Ottawa Heart Failure Risk Scale (OHFRS)

Klinisk baggrund

Beslutningen om at indlægge eller hjemsende en patient med akut hjertesvigt fra akutmodtagelsen er en af de sværeste dispositionsbeslutninger i akutmedicinen. En betydelig andel af patienterne sendes hjem fra akutmodtagelsen efter den initiale behandling, og en del af dem rammes af alvorlige hændelser inden for de følgende dage. Samtidig findes der ingen vedtaget, evidensbaseret algoritme til at adskille dem, som kan sendes hjem, fra dem, som har brug for en sengeplads. Indlæggelsesfrekvensen varierer kraftigt mellem klinikker og lande, hvilket afspejler manglen på standardisering snarere end forskelle i patientsammensætningen.

Ottawa Heart Failure Risk Scale (OHFRS) blev udviklet for at udfylde dette tomrum: et struktureret, pointbaseret værktøj, som estimerer risikoen for en alvorlig hændelse inden for 14 dage og dermed understøtter beslutningen om indlæggelse eller hjemsendelse for de patienter, som ikke allerede åbenlyst er høj- eller lavrisiko.

Beregning af Ottawa Heart Failure Risk Scale

OHFRS er en sum af ti vægtede binære variable, som vurderes efter 2 til 12 timers behandling på akutmodtagelsen:

$$\text{OHFRS} = 1{\times}S_{\text{TCI}} + 2{\times}I_{\text{intub}} + 2{\times}\text{HF}$${\text{ankomst}} + 1{\times}\text{SpO}2 + 1{\times}\text{HF}{\text{gang}} + 2{\times}\text{EKG}{\text{isk}} + 1{\times}U + 2{\times}\text{CO}_2 + 2{\times}T + 1{\times}N

hvor $S_{\text{TCI}}$ er stroke eller TCI i anamnesen, $I_{\text{intub}}$ er tidligere intubation for respirationssvigt, $\text{HF}${\text{ankomst}}HFankomst​ er hjertefrekvens $\geq 110$/min ved ankomsten, $\text{SpO}$2SpO2​ er iltmætning $< 90$ % ved ankomsten, $\text{HF}${\text{gang}} er hjertefrekvens $\geq 110$/min under en 3-minutters gangtest eller manglende evne til at gennemføre den, $\text{EKG}${\text{isk}} er nye iskæmiske EKG-forandringer, $U$ er urinstof i blodet $> 12$ mmol/L, $\text{CO}_2$ er P-CO2 (bikarbonat) $\geq 35$ mmol/L, $T$ er troponin forhøjet til infarktniveau, og $N$ er NT-proBNP $> 5000$ ng/L. Scoren går fra 0 til 15.

Udledningskohorten bestod af 559 voksne patienter med akut dekompenseret hjertesvigt, inkluderet prospektivt på seks store canadiske akutmodtagelser mellem 2007 og 2010 [1]. Effektmålet var en sammensat alvorlig hændelse (SAE): død, intubation, indlæggelse på overvågningsafsnit eller tilbagefald, som krævede indlæggelse. SAE indtraf hos 11,6 % af patienterne, hvoraf næsten halvdelen skete hos dem, som ikke blev indlagt i første omgang. Modellen blev bygget med trinvis logistisk regression og valideret internt med bootstrap-metoden over 1.000 replikationer [1].

Fortolkning i praksis

OHFRS er konstrueret som et screeningsværktøj med høj sensitivitet, det vil sige, at instrumentet er designet til ikke at overse patienter i risikozonen snarere end til at spare sengepladser. I udledningsstudiet blev tærskler ved henholdsvis 1, 2 og 3 point til indlæggelse diskuteret, hvor lavere tærskler giver højere sensitivitet, men flere indlæggelser [1]. I det prospektive valideringsstudie blev der anvendt en indlæggelsestærskel på mere end 1 point, hvilket ville have øget sensitiviteten markant sammenlignet med den faktiske kliniske praksis, men på bekostning af en højere indlæggelsesfrekvens [2].

Klinisk kan scoren fortolkes efter følgende principper:

En vigtig tilføjelse er, at NT-proBNP, når det er tilgængeligt, forbedrer instrumentets sensitivitet yderligere [2]. I valideringsstudiet gav lægerne kun i 11,9 % af tilfældene udtryk for ubehag ved at anvende OHFRS, hvilket taler for en acceptabel klinisk anvendelighed [2].

Validering og performance

Den prospektive validering blev gennemført på seks tertiære akutmodtagelser med 1.100 patienter (gennemsnitsalder 77,7 år) [2]. SAE indtraf hos 15,5 %, hvilket er noget højere end i udledningskohorten. Valideringen bekræftede, at OHFRS har høj sensitivitet for SAE, men med en øget indlæggelsesfrekvens til følge. Når NT-proBNP-værdier var tilgængelige, blev sensitiviteten yderligere forbedret [2].

I en systematisk oversigt over risikoscorer for akut hjertesvigt på akutmodtagelsen blev OHFRS identificeret som et af otte scoringssystemer, der er udledt specifikt på akutmodtagelser med hjertesvigtpatienter [3]. Oversigten bemærkede, at OHFRS var anvendt i to studier (udledning og validering), hvilket er færre end for konkurrerende instrumenter som EHMRG (seks studier) og MEESSI-AHF (tolv studier). Oversigten konkluderede, at to scoringssystemer, EHMRG og MEESSI-AHF, var tilstrækkeligt validerede og nøjagtige til at kunne anbefales til klinisk beslutningsstøtte, mens OHFRS ikke blev fremhævet i dette lag [3].

En senere analyse fra den samme forskergruppe poolede data fra tre prospektive kohorter (i alt 2.246 patienter på ti canadiske akutmodtagelser) og fandt, at en model med samtlige 13 kandidatvariable havde en c-statistik på 0,69 (95 % KI: 0,66 til 0,72) til at forudsige det sammensatte alvorlige effektmål [4]. Det er en beskeden diskriminerende evne på niveau med det, der er rapporteret for andre hjertesvigtscorer på akutmodtagelsen. Gruppen konstaterede også, at de oprindelige ti variable i OHFRS kunne være for mange til optimal brug på en travl akutmodtagelse, og udviklede derfor en mere kortfattet efterfølger, HEARTRISK6, med seks variable [4].

Begrænsninger

OHFRS har flere vigtige begrænsninger, som klinikeren bør være opmærksom på:

Krav om en struktureret gangtest. Instrumentet forudsætter, at der gennemføres en 3-minutters gangtest som del af den akutte udredning efter 2 til 12 timers behandling. Patienten anses for at have "fejlet" testen, hvis gangtesten ikke kan påbegyndes eller afsluttes på grund af unormale vitalparametre. Dette krav kan være vanskeligt at opfylde på en trang og travl akutmodtagelse, og det forudsætter uddannet personale.

Udledt og valideret udelukkende i Canada. Både udlednings- og valideringskohorterne bestod af canadiske patienter på tertiære akutmodtagelser. Der mangler ekstern validering i andre sundhedsvæsener med en anden patientsammensætning og en anden indlæggelsespraksis. Indlæggelsesfrekvensen i kohorterne (38 til 49 %) kan afvige markant fra de lokale forhold.

Begrænset diskriminerende evne. Med en c-statistik omkring 0,69 for det fulde variabelsæt i den poolede kohorte [4] er instrumentets evne til at adskille høj- fra lavrisikopatienter beskeden. Det er ikke enestående for OHFRS, men afspejler en generel udfordring for risikoscorer ved akut hjertesvigt.

Ikke anbefalet i de internationale retningslinjer. Den systematiske oversigt fra 2020 fremhævede ikke OHFRS blandt de scoringssystemer, som anbefales til klinisk brug [3]. ESC's retningslinjer for hjertesvigt (2016) indeholdt ingen specifikke anbefalinger om risikostratificering på akutmodtagelsen [3].

Afløst af HEARTRISK6. Den samme forskergruppe, som udviklede OHFRS, har senere publiceret HEARTRISK6, en mere kortfattet skala med seks variable baseret på en større poolet kohorte [4]. HEARTRISK6 har heller ikke gennemgået en uafhængig ekstern validering, men er designet til at være mere praktisk anvendelig i klinikken.

Ekskluderede patienter. I udledningsstudiet blev patienter, som åbenlyst var for syge til at overveje hjemsendelse, ekskluderet (iltmætning $< 85$ %, hjertefrekvens $\geq 120$/min, systolisk blodtryk $< 85$ mmHg, konfusion, akutte iskæmiske brystsmerter, STEMI, terminal sygdom, hæmodialyse) [4]. OHFRS gælder altså ikke for disse patienter, hvor indlæggelse er indiceret uanset score.

Kilder

1. Stiell IG, Clement CM, Brison RJ m.fl. A risk scoring system to identify emergency department patients with heart failure at high risk for serious adverse events. Academic Emergency Medicine 2013;20(1):17-26. PMID: 23570474
2. Stiell IG, Perry JJ, Clement CM m.fl. Prospective and Explicit Clinical Validation of the Ottawa Heart Failure Risk Scale, With and Without Use of Quantitative NT-proBNP. Academic Emergency Medicine 2017;24(3):316-327. PMID: 27976497
3. Miró Ò, Rossello X, Platz E m.fl. Risk stratification scores for patients with acute heart failure in the Emergency Department: A systematic review. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2020;9(5):375-398. PMID: 33191763
4. Stiell IG, Perry JJ, Eagles D m.fl. The HEARTRISK6 Scale: Predicting Short-Term Serious Outcomes in Emergency Department Acute Heart Failure Patients. JACC: Advances 2024;4(5):100988. PMID: 39129980