En gynækologisk undersøgelse er for mange patienter forbundet med udsathed, og en teknisk korrekt udførelse er kun den halve opgave. Undersøgelsen skal gå forud af information om hvert enkelt trin, ske med patientens løbende samtykke og kunne afbrydes når som helst. En traumebevidst arbejdsmåde forbedrer også den tekniske kvalitet: en afslappet patient er lettere at undersøge.

Indikationer

Symptomer: blødning fra underlivet uden for menstruationen, postmenopausal blødning, udflåd, kløe, svie, underlivssmerter, dyspareuni.
Screening for livmoderhalskræft efter det nationale program.
Kontrol af spiral eller pessar.
Vurdering af descensus.
Prøvetagning ved mistanke om seksuelt overført infektion, selv om klamydia og gonorré kan tages som urin- eller selvtaget vaginalprøve uden spekulum.

Rutinemæssig gynækologisk undersøgelse af symptomfrie kvinder har ikke vist sig at forbedre udfaldet og indgår ikke i screeningprogrammet; det er celleprøven, ikke undersøgelsen i sig selv, som screeningen består af.

Screening for livmoderhalskræft i Sverige

Afsnittet beskriver det svenske screeningprogram som eksempel. Det danske program har andre aldersgrænser og intervaller, og de danske retningslinjer skal følges ved konkret rådgivning.

HPV-analyse er den primære screeningsanalyse i hele Sverige, siden 2017 for 30–64 år og siden 2022 også for 23–29 år. Cytologi anvendes som triagetest på den samme væskebaserede prøve, når HPV-analysen udfalder positivt; prøven skal altså ikke tages om.

Alder	Indkaldelsesinterval	Analyse
23–49 år	Hvert femte år	HPV med reflekscytologi ved HPV-positivitet
50–70 år	Hvert syvende år	HPV med reflekscytologi ved HPV-positivitet

Intervallet regnes fra den seneste prøve, der er analyseret for HPV. Der indkaldes til og med 70-årsalderen, og den sidste prøve tages i praksis engang mellem 64 og 70 år afhængigt af, hvornår den foregående blev taget. Den, der kun er screenet med cytologi, skal tilbydes en HPV-analyseret prøve uden at afvente den næste ordinære indkaldelse.

Selvprøvetagning for HPV indgår nu permanent i det svenske program og anvendes bredt: den, der ikke møder op til en gynækologisk undersøgelse, eller som foretrækker selv at tage prøven, får et vaginalt selvprøvetagningssæt. En positiv selvprøve fører til indkaldelse til prøvetagning hos en jordemoder, da cytologisk triage kræver en cervikal prøve.

Screening er beregnet til den symptomfrie. Symptomer skal udredes, uanset hvor i screeningintervallet patienten befinder sig: en nyligt taget normal celleprøve er ingen grund til at undlade udredning af postmenopausal blødning eller en synlig forandring på cervix.

Kontraindikationer

Der findes ingen absolutte kontraindikationer, men undlad eller tilpas ved:

Patienten samtykker ikke; undersøgelsen må da ikke gennemføres.
Vaginisme eller udtalt angst: planlæg med ekstra tid, mindre spekulum, eventuelt lokalanæstetisk gel eller undersøgelse i narkose.
Placenta praevia eller vandafgang i graviditeten: spekulum må anvendes, men ikke digital undersøgelse, før placentas beliggenhed er kendt.
Nyligt gennemgået gynækologisk operation.

Forberedelser og udstyr

Undersøgelsesleje med benstøtte, god og retningsbestemt belysning.
Spekula i flere størrelser (lille, mellem, stort; langt ved højt BMI), gerne opvarmede.
Vandbaseret glidecreme i lille mængde: den forstyrrer hverken cytologi eller HPV-analyse, men et overskud kan forstyrre de mikrobiologiske prøver.
Cytologibørste (cervixbroom) eller spatel plus endocervikal børste og væskebaseret prøveglas.
Prøvetagningspinde til klamydia, gonorré, mykoplasma, wet smear.
Handsker, kompresser, dækken.

Før undersøgelsen: lad patienten tømme blæren; en fuld blære gør bimanuel palpation vanskelig og får descensus til at blive undervurderet. Tilbyd en ledsagende observatør (chaperon) efter lokal rutine; det anbefales ved alle undersøgelser af bryster, genitalia og rektum. Spørg til graviditet, menstruationsstatus, tidligere celleprøvesvar og eventuel konisering.

Udførelse

Inspektion

Patienten ligger i gynækologisk leje, godt tildækket. Fortæl, hvad du gør, før du gør det.

Mons pubis og labia majora: hudforandringer, follikulitis, lus.
Lysker og perineum: rødme, pigmentforandringer, kondylomer, ekskoriationer, ulcerationer, fissurer, ødem, ar, lichenifikation.
Hele vulva fra klitoris til perianalt: arkitekturforandringer taler for lichen sclerosus.
Klitorishætten: adhærencer, ar, inflammation.
Urethramundingen: karunkel, prolaps, læsioner.
Bartholins kirtler palperes kun ved mistanke om cyste, absces eller ømhed.
Vurdering af descensus under trykken.

Vatpindetest ved mistanke om vulvodyni: systematisk let tryk i vestibulum efter urskiven med smertescore 0–10 på hvert punkt.

Spekulumundersøgelse

Sagittalsnit gennem det kvindelige bækken med spekulum indført i vagina og portio synlig mellem bladene — Figur 1. Sagittalsnit gennem det lille bækken med patientens forside til venstre. Skambenet ses fortil, urinblæren bag det, livmoderen i normal anteverteret og anteflekteret position hældende fremad over blæren, og endetarmen samt korsbenet bagtil. Skeden løber skråt bagud og nedad. Den stiplede linje viser spekulets indføringsretning, som skal følge den akse og ikke pege lige indad. Bladene er åbnet, så de holder skedens for- og bagvæg fra hinanden, og portio ligger frit mellem dem. Det er den bagudrettede vinkling, der afgør, om portio kommer i sigte; ses den ikke, så træk spekulet lidt tilbage med bladene åbne i stedet for at føre det dybere ind.

Bed patienten lade knæ og hofter falde udad.
Varm spekulet, og smør det sparsomt. En forsigtig digital undersøgelse først kan lokalisere cervix og gøre indføringen mere behagelig.
Adskil labia minora, og før spekulet ind med bladene næsten lodret (klokken 1 og 7) for at undgå tryk mod urethra.
Før det helt ind, rotér til vandret stilling, og åbn bladene langsomt.
Kan du ikke se hele cervix: træk spekulet lidt tilbage med bladene åbne, indtil cervix kommer i sigte. Andre greb er at rette mere posteriort, at hæve bækkenet på en pude, at bede patienten hyperflektere hofterne eller at skifte størrelse eller model.
Dokumentér cervix' farve, størrelse, beliggenhed, ektopi, polypper, ulceration, læsioner, kontaktblødning samt udflåddets farve, konsistens, mængde og lugt.

Celleprøve

Prøven tages, før der påføres eddikesyre, og før en eventuel biopsi.

Tre billeder af portio forfra, hvor grænsen mellem pladeepitel og cylinderepitel ligger stadig tættere på cervikalkanalens munding med stigende alder — Figur 2. Portio forfra i tre aldre. Det blege, glatte parti er pladeepitel, og det røde, finkornede parti omkring den ydre modermund er cylinderepitel; grænsen mellem dem er pladeepitel-cylinderepitel-grænsen, og transformationszonen er det område inden for grænsen, hvor cylinderepitel er omdannet til pladeepitel. Det er der, dysplasien opstår. Til venstre hos en ung kvinde, hvor cylinderepitelet ligger langt ude på portio (ektopi), og zonen har spredte retentionscyster. I midten hos en kvinde i fyrrerne, hvor grænsen har trukket sig ind mod mundingen. Til højre efter menopausen, hvor grænsen ligger trukket op inde i cervikalkanalen (stiplet) og ikke længere ses på overfladen; prøven skal da nå ind i kanalen for at blive repræsentativ.

Gennemsnit af livmoderhalsen med cervixbroom til venstre og spatel plus endocervikal børste til højre — Figur 3. Livmoderhalsen i gennemsnit med de to prøvetagningsmuligheder. Til venstre cervixbroomen: de lange midterbørster står ned i cervikalkanalen, mens de kortere sidebørster ligger fladt an mod portio, så én og samme omgang fanger både cylinderepitel og pladeepitel over hele grænsen. Børsten roteres fem omgange i den samme retning. Til højre den todelte teknik: spatlen lægges an mod portio og roteres en hel omgang over grænsen, og den endocervikale børste føres derefter ind i kanalen og roteres en kvart til en halv omgang. Blå linje markerer pladeepitel, rød cylinderepitel, og de sorte punkter grænsen mellem dem. Prøven er først repræsentativ, når der er celler fra begge sider af den grænse i glasset.

Tør ikke slim af med kraftige svabninger: det tager cellerne med sig.
Før cervixbroomens centrale børster ind i cervikalkanalen, så de ydre børster ligger an mod portio.
Rotér fem omgange i den samme retning.
Skyl børsten af efter fabrikantens anvisning i det væskebaserede medium, eller knæk hovedet af ned i glasset.
Sigt efter at få transformationszonen med: det er der, dysplasien opstår. Hos postmenopausale kvinder ligger den ofte trukket op i kanalen og kræver en endocervikal børste.
Mærk glas og henvisning med den rigtige identitet, seneste menstruation, hormonbehandling, graviditet, spiral, tidligere afvigende prøve og konisering.

Bimanuel og rektovaginal palpation

Før pege- og langfinger ind i vagina under cervix. Læg den anden hånd over symfysen, og tryk forsigtigt nedad. Vurder uterus' størrelse (normalt cirka 7 × 5 × 3 cm), beliggenhed, konsistens og bevægelighed samt adnexa med hensyn til resistenser og ømhed. Rokkeømhed af cervix taler for salpingitis.

Rektovaginal palpation (pegefinger vaginalt, langfinger rektalt) vurderer det rektovaginale septum og kan afsløre resistenser i fossa Douglasi.

Komplikationer

Ubehag og smerter; kontaktblødning fra cervix efter prøvetagningen er almindelig og ufarlig.
Vasovagal reaktion.
Retraumatisering hos en patient med tidligere overgreb.
Slimhindeskade fra et for stort eller for tørt spekulum.
Sjældent: opadstigende infektion efter instrumentering.

Efterbehandling og opfølgning

Informér om, at en let blødning i et par dage er forventelig efter en celleprøve. Fortæl, hvordan og hvornår svaret kommer, og hvad der sker ved afvigende fund.

flowchart TD
  A[Celleprøve taget i væskebaseret medium] --> B[HPV-analyse]
  B -- Negativ --> C[Ny prøve efter screeningintervallet]
  B -- Positiv --> D[Reflekscytologi på den samme prøve]
  D -- Normal cytologi --> E[Opfølgende prøve efter det nationale program]
  E --> F[Vedvarende HPV?]
  F -- Nej --> C
  F -- Ja --> G[Henvisning til kolposkopi]
  D -- ASCUS eller LSIL --> H[Håndtering efter alder ifølge det nationale program]
  H --> G
  D -- HSIL, AGC eller mistanke om cancer --> G
  I[Synlig forandring på cervix ved undersøgelsen] --> J[Henvisning uanset prøvesvar]
  K[Postmenopausal blødning] --> L[Henvisning til endometrievurdering uanset prøvesvar]

Fund	Håndtering
HPV-negativ prøve	Ny prøve efter det nationale programs screeningsinterval, i det svenske eksempel ovenfor 5 år til og med 49 år og 7 år derefter
HPV-positiv med normal cytologi	Opfølgningsprøve efter det nationale program; vedvarende HPV fører til kolposkopi
HPV-positiv med afvigende cytologi (ASCUS, LSIL, HSIL, AGC)	Henvisning til kolposkopi; ved ASCUS og LSIL styres håndteringen af alderen
Synlig forandring på cervix	Henvisning uanset cytologisvar: en normal celleprøve udelukker ikke cancer
Postmenopausal blødning	Henvisning til endometrievurdering uanset celleprøvesvar

Almindelige faldgruber

At stole på en normal celleprøve ved en synlig forandring. Et makroskopisk suspekt portio skal henvises, punktum.
Transformationszonen overset: prøven bliver formelt taget, men er diagnostisk værdiløs. Hos postmenopausale kvinder ligger grænsen inde i kanalen og kræver en endocervikal børste.
Kraftig rengøring før prøvetagningen fjerner netop de celler, der skal analyseres.
For meget glidecreme forstyrrer de mikrobiologiske analyser.
Fuld blære ved bimanuel palpation og vurdering af descensus.
Spekulum indført vandret giver tryk mod urethra og unødige smerter.
Digital undersøgelse ved blødning sent i graviditeten, før placentas beliggenhed er kendt.
Ingen information mellem trinnene. Samtykke til undersøgelsen er ikke samtykke til hvert enkelt led i den.