Diabetesretinopati: screening, klassifikation og behandling

Sammenfatning

Diabetesretinopati er en neurovaskulær komplikation, der først giver symptomer sent, ofte først når makulaødem, glaslegemeblødning eller traktion allerede truer synet. Globalt har 22,3 procent af personer med diabetes retinopati og 6,2 procent synstruende former [1]. I det svenske diabetesregister havde 17,2 procent retinopati, hovedsageligt mild, ved det første øjenbundsfoto inden for to år efter diagnosen type 2-diabetes [2]. I højindkomstlande er diabetesretinopati den hyppigste årsag til, at nye tilfælde af blindhed opstår i den erhvervsaktive alder (20-74 år) [3, 15].

Det vigtigste for den, der varetager diabetesbehandlingen:

• Screening og henvisning. Socialstyrelsen (i Sverige) anbefaler øjenbundsfotografering hvert tredje år ved type 2-diabetes uden retinopati (prioritet 1) [4], vidensstøtten fra 2025 normalt hvert 3.-4. år [5] og ADA hvert 1.-2. år, med mindst årlige kontroller ved retinopati [3]. Hos voksne med type 1-diabetes er hvert andet år etableret svensk praksis ved normal øjenbund [4]. Alle grader af makulaødem, moderat eller sværere non-proliferativ retinopati og al proliferativ retinopati henvises hurtigt til øjenlæge [3].
• Behandling. Panretinal laserbehandling ved proliferativ sygdom, anti-VEGF (hæmmere af vaskulær endotelial vækstfaktor) som førstevalg ved synsnedsættende centralt diabetisk makulaødem, dexamethasonimplantat som andetvalg, laser som supplement [3, 6, 7].
• Systemiske faktorer. Glukosekontrol, blodtryk og lipider påvirker forløbet. Fenofibrat reducerede progression i ACCORD Eye og behovet for laser i FIELD, og reducerede retinopati eller makulopati, der krævede henvisning, i LENS (HR 0,73), men uden effekt på synsstyrken [8-10].
• Hurtig HbA1c-sænkning. Tidlig forværring ses hos 13,1 procent af de intensivt behandlede mod 7,6 procent i DCCT [11]. Semaglutid gav flere retinopatikomplikationer i SUSTAIN-6 (HR 1,76), primært ved insulinbehandling, kendt retinopati og stor tidlig HbA1c-sænkning [12, 13]. Øjenstatus skal være kendt, før behandlingen intensiveres [3].
• Graviditet. Øjenundersøgelse før graviditet og i første trimester, derefter efter retinopatigrad, og opfølgning til et år efter fødslen [3, 14].

Baggrund og epidemiologi

Det første klinisk synlige tegn er mikroaneurismer. Derefter kommer retinale blødninger, hårde eksudater, bomuldspletter og områder med nedsat gennemblødning, og graden af disse forandringer danner grundlag for stadieinddelingen [19, 20]. Nydannede kar (proliferativ diabetesretinopati, PDR) opstår ved udtalt iskæmi. Diabetisk makulaødem (DME) skyldes karlækage og kan forekomme ved alle retinopatigrader [15, 19]. Synet trues på tre måder: central synsnedsættelse ved makulaødem, traktion og nethindeløsning fra fibrovaskulært væv samt blødning fra nydannede kar [15]. Retinale nerveceller skades også, og retinopatien regnes derfor som en neurovaskulær komplikation [3, 15].

Forløbet er langsomt. Der går som regel flere år, fra hyperglykæmien er begyndt, til forandringerne kan ses, og synstruende retinopati er sjælden i de første 3-5 år ved type 1-diabetes og før puberteten [3, 15]. Ved type 2-diabetes kan sygdommen have været til stede ubemærket i flere år før diagnosen [3].

Det svenske registermateriale [2] omfatter personer med et øjenbundsfoto inden for to år efter diagnosen, og retinopati betød her alle grader fra mild og opefter. Godt hver sjette nydiagnosticerede person havde altså allerede forandringer, oftest milde, hvilket taler for, at den første øjenundersøgelse foretages i forbindelse med diagnosen og ikke først efter et eller flere år. Retinopati i dette materiale var hyppigere hos mænd (OR 1,10), ved kronisk nyresygdom (OR 1,29), tidligere apopleksi (OR 1,18), lavere uddannelsesniveau (OR 1,08) og blandt personer født i Asien (OR 1,16) eller i andre europæiske lande end Sverige (OR 1,11). Sammenhængene med behandling med acetylsalicylsyre, ACE-hæmmere og alfablokkere afspejler sandsynligvis indikationen (hypertension og karsygdom) og skal ikke læses som årsagssammenhænge [2].

Risikofaktorer og hvad der kan påvirkes

Diabetesvarighed og kronisk hyperglykæmi er de stærkeste faktorer. Desuden bidrager nefropati, hypertension, dyslipidæmi [3], rygning og mikroalbuminuri [5]. Ved type 1-diabetes kommer alder ved diagnose, forhøjede triglycerider og udvidede retinale vener til, og ved PDR er høj HbA1c og sværere retinopati ved baseline fremtrædende [6].

Randomiserede studier viser, hvad der kan påvirkes:

Effekten af tidlig god glukosekontrol varer ved længe efter, at studierne er afsluttet: I DCCT/EDIC var øjenkirurgi sjældnere hos dem, der havde fået intensiv behandling, i 25 år efter studiets afslutning (såkaldt metabolisk hukommelse) [3, 15]. Detaljer om glukosemål og valg af lægemidler findes i lægemiddelbehandling ved diabetes, førstelinjebehandling og andenlinjebehandling ved type 2-diabetes samt insulinbehandling ved type 1-diabetes.

Klassifikation

Retinopatiskalaen

Den internationale kliniske skala (International Clinical Diabetic Retinopathy, ICDR) blev udarbejdet i 2003 af en gruppe på 31 eksperter fra 16 lande og har fem trin: tre lavrisikotrin, svær non-proliferativ retinopati og proliferativ retinopati [19]. Den svenske vidensstøtte anvender de samme fem stadier [5].

Kilder: [15, 19, 20]. Bemærk, at beskrivelserne af mild og moderat NPDR stammer fra ICDR-skalaen i den formulering, som Wu et al. [20] giver, og at den svenske fotovurdering i screeningprogrammer kan bruge lokale graderingsbegreber. Højrisikokarakteristika ved PDR ifølge Diabetic Retinopathy Study er nydannede kar på papillen over en fjerdedel af papilarealet, enhver papilnydannelse med glaslegemeblødning eller glaslegemeblødning med nydannede kar uden for papillen over et halvt papilareal [15]. Den svenske vidensstøtte angiver, at højrisikotilfælde skal behandles hurtigt, at PDR uden højrisikokarakteristika behandles i de fleste tilfælde, og at små, ikke-progredierende proliferationer i sjældne tilfælde kan observeres [6].

Diabetisk makulaødem

ICDR graderer makulaødem efter afstanden til fovea: mildt (eksudater og fortykkelse langt fra foveacentrum), moderat (nærmer sig centrum uden at involvere det) og svært (involverer centrum) [20]. I dag styres behandlingen i stedet af, om fovea er involveret på OCT (optisk kohærenstomografi): centralt involverende diabetisk makulaødem (CIDME eller CI-DME), defineret som ødem i det centrale subfelt på 1 mm [15]. Den ældre ETDRS-definition klinisk signifikant makulaødem (CSME) omfatter nethindefortykkelse inden for 500 µm fra makulacentrum, hårde eksudater inden for 500 µm med tilstødende fortykkelse eller fortykkelse over et papilareal, som delvis ligger inden for en papildiameter fra centrum [7, 20]. Definitionen byggede på klinisk undersøgelse og er uafhængig af synsfunktionen, mens indikationen for injektionsbehandling i Sverige kræver både CIDME og påvirket syn [7].

OCT viser ved DME diffus fortykkelse, intraretinale cyster, intra- og subretinal væske samt hyperreflekterende foci (hårde eksudater) [7].

Henvisning og kontrol efter stadium

ADA's positionspapir fra 2017 angiver henvisningstid og kontrolinterval pr. stadium. Tabellen er en international reference; i Sverige styres det af den nationale vidensstøtte, regionale screeningprogrammer og øjenklinikkens vurdering [5, 15].

Kilde: Table 4 i [15]. ADA 2026 angiver, at al retinopati kontrolleres mindst årligt, og at moderat eller sværere NPDR og alt makulaødem henvises hurtigt [3].

Screening

Principper

Synstruende retinopati og makulaødem giver ofte ingen symptomer, og sygdommen behandles effektivt før synstabet [3, 7]. Den svenske vidensstøtte beskriver, at retinopati, som ikke involverer den gule plet eller har givet blødning, ikke giver nogen symptomer, og at synsnedsættelsen ved DME ofte kommer snigende [7]. Screeningen bygger derfor på øjenbundsfotografi med vurdering i den specialiserede sundhedstjeneste i et indkaldelsessystem [5].

Intervaller i Sverige og internationalt

Forskellen mellem tre år (Socialstyrelsen), 3-4 år (vidensstøtten) og 1-2 år (ADA) er reel. Grundlaget for det længere interval bygger på to resultater. Agardh og Tababat-Khani fulgte 1 691 personer med type 2-diabetes og normal øjenbund på to 50-graders billeder (gennemsnitsalder ved diagnose 60 år, kendt varighed 6 år, HbA1c 6,4 %). Af de 1 322, der kunne følges op efter tre år, var 73 procent stadig uden retinopati og 28 procent havde udviklet mild eller moderat retinopati, men ingen havde svær non-proliferativ retinopati eller PDR, og makulaødem, der krævede laser, sås i ét enkelt øje [21]. Studiet er fra en enkelt enhed i Malmø med velreguleret diabetes, hvilket begrænser generaliserbarheden, og ADA beskriver, at tre års interval efter normal undersøgelse var sikkert i en velreguleret type 2-population [3]. For type 1-diabetes har DCCT/EDIC-gruppen med Markov-modeller beregnet, hvor længe man kan vente med en risiko på cirka 5 procent for at udvikle PDR eller klinisk signifikant makulaødem mellem undersøgelserne [22]:

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Interval mellem øjenundersøgelser ved type 1-diabetes, som giver cirka 5 procents risiko for PDR eller klinisk signifikant makulaødem, pr. retinopatiniveau (DCCT/EDIC, Nathan 2017).",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"niva": "Ingen retinopati", "manader": 48, "etikett": "4 år"},
      {"niva": "Mild NPDR", "manader": 36, "etikett": "3 år"},
      {"niva": "Moderat NPDR", "manader": 6, "etikett": "6 måneder"},
      {"niva": "Svær NPDR", "manader": 3, "etikett": "3 måneder"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "niva", "type": "nominal", "sort": ["Ingen retinopati", "Mild NPDR", "Moderat NPDR", "Svær NPDR"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "manader", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 60]}, "title": "Måneder til cirka 5 procents risiko", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 6, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "niva",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Ingen retinopati", "Mild NPDR", "Moderat NPDR", "Svær NPDR"], "range": ["#149e61", "#149e61", "#b0442c", "#b0442c"]},
          "legend": null
        },
        "tooltip": [
          {"field": "niva", "type": "nominal", "title": "Niveau"},
          {"field": "etikett", "type": "nominal", "title": "Interval"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}
    }
  ]
}

Figur: Interval mellem retinale undersøgelser, som i en model af DCCT/EDIC-materialet (type 1-diabetes) gav cirka 5 procents risiko for at udvikle PDR eller klinisk signifikant makulaødem. Risikoen afhænger også af HbA1c: 1,0 procent over fem år ved HbA1c 6 procent mod 4,3 procent over tre år ved HbA1c 10 procent. Modellen gav 58 procent færre undersøgelser over 20 år end årlige kontroller [22].

Konklusion: Intervallerne i Sverige er kortere for type 1-diabetes (hvert andet år) end den modellerede grænse for personer uden retinopati (fire år), men Nathan-modellen gælder en studiepopulation og erstatter ikke lokale rutiner. Tættere kontroller er begrundede ved høj HbA1c, hypertension, nefropati og hurtig glukosesænkning [3, 4, 22].

Beslutningsstøtte ved screening

flowchart TD
A["Diabetes diagnosticeret"] --> B["Type 2: øjenbundsfoto<br>ved diagnose"]
A --> C["Type 1, voksen: første<br>undersøgelse 5 år<br>efter debut"]
A --> K["Børn og unge:<br>pædiatriske rutiner"]
B --> D["Øjenbundsfoto<br>vurderet af specialist"]
C --> D
K --> D
D --> E["Normal øjenbund?"]
E -->|Ja| F["Type 2: nyt foto<br>om 3-4 år<br>Type 1, voksne:<br>hvert andet år<br>tættere ved risikofaktorer"]
E -->|Nej| G["Retinopatigrad"]
G -->|Mild| H["Tættere kontrol<br>efter øjenklinik"]
G -->|Moderat eller svær NPDR| I["Henvisning øjenlæge<br>tæt opfølgning"]
G -->|PDR eller makulaødem| J["Hurtig henvisning<br>behandling"]

Figur: Beslutningsstøtte til øjenscreening ved diabetes. Intervallerne følger Socialstyrelsen, den nationale vidensstøtte og ADA som i tabellen ovenfor. Fortolkning og sammenstilling er ekspertvurdering [3-5].

Hvad der ikke må vente til næste screening

Nyopstået synsnedsættelse, metamorfopsi, pludseligt opståede uklarheder eller mørke skygger i synsfeltet og synsfeltudfald kræver hurtig øjenvurdering uanset, hvornår den seneste screening blev foretaget. Glaslegemeblødning, traktionsløsning og makulaødem er de almindelige diabetesrelaterede årsager [3, 15]. Differentialdiagnostisk kommer også vaskulære og inflammatoriske årsager i betragtning: se øjenstatus: undersøgelse og tolkning for den grundlæggende undersøgelse og kæmpecellearteritis ved pludseligt synstab hos ældre. Den, der behandles med semaglutid og får pludseligt synstab på ét øje, skal også udredes for opticusinfarkt, se nedenfor og GLP-1-lægemidler: kontraindikationer og øvrige bivirkninger [23].

Personer med kendt diabetes, som ikke deltager i screeningen, bør aktivt tilbydes undersøgelse. Socialstyrelsen konstaterede ved retningslinjens offentliggørelse, at for mange ikke gennemgår øjenbundsundersøgelse, og angav målniveauer for gennemført undersøgelse på mindst 98 procent ved type 1-diabetes og mindst 96 procent ved type 2-diabetes [4]. Ved nydiagnosticeret type 2-diabetes, især med længerevarende høj glukose ved opdagelsen, er retinopati ofte allerede til stede [2]; til tidlig identifikation af uopdaget diabetes findes risikoværktøjer som FINDRISC, og for baggrunden se type 2-diabetes.

Automatisk billedanalyse

Screening med fundusfotografi og vurdering på afstand er en etableret strategi, og det gælder også de tre algoritmer baseret på kunstig intelligens, som er godkendt af den amerikanske lægemiddelmyndighed FDA (AEYE-DS, EyeArt og LumineticsCore, tidligere IDx-DR), forudsat at patienter med fund hurtigt kan henvises videre til fuldstændig øjenundersøgelse [3]. Fotografi fungerer som sigtning og erstatter hverken øjenspecialistens første undersøgelse eller de gentagne undersøgelser, hvis interval specialisten bestemmer [3]. Hvordan automatisk billedanalyse anvendes i svenske regionale screeningprogrammer, er ikke belagt i de tilgængelige kilder.

Udredning hos øjenlæge

Den specialiserede udredning omfatter synsstyrke med Snellen- eller ETDRS-tavle (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), nærvisus, øjentryk og biomikroskopi med søgning efter rubeosis iridis, linsestatus og bageste segment. Billeddiagnostikken består af øjenbundsfotografering og OCT, eventuelt OCT-angiografi til kortlægning af den foveale vaskularisering, og fluoresceinangiografi ved behov for nærmere kortlægning af lækage [7]. Ved PDR tilføjes vidvinklet OCT-angiografi og B-scan-ultralyd ved uklare medier [6]. Øjenlægen har brug for aktuel HbA1c, blodtryk, nyrefunktion og lipidstatus fra den, der behandler diabetessygdommen [5, 7]. Den praktiske støtte fra diabetesklinikken er at sende disse værdier med i henvisningen. Til nyrefunktionen kan CKD-EPI 2021 anvendes.

Koden for CIDME, som angives i det nationale dokument, er E10.3E eller E11.3E sammen med H36.0A eller H36.0B [7].

Behandling

Systemisk grundlag

Alle niveauer af retinopati behandles med optimering af glukose, blodtryk og lipider (ADA anbefalingsgrad A) [3].

• Glukose. Se resultaterne i tabellen ovenfor. Forløbet påvirkes af, hvor hurtigt HbA1c sænkes, se afsnittet om tidlig forværring. Mål og valg af lægemidler: type 2-diabetes i primærsektoren, CGM hos voksne med diabetes og HbA1c.
• Blodtryk. Sænkning bremser retinopatiprogressionen, men strikse mål (systolisk under 120 mmHg) gav ingen yderligere gavn i ACCORD Eye [3, 8]. Se hypertension ved diabetes.
• Lipider. Statiner reducerer de synstruende former (DME og PDR) ifølge ADA's sammenstilling og har veldokumenteret gavn også ved retinopati ved diagnose [3]. Se diabetesdyslipidæmi og monografierne for atorvastatin og simvastatin.
• Fenofibrat. Retinopatiprogressionen blev bremset i tre randomiserede studier (tabellen ovenfor), mest ved tidlig retinopati. Effekten synes ikke at afhænge af plasmalipiderne [9], og ingen af studierne viste forbedret synsstyrke [10]. ADA angiver, at fenofibrat kan tilføjes ved dyslipidæmi, især ved tidlig retinopati [3]. Retinopati som godkendt indikation for fenofibrat i Sverige er ikke belagt i de tilgængelige kilder, og beslutningen bør træffes sammen med øjenlæge. Nyresvigt er almindeligt hos netop disse patienter, fordi retinopati og nefropati ofte forekommer samtidig. Fenofibrat er kontraindiceret ved svær nyreinsufficiens (eGFR under 30 ml/min/1,73 m2 i den amerikanske produktinformation), og ved moderat nedsat nyrefunktion (eGFR 30-59) skal behandlingen indledes med lavere dosis [51]. Dosis på 145 mg hver anden dag ved nedsat nyrefunktion i LENS er en studieprotokol og ikke en doseringsanbefaling [10]. Ved kombination med statin øges risikoen for muskeltoksicitet, især ved diabetes og nyreinsufficiens, så CK kontrolleres ved muskelsymptomer, og leverstatus følges [51]. Gældende svensk produktresumé for det valgte præparat styrer dosering og kontraindikationer.
• Acetylsalicylsyre. Retinopati er ingen kontraindikation mod kardioprotektiv behandling. ETDRS-studiet (650 mg dagligt) viste ingen øget risiko for glaslegemeblødning og ingen påvirkning af forløbet [3, 24]. Se acetylsalicylsyre.
• Pioglitazon. Kan være forbundet med udvikling eller forværring af DME, men grundlaget er modstridende [3]. Se pioglitazon.

Retinopati er ofte en del af en mikrovaskulær helhed. Se diabetisk nefropati, diabetisk neuropati og diabetisk fod samt makrovaskulære komplikationer og kardiovaskulær prævention.

Behandling efter stadium

Proliferativ diabetesretinopati

Panretinal fotokoagulation (PRP). Diabetic Retinopathy Study viste, at PRP reducerede alvorligt synstab fra 15,9 procent i ubehandlede øjne til 6,4 procent i behandlede, med størst gavn ved avanceret sygdom (papilnydannelse eller glaslegemeblødning) [3]. ETDRS bekræftede gavnen ved højrisiko-PDR og i visse tilfælde ved svær NPDR eller PDR uden højrisikokarakteristika hos ældre [3, 25]. Bivirkningerne i ETDRS (forringet synsstyrke og synsfelt) var tydeligst i månederne efter behandlingen [25]. Parametre ifølge den svenske vidensstøtte [6]:

Laserarrene kan vokse med tiden ("creeping") og flyde sammen til atrofier i pigmentepitelet, hvilket kan forringe synsfelt og mørkesyn [6]. Den første kliniske kontrol efter PRP foretages senest efter 3-4 måneder, og ved stabil øjenstatus kan intervallerne forlænges til et eller to år [6].

Anti-VEGF ved PDR. I Protocol S fra Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR) (305 voksne, 394 øjne) var ranibizumab ikke dårligere end PRP for synsstyrke efter to år (+2,8 mod +0,2 bogstaver; forskel +2,2, 95 % KI -0,5 til +5,0). Synsfeltstabet var mindre (-23 dB mod -422 dB), vitrektomi færre (4 % mod 15 %) og udvikling af DME færre (9 % mod 28 %) med anti-VEGF [26]. I CLARITY (232 patienter, aflibercept mod PRP, 52 uger) var aflibercept ikke dårligere og overlegen med hensyn til synsstyrke med 3,9 bogstaver (95 % KI 2,3-5,6) [27]. Prisen er, at behandlingen kræver flere besøg og injektioner end PRP, og at udeblivelser fra kontrol er farlige: Effekten er ikke varig, proliferationerne vender tilbage, når behandlingen afbrydes, og anti-VEGF anbefales derfor ikke som monoterapi uden langtidsopfølgning [3, 6].

Den svenske vidensstøtte [6] angiver følgende håndtering i særlige situationer:

I DRCR Protocol AB (205 øjne med glaslegemeblødning ved PDR) adskilte aflibercept sig ikke statistisk fra vitrektomi med PRP for synsstyrken over 24 uger (59,3 mod 63,0 bogstaver; justeret forskel -5,0, 95 % KI -10,2 til +0,3), men ved 4 uger var synet dårligere med aflibercept (52,6 mod 62,3 bogstaver), og efter to år var det ens (73,7 mod 71,0). Studiet kan have været underdimensioneret til at udelukke en klinisk vigtig fordel ved tidlig vitrektomi [28].

I Sverige er produktresuméerne afgørende for indikationsformuleringen: Lucentis (ranibizumab) har PDR som godkendt indikation, mens produktresuméet for Eylea 40 mg/ml angiver DME, men ikke PDR [29, 30]. Behandling af PDR med øvrige præparater er dermed en vurdering, der foretages af øjenklinikken.

Diabetisk makulaødem

Indikation. Injektionsbehandling forudsætter i Sverige, at ødemet involverer centrum, og at synet er påvirket [7]. Retningsværdien for start er synsstyrke 0,7 eller dårligere, men tidligere start kan være begrundet, og behandlingen bør komme i gang inden for tre måneder efter, at indikationen er opstået. Den fortsætter, så længe øjet har brugbart syn tilbage, defineret som afstandssynsstyrke mindst 0,1 og/eller nærsynsstyrke mindst 24 point [7]. At injektionsbehandle DME uden synsforværring savner videnskabeligt grundlag [7]. Det stemmer med DRCR Protocol V (702 personer): Ved CIDME med synsstyrke 20/25 eller bedre havde 16 procent mistet mindst 5 bogstaver efter to år med omgående aflibercept, 17 procent med laser og 19 procent med observation (aflibercept mod observation: relativ risiko 0,83; 95 % KI 0,55-1,27), og i henholdsvis laser- og observationsgruppen skulle aflibercept sættes ind hos 25 og 34 procent [31]. Observation med tæt kontrol er derfor rimeligt ved god synsstyrke [3, 31].

Valg af præparat og regime ifølge svensk retningslinje [7]. Anti-VEGF er førstevalg, og præparatet vælges efter synsstyrken ved start: Ved 0,4 eller dårligere (Snellen-tavle) anbefales aflibercept med Protocol T som grundlag. Regimet har en intensiv indledning og en individuel fortsættelse:

• Indledning: op til 5 injektioner med 4-6 ugers interval. Den første evaluering kan fremrykkes til efter 3 injektioner, så præparatet hurtigt kan skiftes ved utilfredsstillende respons.
• Fortsættelse: injektion efter behov (pro re nata, PRN), så længe synet forbedres, eller treat-and-extend med trinvis forlængede intervaller, når hyppige injektioner er nødvendige.
• Omfang: i gennemsnit 7-8 anti-VEGF-injektioner det første behandlingsår for at nå resultater på niveau med studierne. Efter afsluttet behandling kontrolleres patienten individuelt, for eksempel hver anden måned i seks måneder og derefter sjældnere.
• Vurdering af respons: forbedring (centralt ødem mindst 10 procent mindre eller mere end 5 ETDRS-bogstaver bedre), stabilt (plus/minus 5 bogstaver), ufuldstændigt respons (ødemet er reduceret med mindre end 10 procent) og forværring (ødemet er øget med mindst 10 procent eller mere end 5 bogstaver dårligere).

DRCR Protocol T (660 voksne, 89 centre) sammenlignede aflibercept 2 mg, bevacizumab 1,25 mg og ranibizumab 0,3 mg så ofte som hver 4. uge. Den gennemsnitlige forbedring efter et år var 13,3, 9,7 og 11,2 bogstaver, men forskellen skyldtes udelukkende øjne med dårligere udgangssyn [32]:

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Gennemsnitlig forbedring af synsstyrke efter et år i DRCR Protocol T, opdelt efter udgangssynsstyrke (Wells 2015).",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Udgangssyn 20/32-20/40", "preparat": "Aflibercept", "bokstaver": 8.0},
      {"grupp": "Udgangssyn 20/32-20/40", "preparat": "Bevacizumab", "bokstaver": 7.5},
      {"grupp": "Udgangssyn 20/32-20/40", "preparat": "Ranibizumab", "bokstaver": 8.3},
      {"grupp": "Udgangssyn 20/50 eller dårligere", "preparat": "Aflibercept", "bokstaver": 18.9},
      {"grupp": "Udgangssyn 20/50 eller dårligere", "preparat": "Bevacizumab", "bokstaver": 11.8},
      {"grupp": "Udgangssyn 20/50 eller dårligere", "preparat": "Ranibizumab", "bokstaver": 14.2}
    ]
  },
  "encoding": {
    "x": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Udgangssyn 20/32-20/40", "Udgangssyn 20/50 eller dårligere"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelAngle": 0, "labelLimit": 240}},
    "y": {"field": "bokstaver", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 22]}, "title": "Gennemsnitlig forbedring (ETDRS-bogstaver)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
    "xOffset": {"field": "preparat", "type": "nominal", "sort": ["Aflibercept", "Bevacizumab", "Ranibizumab"]}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "preparat",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Aflibercept", "Bevacizumab", "Ranibizumab"], "range": ["#0e7490", "#b0442c", "#149e61"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Gruppe"},
          {"field": "preparat", "type": "nominal", "title": "Præparat"},
          {"field": "bokstaver", "type": "quantitative", "title": "Bogstaver"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "baseline": "bottom", "dy": -3, "fontSize": 12},
      "encoding": {"text": {"field": "bokstaver", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figur: Gennemsnitlig forbedring af synsstyrke efter et år i DRCR Protocol T efter udgangssyn. Ved 20/32-20/40 (51 procent af deltagerne) var forskellene små og ikke signifikante (P over 0,50). Ved 20/50 eller dårligere var aflibercept bedre end bevacizumab (P under 0,001) og ranibizumab (P = 0,003). Kilde: Wells 2015 [32].

Det er grundlaget for, at aflibercept anbefales ved synsstyrke 0,4 eller dårligere [7]. Tallene ovenfor er dog etårsdata. Efter to år var den gennemsnitlige forbedring 12,8, 10,0 og 12,3 bogstaver, og ved udgangssyn 20/50 eller dårligere 18,1, 13,3 og 16,1 bogstaver: Fordelen for aflibercept i forhold til bevacizumab var fortsat til stede (P = 0,02), men i forhold til ranibizumab var forskellen ikke længere signifikant (P = 0,18) [50]. Anbefalingen hviler derfor primært på forskellen i forhold til bevacizumab. ADA angiver, at aflibercept gav bedre synsresultater end bevacizumab ved synsstyrke 20/50 eller dårligere, at bevacizumab anvendes uden for godkendt indikation, og at ranibizumab, aflibercept (2 mg og 8 mg), brolucizumab og faricimab er godkendte alternativer [3]. I YOSEMITE og RHINE (1 891 patienter) var faricimab hver 8. uge eller efter individualiseret interval (op til hver 16. uge) ikke dårligere end aflibercept 2 mg hver 8. uge med hensyn til synsstyrke efter et år [33].

Doser ifølge produktresumé.

Kortikosteroid. Dexamethasonimplantat er andetvalg, når anti-VEGF giver ufuldstændigt respons eller kræver hyppige injektioner. Som initial behandling kan det være aktuelt ved et af følgende: ukompliceret pseudofaki med intakt bageste kapsel (retningslinjen angiver, at intraokulær linse, IOL, i sulcus og afaki er kontraindikationer; produktresuméet er snævrere, se nedenfor), tidligere pars plana-vitrektomi, lav glaukomrisiko (ingen papil- eller synsfeltskade og højst ét glaukomlægemiddel), vanskeligheder ved at klare hyppige kontroller, konisk ødem med omfattende eksudater eller patientens ønske [7]. Patienten skal på forhånd informeres om risiko for katarakt, trykstigning og synsforstyrrelse fra implantatet. Hos dem, der ikke allerede er pseudofake, udvikles katarakt hos cirka 30 procent efter et år med to injektioner, og cirka 15 procent får en trykstigning over 10 mmHg ved 60 dage, som oftest kan behandles med øjendråber og i de fleste tilfælde går tilbage inden for seks måneder. Øjentrykket kontrolleres inden for 3-4 uger, og klinisk kontrol foretages efter 2 måneder [7].

Laser ved makulaødem. Fokal eller grid-laser, som i ETDRS var effektiv, anses i dag for andetvalg [3]. Den svenske retningslinje anbefaler ikke længere laser som primærbehandling ved synsnedsættende CIDME, men det kan overvejes som supplement ved vedvarende ødem [7].

Kirurgi. Pars plana-vitrektomi ved anterior-posterior traktion med DME, og ved tangentiel traktion (for eksempel epiretinal membran) først hvis responset på anti-VEGF eller dexamethason er utilstrækkeligt [7].

Risici ved intravitreal behandling. Komplikationerne er hovedsageligt injektionsrelaterede: irritation, rødme, overfladisk hornhindesår, konjunktival blødning, intraokulær blødning eller inflammation, trykstigning, nethinderiv eller -løsning, traumatisk katarakt og endoftalmit. Endoftalmit er den alvorligste, med incidens 1:2 000-3 000 injektioner, og risikoen stiger kumulativt med hver injektion [6, 7]. Behandlingen registreres i Svenska Makularegistret [7].

Kontraindikationer og sikkerhedsbetingelser. Ifølge produktresuméerne må anti-VEGF ikke gives ved aktiv eller mistænkt okulær eller periokulær infektion eller ved aktiv svær intraokulær inflammation (aflibercept [29]; for faricimab gælder aktiv intraokulær inflammation [34]). For dexamethasonimplantatet gælder desuden okulær eller periokulær infektion inklusive herpes simplex-keratitis, fremskreden glaukom, som ikke kan kontrolleres alene med lægemidler, afaki med sprængt bageste linsekapsel samt forkammerlinse, irisfikseret eller transskleralt fikseret IOL med sprængt bageste kapsel [35]. At IOL i sulcus er en kontraindikation, angives i den nationale retningslinje [7], men ikke i produktresuméet [35]. Systemiske bivirkninger, først og fremmest arterielle tromboemboliske hændelser, er indberettet efter intravitreal VEGF-hæmning [29, 34]. Øjentrykket vurderes direkte efter injektion, for eksempel ved kontrol af papilperfusion eller tonometri [34], og efter dexamethasonimplantat er der behov for regelmæssig trykkontrol, fordi trykstigningen oftest optræder 45-60 dage efter injektionen [35]. Ved PDR er tiltagende fibrovaskulær traktion (såkaldt crunching) beskrevet efter anti-VEGF, om end med modstridende data, og vidensstøtten anbefaler nøje opfølgning og samråd med vitreoretinal kirurg, hvilket taler for tidlig kontrol efter injektion ved PDR med fibrovaskulær komponent [6].

flowchart TD
A["Synsnedsættende centralt<br>diabetisk makulaødem på OCT"] --> B["Synsstyrke 0,4<br>eller dårligere?"]
B -->|Ja| C["Aflibercept efter<br>Protocol T"]
B -->|Nej| D["Anti-VEGF efter<br>lokal rutine"]
C --> E["Op til 5 injektioner<br>med 4-6 ugers interval<br>kontrol efter 3"]
D --> E
E --> F["Fuldt respons?"]
F -->|Ja| G["Behandling efter behov<br>eller forlænget interval"]
F -->|Nej| H["Skift præparat eller<br>overvej dexamethasonimplantat"]
H --> I["Laser som supplement<br>ved vedvarende ødem"]
G --> J["Samtidig PDR?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Panretinal laser<br>må ikke glemmes"]
J -->|Nej| L["Fortsat kontrol<br>på øjenklinik"]

Figur: Håndtering af synsnedsættende centralt diabetisk makulaødem ifølge den nationale retningslinje fra 2023, med valg af præparat ud fra Protocol T. Dexamethasonimplantat kan i visse situationer være førstevalg (se teksten) [7, 32].

Behandling af non-proliferativ retinopati med anti-VEGF

Anti-VEGF reducerer udviklingen af nydannede kar og makulaødem i øjne med NPDR, men har ikke forbedret synet, og metoden er derfor ikke almindeligt indført [3]. I PANORAMA (402 personer, niveau 47 eller 53 på Diabetic Retinopathy Severity Scale, DRSS, uden DME) var 65,2 procent (aflibercept hver 16. uge) og 79,9 procent (hver 8. uge med behovsstyret fortsættelse) ved 52 uger forbedret med mindst to trin på DRSS sammenlignet med 15,0 procent med shaminjektion, og synstruende komplikationer eller CIDME ved uge 100 sås hos henholdsvis 16,3 procent, 18,7 procent og 50,4 procent [36]. I Protocol W (328 personer, 399 øjne, moderat til svær NPDR uden CIDME) var 4-årsrisikoen for at udvikle PDR eller synsnedsættende CIDME 33,9 procent med aflibercept mod 56,9 procent med shaminjektion (justeret HR 0,40; 97,5 % KI 0,28-0,57), men synsstyrken adskilte sig ikke (-2,7 mod -2,4 bogstaver; justeret forskel -0,5; 97,5 % KI -2,3 til +1,3), så længe aflibercept blev givet, når PDR eller CIDME med synstab udviklede sig [37, 38]. Forløbet efter afbrydelse af injektionerne viser behovet for fortsat behandling og compliance [36]. Strategien med regelmæssige injektioner ved NPDR har dermed et anatomisk, men intet visuelt grundlag, og den svenske vurdering er, at svær NPDR kan behandles i særlige tilfælde (dårlig compliance, graviditet) [6].

Særlige situationer

Tidlig forværring ved hurtig HbA1c-sænkning

Den kraftige og hurtige forbedring af glukosekontrollen kan midlertidigt forværre retinopati, et kendt fænomen, der især er blevet knyttet til insulinbehandling [12]. Den svenske vidensstøtte nævner hurtig HbA1c-sænkning som risikofaktor for progression [5, 6].

DCCT. Hos 1 439 personer med type 1-diabetes sås tidlig forværring (progression med mindst tre trin, bløde eksudater eller IRMA eller klinisk vigtig retinopati ved 6 og/eller 12 måneder) hos 13,1 procent af de intensivt behandlede og 7,6 procent af de konventionelt behandlede (OR 2,06; P under 0,001). Halvdelen var kommet sig ved 18 måneder (henholdsvis 51 og 55 procent). De vigtigste risikofaktorer var høj HbA1c ved screening og sænkning af HbA1c i de første seks måneder. Forfatterne fandt intet, der talte for, at en langsommere sænkning mindskede risikoen. Tidlig forværring førte til højrisiko-PDR hos to personer og makulaødem hos tre, alle responderede på behandling. De langsigtede fordele ved intensiv behandling vejede tungt: Intensivt behandlede med tidlig forværring havde lige så gode eller bedre udfald end konventionelt behandlede uden [11]. Forfatternes anbefaling: øjenundersøgelse før start og hver tredje måned i 6-12 måneder hos personer med langvarigt dårlig kontrol, især ved moderat NPDR eller sværere; ved retinopati, der nærmer sig højrisikostadiet, kan det være klogt at udsætte den intensive behandling, indtil laserbehandlingen er afsluttet, især ved høj HbA1c [11].

Omfang og risikofaktorer. En systematisk oversigt (19 studier, 15 588 deltagere) fandt tidlig forværring hos 3,3-47 procent inden for 3-84 måneder efter kraftigt forbedret glukosekontrol. Spredningen afspejler forskellige definitioner og undersøgelsestidspunkter. Risikofaktorer var lang diabetesvarighed, langvarig ukontrolleret hyperglykæmi, stor HbA1c-reduktion og sværere retinopati ved start [39]. Efter fedmekirurgi (14 studier) havde opererede færre tilfælde af retinopati (RR 0,17; 95 % KI 0,13-0,22) og af synstruende retinopati (RR 0,47; 0,27-0,82), og efter 12 måneder færre med forværring (RR 0,29; 0,16-0,54), men tidlig forværring var hyppigere og alvorligere hos dem, der allerede havde synstruende retinopati, hvilket taler for tæt kontrol i det første år [40]. Ved hybrid closed-loop (lukkede insulinsystemer) ved type 1-diabetes er grundlaget retrospektivt: forværring hos 8,9-26,5 procent inden for 12 måneder, meget lav evidenssikkerhed, med høj baseline-HbA1c og højere alder som de mest konsistente risikofaktorer [41].

ADA. Øjenstatus skal vurderes, når glukosesænkende behandling intensiveres, for eksempel med GLP-1-receptoragonister, fordi hurtig sænkning af HbA1c er forbundet med risiko for tidlig forværring [3].

GLP-1-receptoragonister og tirzepatid

SUSTAIN-6 (3 297 personer med type 2-diabetes og høj kardiovaskulær risiko, semaglutid 0,5 eller 1,0 mg eller placebo i 104 uger) viste færre kardiovaskulære hændelser (HR 0,74; 95 % KI 0,58-0,95), men flere retinopatikomplikationer (glaslegemeblødning, blindhed eller behov for intravitrealt lægemiddel eller fotokoagulation): HR 1,76 (95 % KI 1,11-2,78; P = 0,02) [13]. Produktresuméet angiver frekvensen 3 procent mod 1,8 procent hos insulinbehandlede med kendt retinopati, med tidlig forskel, som vedblev [23]. Post hoc-analyserne tilskrev størstedelen af effekten størrelsen og hastigheden af HbA1c-sænkningen i de første 16 uger hos personer med eksisterende retinopati og dårlig baselinekontrol, som fik insulin. Ingen ubalance sås i SUSTAIN 1-5 og de japanske studier [12]. En metaregression af seks placebokontrollerede kardiovaskulære studier med GLP-1-receptoragonister gav ingen samlet stigning i retinopati (OR 1,10; 95 % KI 0,93-1,30; heterogenitet I2 52,2 %), men sammenhængen med graden af HbA1c-sænkning var signifikant: 0,1 procentenhed større HbA1c-sænkning svarede til 6, 14 og 8 procents stigning i ln(OR) ved henholdsvis 3 måneder, 1 år og hele opfølgningen [42].

Oversigt over randomiserede og observerede data. En systematisk oversigt 2026 (31 studier: ti randomiserede rapporter og 21 observationsstudier, ingen poolning) fandt, at SUSTAIN-6 var det eneste randomiserede studie, hvor retinopatikomplikationer steg, med et mønster, der stemmer med tidlig forværring ved hurtig HbA1c-sænkning. LEADER, REWIND, EXSCEL og HARMONY var neutrale, men byggede mest på indberetning af bivirkninger og ikke på standardiseret gradering af øjenbunden. Forfatterne fandt ingen overbevisende støtte for en iboende retinotoksisk effekt [43].

Tirzepatid. Der findes ingen randomiserede retinopatidata. I en retrospektiv kohorte fra en britisk screeningdatabase, med 3 435 personer med type 2-diabetes, som var behandlet med tirzepatid i mindst 180 dage, matchet mod 3 434 ubehandlede, sås nyopstået PDR hos 1,1 procent mod 0,5 procent (OR 2,15; 95 % KI 1,24-3,74), mens odds for nyopstået retinopati hos dem uden retinopati ved start var lavere (OR 0,73; 0,62-0,86). Forværring af mild non-proliferativ retinopati adskilte sig ikke signifikant. Stigningen i PDR sås især ved mild NPDR med makulopati eller moderat til svær NPDR. Resultaterne er observationelle med risiko for resterende confounding [44].

Ekspertkonsensus. En europæisk Delphi-undersøgelse (58 deltagere fra 17 lande, øjenlæger, diabetologer og obesitasspecialister) blev enige om, at forværring af retinopati primært hænger sammen med hurtig glukosesænkning og ikke med en direkte lægemiddeleffekt, at gavnen af GLP-1-receptoragonister overstiger de okulære risici og ikke bør begrænse adgangen, og at screening for retinopati bør foretages før start, især ved over 10 års diabetesvarighed eller HbA1c over 86 mmol/mol (10 procent). Ved synsnedsættelse på det ene øje eller tidligere NAION skal den okulære risiko drøftes. Dette er ekspertopfattelse og ikke randomiserede data [45].

Produktresuméerne. For semaglutid angives forsigtighed ved diabetesretinopati hos insulinbehandlede, nøje opfølgning, og at semaglutid 2 mg ikke anbefales ved ukontrolleret eller potentielt ustabil retinopati [23]. For tirzepatid angives forbigående forværring ved hurtig forbedring af glukosekontrollen, og at patienter med retinopati skal følges nøje [46].

Igangværende studie. FOCUS (NCT03811561, cirka 1 500 personer med type 2-diabetes, semaglutid mod placebo, primært udfald mindst tre trins ETDRS-progression ved år 5, forventet primær slutdato november 2027) er ifølge registret fortsat aktivt og ikke afsluttet [47]. Resultater mangler derfor, og ADA bemærker, at der er brug for data fra studier, der er særligt udformet til retinopati og med fokus på personer med etableret retinopati [3].

Anterior iskæmisk opticusneuropati uden arteritis (NAION). Pludseligt ensidigt synstab under semaglutidbehandling skal føre til øjenundersøgelse, og behandlingen afbrydes ved bekræftet NAION [23]. Spørgsmålet behandles i GLP-1-lægemidler: kontraindikationer og øvrige bivirkninger.

flowchart TD
A["Planlagt kraftig<br>glukosesænkning:<br>insulin, GLP-1-lægemiddel<br>eller tirzepatid"] --> B["Kendt retinopati?"]
B -->|Nej| C["Kontrollér, at seneste<br>screening er aktuel"]
B -->|Ja| D["Retinopatigrad og<br>HbA1c ved start"]
C --> E["Start efter plan"]
D -->|Mild| F["Øjenundersøgelse<br>før start og<br>inden for 3-6 måneder"]
D -->|Sværere end mild eller makulaødem| G["Øjenlæge vurderer<br>før start, overvej<br>at behandle først"]
F --> H["Følg op hver 3. måned<br>i 6-12 måneder"]
G --> H
E --> I["Ordinær screening"]
H --> I

Figur: Forslag til håndtering før intensiveret glukosesænkning. Øjenkontrol før start og hver tredje måned i 6-12 måneder følger DCCT-gruppens anbefaling til personer med langvarigt dårlig kontrol [11]; ADA kræver, at retinopatistatus vurderes ved intensivering [3]. Fordelingen mellem retinopatigrader er ekspertvurdering.

For præparatspecifik information, se semaglutid, tirzepatid og liraglutid. Ordination og adgang i Sverige beskrives i GLP-1-lægemidler i Sverige og kommende præparater i nye lægemidler mod obesitas. Hurtigt vægttab efter kirurgi eller remission af diabetes beskrives i remission af type 2-diabetes; data for fedmekirurgi findes ovenfor, og for remission efter andre metoder mangler retinopatidata i de tilgængelige kilder. Se også obesitaskirurgi.

Graviditet

DCCT viste, at risikoen er forbigående: Efter studiet adskilte retinopatiniveauerne hos kvinder, der havde været gravide, sig ikke fra dem hos ikke-gravide inden for hver behandlingsgruppe [14]. Ved graviditetsdiabetes øger graviditeten ikke risikoen for retinopati, og særlig øjenundersøgelse under graviditeten er ikke nødvendig [3].

• Før og under graviditet. Øjenundersøgelse før graviditet og i første trimester, derefter hvert trimester efter retinopatigrad, og op til et år efter fødslen [3]. Den svenske vidensstøtte angiver, at svær NPDR kan behandles ved graviditet eller planlagt graviditet [6]. Detaljer og samarbejde med obstetrik findes i type 1- og type 2-diabetes under graviditet. Se også graviditetsdiabetes.
• Hurtig glukosesænkning under graviditet kan, som i andre situationer, medføre tidlig forværring og taler for tættere opfølgning, uden at glukosebehandlingen skal forsinkes [3].
• Behandling. Laserfotokoagulation kan mindske risikoen for synstab ved højrisiko-PDR eller CIDME under graviditet. Kortikosteroider og makulalaser kan være førstevalg, når anti-VEGF ikke er egnet, for eksempel under graviditet [3].
• Anti-VEGF. Produktresuméerne for aflibercept og faricimab siger, at lægemidlet ikke skal anvendes under graviditet, medmindre gavnen opvejer risikoen for fosteret, og at kvinder i den fertile alder skal bruge effektiv prævention under behandlingen og i mindst 3 måneder efter sidste injektion [29, 34]. For ranibizumab angives det, at ventetiden før graviditet bør være mindst 3 måneder efter sidste dosis, og at lægemidlet skal betragtes som potentielt teratogent [30]. Dexamethasonimplantat anbefales ikke under graviditet, medmindre gavnen opvejer risikoen [35]. Under amning anbefales aflibercept ikke som forsigtighedsforanstaltning, og faricimab skal ikke anvendes [29, 34]; amning er også omfattet af sammenstillingen af Ong et al. [49]. ADA vurderer, at anti-VEGF kan være begrundet, hvis gavnen opvejer risikoen og kun ved klar indikation [3]. I en sammenstilling af 41 behandlede kvinder (42 graviditeter; indikation koroidal neovaskularisering 68 procent, DME 17 procent, PDR 15 procent; bevacizumab 54 procent, ranibizumab 41 procent, aflibercept 5 procent, og 40 procent vidste ikke, at de var gravide ved behandlingen) var 81 procent levendefødte, 12 procent tidlige aborter og 7 procent dødfødte, mest hos kvinder med betydelige risikofaktorer. Små tal og confounding hindrer konklusioner om årsagssammenhæng [49].

Børn og unge

Børn og unge med type 1- eller type 2-diabetes har også risiko for komplikationer og skal screenes for retinopati, men tidspunktet og intervallerne i voksenanbefalingerne ovenfor (for eksempel første undersøgelse 5 år efter debut ved type 1-diabetes ifølge ADA) gælder voksne. For børn henviser ADA til sit afsnit om børn og unge [3]. Startalder og diabetesvarighed ved første undersøgelse er ikke belagt i de kilder, der ligger til grund for denne artikel, og angives derfor ikke; ved debut i barne- eller teenagealderen følges de pædiatriske rutiner og det gældende svenske børnediabetesprogram, ikke voksenskemaet. Se type 1-diabetes.

Ældre og skrøbelige

Vidensstøtten angiver, at kontrollerne kan glesnes ud eller afsluttes ved høj alder, let diabetes, fravær af symptomer eller anden alvorlig sygdom, hvor behandling af retinopatien ikke er aktuel [5]. Beslutningerne bør følge individuelle mål, se diabetes hos ældre og skrøbelige.

Kataraktkirurgi og intraokulær behandling

Nyere studier har ikke vist, at kataraktkirurgi endegyldigt forværrer retinopati, især i den moderne æra med anti-VEGF-behandling af DME og PDR [15]. Dexamethasonimplantatets indikation ved DME omfatter pseudofake øjne [35], og risikoen for kataraktudvikling efter implantatet er beskrevet ovenfor [7]. Se katarakt.

Syn, rehabilitering og kørekort

Personer med diabetesrelateret synstab skal tilbydes information om synsrehabilitering og, ved behov, udredning hos en kompetent faggruppe (ADA grad E) [3]. I Sverige skal henvisning til synscentral skrives, når kriterierne er opfyldt, og patienten ønsker det, til synsrehabiliterende indsatser og hjælpemidler [7]. Vidensstøtten angiver, at synsattest fra februar 2025 ikke længere kræves automatisk ved type 2-diabetes, men kan være nødvendig ifølge synsfunktionskravene; gældende forskrift afgør i det enkelte tilfælde [5]. Efter panretinal laserbehandling anmoder Transportstyrelsen (i Sverige) desuden om synsfeltundersøgelse til vurdering af kørekortsbehørighed, fordi voksende laserarr kan påvirke synsfelt og mørkesyn [6]. Synsfeltundersøgelse efter panretinal laser skal derfor planlægges. Forebyggende sygemelding kan være aktuel i forbindelse med behandlingstidspunkter ved gentagen injektionsbehandling [7].

Opfølgning og kvalitet

Øjenlæger følger patienter, der er behandlet for retinopati; DME skal udredes, behandles og følges inden for den specialiserede øjensygdomsbehandling, og ved screeningmistanke om DME skal udvidet undersøgelse på øjenklinik tilbydes inden for cirka en måned [7]. Registrering sker i Svenska Makularegistret, og i det nationale diabetesregister (i Sverige) kan den patientansvarlige læge indberette behandling for synstruende retinopati i det seneste år [6, 7]. Indikatorer i Svenska Makularegistret (målværdier):

Kilde: [7]. Mistænkte systemiske bivirkninger af injektionsbehandling indberettes til Läkemedelsverket (den svenske lægemiddelstyrelse) [7].

Omstridte punkter og videnshuller

• Screeningsinterval. Tre år (Socialstyrelsen), 3-4 år (vidensstøtten) og 1-2 år (ADA) adskiller sig. Grundlaget for længere interval er observationsdata fra velregulerede populationer og modellering [3-5, 21, 22].
• GLP-1 og retinopati. SUSTAIN-6 er signalet, post hoc-analyse og metaregression peger på HbA1c-sænkningen snarere end stoffet, og FOCUS mangler resultater. For tirzepatid findes kun observationsdata [44, 46].
• Anti-VEGF ved NPDR. Anatomisk gavn, men ingen synsfordel ved fire år, og risiko for dårligere udfald ved udeblevne injektioner [3, 36, 38].
• Observation ved CIDME med godt syn. Protocol V støtter observation, men resultatet gælder to år og forudsætter tæt opfølgning [31].
• Fenofibrat. Tre randomiserede studier taler for mindsket progression, men effekt på synsstyrken mangler, og svensk indikation er ikke belagt [8-10].
• Steroid mod anti-VEGF ved DME. Dexamethasonimplantat giver samme anatomiske gavn, men mere katarakt og trykstigning, og er derfor andetvalg undtagen i særlige situationer [7].
• Automatisk billedanalyse. Valideret i andre landes programmer; svensk implementering er ikke verificeret [3].
• Screening af børn. Startalder og interval hos børn og unge med diabetes mangler i de svenske kilder, der ligger til grund for artiklen, og angives derfor ikke [3].

Svensk tilgængelighed

Intravitreal behandling gives på øjenklinik. Produktresuméerne for Eylea (aflibercept 40 mg/ml og 114,3 mg/ml), Vabysmo, Lucentis og Ozurdex er centralt godkendt af EMA, og de indikationer og doser, der angives ovenfor, er hentet derfra [29, 30, 34, 35]. Tilgængelighed, pakninger og udbud varierer mellem sygehuse og ændres ofte; kontrollér aktuel status hos Läkemedelsverket og regionens lægemiddelkomité. Tilskud til øjenlægemidler, der gives på klinik, følger sundhedsvæsenets lægemiddelbudget.

Kilder

1. Teo ZL, Tham YC, Yu M et al. Global prevalence of diabetic retinopathy and projection of burden through 2045: systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2021. PMID: 33940045
2. Sofizadeh S, Eeg-Olofsson K, Lind M. Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy at diagnosis of type 2 diabetes: an observational study of 77 681 patients from the Swedish National Diabetes Registry. BMJ Open Diabetes Research and Care 2024. PMID: 38834333
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358886
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård: Stöd för styrning och ledning. 2018, med senare översyner (artikelnummer 2018-10-25).
5. Nationellt programområde ögonsjukdomar. Nationellt kliniskt kunskapsstöd: Diabetesretinopati. Beslutsdatum 2025-12-04.
6. Nationellt programområde ögonsjukdomar. Nationellt kliniskt kunskapsstöd: Diabetesretinopati, handläggning av proliferativ diabetesretinopati (PDR). Godkänt 2025-06-09.
7. Nationellt programområde ögonsjukdomar. Riktlinje för injektionsbehandling av synnedsättande centralt diabetesmakulaödem (CIDME). Version 1, beslutsdatum 2023-10-10.
8. Chew EY, Ambrosius WT, Davis MD et al.; ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20587587
9. Keech AC, Mitchell P, Summanen PA et al.; FIELD study investigators. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet 2007. PMID: 17988728
10. Preiss D, Logue J, Sammons E et al.; LENS Collaborative Group. Fenofibrate and progression of retinopathy in adults with diabetes: the randomised placebo-controlled LENS trial. Health Technology Assessment 2026. PMID: 42117585
11. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Archives of Ophthalmology 1998. PMID: 9682700
12. Vilsbøll T, Bain SC, Leiter LA et al. Semaglutide, reduction in glycated haemoglobin and the risk of diabetic retinopathy. Diabetes, Obesity and Metabolism 2018. PMID: 29178519
13. Marso SP, Bain SC, Consoli A et al.; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27633186
14. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2000. PMID: 10937502
15. Solomon SD, Chew E, Duh EJ et al. Diabetic retinopathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017. PMID: 28223445
16. Nathan DM, Genuth S, Lachin J et al.; Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine 1993. PMID: 8366922
17. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998. PMID: 9742976
18. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998. PMID: 9732337
19. Wilkinson CP, Ferris FL, Klein RE et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003. PMID: 13129861
20. Wu L, Fernandez-Loaiza P, Sauma J et al. Classification of diabetic retinopathy and diabetic macular edema. World Journal of Diabetes 2013. PMID: 24379919
21. Agardh E, Tababat-Khani P. Adopting 3-year screening intervals for sight-threatening retinal vascular lesions in type 2 diabetic subjects without retinopathy. Diabetes Care 2011. PMID: 21562322
22. Nathan DM, Bebu I, Hainsworth D et al.; DCCT/EDIC Research Group. Frequency of evidence-based screening for retinopathy in type 1 diabetes. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28423305
23. Novo Nordisk. Ozempic (semaglutid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA.
24. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Effects of aspirin treatment on diabetic retinopathy: ETDRS report number 8. Ophthalmology 1991. PMID: 2062511
25. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy: ETDRS report number 9. Ophthalmology 1991. PMID: 2062512
26. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network; Gross JG, Glassman AR, Jampol LM et al. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 26565927
27. Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC et al.; CLARITY Study Group. Clinical efficacy of intravitreal aflibercept versus panretinal photocoagulation for best corrected visual acuity in patients with proliferative diabetic retinopathy at 52 weeks (CLARITY). Lancet 2017. PMID: 28494920
28. Antoszyk AN, Glassman AR, Beaulieu WT et al.; DRCR Retina Network. Effect of intravitreous aflibercept vs vitrectomy with panretinal photocoagulation on visual acuity in patients with vitreous hemorrhage from proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA 2020. PMID: 33320223
29. Bayer. Eylea (aflibercept) 40 mg/ml och 114,3 mg/ml, injektionsvätska. Produktresumé, EMA.
30. Novartis. Lucentis (ranibizumab), injektionsvätska. Produktresumé, EMA.
31. Baker CW, Glassman AR, Beaulieu WT et al.; DRCR Retina Network. Effect of initial management with aflibercept vs laser photocoagulation vs observation on vision loss among patients with diabetic macular edema involving the center of the macula and good visual acuity: a randomized clinical trial. JAMA 2019. PMID: 31037289
32. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR et al.; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 25692915
33. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP et al.; YOSEMITE and RHINE Investigators. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet 2022. PMID: 35085503
34. Roche. Vabysmo (faricimab), injektionsvätska. Produktresumé, EMA.
35. AbbVie. Ozurdex 700 mikrogram intravitrealt implantat. Produktresumé, EMA.
36. Brown DM, Wykoff CC, Boyer D et al. Evaluation of intravitreal aflibercept for the treatment of severe nonproliferative diabetic retinopathy: results from the PANORAMA randomized clinical trial. JAMA Ophthalmology 2021. PMID: 34351414
37. Maturi RK, Glassman AR, Josic K et al.; DRCR Retina Network. Effect of intravitreous anti-vascular endothelial growth factor vs sham treatment for prevention of vision-threatening complications of diabetic retinopathy: the Protocol W randomized clinical trial. JAMA Ophthalmology 2021. PMID: 33784735
38. Maturi RK, Glassman AR, Josic K et al.; DRCR Retina Network. Four-year visual outcomes in the Protocol W randomized trial of intravitreous aflibercept for prevention of vision-threatening complications of diabetic retinopathy. JAMA 2023. PMID: 36749332
39. Akil H, Burgess J, Nevitt S et al. Early worsening of retinopathy in type 1 and type 2 diabetes after rapid improvement in glycaemic control: a systematic review. Diabetes Therapy 2022. PMID: 34928488
40. Yu CW, Park LJ, Pinto A et al. The impact of bariatric surgery on diabetic retinopathy: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Ophthalmology 2021. PMID: 33428884
41. Anson M, Iqbal A, Azmi S et al. Early worsening of diabetic retinopathy following initiation of hybrid closed-loop/automated insulin delivery systems in type 1 diabetes: a systematic review and structured study-level synthesis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42420766
42. Bethel MA, Diaz R, Castellana N et al. HbA1c change and diabetic retinopathy during GLP-1 receptor agonist cardiovascular outcome trials: a meta-analysis and meta-regression. Diabetes Care 2021. PMID: 33444163
43. Francisco C, Neves JS, Laiginhas R et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and diabetic retinopathy: a systematic review of diabetic retinopathy outcomes. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2026. PMID: 42541561
44. Buckley AJ, Tan GD, Gruszka-Goh M et al. Early worsening of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes treated with tirzepatide: a real-world cohort study. Diabetologia 2025. PMID: 40637847
45. Carter P, Simó R, Lövestam-Adrian M et al. Addressing the risk of ocular complications of GLP-1RAs; a multi-disciplinary expert consensus. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 41058255
46. Eli Lilly. Mounjaro (tirzepatid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA.
47. ClinicalTrials.gov. NCT03811561. Long-term effects of semaglutide on diabetic retinopathy in subjects with type 2 diabetes (FOCUS).
48. Widyaputri F, Rogers SL, Kandasamy R et al. Global estimates of diabetic retinopathy prevalence and progression in pregnant women with preexisting diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA Ophthalmology 2022. PMID: 35357410
49. Ong AY, Kiire CA, Frise C et al. Intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injections in pregnancy and breastfeeding: a case series and systematic review of the literature. Eye 2024. PMID: 37980398
50. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR et al.; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema: two-year results from a comparative effectiveness randomized clinical trial. Ophthalmology 2016. PMID: 26935357
51. Abbott. TRICOR (fenofibrate) tablets. Prescribing information, FDA.