Kardiorenalt syndrom: hjertesvigt og nyresvigt i samspil

Resumé

Kardiorenalt syndrom (engelsk cardiorenal syndrome) er en samlebetegnelse for situationer, hvor hjerte og nyrer trækker hinanden med i en forværring, enten fra hjertet til nyrerne eller omvendt [1,2]. I hverdagen møder man det som to spørgsmål: hvorfor stiger kreatininet hos patienten med hjertesvigt, og hvordan behandler man hjertesvigt, når nyrefunktionen allerede er nedsat? Forværret nyrefunktion (engelsk worsening renal function) udvikles hos omkring hver fjerde patient med hjertesvigt i studier og hænger sammen med højere risiko for død og indlæggelse [5]. Ved væskeretention er venøs stase ofte vigtigere end lavt blodflow: jo højere centralt venetryk, desto dårligere nyrefunktion [7,8].

Det mest anvendelige budskab angår dekongestion. Stigende kreatinin under effektiv diuretikabehandling er ofte et tegn på, at der faktisk trækkes væske ud af kroppen. Det hang i ROSE-AHF ikke sammen med tubulær skade, og tegn på kraftig dekongestion var forbundet med bedre overlevelse trods stigende kreatinin [9,10,11]. Derfor bør diuretikabehandlingen som regel ikke afbrydes udelukkende fordi kreatininet stiger, hvis patienten stadig er overhydreret, har tilstrækkeligt blodtryk og god perifer gennemblødning. Behandlingen revurderes derimod hurtigt, hvis patienten er hypovolæmisk, hypoperfunderet eller udvikler oliguri, hyperkaliæmi eller acidose. Figur 2 sammenfatter et praktisk flow.

Når stasen består trods loopdiuretika, er næste skridt sekventiel nefronblokade: acetazolamid øgede andelen med fuldstændig dekongestion fra 30,5 til 42,2 procent i ADVOR [16], og tillæg af thiazid forbedrede diuretikarespons i CLOROTIC på bekostning af oftere forværret nyrefunktion [17]. Ultrafiltration var ikke bedre end trinvis lægemiddelbehandling i CARRESS-HF [18] og er forbeholdt særlige tilfælde. SGLT2-hæmmere, RAAS-hæmning (ACE-hæmmer, ARB eller sacubitril/valsartan) og MRA bør så vidt muligt bevares eller startes, også ved nedsat nyrefunktion, fordi gevinsten er stor, og et moderat initialt eGFR-fald er forventet [23,26,27,29]. Grænserne for start er eGFR 20 mL/min/1,73 m² for empagliflozin, 25 for dapagliflozin og 25 for finerenon ifølge produktresuméerne [37,38,40].

For almen praksis er de vigtigste punkter: kontroller kreatinin, eGFR og kalium 2 til 4 uger efter start eller dosisøgning af RAAS-hæmning, fortsæt behandlingen, hvis kreatininet ikke er steget mere end 30 procent, håndter hyperkaliæmi med udløsende faktorer og kaliumbindere i stedet for refleksmæssigt at seponere hjertesvigtsmedicin, og henvis til nefrolog ved eGFR under 30, vedvarende kaliumforstyrrelse eller vedvarende fald i GFR på 20 til 30 procent efter start af hæmodynamisk aktiv behandling [23]. Se også farmakologisk behandling af hjertesvigt og akut hjertesvigt.

Baggrund og epidemiologi

Hjertesvigt og kronisk nyresygdom deler risikofaktorer (hypertension, diabetes, aldring, aterosklerose) og forstærker hinanden. Nyrefunktionen er nedsat hos en stor andel af patienterne i hjertesvigtsstudierne: i PARADIGM-HF havde en tredjedel kronisk nyresygdom ved screening, i FINEARTS-HF havde 48 procent eGFR under 60 og i PUSH-AHF (akut hjertesvigt) 58 procent [15,25,32]. I en metaanalyse af otte studier med 18 634 patienter med hjertesvigt udviklede 25 procent forværret nyrefunktion (kreatininstigning på mindst 0,2 mg/dL, cirka 18 µmol/L, eller tilsvarende eGFR-fald), hvilket gav odds ratio 1,62 for død og 1,30 for indlæggelse [5].

Sammenhængen fungerer begge veje. I en kohorte på godt en million voksne steg risikoen for død og kardiovaskulære hændelser trinvis, når eGFR faldt under 60 mL/min/1,73 m² [6] (figur 1). Kronisk nyresygdom bør derfor ses som en kardiovaskulær risikofaktor i sig selv, og KDIGO 2024 graderer risikoen med både eGFR og albuminuri [23]. Se kronisk nyresygdom for stadieinddeling og albuminuri.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Justeret hazard ratio for død og kardiovaskulære hændelser efter eGFR-niveau (Go 2004).",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "data": {
    "values": [
      {"egfr": "60 og derover (reference)", "utfall": "Død", "hr": 1.0},
      {"egfr": "45-59", "utfall": "Død", "hr": 1.2},
      {"egfr": "30-44", "utfall": "Død", "hr": 1.8},
      {"egfr": "15-29", "utfall": "Død", "hr": 3.2},
      {"egfr": "Under 15", "utfall": "Død", "hr": 5.9},
      {"egfr": "60 og derover (reference)", "utfall": "Kardiovaskulær hændelse", "hr": 1.0},
      {"egfr": "45-59", "utfall": "Kardiovaskulær hændelse", "hr": 1.4},
      {"egfr": "30-44", "utfall": "Kardiovaskulær hændelse", "hr": 2.0},
      {"egfr": "15-29", "utfall": "Kardiovaskulær hændelse", "hr": 2.8},
      {"egfr": "Under 15", "utfall": "Kardiovaskulær hændelse", "hr": 3.4}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.hr, '.1f'), '.', ',')", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "x": {"field": "egfr", "type": "ordinal", "title": "eGFR (mL/min/1,73 m²)", "sort": ["60 og derover (reference)", "45-59", "30-44", "15-29", "Under 15"], "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 12, "labelLimit": 110}},
    "xOffset": {"field": "utfall", "sort": ["Død", "Kardiovaskulær hændelse"]},
    "y": {"field": "hr", "type": "quantitative", "title": "Justeret hazard ratio", "scale": {"domain": [0, 7]}, "axis": {"values": [0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]}},
    "color": {"field": "utfall", "type": "nominal", "sort": ["Død", "Kardiovaskulær hændelse"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "egfr", "title": "eGFR"},
      {"field": "utfall", "title": "Udfald"},
      {"field": "etikett", "title": "Hazard ratio"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "baseline": "bottom", "dy": -3, "fontSize": 11}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 1. Justeret risiko for død og kardiovaskulære hændelser efter eGFR hos 1 120 295 voksne i et amerikansk sundhedssystem. Reference er eGFR 60 og derover. Kilde: Go et al. N Engl J Med 2004 [6].

Klassifikation

Ronco og medarbejdere foreslog i 2008 en inddeling i fem typer efter, hvilket organ der rammes først, og om forløbet er akut eller kronisk [1]. Den blev bekræftet ved ADQI-konsensuskonferencen (rapport 2010) [2] og bruges stadig i klinisk hverdag.

Typeinddeling ifølge Ronco et al. [1,2].

Klassifikationen er blevet kritiseret for at være beskrivende: den siger lidt om den dominerende patofysiologi, har næppe ændret behandlingen og passer dårligt til patienter, hvor begge organer er blevet forværret parallelt over år [4]. Zannad og Rossignol foreslog, at fibrose i hjerte, kar og nyrer, drevet af inflammation og oxidativ stress, udgør en fælles underliggende proces ved flere af typerne [4]. American Heart Associations videnskabelige udtalelse fra 2019 bibeholder inddelingen, men fremhæver hæmodynamiske, neurohormonelle og inflammatoriske delmekanismer [3]. Praktisk er type 1 og 2 (hjertesvigt med nyrepåvirkning) samt type 4 (CKD med hjertesvigt) de typer, der styrer behandlingen. Type 3 håndteres som akut nyreskade, og type 5 som den underliggende systemsygdom.

Mekanismer

Mekanismerne overlapper, og hos den enkelte patient samvirker flere [3].

Venøs stase. Et højt tryk i højre atrium og i nyrevenerne hæver trykket i nyrens interstitium og sænker filtrationsgradienten. I en kohorte med 2 557 patienter, der havde gennemgået højresidig hjertekateterisering, var centralt venetryk uafhængigt forbundet med lavere eGFR og højere dødelighed (hazard ratio 1,03 per mmHg) [7]. Hos 145 patienter med fremskreden hjertesvigt, der blev behandlet med kateterstyret behandling, havde dem, der udviklede forværret nyrefunktion, højere centralt venetryk ved indlæggelsen (18 mod 12 mmHg), og forværring forekom sjældnere, når trykket kom under 8 mmHg, uanset cardiac index og blodtryk [8]. Forhøjet intraabdominalt tryk (intraabdominal hypertension) bidrager på samme måde.

Lavt blodflow. Ved lav hjerteminutvolumen og hypotension mindskes nyreperfusionen, især når patienten desuden får RAAS-hæmning eller er hypovolæmisk. Dette er den dominerende mekanisme ved kardiogent shock, men som forklaring på almindelig dekompenseret hjertesvigt er den mindre central end stasen [8].

Neurohormonel aktivering. Sympatikus, renin-angiotensin-aldosteron-systemet og vasopressin aktiveres og giver natrium- og væskeretention, efferent vasokonstriktion og på sigt fibrose [3]. Det er grundlaget for, at RAAS-hæmning og MRA gavner både hjerte og nyre.

Inflammation og fibrose. Systemisk inflammation, oxidativ stress og endoteldysfunktion driver fibrose i hjerte og nyre og kan forklare, hvorfor hjertesvigt og CKD ofte progredierer samtidigt [3,4].

Lægemidler og andre udløsende faktorer. NSAID, kontraststoffer, overdiurese, nefrotoksiske lægemidler og urinvejsobstruktion er hyppige udløsere af en akut kreatininstigning hos en patient, der allerede er sårbar [21].

Klinisk billede og vurdering

Patienten kommer med tiltagende dyspnø, vægtøgning og ødemer sammen med stigende kreatinin, eller har kendt CKD og udvikler hjertesvigtssymptomer. Første skridt er at fastslå tidsforløbet (akut eller kronisk, baseline for eGFR), hvilke lægemidler der er kommet til, og om patienten er kongesteret, hypovolæmisk eller hypoperfunderet.

Kongestion, hypovolæmi eller lavt flow

Kreatininstigning kan have modsatte årsager, som kræver modsat behandling. Klinisk afgøres det ved objektiv undersøgelse og enkle prøver [13,20].

NT-proBNP er højere ved nedsat nyrefunktion, men bør ikke afvises af den grund [20]. Ultralyd af vena cava inferior og lunger kan supplere undersøgelsen. Mistænkt lavt flow hos en kold, hypotensiv patient håndteres som kardiogent shock med inotropi og vasopressorer, når det er nødvendigt. Man bør også udelukke obstruktion (urinretention, hydronefrose), infektion og lægemiddelårsager.

Kreatininstigning under dekongestion

Fortolkningen af kreatininstigning under igangværende diuretikabehandling bygger på nogle tætte observationer:

• Hæmokoncentration (stigende hæmoglobin, hæmatokrit og albumin) som tegn på hurtig dekongestion havde i ESCAPE-materialet (336 patienter) odds ratio 5,3 for forværret nyrefunktion, men også klart lavere 180-dages dødelighed (hazard ratio 0,31, justeret 0,16) [9]. Hæmokoncentration sent under indlæggelsen, som tyder på varig dekongestion, gav overlevelsesgevinst (hazard ratio 0,74), mens tidlig hæmokoncentration ikke gjorde det [10].
• I ROSE-AHF fik 283 patienter høj dosis loopdiuretika (median 560 mg furosemidækvivalenter intravenøst over 72 timer, 8,4 liter urin). Forværret nyrefunktion, defineret som mindst 20 procents fald i cystatin C-baseret eGFR, forekom hos 21,2 procent, men havde ingen sammenhæng med stigning i tubulære skademarkører (NAG, NGAL, KIM-1). Øgede niveauer af markørerne hang sammen med bedre overlevelse [11]. Forfatterne drog den konklusion, at den lille til moderate nyrefunktionsforværring ved effektiv diurese adskiller sig fra klassisk akut nyreskade [11].
• I DOSE gav høj diuretikadosis (2,5 gange den perorale dosis) mere diurese og en forbigående forværring af nyrefunktionen [12]. I PUSH-AHF faldt eGFR mere i løbet af de første tre dage med natriuresestyret, intensiv behandling (11,0 mod 6,9 mL/min/1,73 m²), men forskellen aftog frem mod udskrivelsen, og forværringen var ikke forbundet med dårligere udfald [15].

Konklusionen er ikke, at kreatininstigning er ufarlig. Den er ufarlig, når den følger af vellykket dekongestion hos en patient, der er hæmodynamisk stabil, og farlig, når den afspejler hypovolæmi, lavt flow eller vedvarende stase [5,8]. Ingen af de gennemgåede arbejder angiver en fast tærskelværdi for, hvor stor en stigning der kan accepteres, så beslutningen hviler på helhedsbilledet: vedvarende stase, blodtryk, perifer gennemblødning, diurese, kalium og acidose. Ved vedvarende stase og stabilt blodtryk fortsætter man dekongestionen med hyppigere kontroller; stigningen i sig selv begrunder ikke, at behandlingen seponeres.

flowchart TD
A["Hjertesvigtspatient med stigende kreatinin<br>eller faldende eGFR under diuretikabehandling"] --> B["Udelukke anden årsag:<br>urinretention eller hydronefrose, sepsis, blødning,<br>NSAID, kontraststof, nyt lægemiddel"]
B --> C["Vurder volumenstatus og perfusion:<br>vægt, halsvener, ødemer, lunger, blodtryk,<br>ekstremiteternes temperatur, laktat, diurese"]
C -->|Vedvarende stase, god perfusion| D["Fortsæt dekongestion:<br>kontroller kreatinin og kalium dagligt,<br>optimer diuretika (dosis, acetazolamid, thiazid)"]
C -->|Hypovolæmi eller overdiurese| E["Reducer eller pausér diuretika,<br>afhjælp årsagen,<br>revurder efter cirka 24 timer"]
C -->|Hypoperfusion eller hypotension| F["Håndter som lavt flow eller kardiogent shock,<br>akut kardiologisk vurdering,<br>overvej inotropi"]
D -->|Kreatinin stabiliseres eller falder| G["Fortsæt til euvolæmi,<br>bevar eller start SGLT2-hæmmer,<br>RAAS-hæmning og MRA"]
D -->|Kreatinin fortsætter med at stige med oliguri,<br>acidose eller hyperkaliæmi, eller stasen<br>består trods maksimal lægemiddelbehandling| H["Kontakt nefrolog og kardiolog,<br>overvej ultrafiltration eller dialyse<br>ved refraktær overbelastning"]

Figur 2. Skematisk flow for håndtering af stigende kreatinin hos patient med hjertesvigt under dekongestion, sammenstillet ud fra grundlag i [5,8,9,11,13,18].

Diuretikastrategi ved hjertesvigt og nedsat nyrefunktion

Behandlingsmålet er euvolæmi, ofte målt som fravær af ødemer, lungestase og forhøjet halsvenetryk før udskrivelse [13]. En kort gennemgang af diuretika findes i den selvstændige artikel; her redegøres kun for det, der styrer valget ved svigtende nyrefunktion.

Loopdiuretika

I DOSE (308 patienter) adskilte symptomudviklingen eller kreatininændringen sig ikke mellem intravenøs bolusdosering hver 12. time og kontinuerlig infusion, og heller ikke mellem lav dosis (patientens tidligere perorale dosis) og høj dosis (2,5 gange den perorale dosis). Høj dosis gav mere diurese og en tendens til bedre symptomlindring, men også forbigående nyrefunktionsforværring [12]. Ved nedsat eGFR kræves ofte højere doser for samme effekt [13]. Praktisk startdosis er derfor et par gange den perorale døgndosis intravenøst, i ADVOR dobbelt peroral vedligeholdelsesdosis [16], med tidlig evaluering af responset [13].

Evaluer responset: vægt, diurese og natriurese

Utilstrækkeligt diuretikarespons bør opdages tidligt, ikke først efter et døgn [13,14]. I PUSH-AHF (310 patienter) blev behandlingen intensiveret, hvis spoturinnatrium var under 70 mmol/L på faste tidspunkter. Natriuresen over 24 timer blev højere (409 mod 345 mmol), men det kombinerede udfald død eller indlæggelse for hjertesvigt inden for 180 dage adskilte sig ikke (31 procent i begge arme) [14]. Effekten på natriurese var den samme uanset baseline-eGFR [15]. ESC 2026 angiver urinnatriumstyret diuretikabehandling som noget, der kan overvejes de første dage ved akut hjertesvigt (klasse IIb) [20].

Sekventiel nefronblokade

Hvis loopdiuretika ikke slår til, blokeres flere dele af nefronet. ESC 2026 angiver, at tillæg af kortvarig intravenøs acetazolamid eller peroral hydrochlorthiazid bør overvejes ved væskeoverbelastning trods loopdiuretika (klasse IIa) [20].

• Acetazolamid. I ADVOR (519 patienter med volumenoverbelastning og NT-proBNP over 1 000 pg/mL) blev acetazolamid 500 mg intravenøst én gang dagligt givet sammen med loopdiuretika. Fuldstændig dekongestion inden for tre dage opnåedes hos 42,2 procent mod 30,5 procent med placebo (risikoratio 1,46; 95 procents konfidensinterval 1,17 til 1,82). Forværret nyrefunktion, hypokaliæmi og hypotension var lige almindelige i begge grupper, og død eller indlæggelse for hjertesvigt inden for tre måneder adskilte sig ikke [16].
• Thiazid. I CLOROTIC (230 patienter, alder cirka 83 år) gav hydrochlorthiazid sammen med furosemid intravenøst større vægttab efter 72 timer (2,3 mod 1,5 kg) og højere diurese, men patienternes oplevede dyspnø adskilte sig ikke. Forværret nyrefunktion var hyppigere (46,5 mod 17,2 procent), mens hypokaliæmi var lige almindeligt [17]. Tillæg af thiazid kræver derfor daglig kontrol af kreatinin og elektrolytter.
• MRA og SGLT2-hæmmere. MRA giver en vis diuretisk effekt, men bruges primært som prognostisk behandling. Start af SGLT2-hæmmeren empagliflozin under igangværende indlæggelse, når patienten var stabiliseret, gav klinisk gavn efter 90 dage i EMPULSE (530 patienter, win ratio 1,36) [19]. ESC 2026 anbefaler start under indlæggelse efter initial stabilisering (klasse I) [20].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel med fuldstændig dekongestion inden for tre dage i ADVOR.",
  "width": "container",
  "height": 150,
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Acetazolamid og loopdiuretika", "procent": 42.2, "n": "108 af 256"},
      {"grupp": "Placebo og loopdiuretika", "procent": 30.5, "n": "79 af 259"}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' % (' + datum.n + ')'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Acetazolamid og loopdiuretika", "Placebo og loopdiuretika"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Fuldstændig dekongestion inden for 3 dage (%)", "scale": {"domain": [0, 60]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60], "grid": false}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": null},
    "tooltip": [
      {"field": "grupp", "title": "Gruppe"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "height": 30}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 3. Fuldstændig dekongestion inden for tre dage med acetazolamid 500 mg intravenøst én gang dagligt eller placebo, tillagt loopdiuretika. Kilde: Mullens et al. N Engl J Med 2022 [16].

Trinvis strategi

Diuretikaresistens

Resistens betyder utilstrækkelig natriurese og diurese trods adækvat dosis [13]. Almindelige bidragende faktorer er højt saltindtag, NSAID, tarmødem med nedsat absorption af perorale lægemidler, hypotension og nedsat nyrefunktion med mindsket tubulær sekretion af loopdiuretika. Tiltag er intravenøs administration, højere dosis, sekventiel blokade som beskrevet ovenfor og fjernelse af udløsende lægemidler [13]. Svær hjertesvigt med resistens kan være en indikation for at drøfte avanceret hjertesvigtsbehandling.

Lægemiddelbehandling af hjertesvigt ved nedsat nyrefunktion

Nedsat nyrefunktion er den hyppigste årsag til, at prognostiske lægemidler ikke startes eller seponeres for tidligt. Grundlaget taler for det modsatte: gevinsten er oftest størst hos dem med nedsat nyrefunktion, fordi deres absolutte risiko er højest.

RAAS-hæmning: ACE-hæmmere, ARB og sacubitril/valsartan

KDIGO 2024 angiver, at ACE-hæmmere eller ARB skal gives i højeste tolererede dosis, at blodtryk, kreatinin og kalium kontrolleres 2 til 4 uger efter start eller dosisøgning, at behandlingen fortsætter, hvis kreatininet ikke stiger mere end 30 procent inden for 4 uger, at hyperkaliæmi i første række håndteres med tiltag til at sænke kaliumniveauet, og at behandlingen kan fortsætte, også når eGFR er under 30 [23]. I STOP-ACEi (411 patienter med eGFR under 30) gav seponering af RAAS-hæmmere ikke bedre bevaret nyrefunktion efter tre år (eGFR 12,6 mod 13,3 mL/min/1,73 m²), og terminal nyresvigt eller nyreerstattende behandling forekom hos 62 procent mod 56 procent (hazard ratio 1,28; 95 procents konfidensinterval 0,99 til 1,65) [24].

Sacubitril/valsartan (Entresto) gav et langsommere eGFR-tab end enalapril i PARADIGM-HF (-1,61 mod -2,04 mL/min/1,73 m² per år) og reducerede kardiovaskulær død eller indlæggelse for hjertesvigt uafhængigt af baseline-eGFR [25]. Ifølge produktresuméet bør halv startdosis overvejes ved eGFR 30 til 60, behandlingen anvendes med forsigtighed og halv startdosis ved eGFR under 30, mens der mangler erfaring ved terminal nyresvigt, og anvendelse dér ikke anbefales. Behandling må ikke påbegyndes ved serumkalium over 5,4 mmol/L eller systolisk blodtryk under 100 mmHg [39].

SGLT2-hæmmere

SGLT2-hæmmere reducerer risikoen for progression af nyresygdom og indlæggelse for hjertesvigt over hele spektret af nyrefunktion. ESC 2026 anbefaler dapagliflozin eller empagliflozin ved symptomatisk hjertesvigt uanset uddrivningsfraktion [20]. ESC's fokuserede opdatering 2023 løftede dapagliflozin og empagliflozin ind også ved hjertesvigt med let nedsat eller bevaret uddrivningsfraktion på grundlag af DELIVER og EMPEROR-Preserved [22]. DAPA-CKD (4 304 patienter, eGFR 25 til 75 og albuminuri) reducerede det primære udfald fra 14,5 til 9,2 procent (hazard ratio 0,61), ligeledes hos patienter uden diabetes [26]. EMPA-KIDNEY (6 609 patienter, eGFR 20 til under 45, eller 45 til under 90 med albuminuri) gav hazard ratio 0,72 uanset diabetes og eGFR-niveau [27]. En metaanalyse af 13 studier (90 413 patienter) fandt, at SGLT2-hæmmere sænkede risikoen for progression af nyresygdom med 37 procent, risikoen for akut nyreskade med 23 procent og risikoen for kardiovaskulær død eller indlæggelse for hjertesvigt med 23 procent, med tilsvarende effekt hos patienter med og uden diabetes [28].

Grænserne for start ifølge produktresuméerne: dapagliflozin 10 mg anbefales ikke initieret ved GFR under 25 mL/min [37] og empagliflozin 10 mg ikke ved eGFR under 20 mL/min/1,73 m² [38]. KDIGO 2024 anbefaler SGLT2-hæmmere (grad 1A) ved CKD med eGFR 20 eller højere og albuminuri (ACR mindst 200 mg/g), ved hjertesvigt uanset albuminuri, og foreslår behandling ved eGFR 20 til 45 med lavere albuminuri (grad 2B). Behandlingen kan fortsætte, selv om eGFR senere falder under 20, og bør pauseres ved langvarig faste, kirurgi eller kritisk sygdom på grund af risiko for ketose [23]. Kontrolhyppigheden for nyrefunktionen behøver ikke øges [23].

Initialt eGFR-fald (dip). Efter start sænkes det intraglomerulære tryk, hvilket giver et tidligt, reversibelt fald i eGFR. I DAPA-HF (eGFR 30 eller højere) faldt eGFR i gennemsnit 4,2 mod 1,1 mL/min/1,73 m² på to uger. Mere end 10 procents fald sås hos 38,2 procent med dapagliflozin mod 21,0 procent med placebo, mere end 20 procents fald hos 12,6 mod 6,4 procent og mere end 30 procents fald hos 3,4 mod 1,3 procent. Et tidligt fald på over 10 procent var ikke forbundet med hurtigere langsigtet eGFR-tab eller flere bivirkninger, og blandt dem, der fik dapagliflozin, havde de med et fald på over 10 procent lavere risiko for forværret hjertesvigt eller kardiovaskulær død end de øvrige (hazard ratio 0,73), mens samme fald på placebo var forbundet med højere risiko (1,45) [29] (figur 4). KDIGO angiver, at det reversible fald ved start som regel ikke er en grund til at afbryde [23], og ESC 2026 beskriver et mildt initialt fald som forventet med bedret nyrefunktion på lang sigt [20].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel, der fik tidligt eGFR-fald på over 10, 20 henholdsvis 30 procent efter to uger i DAPA-HF.",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "data": {
    "values": [
      {"grans": "Over 10 %", "grupp": "Dapagliflozin", "procent": 38.2},
      {"grans": "Over 10 %", "grupp": "Placebo", "procent": 21.0},
      {"grans": "Over 20 %", "grupp": "Dapagliflozin", "procent": 12.6},
      {"grans": "Over 20 %", "grupp": "Placebo", "procent": 6.4},
      {"grans": "Over 30 %", "grupp": "Dapagliflozin", "procent": 3.4},
      {"grans": "Over 30 %", "grupp": "Placebo", "procent": 1.3}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "x": {"field": "grans", "type": "ordinal", "title": "Fald i eGFR efter 14 dage", "sort": ["Over 10 %", "Over 20 %", "Over 30 %"], "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 13}},
    "xOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Dapagliflozin", "Placebo"]},
    "y": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel patienter (%)", "scale": {"domain": [0, 45]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Dapagliflozin", "Placebo"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "grans", "title": "Fald i eGFR"},
      {"field": "grupp", "title": "Gruppe"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "baseline": "bottom", "dy": -3, "fontSize": 11}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 4. Andel patienter med hjertesvigt og nedsat uddrivningsfraktion, der fik et tidligt eGFR-fald efter 14 dage på dapagliflozin 10 mg eller placebo. Kilde: Adamson et al. Circulation 2022 [29].

MRA og finerenon

ESC 2026 anbefaler MRA ved symptomatisk hjertesvigt uanset uddrivningsfraktion (steroide MRA ved nedsat uddrivningsfraktion, steroide eller ikke-steroide ved uddrivningsfraktion over 40 procent), men MRA er ikke afprøvet ved eGFR under 25 mL/min/1,73 m² og skal startes med forsigtighed ved nedsat nyrefunktion [20]. KDIGO bemærker, at steroide MRA kan give hyperkaliæmi og et reversibelt GFR-fald, især ved lav GFR [23]. Doser og startgrænser findes i artiklen om farmakologisk behandling af hjertesvigt.

Finerenon er en ikke-steroid MRA. I FIDELITY (13 026 patienter med type 2-diabetes og CKD) reducerede den kardiovaskulær død, hjerteinfarkt, apopleksi eller indlæggelse for hjertesvigt (hazard ratio 0,86) og nyreudfaldet (hazard ratio 0,77); hyperkaliæmi førte oftere til seponering (1,7 mod 0,6 procent) [30]. I FINEARTS-HF (6 001 patienter med uddrivningsfraktion 40 procent eller højere) reducerede finerenon sammensatte hjertesvigtshændelser og kardiovaskulær død (rate ratio 0,84) og øgede risikoen for hyperkaliæmi [31]. Analysen af nyreudfald viste et akut eGFR-fald på 2,9 mL/min/1,73 m² i løbet af de første tre måneder uden forskel i den kroniske eGFR-hældning, og albuminuri faldt med 30 procent, mens det sammensatte nyreudfald ikke blev signifikant reduceret i denne population med lav nyrerisiko [32]. Hos voksne uden diabetes med CKD og albuminuri bremsede finerenon eGFR-tabet (-3,3 mod -4,0 mL/min/1,73 m² per år) i FIND-CKD, med hyperkaliæmi hos 17,0 mod 13,3 procent [33].

Ifølge produktresuméet for Kerendia gælder blandt andet, at behandling ved hjertesvigt med uddrivningsfraktion 40 procent eller højere startes ved kalium højst 5,0 mmol/L; startdosis er 20 mg ved eGFR 60 eller højere og 10 mg ved eGFR 25 til under 60 (måldosis er henholdsvis 40 og 20 mg), mens start ved eGFR under 25 ikke anbefales. Kalium og eGFR kontrolleres efter 4 uger, dosis hæves ikke, hvis eGFR er faldet mere end 30 procent siden forrige måling, og dosis sænkes eller pauseres ved eGFR-fald på 40 procent eller mere eller ved kalium fra 5,5 mmol/L [40].

Lægemidler og eGFR-grænser i sammendrag

Doser af andre lægemidler ved eGFR under 30 (antibiotika, antikoagulantia, metformin med flere) er samlet i lægemiddeldosering ved nyresvigt.

Hyperkaliæmi

Hyperkaliæmi er den hyppigste årsag til, at RAAS-hæmmere og MRA reduceres eller seponeres. Første skridt er at kontrollere prøven, gennemgå udløsende faktorer (kaliumrige tilskud, NSAID, trimethoprim, salterstatning, dehydrering, akut nyreskade) og korrigere dem, i tråd med KDIGO, der angiver, at hyperkaliæmi ved RAAS-hæmning ofte kan håndteres uden dosisreduktion [23]. Akut behandling er beskrevet i hyperkaliæmi: årsager, udredning og behandling og hyperkaliæmi: huskeliste til akut behandling.

Kaliumbindere kan gøre det muligt at bevare den prognostiske behandling. ESC 2026 angiver, at patiromer og natriumzirconiumcyclosilicat letter fortsat behandling med RAAS-hæmmere og MRA, mens effekten på kliniske udfald er uklar, og giver ingen særlig anbefaling om dem på grund af utilstrækkeligt grundlag [20].

Fundet om kardiovaskulær død og hjertesvigtshændelser i REALIZE-K skal læses som en advarsel mod at anse bindere for risikofri, ikke som bevis for skade [35].

Kontraststof, NSAID og andre nyrepåvirkende lægemidler

NSAID giver natrium- og væskeretention, forringer diuretikaeffekten og sænker GFR via påvirkning af prostaglandiner, og bør undgås ved hjertesvigt og nedsat nyrefunktion [21]. Kontraststof gives, når gevinsten opvejer risikoen og uden unødig gentagelse; se kontraststofnefropati. SGLT2-hæmmere pauseres før faste, kirurgi og ved kritisk sygdom [23].

Dialyse og ultrafiltration

I CARRESS-HF blev 188 patienter med akut dekompenseret hjertesvigt, forværret nyrefunktion og vedvarende stase randomiseret til trinvis lægemiddelbehandling eller ultrafiltration. Ultrafiltration var dårligere på det kombinerede effektmål ændring i kreatinin og vægt efter 96 timer, primært fordi kreatininet steg (+0,23 mg/dL, cirka +20 µmol/L, mod -0,04 mg/dL), mens vægttabet var ens (5,7 mod 5,5 kg). Alvorlige bivirkninger var hyppigere med ultrafiltration (72 mod 57 procent) [18]. Ultrafiltration er derfor ikke førstevalg og overvejes ved refraktær overbelastning efter fyldestgørende lægemiddelbehandling, i samråd med nefrolog.

Hos patienter i hæmodialyse håndteres volumenbalancen med ultrafiltration i dialysen; se hæmodialyse: indikationer, principper og komplikationer. KDIGO angiver manglende evne til at kontrollere volumenstatus eller blodtryk som en af indikationerne for at starte dialyse ved fremskreden nyresvigt [23]. Natriumzirconiumcyclosilicat doseres ved dialyse kun på dialysefrie dage [41]. Prognostiske lægemidler ved dialysebehandling håndteres af kardiolog og nefrolog i fællesskab.

Opfølgning og laboratoriekontroller

Patienten bør selv veje sig dagligt og kontakte sundhedspersonalet ved vægtøgning. Interkurrent sygdom med opkastning, diarré eller kraftig feber kan kræve midlertidig pause med diuretika, SGLT2-hæmmere og RAAS-hæmmere, til patienten drikker normalt. Derefter genoptages behandlingen. Se hjertesvigt: symptomer, udredning, diagnose og behandling for opfølgning i øvrigt.

Hvornår der skal henvises til nefrolog

KDIGO 2024 giver følgende grunde til at henvise voksne med CKD til specialiseret nyrebehandling [23]:

• eGFR under 30 mL/min/1,73 m².
• Vedvarende fald i GFR på mere end 20 eller 30 procent hos den, der er startet på hæmodynamisk aktiv behandling (RAAS-hæmning, SGLT2-hæmmere).
• Uklar årsag til nyresygdommen, arvelig nyresygdom eller tilbagevendende stensygdom.
• Betydelig albuminuri (ACR 300 mg/g eller højere) sammen med hæmaturi, eller ACR over 700 mg/g.
• Vedvarende kaliumforstyrrelse, acidose, anæmi, knoglemineralforstyrrelse eller fejlernæring.
• Resistent hypertension med fire eller flere blodtryksmedicin.

For hjertesvigtspatienter kommer kontakt til nefrolog desuden ved refraktær volumenoverbelastning, hvor ultrafiltration eller dialyse overvejes, oliguri trods adækvat diuretikabehandling, og når prognostiske lægemidler gentagne gange må seponeres på grund af hyperkaliæmi eller kreatininstigning.

Ofte stillede spørgsmål

Skal man holde op med at give diuretika, når kreatininet stiger hos en patient med hjertesvigt?

Ikke automatisk. Hvis patienten stadig er kongesteret, har stabilt blodtryk og god perifer gennemblødning, er en moderat kreatininstigning under effektiv dekongestion oftest ufarlig og forbundet med bedre overlevelse end vedvarende stase [9,11]. Pausér eller reducer, hvis patienten er hypovolæmisk, hypotensiv, oligurisk eller får hyperkaliæmi eller acidose.

Må man give SGLT2-hæmmere ved eGFR under 30?

Ja, ned til grænserne i produktresuméet: empagliflozin kan startes ved eGFR 20 eller højere og dapagliflozin ved GFR 25 eller højere [37,38]. KDIGO anbefaler SGLT2-hæmmere ved CKD og hjertesvigt og angiver, at behandlingen kan fortsætte, selv om eGFR falder under 20 [23].

Hvor meget må eGFR falde efter start af SGLT2-hæmmer eller RAAS-hæmning?

Et tidligt fald på nogle få mL/min/1,73 m² efter SGLT2-hæmmer er forventet: i DAPA-HF var middelværdien 4,2 efter to uger, og også fald over 10 procent gav ikke dårligere langtidsudfald [29]. For ACE-hæmmere og ARB angiver KDIGO, at behandlingen fortsætter, hvis kreatininet ikke er steget mere end 30 procent inden for 4 uger [23]. Større fald giver anledning til at lede efter hypovolæmi, nyrearteriestenose, obstruktion og lægemiddelinteraktioner.

Hvornår er kaliumbindere indiceret ved hjertesvigt?

Når hyperkaliæmi forhindrer start eller optitrering af RAAS-hæmmere eller MRA, selv om udløsende faktorer er afhjulpet. Patiromer og natriumzirconiumcyclosilicat sænker kalium og gør, at flere bevarer MRA-dosis [34,35], men effekten på kliniske udfald er ikke fastslået [20].

Er ultrafiltration bedre end diuretika ved kardiorenalt syndrom?

Nej. I CARRESS-HF gav trinvis lægemiddelbehandling bedre nyrefunktion efter 96 timer og færre alvorlige bivirkninger end ultrafiltration, med ligeværdigt vægttab [18].

Kilder

1. Ronco C, Haapio M, House AA et al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008. PMID: 19007588
2. Ronco C, McCullough P, Anker SD et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur Heart J 2010. PMID: 20037146
3. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA et al. Cardiorenal syndrome: classification, pathophysiology, diagnosis, and treatment strategies. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2019. PMID: 30852913
4. Zannad F, Rossignol P. Cardiorenal syndrome revisited. Circulation 2018. PMID: 30354446
5. Damman K, Navis G, Voors AA et al. Worsening renal function and prognosis in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2007. PMID: 17923350
6. Go AS, Chertow GM, Fan D et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004. PMID: 15385656
7. Damman K, van Deursen VM, Navis G et al. Increased central venous pressure is associated with impaired renal function and mortality in a broad spectrum of patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19215832
8. Mullens W, Abrahams Z, Francis GS et al. Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19215833
9. Testani JM, Chen J, McCauley BD, Kimmel SE, Shannon RP. Potential effects of aggressive decongestion during the treatment of decompensated heart failure on renal function and survival. Circulation 2010. PMID: 20606118
10. Testani JM, Brisco MA, Chen J et al. Timing of hemoconcentration during treatment of acute decompensated heart failure and subsequent survival: importance of sustained decongestion. J Am Coll Cardiol 2013. PMID: 23747773
11. Ahmad T, Jackson K, Rao VS et al. Worsening renal function in patients with acute heart failure undergoing aggressive diuresis is not associated with tubular injury. Circulation 2018. PMID: 29352071
12. Felker GM, Lee KL, Bull DA et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011. PMID: 21366472
13. Mullens W, Damman K, Harjola VP et al. The use of diuretics in heart failure with congestion: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019. PMID: 30600580
14. Ter Maaten JM, Beldhuis IE, van der Meer P et al. Natriuresis-guided diuretic therapy in acute heart failure: a pragmatic randomized trial. Nat Med 2023. PMID: 37640861
15. Damman K, Beldhuis IE, van der Meer P et al. Renal function and natriuresis-guided diuretic therapy: a pre-specified analysis from the PUSH-AHF trial. Eur J Heart Fail 2024. PMID: 38734982
16. Mullens W, Dauw J, Martens P et al. Acetazolamide in acute decompensated heart failure with volume overload. N Engl J Med 2022. PMID: 36027559
17. Trullàs JC, Morales-Rull JL, Casado J et al. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J 2023. PMID: 36423214
18. Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL et al. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med 2012. PMID: 23131078
19. Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med 2022. PMID: 35228754
20. Køber L, Adamo M, Ruwald AC et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
21. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
22. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023. PMID: 37622666
23. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024. PMID: 38490803
24. Bhandari S, Mehta S, Khwaja A et al. Renin-angiotensin system inhibition in advanced chronic kidney disease. N Engl J Med 2022. PMID: 36326117
25. Damman K, Gori M, Claggett B et al. Renal effects and associated outcomes during angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure. JACC Heart Fail 2018. PMID: 29655829
26. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020. PMID: 32970396
27. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, Herrington WG, Staplin N et al. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2023. PMID: 36331190
28. Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group, SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet 2022. PMID: 36351458
29. Adamson C, Docherty KF, Heerspink HJL et al. Initial decline (dip) in estimated glomerular filtration rate after initiation of dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction: insights from DAPA-HF. Circulation 2022. PMID: 35442064
30. Agarwal R, Filippatos G, Pitt B et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022. PMID: 35023547
31. Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M et al. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2024. PMID: 39225278
32. Mc Causland FR, Vaduganathan M, Claggett BL et al. Finerenone and kidney outcomes in patients with heart failure: the FINEARTS-HF trial. J Am Coll Cardiol 2025. PMID: 39490700
33. Heerspink HJL, Neuen BL, Agarwal R et al. Finerenone in persons with chronic kidney disease without diabetes. N Engl J Med 2026. PMID: 42246672
34. Butler J, Anker SD, Lund LH et al. Patiromer for the management of hyperkalemia in heart failure with reduced ejection fraction: the DIAMOND trial. Eur Heart J 2022. PMID: 35900838
35. Kosiborod MN, Cherney DZI, Desai AS et al. Sodium zirconium cyclosilicate for management of hyperkalemia during spironolactone optimization in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2025. PMID: 39566872
36. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022. PMID: 36356631
37. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). Forxiga (dapagliflozin): produktresumé, svensk version. Læst 2026-11-09.
38. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). Jardiance (empagliflozin): produktresumé, svensk version. Læst 2026-11-09.
39. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). Entresto (sacubitril/valsartan): produktresumé, svensk version. Læst 2026-11-09.
40. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). Kerendia (finerenon): produktresumé, svensk version. Læst 2026-11-09.
41. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). Lokelma (natriumzirconiumcyclosilicat): produktresumé, svensk version. Læst 2026-11-09.
42. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). Veltassa (patiromer): produktresumé, svensk version. Læst 2026-11-09.