EHMRG, mortalitetsrisikograd ved akut hjertesvigt

Klinisk baggrund

Beslutningen om at indlægge eller hjemsende en patient med akut hjertesvigt fra akutmodtagelsen er en af de hyppigste og sværeste dispositionsbeslutninger i akutmedicinen. En klinisk vurdering alene fører ikke sjældent til både overindlæggelse og farlig hjemsendelse. EHMRG blev udviklet for at give en objektiv støtte netop til denne beslutning med fokus på det korte sigt: risikoen for at dø inden for 7 dage. Scoren er ikke et diagnostisk instrument, den forudsætter, at diagnosen akut hjertesvigt allerede er stillet. Den er heller ikke tænkt at skulle erstatte den kliniske vurdering, men at kvantificere den mortalitetsrisiko, som vitalparametre og laboratorieværdier ved ankomsten er udtryk for.

Beregning af EHMRG

Beregneren implementerer EHMRG-7S, den pointbaserede 7-dagesvariant. Scoren beregnes som:

$$\text{Point} = 12 + 2 \times \text{alder} + 60 \cdot \mathbb{1}$${\text{ambulance}} - \min(\text{SBT}, 160) + \text{HF}{\text{afgrænset}} - 2 \times \min(\text{SpO}2, 92) + 20 \times S{\text{cr}} + K_{\text{point}} + 45 \cdot \mathbb{1}{\text{cancer}} + 60 \cdot \mathbb{1}{\text{metolazon}}

hvor $\text{HF}${\text{afgrænset}} = \max(80, \min(\text{HF}, 120))HFafgrænset​=max(80,min(HF,120)), $S${\text{cr}} angives i mg/dL, og $K_{\text{point}}$ er 5 ved kalium <4,0 mmol/L, 0 ved 4,0 til 4,5 mmol/L og 30 ved >4,5 mmol/L. Det systoliske blodtryk får et loft på 160 mmHg og iltmætningen et loft på 92 procent, hvilket betyder, at værdier over disse tærskler ikke sænker scoren yderligere. Hjertefrekvensen afgrænses til intervallet 80 til 120 slag/min: værdier under 80 regnes som 80, og værdier over 120 som 120.

Variablerne er: alder i hele år, ankomst med ambulance (ja giver +60), systolisk blodtryk ved ankomsten, hjertefrekvens ved ankomsten, iltmætning ved ankomsten, kreatinin i mg/dL, kalium i tre intervaller, aktiv cancer (ja giver +45) og metolazonbehandling i ambulant regi (ja giver +60).

Udledningskohorten bestod af 12.591 patienter, som henvendte sig på akutmodtagelser på 86 hospitaler i Ontario, Canada, fra 2004 til 2007 [1]. Udledningskohorten omfattede 7.433 patienter (gennemsnitsalder 75,4 år, 51,5 procent mænd) og valideringskohorten 5.158 patienter (gennemsnitsalder 75,7 år, 51,6 procent mænd). Det modellerede effektmål var død inden for 7 dage fra ankomsten. I den oprindelige multivariate model indgik også troponin, men den pointbaserede variant, beregneren implementerer (EHMRG-7S), omfatter ikke troponin. EHMRG-ST-varianten tilføjer i stedet ST-depression og troponin for at forudsige 30-dages mortalitet og er en selvstændig model.

Fortolkning i praksis

Scoren inddeles i fem intervaller med skæringspunkterne -49, -15,8, 18 og 56,6. I den oprindelige udledningskohorte steg 7-dages mortaliteten trinvis fra 0,3 procent i den laveste kvintil til 8,2 procent i den højeste decil [1]. I den eksterne validering i Alberta var den tilsvarende mortalitet henholdsvis 0,0, 0,8, 1,6, 4,0, 4,2 og 12,0 procent på tværs af risikokategorierne 1 til 4 samt 5A og 5B [2].

Den prospektive validering fra Tyrkiet fandt ingen dødsfald overhovedet i de to laveste risikointervaller med en negativ prædiktiv værdi over 97 procent for 7-dages mortalitet [3]. Det understøtter, at lave point kan bruges til at identificere patienter, hvor tidlig hjemsendelse er sikker, forudsat at der er opnået klinisk stabilisering.

Validering og performance

I udledningsstudiet blev der opnået en AUC på 0,805 i udledningskohorten og 0,826 i den interne valideringskohorte [1]. Den eksterne validering i Alberta (n=6.708, ambulancebragte patienter, 2012 til 2016) viste en c-statistik på 0,73 (95 procent KI 0,71 til 0,76) for 7-dages mortalitet og 0,71 (95 procent KI 0,70 til 0,73) for 30-dages mortalitet [2]. Diskriminationen for de sammensatte effektmål (død, indlæggelse, genhenvendelse inden for 30 dage) var lavere, i intervallet 0,61 til 0,67. Tilføjelse af natriuretiske peptider forbedrede forudsigelsen signifikant (NRI 0,268, P<0,001), og fjernelse af troponin forringede den, hvilket antyder, at den pointbaserede variant uden troponin har en lidt dårligere performance end den fulde model [2].

En prospektiv validering fra Tyrkiet (n=237, 2022 til 2023) rapporterede en AUC på 0,741 (95 procent KI 0,61 til 0,87) for 7-dages mortalitet og 0,755 (95 procent KI 0,67 til 0,84) for 30-dages mortalitet [3]. I denne kohorte blev 27 procent af patienterne sendt hjem, selv om de blev klassificeret som moderat til meget høj risiko efter EHMRG, og 12,5 procent af dem, som døde inden for 30 dage, kom fra denne hjemsendte gruppe, hvilket illustrerer kløften mellem score og faktisk disposition.

En temporal validering i Ontario (n=7.537, 2017 til 2019) viste, at EHMRG-7S bevarede en god diskrimination over tid med en c-statistik på 0,795 (95 procent KI 0,789 til 0,802) for 7-dages mortalitet [4]. Kalibreringen var god for 7-dagesmodellen med kun marginal overestimering i den højeste decil. For 30-dagesmodellen (EHMRG30-ST) blev der derimod observeret en systematisk overestimering i de øverste fem deciler, hvilket ville føre til konservative anbefalinger i retning af indlæggelse. Performance var robust på tværs af sociodemografiske undergrupper, men lavere for patienter på plejehjem og lignende botilbud (c-statistik 0,71) [4].

Et sammenlignende studie fra Tyrkiet (n=346, abstract) fandt, at EHMRG præsterede bedre end Ottawa Heart Failure Risk Score for 30-dages mortalitet (AUC 0,774 mod 0,706), men dårligere til at forudsige indlæggelse (AUC 0,682 mod 0,742) [5].

Begrænsninger

EHMRG gælder voksne patienter med akut hjertesvigt på akutmodtagelsen. Modellen er ikke valideret til patienter med behov for øjeblikkelig genoplivning, svært ustabile patienter eller patienter i dialyse. Gravide patienter blev undtaget i valideringsstudierne på grund af de fysiologiske kardiovaskulære ændringer [3].

Kreatinin angives i mg/dL i formlen, hvilket kræver omregning fra µmol/L, som anvendes i skandinavisk klinisk praksis. En patient med P-kreatinin på 150 µmol/L har cirka 1,7 mg/dL, hvilket giver 34 point fra kreatininkomponenten. Forveksling af enheder fører til store fejlberegninger.

Metolazon indgår som en binær variabel og afspejler, at patienten allerede var i metolazonbehandling ambulant, hvilket er en markør for svært hjertesvigt med diuretikaresistens. I Sverige er metolazon mindre udbredt end i de nordamerikanske kohorter, hvilket kan mindske variablens diskriminerende evne i en svensk population. I den tyrkiske validering blev metolazon erstattet af thiazidlignende diuretika, da metolazon ikke var tilgængeligt [3].

Venstre ventrikels funktion indgår ikke i modellen, hvilket er en udtrykkelig begrænsning i udledningsstudiet [1]. Patienter med kraftigt nedsat ejektionsfraktion kan have en højere risiko, end scoren angiver, særligt hvis de øvrige parametre er relativt velbevarede.

Scoren er et øjebliksbillede baseret på værdierne ved ankomsten. Den indfanger ikke bedringen efter behandling på akutmodtagelsen og bør ikke bruges isoleret til disposition efter den initiale behandling. En patient, som ankommer med en høj score, men stabiliseres hurtigt, kan alligevel have en lavere faktisk risiko, end scoren antyder.

Kilder

1. Lee DS m.fl. Prediction of heart failure mortality in emergent care: a cohort study. Ann Intern Med 2012. PMID: 22665814
2. Sepehrvand N m.fl. External Validation and Refinement of Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade Risk Model in Patients With Heart Failure in the Emergency Department. CJC Open 2019. PMID: 32159095
3. Ünlü B m.fl. External prognostic validation of the EHMRG score for risk stratification and disposition decisions in acute heart failure. BMC Emerg Med 2026. PMID: 41942909
4. Abdul-Samad K m.fl. Evaluating the temporal and sociodemographic generalizability of the emergency heart failure mortality risk grade. ESC Heart Fail 2026. PMID: 42212505
5. Kilinc H m.fl. Comparison of Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade and Ottawa Heart Failure Risk Score Scores in Predicting Mortality in Patients Presenting to the Emergency Department with Heart Failure. J Emerg Med 2025. PMID: 41138554