Vedligeholdelsesvæske (Holliday-Segar)

Klinisk baggrund

Når en patient ikke kan opretholde et tilstrækkeligt oralt indtag, har klinikeren brug for en struktureret måde at estimere, hvor meget intravenøs væske der skal til for at dække de basale tab via urin, afføring, perspiration og respiration. Uden en fast metode er der betydelig risiko for enten at over- eller underdosere med henholdsvis volumenoverbelastning og dehydrering til følge. Holliday-Segars formel, ofte kaldet 4-2-1-reglen, er den mest udbredte metode til at beregne vedligeholdelsesdosis og har været anvendt i klinisk praksis siden slutningen af 1950'erne. Den giver en timedosis, som derefter kan ganges med 24 for at få døgnbehovet.

Beregning af vedligeholdelsesvæske (Holliday-Segar)

Formlen bygger på, at vandbehovet i mL per døgn omtrent svarer til energiomsætningen i kcal per døgn, fordi der kræves cirka 1 mL vand per forbrugt kcal. Holliday og Segar viste, at energiomsætningen skalerer med kropsvægten på en forudsigelig, men ikke-lineær måde: de første kilo kræver mere energi per kg end de efterfølgende [1]. Det førte til en trinformel, hvor vandbehovet per kg falder, i takt med at kropsvægten stiger. Timevarianten, 4-2-1-reglen, er en forenkling af den oprindelige døgnformel:

$$\text{mL/time} = 4 \times \min(w, 10) + 2 \times \min(\max(w - 10, 0), 10) + 1 \times \max(w - 20, 0)$$

hvor $w$ er kropsvægten i kg. For et barn på 25 kg bliver resultatet $4 \times 10 + 2 \times 10 + 1 \times 5 = 65$ mL/time svarende til 1.560 mL per døgn.

Udledningskohorten bestod af hospitalsindlagte børn i USA, og originalartiklen blev publiceret i 1957 [1]. Formlen er siden blevet anvendt betydeligt bredere, også til voksne patienter, selv om den oprindelige udledning byggede på børns fysiologi og energiomsætning.

Fortolkning i praksis

Beregnerens resultat er den basale vedligeholdelsesdosis i mL/time. Den angiver, hvad en patient har brug for for at fastholde volumenstatus ved normale tab, forudsat at patienten er euvolæmisk ved start. I klinisk praksis skal tre komponenter lægges til eller justeres særskilt:

En patient, som ankommer dehydreret, har altså brug for mere, end beregneren angiver. Omvendt kan en patient med hjertesvigt, nyresvigt eller SIADH have brug for en reduceret dosis, ofte 50 til 70 procent af den beregnede vedligeholdelse, fordi det antidiuretiske hormon er forhøjet, og vandretentionen er aktiv.

Validering og performance

Til forskel fra prædiktive instrumenter har 4-2-1-reglen ingen c-statistik eller kalibreringsmål i traditionel forstand. Den er en fysiologisk udledning snarere end en statistisk model, og dens "performance" ligger i, hvor godt den estimerer det reelle vandbehov hos den enkelte patient. I mere end seks årtier er formlen blevet betvivlet og modificeret, særligt hvad angår to forhold: volumenets størrelse og væskens tonicitet.

Hvad angår volumen, har senere studier af energiomsætningen hos hospitalsindlagte børn vist, at det faktiske energibehov ofte er lavere end det, Holliday-Segar angiver, særligt hos kritisk syge børn på intensivafdeling, hvor den metaboliske aktivitet er nedreguleret. Det betyder, at formlen kan overvurdere vedligeholdelsesbehovet i denne population.

Hvad angår tonicitet, er der udviklet en omfattende evidens. Den oprindelige metode parrede 4-2-1-reglen med hypotone opløsninger, ofte 0,2 til 0,45 procent saltvand med glukose. En Cochrane-oversigt fra 2014 med 10 randomiserede forsøg og 1.106 børn fandt, at isotone opløsninger halverede risikoen for hyponatriæmi sammenlignet med hypotone (RR 0,48, 95 procent KI 0,38 til 0,60, høj kvalitet) [2]. En opdateret metaanalyse fra 2024 med 33 randomiserede forsøg og 5.049 børn bekræftede dette: isotone vedligeholdelsesvæsker reducerede risikoen for let hyponatriæmi både inden for 24 timer (RR 0,38, 95 procent KI 0,30 til 0,48) og efter 24 timer (RR 0,47, 95 procent KI 0,37 til 0,62), med høj evidenskvalitet [3]. Samtidig blev der noteret en øget risiko for hypernatriæmi hos nyfødte, som fik isotone opløsninger (RR 3,74, 95 procent KI 1,42 til 9,85), hvorfor forfatterne anbefaler balancerede isotone opløsninger frem for 0,9 procent saltvand [3].

American Academy of Pediatrics publicerede i 2018 en retningslinje, som stærkt anbefaler isotone opløsninger med passende kalium og glukose som vedligeholdelsesvæske til børn fra 28 dage til 18 år (evidenskvalitet A, stærk anbefaling) [4].

Begrænsninger

4-2-1-reglen gælder for euvolæmiske patienter med normale tab. Følgende patientgrupper er ikke omfattet af formlens forudsætninger:

• Patienter med øget sekretion af antidiuretisk hormon: Kirurgi, smerte, åndenød, sepsis og CNS-påvirkning stimulerer ADH, hvilket mindsker udskillelsen af frit vand. At give fuld vedligeholdelsesdosis efter formlen kan føre til hyponatriæmi og hjerneødem. Hos disse patienter bør dosis reduceres til 50 til 70 procent af den beregnede vedligeholdelse.
• Patienter med store igangværende tab: Forbrændinger, ileostomi, stor drænageproduktion eller voluminøs diarré kræver, at tabene måles og lægges til særskilt. Formlen dækker ikke dette.
• Nyfødte under 28 dage: AAP-retningslinjen ekskluderer denne gruppe, og både vand- og elektrolytbehovet adskiller sig fra det, formlen angiver.
• Patienter med nyredysfunktion, hjertesvigt eller levercirrose: Volumentolerancen er nedsat, og vedligeholdelsesdosis skal individualiseres.
• Voksne: Formlen blev udledt til børn, men bruges ofte til voksne. Selv om den giver en rimelig tilnærmelse hos raske voksne med normal vægt, er den ikke valideret til voksne med adipositas, og hos overvægtige patienter bør beregningen tage udgangspunkt i idealvægten frem for den faktiske vægt for at undgå overestimering.

Den hyppigste fejl i klinisk praksis er at give en hypoton opløsning i vedligeholdelsesdosis til et barn med ADH-stimulation, hvilket kombinerer to risikofaktorer for hyponatriæmi: stort volumen og lav natriumkoncentration. En anden hyppig fejl er at forveksle vedligeholdelsesdosis med rehydrering og dermed give for lidt til en dehydreret patient.

Kilder

1. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1957;19(5):823–32. PMID: 13431307
2. McNab S, Ware RS, Neville KA m.fl. Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014. PMID: 25519949
3. Amer BE, Abdelwahab OA, Abdelaziz A m.fl. Efficacy and safety of isotonic versus hypotonic intravenous maintenance fluids in hospitalized children: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pediatr Nephrol. 2024;39(1):57–84. PMID: 37365423
4. Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA m.fl. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics. 2018;142(6):e20183083. PMID: 30478247