Organdonation fra afdøde

Bemærk: Teksten beskriver den svenske donationsproces med svensk lovgivning, svenske myndigheder og svenske tidsfrister (blandt andet formodet samtykke, det svenske donationsregister og lovændringen fra 2022). Den danske lovgivning om organdonation, samtykke og dødskriterier er indrettet anderledes: i Danmark kræves samtykke fra afdøde (registreret i Organdonorregistret eller udtrykt mundtligt eller skriftligt), eller, hvis afdøde ikke har taget stilling, samtykke fra de nærmeste pårørende (sundhedslovens § 53). Læs derfor afsnittet som en gengivelse af den svenske kilde, og følg de gældende danske regler og den lokale instruks ved konkret stillingtagen.

Donationsprocessen begynder længe før noget udtag: den begynder med, at nogen på intensivafdelingen identificerer en mulig donor, og at afdødes egen indstilling bliver udredt ordentligt. To ting afgør udfaldet: at dødskonstateringen sker formelt uangribeligt, og at donors organer opretholdes fysiologisk i den tid, udredningen tager. Sundhedsvæsenets opgave er at forvalte afdødes vilje, ikke at overtale nogen.

De to veje

flowchart TD
  A[Mulig donor identificeres paa intensivafdelingen] --> B[Udvikler patienten total hjerneinfarkt under respiratorbehandling?]
  B -- Ja --> C[DBD-sporet]
  B -- Nej, beslutning om at afbryde livsopretholdende behandling --> D[DCD-sporet]
  C --> E[Udred donationsviljen: donationsregistret, donationskort, udtalelser, paaroerende]
  D --> E
  E --> F[Positiv eller ukendt indstilling?]
  F -- Udtrykt nej --> G[Donation gennemfoeres ikke]
  F -- Ja eller ukendt --> H[Organbevarende behandling, kontakt til donationsansvarlig og transplantationskoordinator]
  H --> I[Medicinsk donorudredning: serologi, dyrkninger, organfunktion, anamnese]
  I --> J[Vej]
  J -- DBD --> K[To kliniske neurologiske undersoegelser med mindst to timers mellemrum, apnoetest]
  K --> L[Doedserklaering, derefter udtag med bevaret kredsloeb]
  J -- DCD --> M[Livsopretholdende behandling afbrydes, palliation, kredsloebsophoer]
  M --> N[No touch-periode paa fem minutter, doedserklaering med indirekte kriterier]
  N --> O[Hurtig transport til operation, udtag]

Indikationer

• Intensivbehandlet patient med svær hjerneskade, hvor total hjerneinfarkt vurderes at kunne indtræde under igangværende respiratorbehandling (DBD).
• Intensivbehandlet patient, hvor der er truffet beslutning om at afbryde den livsopretholdende behandling, hvor total hjerneinfarkt ikke ventes at indtræde inden for rimelig tid, og hvor døden vurderes sandsynlig inden for 180 minutter efter afsluttet behandling (DCD).
• Ved DCD kræves det desuden, at de pårørende forstår og accepterer grundlaget for beslutningen om behandlingsophør. Er der uenighed om beslutningen om behandlingsophør, må DCD ikke bringes på bane; de to beslutninger må aldrig blandes sammen.

Der findes ingen absolut øvre aldersgrænse. Egnetheden afgøres organ for organ i samråd mellem intensivlægen og den transplantationsansvarlige.

Kontraindikationer

• Et udtrykt nej fra afdøde: i donationsregistret, på et donationskort eller gennem udtalelser til pårørende.
• Aktiv malignitet med spredningsrisiko (individuel vurdering; visse tumorformer er ikke til hinder).
• Ubehandlet, generaliseret infektion eller visse smitsomme agens efter den aktuelle smitterisikovurdering.
• Ved DCD: patienter, hvor døden skal fastslås efter en no touch-periode på 20 minutter, for eksempel efter forgiftning, da dette ikke er foreneligt med et DCD-forløb.

Vurderingen af den medicinske egnethed foretages af transplantationsteamet. Afvis aldrig en mulig donor på egen hånd på grund af alder eller sygehistorie: kontakt transplantationskoordinatoren, og lad vurderingen ske dér.

Samtykke og lovgivning

Svensk ret bygger på formodet samtykke: den, der ikke har givet udtryk for modvilje, formodes at have samtykket til donation. Viljen udredes i denne rækkefølge:

1. Donationsregistret hos den svenske Socialstyrelse, som kontrolleres efter den dokumenterede beslutning om behandlingsophør. I Danmark er modsvarigheden Organdonorregistret, som tilgås via sundhed.dk.
2. Donationskort og skriftlige viljetilkendegivelser.
3. Mundtlige udtalelser til pårørende.

Siden lovændringen i 2022 har de pårørende ikke længere vetoret på grundlag af deres egen opfattelse. Deres rolle er at formidle, hvad afdøde selv mente. Det fjerner ikke samtalens betydning: de pårørende skal underrettes, før den organbevarende behandling indledes, og en samtale, der føres med tid, tydelighed og respekt, er også det, der gør, at beslutningen holder bagefter.

Organbevarende behandling, behandling, der alene gives af hensyn til donationen, må vare i højst 72 timer fra beslutningen om behandlingsophør og må kun gives, hvis den ikke medfører mere end ringe smerte eller lidelse. Efter dødserklæring med direkte kriterier må kredsløb og ventilation opretholdes i højst 24 timer af hensyn til donationen.

Udførelse

Fastslåelse af døden med direkte kriterier

Døden fastslås af en speciallæge, som er godt fortrolig med klinisk neurologisk undersøgelse. Før den første undersøgelse skal forvekslingsfaktorer udelukkes: lægemiddelpåvirkning (afvent tilsvarende fem halveringstider), en central kropstemperatur under 35 °C, metaboliske og endokrine forstyrrelser samt systolisk blodtryk under 90 mmHg. Der skal kunne redegøres for en begivenhedskæde, som forklarer tilstanden.

Ved begge undersøgelser skal samtlige følgende være til stede:

• Bevidstløshed uden reaktion på tiltale, berøring eller smerte.
• Ingen spontane øjenbevægelser eller bevægelser i ansigt, kæber eller tunge.
• Lysstive pupiller, middelvide eller vide.
• Ophævet cornearefleks.
• Ophævet svælgrefleks.
• Ophævet vestibulookulær refleks.
• Upåvirket hjertefrekvens ved tryk på øjeæblerne eller carotismassage.
• Ingen spontan respiration, verificeret med apnøtest.

Undersøgelserne skal foretages med mindst to timers mellemrum. Patienten erklæres død efter den anden apnøtest.

Apnøtesten

1. Præoxygenér med 100 % ilt i cirka 10 minutter.
2. Kontrollér, at udgangsværdien for PaCO₂ ligger mellem 4,5 og 6 kPa.
3. Kobl respiratoren fra, og tilfør ilt passivt.
4. Observér brystkasse og abdomen kontinuerligt i 5–10 minutter.
5. Testen er fuldført, når PaCO₂ er steget med mindst 2,7 kPa og har nået mindst 8 kPa, uden at der er observeret respirationsbevægelser.
6. Afbryd ved saturation under 85 %, systolisk blodtryk under 90 mmHg eller ved arytmier, og suppler da i stedet med firekarsangiografi eller en nuklearmedicinsk undersøgelse.

Hvornår cerebral angiografi er påkrævet

Firekarsangiografi (eller en nuklearmedicinsk undersøgelse) er obligatorisk, når den kliniske undersøgelse ikke er tilstrækkelig:

• Metabolisk eller farmakologisk påvirkning af hjernefunktionerne kan ikke udelukkes.
• Central kropstemperatur under 35 °C.
• Uafklaret årsag til det totale hjerneinfarkt.
• En isoleret proces i hjernestammen eller den bageste kranialgrube: her kan de kliniske kriterier være opfyldt, uden at storhjernen er død.
• Et delelement i undersøgelsen kan ikke gennemføres eller tolkes, for eksempel ved ansigtsskader eller ved kronisk obstruktiv lungesygdom, som umuliggør apnøtest.

Angiografien udføres af en speciallæge i radiologi med to undersøgelser med mindst 30 minutters mellemrum og skal vise ophævet intrakraniel cirkulation.

DCD-forløbet

1. Beslutningen om behandlingsophør træffes på rent medicinske grunde og dokumenteres, før donationsspørgsmålet rejses.
2. Donationsviljen udredes, og den donationsansvarlige og transplantationskoordinatoren kontaktes.
3. De pårørende informeres udførligt om, hvad DCD indebærer, herunder at udtag ikke bliver muligt, hvis døden ikke indtræder inden for tidsrammen, og at vævsdonation da kan være et alternativ.
4. Den livsopretholdende behandling afbrydes under palliativ pleje, på det sted, den lokale rutine angiver, med de pårørende til stede, hvis de ønsker det.
5. Ved kredsløbsophør indledes no touch-perioden på fem minutter. Der må ikke foretages noget i dette tidsrum; de pårørende må gerne holde den døende i hånden. Ved autoresuscitation eller genoptaget spontan respiration begynder en ny femminuttersperiode.
6. Døden fastslås med indirekte kriterier, hvorefter afdøde hurtigt køres til operation. Kold perfusion bør være påbegyndt inden for 30 minutter efter kredsløbsophøret.

Medicinsk behandling af donor

Efter total hjerneinfarkt bryder den centrale regulering sammen: vasodilatation, diabetes insipidus, hypotermi og lungepåvirkning optræder i den rækkefølge. Donorbehandling er almindelig intensiv behandling med klare mål; det er ikke en passiv venten.

Komplikationer

• Hæmodynamisk kollaps under donorbehandlingen med tabte organer til følge.
• Udtalt hypernatriæmi som følge af ubehandlet diabetes insipidus.
• Ventilatorassocieret pneumoni og atelektaser, som gør lungerne uegnede.
• Arytmier og hjertestop under apnøtesten.
• Ved DCD: patienten dør ikke inden for tidsrammen, og udtag kan ikke gennemføres; dette skal være forberedt med de pårørende på forhånd.
• Et forlænget forløb og langvarig uvished for de pårørende.

Efterbehandling og opfølgning

Afdøde skal efter udtaget gøres i stand, så de pårørende kan tage afsked på sædvanlig vis. Tilbyd en opfølgende samtale: mange pårørende har først spørgsmål uger senere, og en tilbagemelding om, at donationen kom til nytte, har stor betydning.

Dokumentationen skal omfatte hele kæden: beslutningen om behandlingsophør, hvordan donationsviljen er udredt, informationen til de pårørende, begge de neurologiske undersøgelser med klokkeslæt, apnøtestens blodgasser, en eventuel angiografi og tidspunktet for dødserklæringen. Dødsattest og dødsårsagsattest udfærdiges og indsendes efter den rutine, der gælder lokalt. Ved uafklarede dødsfald skal politiet kontaktes, før donationsprocessen fortsætter.

Afsæt tid til afklarende samtaler i arbejdsgruppen. Donationsforløb er belastende også for personalet.

Almindelige faldgruber

• Ikke at identificere den mulige donor. Den hyppigste årsag til, at donation udebliver, er, at spørgsmålet aldrig stilles.
• At blande beslutningen om behandlingsophør sammen med donationsspørgsmålet. Beslutningen om at afbryde behandlingen træffes først, på medicinske grunde, og dokumenteres.
• At spørge de pårørende, hvad de selv ønsker. Spørgsmålet handler om, hvad afdøde mente.
• At springe kontrollen af donationsregistret over.
• At stole på den kliniske undersøgelse alene ved en isoleret proces i den bageste kranialgrube: dér kræves angiografi.
• At afbryde apnøtesten og tolke det som utilstrækkeligt grundlag i stedet for at gå videre til angiografi.
• At glemme hypotermi og lægemiddelpåvirkning som forvekslingsfaktorer før den første undersøgelse.
• At forsømme donorbehandlingen under diagnostikken: organerne går tabt i de timer, udredningen tager.
• At afvise en donor på egen hånd i stedet for at lade transplantationskoordinatoren foretage vurderingen.