Kardiel resynkroniseringsterapi (CRT): indikationer, valg og opfølgning

Sammenfatning

Kardiel resynkroniseringsterapi (cardiac resynchronization therapy, CRT) indebærer, at højre og venstre ventrikel stimuleres, så de trækker sig mere samtidigt sammen. Behandlingen kaldes også biventrikulær pacing og i dagligdags sprog, bl.a. hos Socialstyrelsen i Sverige, svigtpacemaker. Den anvendes ved hjertesvigt med nedsat ejektionsfraktion (EF) og ledningsforstyrrelse i ventriklerne, først og fremmest venstre grenblok (left bundle branch block, LBBB). CRT mindsker symptomer og hospitalsindlæggelser og forlænger overlevelsen sammenlignet med lægemiddelbehandling alene eller ICD alene, og gives oven i optimal lægemiddelbehandling [1,2,3,4].

Indikationen styres af symptomer, EF, rytme samt QRS-bredde og QRS-morfologi. ESC 2021 anbefaler CRT (klasse I) ved symptomatisk hjertesvigt i sinusrytme med EF 35 procent eller lavere trods optimal behandling, LBBB og QRS 150 ms eller mere. Ved LBBB med QRS 130 til 149 ms og ved ikke-LBBB med QRS 150 ms eller mere bør CRT overvejes (klasse IIa), ved ikke-LBBB med QRS 130 til 149 ms kan det overvejes (klasse IIb), og ved QRS under 130 ms uden pacemakerindikation anbefales CRT ikke [4,5]. I studiet EchoCRT var dødeligheden højere med CRT ved smal QRS [6]. Socialstyrelsens nationale retningslinjer i Sverige giver CRT prioritet 1 ved NYHA III til IV med nedsat venstre ventrikelfunktion, LBBB og sinusrytme, og prioritet 4 ved NYHA II med EF 35 procent eller lavere og LBBB samt ved NYHA III til IV med LBBB og atrieflimren [7].

Ved pacemakerindikation på grund af AV-blok og nedsat EF er CRT bedre end pacing fra højre ventrikel, og ved forværret hjertesvigt med høj andel højre ventrikelstimulation bør opgradering overvejes [4,8,9]. Ved atrieflimren har CRT kun effekt, hvis næsten alle slag er biventrikulært stimulerede, hvilket ofte kræver AV-knudeablation [4,10]. CRT-D er ikke entydigt bedre end CRT-P: valget træffes ud fra ICD-indikation, alder, hjertesvigtens årsag, samsygelighed og patientens ønsker [11,12,13].

Ledningssystempacing (conduction system pacing, CSP), især pacing af venstre grens område (left bundle branch area pacing, LBBAP), er et voksende alternativ. De randomiserede studier er små, og resultaterne fra 2026 peger i forskellige retninger, så biventrikulær pacing er fortsat standard ved typisk LBBB, og CSP er et rimeligt alternativ først og fremmest, når elektroden ikke kan føres ned i en koronarvene [14,15,16,17]. Cirka en tredjedel af patienterne responderer ikke på behandlingen. Flere årsager kan afhjælpes: uhensigtsmæssige device-indstillinger, arytmier, der sænker andelen af biventrikulær stimulation under cirka 98 procent, suboptimal lægemiddelbehandling og uhensigtsmæssig elektrodeplacering. For almen praksis er opgaverne at identificere kandidater (EF 35 procent eller lavere og LBBB eller bred QRS efter mindst tre måneders behandling), henvise i tide og mistænke tabt biventrikulær stimulation, når en CRT-patient forværres [18,19,20].

Baggrund og patofysiologi

Dyssynkroni i korte træk

Normalt aktiveres ventriklerne næsten samtidigt via His' bundt, de to grene og Purkinje-fibrene. Ved LBBB spredes aktiveringen i stedet fra højre ventrikel gennem septum og derefter langsomt gennem almindelig hjertemuskulatur til venstre ventrikels laterale væg. Septum trækker sig sammen tidligt og den laterale væg sent, hvilket giver ineffektiv kontraktion, dårligere mitralklaplukning, øget arbejde for myokardiet og over tid ventrikeldilatation og faldende EF [5,21]. Mekanisk dyssynkroni ses hos 50 til 70 procent af dem med bred QRS og LBBB, men hos kun 10 til 30 procent af dem med smal QRS [21]. Mere om grenblok findes i artiklen om grenblok og intraventrikulære ledningsforstyrrelser.

LBBB findes hos cirka 1 procent af befolkningen og hos 20 til 30 procent af patienter med hjertesvigt og nedsat EF [21]. Samme type dyssynkroni skabes af pacing fra højre ventrikel: stimulation fra højre ventrikel giver et LBBB-lignende aktiveringsmønster. Pacemakerinduceret kardiomyopati (pacing-induced cardiomyopathy) defineres oftest som et fald i EF på mindst 10 procentpoint til under 50 procent og rapporteres hos 5,9 til 39 procent i observationsmaterialer [21]. I en amerikansk serie med 257 patienter, som havde normal EF og mindst 20 procent højre ventrikelstimulation, udviklede 19,5 procent kardiomyopati efter i gennemsnit 3,3 år; risikofaktorer var mandligt køn og bredere spontan QRS (over 115 ms havde 90 procents specificitet), og risikoen fandtes også under grænsen på 40 procents stimulationsandel [22].

Terminologi

Situationen i Sverige

Socialstyrelsens nationale retningslinjer for hjertesygdomme (2018) angiver, at CRT er underudnyttet i Sverige, og at anvendelsen varierer meget i landet; et registerstudie baseret på RiksSvikt fra 2014 viste, at 6 procent af hjertesvigtspatienterne med EF under 40 procent havde CRT, mens 30 procent havde indikation [7]. Socialstyrelsen følger andelen med HFrEF og komplet venstre grenblok, som får CRT mindst tre måneder efter hjertesvigtsdiagnose og optimeret behandling, som en udviklingsindikator [23]. I data fra det svenske ICD- og pacemakerregister (9 409 patienter med CRT 2007 til 2020) blev 43,8 procent af implantationerne gennemført inden for tre måneder fra stabil lægemiddelbehandling, 34,9 procent efter tre til ni måneder og 21,3 procent senere [18].

Indikationer

Sinusrytme: QRS-bredde og morfologi

CRT ved hjertesvigt forudsætter symptomer (NYHA II til IV, ambulant) trods mindst tre måneders optimal behandling samt EF på 35 procent eller lavere. De fleste studier anvendte 35 procent, men MADIT-CRT og RAFT anvendte 30 procent og REVERSE 40 procent [4]. Behandlingen af selve hjertesvigten beskrives i hjertesvigt: udredning og behandling og farmakologisk behandling ved hjertesvigt.

Klasserne angives efter ESC 2021 [4]; klassificeringen for ikke-LBBB gengives også i [5]. Også i ESC 2026 afhænger anbefalingsklassen af QRS-bredde og morfologi [24]. Hos patienter med LBBB og QRS 150 ms eller mere kan planlægning af CRT påbegyndes samtidig med den indledende lægemiddelbehandling (klasse IIb, C) [24].

Figur 1. Indikationsklasse for CRT efter QRS-bredde og morfologi ifølge ESC 2021 [4,5].

LBBB skal defineres strengt. Den strenge definition ifølge Strauss kræver QRS-varighed på mindst 130 ms hos kvinder og mindst 140 ms hos mænd, QS eller rS i afledning V1 og V2 samt tydelig takning eller udflydning midt i QRS i mindst to tilstødende laterale afledninger (I, aVL, V5, V6) [21,25]. Det er hos patienter med LBBB, at gavnen er størst (se nedenfor), så en vag EKG-beskrivelse som "grenblok" er ikke tilstrækkeligt grundlag for en henvisning. Se også QRS-komplekset: varighed, morfologi og bred QRS.

Evidensen. De første randomiserede studier (MIRACLE, COMPANION, CARE-HF) inkluderede patienter med NYHA III til IV og bred QRS og viste bedre arbejdsevne, færre hospitalsindlæggelser og, i CARE-HF og for CRT-D i COMPANION, lavere dødelighed [1,26,27]. MADIT-CRT, RAFT og REVERSE flyttede indikationen til mildere symptomer [2,3,28]. En individbaseret metaanalyse af fem randomiserede studier hos 3 782 patienter i sinusrytme fandt, at QRS-bredden bedst forudsagde effekten: konfidensintervallet for gavn udelukkede 1,0 fra cirka 140 ms, og QRS-morfologi tilførte ikke information ud over bredden [29]. I en metaanalyse af fem studier (5 813 patienter) reducerede CRT kliniske hændelser ved QRS 150 ms eller mere (risikoratio 0,60; 95 procents konfidensinterval 0,53 til 0,67), men ikke ved QRS 120 til 149 ms (0,95; 0,82 til 1,10) [30].

Morfologien spiller dog en stor rolle i MADIT-CRT, hvor hazardratioen for død eller hjertesvigtshændelse var 0,47 ved LBBB og 1,24 (ikke signifikant) ved ikke-LBBB [31]. Efter syv år var 18 procent af patienterne med LBBB, som havde fået CRT-D, døde sammenlignet med 29 procent med ICD alene (justeret HR 0,59; 0,43 til 0,80), mens patienter uden LBBB muligvis havde en øget dødelighed med CRT-D (HR 1,57; 1,03 til 2,39) [32]. En rimelig tolkning er, at LBBB-patienter som regel har bredere QRS, og at gavnen ved ikke-LBBB er usikker, hvis QRS er under cirka 150 ms.

Smal QRS. EchoCRT randomiserede 809 patienter med NYHA III til IV, EF 35 procent eller lavere og QRS under 130 ms (med ekkokardiografisk dyssynkroni) til CRT til eller fra. Studiet blev stoppet på grund af nytteløshed: primært udfald HR 1,20 (0,92 til 1,57) og død 11,1 mod 6,4 procent (HR 1,81; 1,11 til 2,93) [6]. Smal QRS er derfor ingen indikation for CRT, hvis pacemakerindikation mangler, og ekkokardiografiske mål for dyssynkroni erstatter ikke QRS-kriterierne.

NYHA-klasse. ESC 2021 gælder NYHA II til IV. Ved NYHA I findes data fra MADIT-CRT og REVERSE (remodellering og færre hjertesvigtshændelser), men ESC 2021 vurderer evidensen som begrænset [2,4,28].

Evidens i tabel

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 400,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "CARE-HF: sammensat", "grupp": "CRT mod kontrol", "hr": 0.63, "lo": 0.51, "hi": 0.77},
      {"studie": "CARE-HF: død", "grupp": "CRT mod kontrol", "hr": 0.64, "lo": 0.48, "hi": 0.85},
      {"studie": "MADIT-CRT: sammensat", "grupp": "CRT mod kontrol", "hr": 0.66, "lo": 0.52, "hi": 0.84},
      {"studie": "RAFT: sammensat", "grupp": "CRT mod kontrol", "hr": 0.75, "lo": 0.64, "hi": 0.87},
      {"studie": "RAFT: død", "grupp": "CRT mod kontrol", "hr": 0.75, "lo": 0.62, "hi": 0.91},
      {"studie": "MADIT-CRT LBBB: død", "grupp": "Morfologi, QRS", "hr": 0.59, "lo": 0.43, "hi": 0.80},
      {"studie": "MADIT-CRT ikke-LBBB: død", "grupp": "Morfologi, QRS", "hr": 1.57, "lo": 1.03, "hi": 2.39},
      {"studie": "EchoCRT, QRS under 130", "grupp": "Morfologi, QRS", "hr": 1.20, "lo": 0.92, "hi": 1.57},
      {"studie": "RAFT, atrieflimren", "grupp": "Særlige tilfælde", "hr": 0.96, "lo": 0.65, "hi": 1.41},
      {"studie": "BLOCK HF, AV-blok", "grupp": "Særlige tilfælde", "hr": 0.74, "lo": 0.60, "hi": 0.90},
      {"studie": "BUDAPEST, opgradering", "grupp": "Særlige tilfælde", "hr": 0.27, "lo": 0.16, "hi": 0.47},
      {"studie": "APAF-CRT, AV-ablation", "grupp": "Særlige tilfælde", "hr": 0.26, "lo": 0.10, "hi": 0.65}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2.5},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelLimit": 300, "labelFontSize": 12}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.08, 3]}, "title": "Hazardratio (HR, logaritmisk skala, 95 % konfidensinterval)", "axis": {"values": [0.1, 0.2, 0.5, 1, 2], "labelExpr": "replace(format(datum.value, '~g'), '.', ',')"}},
        "x2": {"field": "hi"},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#b45309", "#2b2d38"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 80, "opacity": 1},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.08, 3]}},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal"},
        "tooltip": [
          {"field": "studie", "title": "Studie"},
          {"field": "hr", "title": "HR"},
          {"field": "lo", "title": "Nedre grænse"},
          {"field": "hi", "title": "Øvre grænse"}
        ]
      }
    },
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [5, 4], "color": "#7d8095"},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.08, 3]}}}
    }
  ]
}

Figur 2. Hazardratioer (HR) med 95 procents konfidensinterval fra randomiserede studier om CRT. Værdier under 1 taler for CRT. Sammensat udfald er død eller hospitalsindlæggelse for hjertesvigt (CARE-HF: død eller kardiovaskulær hospitalsindlæggelse; MADIT-CRT: død eller hjertesvigtshændelse). MADIT-CRT LBBB og ikke-LBBB angår død efter syv år, EchoCRT død eller indlæggelse for hjertesvigt, RAFT atrieflimren død eller indlæggelse for hjertesvigt, BLOCK HF det sammensatte udfald, BUDAPEST død eller indlæggelse for hjertesvigt og APAF-CRT død. Sammenligningen er lægemiddel (CARE-HF), ICD alene (MADIT-CRT, RAFT, BUDAPEST-CRT), slukket CRT (EchoCRT), pacing fra højre ventrikel (BLOCK HF; 95 procents "credible interval") og lægemiddelbaseret frekvenskontrol (APAF-CRT). Udfaldene er forskellige mellem studierne [1,2,3,6,8,9,10,32,33].

Atrieflimren

Patienter med permanent atrieflimren indgår sjældent i CRT-studier. I RAFT (229 patienter med permanent atrieflimren) var der ingen forskel i død eller indlæggelse for hjertesvigt mellem CRT-ICD og ICD alene (HR 0,96; 0,65 til 1,41), med en tendens til færre indlæggelser for hjertesvigt (HR 0,58; 0,38 til 1,01) [33]. En sandsynlig forklaring er, at utilstrækkelig biventrikulær stimulation ved hurtigt overledt flimmerrytme ophæver effekten. I sin gennemgang angiver ESC 2021, at to tredjedele af patienterne med persisterende eller permanent atrieflimren ikke opnår tilstrækkelig biventrikulær stimulation uden AV-knudeablation, og at overlevelsen efter ablation i de sammenfattede observationsdata lå tæt på den hos patienter i sinusrytme [4].

ESC 2021 angiver, at CRT bør overvejes (klasse IIa) ved atrieflimren med EF 35 procent eller lavere, NYHA III til IV og spontan QRS 130 ms eller mere, forudsat at der findes en strategi til at sikre biventrikulær stimulation, og at AV-knudeablation lægges til, hvis andelen er under 90 til 95 procent på grund af overledte flimmerslag [4]. Hos patienter med HFrEF, som alligevel er aktuelle til AV-knudeablation på grund af symptomatisk atrieflimren og ukontrolleret frekvens, anbefales CRT uanset QRS-bredde (klasse I, B) [4]. APAF-CRT (133 patienter med svær symptomatisk permanent atrieflimren, QRS højst 110 ms og mindst én indlæggelse for hjertesvigt det seneste år) blev stoppet på grund af effekt: død hos 11 procent efter AV-knudeablation og CRT mod 29 procent med lægemiddelbaseret frekvenskontrol (HR 0,26; 0,10 til 0,65), uanset EF [10]. ESC 2026 angiver AV-knudeablation med CRT som klasse IIa (B1) ved svær symptomatisk permanent atrieflimren med utilstrækkelig frekvenskontrol [24]. Før ablation afprøves frekvenskontrol og undertiden rytmekontrol, se atrieflimren: udredning, håndtering og behandling og kateterablation ved atrieflimren.

Pacemakerindikation og høj andel ventrikelstimulation

BLOCK HF randomiserede 691 patienter med AV-blok, EF 50 procent eller lavere og NYHA I til III til biventrikulær pacing eller pacing fra højre ventrikel. Det sammensatte udfald (død, akut hjertesvigtsbehandling med intravenøs behandling eller mindst 15 procents stigning i endesystolisk volumen) indtraf hos 45,8 mod 55,6 procent (HR 0,74; 95 procents "credible interval" 0,60 til 0,90) [8]. ESC 2021 anbefaler derfor CRT i stedet for pacing fra højre ventrikel ved HFrEF (EF under 40 procent) uanset NYHA-klasse ved indikation for ventrikelstimulation på grund af højere grads AV-blok (klasse I, A), mens ESC 2026 angiver klasse IIa (B1) for samme situation [4,24]. Se også bradykardi, behandling og pacemaker.

Ved bevaret eller moderat nedsat EF er gevinsten ikke påvist. BioPace (1 810 patienter, gennemsnitlig EF 55,4 procent, QRS 118 ms, opfølgning 68,8 måneder) kunne ikke vise, at biventrikulær pacing var bedre end pacing fra højre ventrikel: død eller indlæggelse for hjertesvigt HR 0,878 (0,756 til 1,020) og død HR 0,926 (0,789 til 1,088) [34]. Retningslinjerne fraråder biventrikulær pacing som primær strategi ved EF 50 procent eller højere [21]. Ved EF 36 til 50 procent og forventet høj andel ventrikelstimulation anbefaler HRS 2023 ledningssystempacing eller biventrikulær pacing frem for pacing fra højre ventrikel, med klasse 2a eller 2b [17,21]. ESC 2026 angiver, at andelen af højre ventrikelstimulation bør gennemgås hos alle med pacemaker eller ICD og ny eller forværret HFrEF (klasse IIa, C) [24].

Opgradering til CRT

Opgradering indebærer, at en eksisterende pacemaker eller ICD med høj andel højre ventrikelstimulation suppleres med en venstre ventrikelelektrode (eller CSP-elektrode). BUDAPEST-CRT Upgrade randomiserede 360 symptomatiske patienter (NYHA II til IVa) med EF 35 procent eller lavere, mindst 20 procents højre ventrikelstimulation og paced QRS 150 ms eller mere til CRT-D eller fortsat ICD. Det sammensatte udfald (død, indlæggelse for hjertesvigt eller mindre end 15 procents reduktion af endesystolisk volumen efter 12 måneder) indtraf hos 32,4 mod 78,9 procent (OR 0,11), og død eller indlæggelse for hjertesvigt hos 10 mod 32 procent (HR 0,27; 0,16 til 0,47). Procedure- eller device-relaterede komplikationer var 12,3 mod 7,8 procent [9]. ESC 2021 angiver, at opgradering bør overvejes (klasse IIa, B) ved symptomatisk hjertesvigt med EF 35 procent eller lavere trods optimal behandling og høj andel højre ventrikelstimulation [4]. Socialstyrelsen giver opgradering til CRT prioritet 4 ved NYHA III til IV, EF 35 procent eller lavere og VVI- eller DDD-pacemaker med høj andel pacing fra højre ventrikel [7]. Opgradering har flere komplikationer end nyimplantation: i det danske nationale materiale var opgradering eller elektroderevision forbundet med højere komplikationsrisiko (justeret risikoratio 1,3) [35].

Algoritme og særlige situationer

flowchart TD
  A["Symptomatisk hjertesvigt med EF 35 procent eller lavere efter mindst 3 måneders optimal lægemiddelbehandling"] --> B["12-aflednings-EKG i sinusrytme: mål QRS-bredde og vurdér morfologi ifølge Strauss"]
  B -- LBBB --> C["QRS 150 ms eller mere: CRT anbefales, klasse I. QRS 130-149 ms: bør overvejes, klasse IIa"]
  B -- Ikke-LBBB --> D["QRS 150 ms eller mere: bør overvejes, klasse IIa. QRS 130-149 ms: kan overvejes, klasse IIb"]
  B -- QRS under 130 ms --> E["CRT anbefales ikke, hvis pacemakerindikation mangler"]
  C --> F["Forventet overlevelse over 1 år med godt funktionsniveau og fælles beslutning med patienten"]
  D --> F
  F --> G["Vælg CRT-P eller CRT-D efter ICD-indikation, alder, hjertesvigtens årsag, samsygelighed og ønsker"]

Figur 3. Beslutningsgang for CRT ved hjertesvigt i sinusrytme, forenklet efter ESC 2021 og ESC 2026 [4,24].

CRT-P eller CRT-D

Spørgsmålet er, om defibrillatoren tilfører en overlevelsesgevinst, når CRT allerede gives. ESC 2021 anbefaler CRT-D til patienter, som er kandidater til ICD og har CRT-indikation (klasse I, A), og at CRT-D bør overvejes hos øvrige CRT-kandidater efter individuel risikovurdering og fælles beslutning (klasse IIa, B) [4]. COMPANION, som ikke var designet til sammenligningen, viste lavere samlet dødelighed med CRT-D (reduktion 36 procent, p=0,003), men ikke sikkert med CRT-P (24 procent, p=0,059) sammenlignet med lægemiddel [27]. En metaanalyse af 19 studier (12 378 patienter) fandt lavere dødelighed med CRT-D (risikoratio 0,69; 0,62 til 0,76), med tydeligst effekt ved iskæmisk kardiomyopati (HR 0,70; 0,59 til 0,83) og svagere ved ikke-iskæmisk (HR 0,79; 0,61 til 1,02), men patienterne med CRT-D var yngre, havde mindre atrieflimren og lavere NYHA-klasse [12]. I DANISH, hvor 58 procent af patienterne med ikke-iskæmisk hjertesvigt fik CRT, reducerede ICD pludselig død (HR 0,50), men ikke samlet dødelighed (HR 0,87; 0,68 til 1,12) [11]. I en tysk sygeforsikringsdatabase (847 CRT-P og 2 722 CRT-D) forsvandt overlevelsesforskellen efter justering for alder og øvrige forskelle (HR 0,99; 0,81 til 1,20) [13]. En metaanalyse af studier ved ikke-iskæmisk kardiomyopati gav en poolet odds ratio for død på 0,72 (0,61 til 0,85) for CRT-D, men 0,82 (0,64 til 1,06) i de randomiserede delstudier og 0,96 (0,81 til 1,15) hos patienter over 75 år [36]. En randomiseret sammenligning (RESET-CRT) er planlagt [37].

Valget er en fælles beslutning. ICD-indikationer, stødhåndtering og kørekort beskrives i artiklen om implanterbar defibrillator.

Tidspunkt for implantation

CRT vurderes efter mindst tre måneders optimeret lægemiddelbehandling, men skal ikke udskydes unødigt. I det svenske registermateriale var implantation inden for tre måneder sammenlignet med tre til ni måneder efter stabil lægemiddelbehandling forbundet med 9 procent lavere risiko for kardiovaskulær død, og implantation efter mere end ni måneder med 12 procent højere risiko for kardiovaskulær død og 11 procent højere risiko for indlæggelse for hjertesvigt (observationsdata) [18]. Patienter med symptomatisk hjertesvigt trods optimeret behandling, EF 50 procent eller lavere og QRS 130 ms eller mere, eller pacemakerindikation med forventet høj stimulationsandel, bør henvises skyndsomt til elektrofysiolog [21].

Ledningssystempacing som alternativ

Ved ledningssystempacing placeres en elektrode i septum, så His' bundt eller venstre gren stimuleres direkte, og impulsen ledes derefter via Purkinje-systemet. Pacing af His' bundt (HBP) er teoretisk mest fysiologisk, men har høj tærskel, vanskeligheder med at fæstne elektroden og begrænset evne til at korrigere grenblokket. LBBAP har højere implantationssucces og lavere tærskler og er blevet den dominerende CSP-teknik ved CRT [5]. ESC 2021 regner HBP som et alternativ, når elektroden i koronarvenen ikke kan placeres, eller ved AV-knudeablation [4,5]. HRS 2023 angiver CSP som et rimeligt alternativ til biventrikulær pacing hos patienter med EF 35 procent eller lavere, sinusrytme, LBBB, QRS 150 ms eller mere og NYHA II til IV [17,21].

Hybridstrategien LOT-CRT (LBBAP kombineret med koronarvene-elektrode) gav i et observationsstudie med 112 patienter smallere QRS (144 ms) end biventrikulær pacing (170 ms) og LBBAP alene (162 ms), og anvendes, hvor LBBAP alene ikke korrigerer blokket [5].

En metaanalyse af syv randomiserede studier (408 patienter) fandt større QRS-forkortelse (-13,3 ms) og højere EF (+2,1 procentpoint) med CSP end med biventrikulær pacing, men ingen forskelle i endesystolisk volumen [41]. Observationsstudier taler for færre indlæggelser for hjertesvigt med LBBAP: i et materiale på 1 778 patienter var indlæggelse 12 mod 19 procent (HR 0,67; 0,52 til 0,86), mens død ikke adskilte sig (HR 0,88; 0,68 til 1,14) [21]. I et europæisk register med 696 patienter lykkedes LBBAP-implantation hos 82 procent, og ikke-dødelige komplikationer udgjorde 8,3 procent (3,7 procent septumperforation til venstre ventrikel) [21].

De tre store randomiserede studier i 2026 er altså ikke samstemmende: det kinesiske HeartSync-LBBP var klart til fordel for LBBP, mens det brasilianske PhysioSync-HF var til ulempe for CSP (med tidlig adskillelse af kurverne, hvilket antyder procedurerelaterede hændelser), og det spanske LEFT-BUNDLE-CRT ikke kunne vise non-inferioritet [14,15,16,21]. Studier med dødelighed og indlæggelse for hjertesvigt som udfald er i gang. Det, der kan siges nu, er:

• Biventrikulær pacing har den stærkeste evidens (flere tusinde patienter i randomiserede studier med hårde udfald) og er standard ved typisk LBBB [5,21].
• CSP er et rimeligt alternativ eller redningsmetode, når koronarvene-elektroden ikke kan placeres, ved høj tærskel eller diafragmastimulation, som begrænser effekten, samt hos non-respondere, og bør udføres af centre med erfaring [5,17].
• Der er fortsat usikkerhed om langtidssikkerhed, ekstraktion af septale elektroder og effekt på dødelighed [5,21].

Implantation

Implantationen foretages transvenøst. Standardsystemet har en atrieelektrode (udelades ved permanent atrieflimren), en højre ventrikelelektrode og en venstre ventrikelelektrode, som føres via koronarsinus (sinus coronarius) til en lateral eller posterolateral gren over venstre ventrikels epikardiale overflade [21]. Venografi af koronarsinus vejleder valget af gren. Kvadripolære venstre ventrikelelektroder giver flere stimulationsvektorer, som kan vælges efter implantation for at undgå diafragmastimulation og høje tærskler [5]. Hvis koronarvene-elektroden ikke kan placeres, er alternativerne CSP, kirurgisk placeret epikardiel elektrode eller i visse tilfælde at undlade.

Elektrodens placering påvirker svaret. I TARGET (220 patienter) blev venstre ventrikelelektroden placeret efter ekkokardiografisk speckle tracking-strain ved det senest aktiverede segment uden ar, og andelen af respondere (mindst 15 procents reduktion af endesystolisk volumen) var 70 mod 55 procent (p=0,031), klinisk respons 83 mod 65 procent, og det kombinerede udfald død eller indlæggelse for hjertesvigt var lavere [42]. Holter før implantation bør overvejes: patienter med mindst 0,1 procent ekstraslag før implantation havde i MADIT-CRT markant dårligere respons (se non-respondere nedenfor) [43]. Lægemiddelbehandlingen mod hjertesvigt fortsætter uændret.

Programmering

Målet er, at hvert slag skal være biventrikulært stimuleret og effektivt. Hvor stor en andel der kræves, er undersøgt i registre: i en kohorte på 36 935 patienter i fjernovervågning sås den største mortalitetsreduktion ved biventrikulær stimulation af over 98 procent af slagene, med yderligere små gevinster op til 100 procent [19]. I en post hoc-analyse af 1 812 patienter havde dem med 93 til 100 procent stimulation 44 procent lavere risiko for død eller indlæggelse for hjertesvigt end dem med højst 92 procent (HR 0,56) [44].

En komplet gennemgang af implantation, opfølgning og fejlfinding findes i 2012 års EHRA/HRS-konsensus [46].

Opfølgning

Opfølgningen foregår på en device-klinik med fjernovervågning, og hjertesvigtsbehandlingen fortsætter parallelt.

• Efter implantation: kontrol af såret, 12-aflednings-EKG og device-kontrol af tærskler, sensing og andel biventrikulær stimulation.
• Efter cirka 3 til 6 måneder: vurderes responsen sædvanligvis med symptomer (NYHA, gangdistance, NT-proBNP) og ekkokardiografi (EF, endesystolisk volumen). Retningslinjerne angiver ekkokardiografi 3 til 12 måneder efter implantation [21].
• Årligt: EKG for at se, at paced QRS-varighed og morfologi er uændrede i forhold til tidligere [21].
• Ved hver kontrol: andel biventrikulær stimulation (mål over 98 procent), arytmilog (atrieflimren, ekstraslag, ventrikeltakykardi), elektrodeparametre, batteristatus og eventuelle stød.
• Ved forværring: tidlig kontakt med device-klinik; se afsnittet om non-respondere.

Visse patienter er superrespondere: i en serie på 526 patienter havde 17,9 procent en EF-stigning over 20 procent [21]. Lægemiddelbehandlingen skal da fortsætte. Se hjertesvigt: udredning og behandling.

EKG ved biventrikulær pacing

Stimulation fra højre ventrikel giver et LBBB-lignende QRS (negativt i V1). Stimulation af venstre ventrikels laterale væg via koronarvenen giver derimod et RBBB-lignende mønster med dominerende R-tak i V1 og negativt QRS i afledning I. Ved biventrikulær pacing smelter de to vektorer sammen, og tegnene på, at der er venstre ventrikel-capture, er derfor afgørende for tolkningen [47,48]. EKG-grundprincipperne ved pacemaker beskrives i EKG ved pacemaker, ICD og CRT og pacemaker, ICD og CRT.

Sammenlign altid med tidligere EKG hos samme patient. En QRS, der har ændret sig mod et LBBB-lignende udseende (negativt i V1, positivt i afledning I), skal vække mistanke om tabt venstre ventrikel-capture og give anledning til kontakt med device-klinikken.

Non-respondere og tiltag

Cirka en tredjedel af patienterne forbedres ikke [5,20]. I en serie på 526 patienter med EF 35 procent eller lavere og biventrikulær pacing var 37,3 procent non-respondere (EF-stigning højst 4 procent), 44,9 procent respondere og 17,9 procent superrespondere [21]. En amerikansk optimeringsklinik udredte 75 patienter med vedvarende symptomer eller ugunstig ombygning mere end seks måneder efter implantation; hos 88 procent gav optimale CRT-indstillinger bedre ekkokardiografiske mål end en midlertidig VVI-indstilling, og årsagerne til udeblevet respons var (flere pr. patient) uhensigtsmæssige device-indstillinger (47 procent), suboptimal lægemiddelbehandling (32 procent), arytmier (32 procent), uhensigtsmæssig elektrodeplacering (21 procent) og fravær af dyssynkroni (9 procent). Tiltag blev foreslået hos 74 procent, og dem med tiltag havde færre bivirkninger (13 procent mod 50 procent) [20].

flowchart TD
  A["Udeblevet forbedring eller forværring hos patient med CRT"] --> B["Device-kontrol: andel biventrikulær stimulation, arytmilog, elektrodeparametre, 12-aflednings-EKG"]
  B -- Under cirka 98 procent --> C["Årsager: atrieflimren, ekstraslag, fusion, tabt venstre ventrikel-capture, sensingfejl"]
  B -- Høj andel men dårlig respons --> D["Gennemgå lægemiddelbehandling, jernmangel, iskæmi, mitralinsufficiens, AV-tid og elektrodeplacering"]
  C --> E["Frekvenskontrol eller AV-knudeablation, behandling af ekstraslag, kortere AV-tid, ny vektor eller højere amplitude"]
  D --> F["Optimér hjertesvigtsbehandling, ekkokardiografi, gennemlysning eller røntgen af elektrodeplacering"]
  E --> G["Evaluér igen efter cirka 3 måneder"]
  F --> G
  G --> H["Vedvarende udeblevet respons: ny eller yderligere elektrode, CSP eller LOT-CRT"]

Figur 4. Håndtering af udeblevet respons på CRT, forenklet efter Mullens et al. og EHRA/HRS-konsensus [20,46].

Hos non-respondere kan tillæg af en LBBAP-elektrode (LOT-CRT) give forbedring: i et multicenterstudie på 44 non-respondere gav LBBAP eller LOT-CRT ekkokardiografisk respons hos 40 procent og klinisk respons hos 45 procent (observationsdata) [5].

Komplikationer

Procedurerelaterede bivirkninger ved CRT-implantation udgør 5,6 til 8,1 procent i observationsstudier og randomiserede studier [21].

Biventrikulære devices bruger mere energi og har kortere levetid, hvilket giver hyppigere generatorskift med infektionsrisiko [21].

Håndtering af device-problemer på akutmodtagelsen (stød, tabt stimulation) beskrives i pacemaker og ICD på akutmodtagelsen.

Når CRT eller ICD ikke er hensigtsmæssigt

• Forventet overlevelse. ICD- og CRT-indikationerne forudsætter, at patienten forventes at leve mere end et år med godt funktionsniveau [49,50]. Ved udtalt samsygelighed, fremskreden demens eller avanceret malignitet vurderes gavnen individuelt over for risikoen for komplikationer og flere hospitalsbesøg.
• Smal QRS uden pacemakerindikation: CRT giver ingen gavn og kan skade [6].
• Reversibel årsag til nedsat EF (takykardiinduceret kardiomyopati, nylig infarkt, myokarditis): afvent behandlingseffekt og revurdér EF; se dilateret kardiomyopati.
• NYHA IV med refraktære symptomer, som ikke er aktuel til CRT, hjertepumpe eller transplantation: ICD anbefales ikke [49].
• Patientens ønsker efter information om gavn, risici, stød og alternativer.

I livets afslutning skal der tages stilling til deaktivering af ICD-funktionen (Socialstyrelsen: kode D16.01) [7]. Principper for håndtering af hjerteimplantater nær livets afslutning er sammenfattet af EHRA [51]. Se afsnittet i ICD-artiklen om deaktivering.

Hvornår skal der henvises, og almen praksis' rolle

• Henvis til kardiologi eller device-klinik ved hjertesvigt med EF 35 procent eller lavere efter mindst tre måneders optimeret behandling og LBBB eller QRS 130 ms eller mere, ved pacemakerindikation med EF 50 procent eller lavere, og ved forværring hos en patient med pacemaker eller ICD og høj stimulationsandel [21,24].
• Ved nyopstået hjertesvigt gives lægemiddelbehandling først, men henvisning kan planlægges allerede ved første EKG, hvis patienten har LBBB med QRS 150 ms eller mere [24].
• Genkend tabt biventrikulær stimulation hos CRT-patient, som forværres: ny episode med atrieflimren, hyppige ekstraslag, ændret QRS-morfologi på EKG og faldende stimulationsandel i devicets tæller.
• Kontrollér EKG ved hvert hjertesvigtsbesøg, og sørg for, at tidligere EKG er tilgængeligt til sammenligning.
• Seponér ikke lægemidler ved forbedret EF; fortsæt grundbehandlingen.

Ofte stillede spørgsmål

Hvad er forskellen på CRT og en almindelig pacemaker?

En almindelig pacemaker behandler for langsom puls. CRT behandler hjertesvigt med bred QRS ved at stimulere begge ventrikler, så de trækker sig sammen i takt. En CRT-enhed kan også være en pacemaker ved AV-blok. CRT-D indeholder også en defibrillator.

Hvor stor en andel responderer ikke på CRT?

Cirka en tredjedel [20,21]. Årsager, der kan afhjælpes, er blandt andet, at andelen af biventrikulær stimulation er under cirka 98 procent (for eksempel på grund af atrieflimren eller ekstraslag), uhensigtsmæssige device-indstillinger og suboptimal lægemiddelbehandling. I en struktureret udredning af 75 non-respondere kunne ændringer i device-indstillinger eller behandling foreslås hos 74 procent [20].

Skal man have en defibrillator sammen med CRT?

Ikke altid. CRT-D er aktuelt ved ICD-indikation, især ved iskæmisk hjertesygdom og hos yngre patienter. Hos ældre og ved ikke-iskæmisk hjertesvigt har overlevelsesgevinsten ved ICD været usikker, og valget bygger på fælles beslutning [11,12,36].

Virker CRT ved atrieflimren?

Ja, men kun hvis næsten alle slag bliver biventrikulært stimulerede. Det kræver ofte AV-knudeablation. Ved svær symptomatisk permanent atrieflimren med indlæggelse for hjertesvigt reducerede AV-knudeablation med CRT dødeligheden i APAF-CRT, også ved smal QRS [10,24].

Er ledningssystempacing bedre end biventrikulær pacing?

Det er ikke afklaret. Randomiserede studier er små, og resultaterne fra 2026 er modstridende: ét studie viste fordel for LBBP, ét en ulempe for CSP, og ét kunne ikke vise non-inferioritet. Biventrikulær pacing er stadig standard ved typisk LBBB, mens CSP er et rimeligt alternativ, når elektroden i koronarvenen ikke kan placeres [14,15,16,17].

Kilder

1. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005. PMID: 15753115
2. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009. PMID: 19723701
3. Tang ASL, Wells GA, Talajic M et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med 2010. PMID: 21073365
4. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
5. Cano Ó, Navarrete-Navarro J, Jover P et al. Conduction system pacing for cardiac resynchronization therapy. J Cardiovasc Dev Dis 2023. PMID: 37998506
6. Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med 2013. PMID: 23998714
7. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: stöd för styrning och ledning. 2018. Artikelnummer 2018-6-28
8. Curtis AB, Worley SJ, Adamson PB et al. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N Engl J Med 2013. PMID: 23614585
9. Merkely B, Hatala R, Wranicz JK et al. Upgrade of right ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy in heart failure: a randomized trial. Eur Heart J 2023. PMID: 37632437
10. Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P et al. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J 2021. PMID: 34453840
11. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC et al. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016. PMID: 27571011
12. Barra S, Providência R, Tang A et al. Importance of implantable cardioverter-defibrillator back-up in cardiac resynchronization therapy recipients: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2015. PMID: 26546574
13. Hadwiger M, Dagres N, Haug J et al. Survival of patients undergoing cardiac resynchronization therapy with or without defibrillator: the RESET-CRT project. Eur Heart J 2022. PMID: 35366320
14. Chen X, Liu X, Li R et al. Long-term outcomes of left bundle-branch pacing vs biventricular pacing in heart failure: the HeartSync-LBBP randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2026. PMID: 41811342
15. Zimerman A, Dal Forno A, Rohde LE et al. Conduction system vs biventricular pacing in heart failure: the PhysioSync-HF randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2026. PMID: 41811324
16. Cano Ó, Pérez-Roselló V, Di Marco A et al. Left bundle branch area vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: the LEFT-BUNDLE-CRT trial. Eur Heart J 2026. PMID: 41978340
17. Chung MK, Patton KK, Lau CP et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm 2023. PMID: 37283271
18. Villaschi A, Basile C, Benson L et al. Timing of cardiac resynchronization therapy following stable medical therapy in patients with heart failure. JACC Heart Fail 2025. PMID: 40542793
19. Hayes DL, Boehmer JP, Day JD et al. Cardiac resynchronization therapy and the relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival. Heart Rhythm 2011. PMID: 21699828
20. Mullens W, Grimm RA, Verga T et al. Insights from a cardiac resynchronization optimization clinic as part of a heart failure disease management program. J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19245967
21. Ternes CM, Kim JA, Basu A et al. Cardiac resynchronization therapy: a review. JAMA 2026. PMID: 42043915
22. Khurshid S, Epstein AE, Verdino RJ et al. Incidence and predictors of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy. Heart Rhythm 2014. PMID: 24893122
23. Socialstyrelsen. Indikatorer, vård vid hjärtsvikt 2024. 2024. Artikelnummer 2024-11-9308
24. Køber L, Adamo M, Ruwald AC et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
25. Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011. PMID: 21376930
26. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002. PMID: 12063368
27. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004. PMID: 15152059
28. Linde C, Abraham WT, Gold MR et al. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008. PMID: 19038680
29. Cleland JGF, Abraham WT, Linde C et al. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J 2013. PMID: 23900696
30. Sipahi I, Carrigan TP, Rowland DY et al. Impact of QRS duration on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2011. PMID: 21670335
31. Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I et al. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation 2011. PMID: 21357819
32. Goldenberg I, Kutyifa V, Klein HU et al. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. N Engl J Med 2014. PMID: 24678999
33. Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation: results from the Resynchronization for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Circ Heart Fail 2012. PMID: 22896584
34. Funck RC, Müller HH, Lunati M et al. Biventricular vs. right ventricular pacing devices in patients anticipated to require frequent ventricular pacing (BioPace). Europace 2025. PMID: 40105785
35. Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. Eur Heart J 2014. PMID: 24347317
36. Neto VD, Costa G, Santos LF et al. Adding implantable cardioverter-defibrillator to cardiac resynchronization therapy in patients with non-ischemic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis with focus on elderly subpopulation. J Geriatr Cardiol 2025. PMID: 41143163
37. Linde C. CRT-P or CRT-D in heart failure patients: the RESET-CRT project, a prelude to the randomized controlled RESET-CRT study. Eur Heart J 2022. PMID: 35511504
38. Wang Y, Zhu H, Hou X et al. Randomized trial of left bundle branch vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 36137670
39. Pujol-Lopez M, Jiménez-Arjona R, Garre P et al. Conduction system pacing vs biventricular pacing in heart failure and wide QRS patients: LEVEL-AT trial. JACC Clin Electrophysiol 2022. PMID: 36424012
40. Žižek D, Žlahtič T, Mrak M et al. Conduction system pacing vs. biventricular pacing for cardiac resynchronization: the CSP-SYNC randomized single centre study. Europace 2025. PMID: 40848259
41. Ferreira Felix I, Collini M, Fonseca R et al. Conduction system pacing versus biventricular pacing in heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Rhythm 2024. PMID: 38382686
42. Khan FZ, Virdee MS, Palmer CR et al. Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22405632
43. Ruwald MH, Mittal S, Ruwald AC et al. Association between frequency of atrial and ventricular ectopic beats and biventricular pacing percentage and outcomes in patients with cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 25190230
44. Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S et al. Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 100% biventricular pacing necessary? J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19161886
45. Ellenbogen KA, Gold MR, Meyer TE et al. Primary results from the SmartDelay determined AV optimization: a comparison to other AV delay methods used in cardiac resynchronization therapy (SMART-AV) trial. Circulation 2010. PMID: 21098426
46. Daubert JC, Saxon L, Adamson PB et al. 2012 EHRA/HRS expert consensus statement on cardiac resynchronization therapy in heart failure: implant and follow-up recommendations and management. Europace 2012. PMID: 22930717
47. Jastrzebski M, Kukla P, Fijorek K et al. Universal algorithm for diagnosis of biventricular capture in patients with cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol 2014. PMID: 24646024
48. Bode WD, Bode MF, Gettes L et al. Prominent R wave in ECG lead V1 predicts improvement of left ventricular ejection fraction after cardiac resynchronization therapy in patients with or without left bundle branch block. Heart Rhythm 2015. PMID: 26048194
49. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
50. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure. Circulation 2022. PMID: 35363499
51. Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L et al. EHRA expert consensus statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace 2010. PMID: 20675674