Framinghams diagnostiske kriterier for hjertesvigt

Klinisk baggrund

Framinghams diagnostiske kriterier for hjertesvigt udfylder en bestemt rolle: en standardiseret klinisk definition af kongestiv hjertesvigt, som kun kræver anamnese og objektiv undersøgelse. I den akutte hverdag kan åndenød og perifert ødem stamme fra hjerte, lunger, nyrer eller lever, og uden en struktureret vurdering er der risiko for både overdiagnostik og underdiagnostik. Kriterierne blev skabt for at sammenveje fundene til en reproducerbar binær diagnose uafhængigt af laboratorie- og billeddiagnostik.

I moderne praksis har ekkokardiografi og natriuretiske peptider overtaget rollen som diagnostiske hjørnesten, og ESC's retningslinjer fra 2021 definerer hjertesvigt ud fra symptomer kombineret med objektivt påvist strukturel eller funktionel hjertedysfunktion samt et forhøjet natriuretisk peptid [6]. Framinghams kriterier består dog fortsat som referencestandard i epidemiologiske studier og som værktøj ved sengekanten, når billeddiagnostik og biomarkører ikke er umiddelbart tilgængelige.

Beregning af Framinghams diagnostiske kriterier

Kriterierne består af otte major- og otte minorkriterier, alle binære (ja/nej). Diagnosen kongestiv hjertesvigt stilles, når mindst to majorkriterier er opfyldt samtidig, eller når ét majorkriterium kombineres med mindst to minorkriterier:

$$\text{Hjertesvigt} \iff \left(\text{Major} \geq 2\right) \lor \left(\text{Major} \geq 1 \land \text{Minor} \geq 2\right)$$

Minorkriterier må kun tælles med, hvis de ikke kan forklares af en anden tilstand. Et vægttab på mindst 4,5 kg i løbet af fem dage under behandling kan tælle som enten major- eller minorkriterium, alt efter hvad der fuldender diagnosen.

Majorkriterierne omfatter paroksystisk natlig dyspnø eller ortopnø, halsvenestase, krepitation over lungerne, kardiomegali på røntgen, akut lungeødem, S3-galop, venetryk >16 cmH2O og positiv hepatojugulær refluks.

Minorkriterierne omfatter bilateralt ankelødem, natlig hoste, dyspnø ved sædvanlig anstrengelse, hepatomegali, pleuravæske, vitalkapacitet reduceret med en tredjedel af det målte maksimum, hjertefrekvens >120 slag/min samt vægttab under behandling.

Kriterierne blev udledt af Framingham Heart Study og publiceret af McKee et al. i 1971 [1]. Kohorten bestod af voksne indbyggere i Framingham, Massachusetts, og kriterierne blev formuleret for at muliggøre longitudinel overvågning af hjertesvigtsincidensen i en befolkningsundersøgelse. De blev udviklet årtier før ekkokardiografi eller natriuretiske peptider fandtes som rutinemetoder.

Fortolkning i praksis

Et positivt resultat efter Framinghams kriterier stiller ikke alene diagnosen i moderne praksis. Kriteriernes høje sensitivitet, men begrænsede specificitet betyder, at en betydelig andel falsk positive er at forvente, særligt hos patienter med KOL, nyresvigt eller anæmi, som deler flere af minorkriterierne. Et negativt resultat sænker derimod sandsynligheden for hjertesvigt markant og kan rette udredningen mod andre årsager.

Validering og performance

I et spansk valideringsstudie af Jimeno Sainz et al. med 224 patienter med åndenød på en akutmodtagelse blev der målt en sensitivitet på 96 % og en positiv prædiktiv værdi på 97 % med en ejektionsfraktion ≤ 0,45 som reference, men specificiteten var lav med en positiv likelihood ratio på kun 1,52 [2]. Den negative likelihood ratio var 0,09, hvilket bekræfter, at fravær af kriterierne effektivt sænker sandsynligheden for systolisk hjertesvigt.

Maestre et al. validerede kriterierne hos 216 patienter på en kardiologisk afdeling og rapporterede en sensitivitet på 92 % og en specificitet på 79 % med ekkokardiografisk venstreventrikeldysfunktion som reference [3]. Likelihood ratio for et negativt resultat var 0,1 og for et positivt 4,3. Kriterierne var mere sikre til at udelukke systolisk hjertesvigt (LR− 0,04) end diastolisk (LR− 0,1), hvilket afspejler, at de kliniske fund ved hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion er mere subtile.

I en kohorte fra almen praksis i Portugal af Fonseca et al. med 5.434 personer faldt sensitiviteten til 63 % ved en specificitet på 93 % [4]. Det afspejler, at kriterierne præsterer dårligere i en population fra almen praksis med lav baggrundsforekomst af hjertesvigt end på en udvalgt kardiologisk afdeling.

ARIC-studiet af Rosamond et al., hvis fuldtekst er læst til denne gennemgang, gennemgik 705 indlæggelser i fire amerikanske lokalsamfund [5]. Blandt de tilfælde, som opfyldte Framinghams kriterier, blev 68 % vurderet som akut dekompenseret hjertesvigt af uafhængige bedømmere, 10 % som kronisk stabil hjertesvigt og 22 % som slet ikke hjertesvigt. Omkring en fjerdedel af de indlæggelser, som ikke opfyldte Framinghams kriterier, blev alligevel klassificeret som akut dekompenseret hjertesvigt af bedømmelseskomitéen, hvilket indikerer, at også falsk negative forekommer i et ikke ubetydeligt omfang. Kriterierne skelner endvidere ikke akut dekompenseret hjertesvigt fra kronisk stabil hjertesvigt, hvilket er en relevant begrænsning i den akutte håndtering.

Begrænsninger

Kriterierne kan ikke skelne mellem systolisk og diastolisk hjertesvigt og påviser ikke strukturel eller funktionel hjertedysfunktion, som er kernen i den moderne hjertesvigtsdefinition efter ESC 2021 [6]. De bør ikke anvendes som eneste grundlag for behandlingsbeslutninger, når ekkokardiografi og natriuretiske peptider er tilgængelige.

Flere af minorkriterierne er uspecifikke og kan forekomme ved en række andre tilstande. Bilateralt ankelødem kan skyldes venøs insufficiens eller nyresvigt, natlig hoste KOL eller gastroøsofageal refluks, og hepatomegali leversygdom. Reglen om, at minorkriterier kun tælles med, hvis de ikke kan forklares af en anden tilstand, indfører et subjektivt skøn, som sænker reproducerbarheden mellem bedømmere.

S3-galop og positiv hepatojugulær refluks, som er blandt de mest specifikke enkeltfund, forekommer sjældent og kræver erfaring for at kunne påvises pålideligt. Et venetryk >16 cmH2O kræver særligt udstyr og indgår ikke i den moderne rutine ved sengekanten på de fleste afdelinger. Kardiomegali på røntgen kræver adgang til et thoraxbillede, hvilket delvis ophæver pointen med et instrument, hvis idé er at bygge på fund ved sengekanten.

Kriterierne er endvidere udledt af en kohorte fra midten af 1900-tallet med et andet sygdomspanorama end i dag, med en højere andel af hypertensiv og valvulær hjertesvigt og en lavere andel af hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion. Den diagnostiske usikkerhed, kriterierne medfører, er størst netop ved hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion, hvor de kliniske fund er mere subtile, og hvor ekkokardiografien er afgørende.

Kilder

1. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285(26):1441-6. PMID: 5122894
2. Jimeno Sainz A, Gil V, Merino J m.fl. Validity of Framingham criteria as a clinical test for systolic heart failure. Rev Clin Esp 2006;206(10):495-8. PMID: 17203567
3. Maestre A, Gil V, Gallego J m.fl. Diagnostic accuracy of clinical criteria for identifying systolic and diastolic heart failure: cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2009;15(1):55-61. PMID: 19239582
4. Fonseca C, Oliveira AG, Mota T m.fl. Evaluation of the performance and concordance of clinical questionnaires for the diagnosis of heart failure in primary care. Eur J Heart Fail 2004;6(6):813-20. PMID: 15542422
5. Rosamond WD, Chang PP, Baggett C m.fl. Classification of heart failure in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study: a comparison of diagnostic criteria. Circ Heart Fail 2012;5(2):152-9. PMID: 22271752
6. McDonagh TA, Metra M, Adamo M m.fl. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2022;24(1):4-131. PMID: 35083827