🚫 Myokardieinfarkt i bagvæggen: Diagnostik på standard-EKG

Definition og patofysiologi

Myokardieinfarkt i bagvæggen er myokardienekrose, der omfatter den posteriore del af venstre ventrikel, sædvanligvis som led i et inferoposteriort eller posterolateralt infarkt. Det er klinisk vigtigt at erkende tilstanden, fordi et posterior infarkt muligvis ikke medfører konventionel ST-segment-elevation på standard-12-aflednings-EKG'et. I stedet kan de infarktrelaterede elektriske forandringer registreres indirekte som reciprokke abnormiteter i de anteriore prækordiale afledninger.

Akut myokardieiskæmi ændrer hvilemembranpotentialet og aktionspotentialets varighed i de afficerede myokardieceller. Den resulterende spændingsgradient mellem normalt og iskæmisk myokardium genererer skadesstrømme, som på overflade-EKG'et kommer til udtryk som forskydning af ST-segmentet. Når den iskæmiske vektor er rettet væk fra de standardanteriore afledninger, kan et posterior infarkt manifestere sig som reciprok ST-segment-depression snarere end som tilsyneladende ST-segment-elevation.

Posterior involvering er hyppigt forbundet med inferiort eller lateralt myokardieinfarkt. Et posterior infarkt bør derfor ikke i alle tilfælde betragtes som et isoleret elektrokardiografisk mønster; det kan udgøre den posteriore komponent af et mere udbredt infarktområde.

Klinisk præsentation og symptomer

Kildematerialet omhandler primært posterior infarkt i forbindelse med mistanke om akut koronart syndrom og akut myokardieiskæmi. Patienter kan præsentere sig med akutte brystsmerter eller brystsmerteækvivalente symptomer. EKG-vurdering er fortsat nødvendig, selv når symptomerne er bedret på tidspunktet for den lægelige vurdering, fordi forbigående eller progredierende iskæmi stadig kan kræve akut vurdering med henblik på revaskularisering.

Myokardieinfarkt i bagvæggen kan være elektrisk diskret på det initiale standard-EKG. Et ikke-diagnostisk EKG udelukker derfor ikke akut infarkt, særligt når den kliniske præsentation er forenelig med akut koronart syndrom. Recidiverende eller persisterende symptomer bør medføre gentagelse af EKG-optagelsen og overvejelse af supplerende afledninger.

Udredning og objektiv undersøgelse

Ved første lægekontakt bør vurderingen foregå parallelt med optagelse af det initiale EKG. Udredningen omfatter hurtig måling af vitale parametre og en målrettet undersøgelse med henblik på både alternative diagnoser og højrisikofund ved akut koronart syndrom.

Den objektive undersøgelse bør omfatte:

• Vurdering af alle større perifere pulse.

• Blodtryksmåling i begge arme.

• Hjerteauskultation.

• Lungestetoskopi.

• Vurdering for hjerteinsufficiens.

• Vurdering for kredsløbspåvirkning, hæmodynamisk instabilitet eller elektrisk instabilitet.

Posterior infarkt kan forekomme hos patienter med et klinisk ustabilt akut koronart syndrom, men den objektive undersøgelse kan ikke pålideligt be- eller afkræfte diagnosen. EKG og seriel vurdering er fortsat centrale.

Diagnostisk strategi

Initialt 12-aflednings-EKG

Hvile-EKG med 12 afledninger er den første diagnostiske undersøgelse ved mistanke om akut koronart syndrom. Det bør optages umiddelbart ved første lægekontakt og fortolkes inden for et mål på 10 minutter. Præhospital EKG-optagelse kan forkorte tiden til diagnosen og lette triageringen af patienter med mistænkt ST-segment-elevationsmyokardieinfarkt til et hospital med mulighed for perkutan koronar intervention.

Det initiale EKG bør fortolkes i sammenhæng med den kliniske præsentation og tidligere EKG'er, når disse foreligger. Et tidligere EKG kan hjælpe med at skelne nye abnormiteter fra kroniske basalfund, men sammenligning med et tidligere EKG må ikke forsinke behandlingen, når der er mistanke om akut koronar okklusion.

Standard-EKG-mønster, der tyder på posterior infarkt

Posterior iskæmi kan identificeres indirekte ved reciprok ST-segment-depression i afledningerne V1–V3. I den rette kliniske sammenhæng udgør dette mønster et akut koronart syndrom svarende til ST-segment-elevation.

De vigtigste fund på standard-EKG'et er:

• ST-segment-depression i V1–V3, særligt når den er horisontal eller dynamisk.

• Fremtrædende R-takker i V1–V2, som afspejler tab af posteriore depolarisationskræfter.

• Positive eller relativt høje T-takker i de anteriore afledninger i den akutte fase.

• Reciprokke forandringer forbundet med inferiort eller lateralt infarkt.

Det reciprokke mønster er vigtigt. Anterior ST-segment-depression kan repræsentere posterior ST-segment-elevation set fra hjertets modsatte side. Fravær af synlig ST-elevation i standardafledningerne er derfor ikke nødvendigvis udtryk for et ikke-okklusivt syndrom eller et lavrisikosyndrom.

Posterior infarkt kan være særligt vanskeligt at erkende, når de initiale forandringer er små, forbigående eller maskeres af præeksisterende abnormiteter som venstresidigt grenblok, ventrikelhypertrofi, ventrikelstimulation eller andre overledningsforstyrrelser.

Seriel EKG-optagelse

Akut myokardieiskæmi er dynamisk, og et enkelt EKG kan være ikke-diagnostisk. Serielle optagelser er derfor afgørende, når symptomerne persisterer eller recidiverer, eller når det initiale EKG ikke forklarer den kliniske præsentation.

Serielle EKG'er kan optages med 15–30 minutters interval i løbet af de første 1–2 timer hos patienter med vedvarende eller recidiverende symptomer eller et initialt ikke-diagnostisk EKG. Andre retningslinjer støtter gentagne optagelser hvert 30.–60. minut under den tidlige vurdering i akutmodtagelsen. Kontinuerlig computerassisteret 12-afledningsmonitorering kan anvendes, når det er tilgængeligt, for at identificere udviklende forandringer.

Serielle EKG'er er nyttige til:

• Påvisning af dynamisk ST-segment-depression eller -elevation.

• Påvisning af progression af et initialt diskret posteriort mønster.

• Vurdering af resolution af ST-segment-elevation som tegn på reperfusion.

• Identifikation af reokklusion eller recidiverende iskæmi.

Et tidligere normalt EKG udelukker ikke en akut progredierende hændelse, og et normalt initialt EKG bør ikke afslutte udredningen, når den kliniske mistanke fortsat er høj.

Supplerende posteriore afledninger

Supplerende posteriore afledninger V7–V9 anbefales, når standard-EKG'et er ikke-diagnostisk, og der er mistanke om posterior iskæmi. Disse afledninger kan omdanne det indirekte anteriore reciprokke mønster til direkte evidens for posterior ST-segment-elevation.

Placering af posteriore afledninger er særligt relevant ved:

• Vedvarende iskæmiske brystsmerter.

• ST-segment-depression i V1–V3 uden anden klar forklaring.

• Inferiore eller laterale ST-segment-forandringer med mistanke om posterior udbredelse.

• Et ikke-diagnostisk standard-EKG trods en klinisk præsentation forenelig med akut koronart syndrom.

Standard-EKG'et bør derfor betragtes som et udgangspunkt snarere end en komplet vurdering af posterior myokardieskade.

Detaljeret elektrokardiografisk fortolkning

Reciprok ST-segment-depression

Det vigtigste standard-EKG-tegn på posterior infarkt er ST-segment-depression i de anteriore prækordiale afledninger, især V1–V3. Dette kan være ledsaget af ST-segment-elevation i de inferiore eller laterale afledninger, når infarktet er mere udbredt.

Mere udtalte ST-segment-forskydninger, forandringer i flere afledninger eller territorier samt dynamisk udvikling er forbundet med mere alvorlig myokardieiskæmi og dårligere prognose. Udbredt ST-segment-depression, særligt når den er ledsaget af ST-segment-elevation i aVR eller V1 og hæmodynamisk påvirkning, kan tyde på multikars- eller venstre hovedstammelæsion snarere end et isoleret posterior infarkt.

Fremtrædende anteriore R-takker

Posterior myokardienekrose kan reducere eller eliminere de normale posteriore elektriske kræfter, som bidrager til R-tak-progressionen fortil. De anteriore afledninger kan derfor vise fremtrædende R-takker, særligt i V1 og V2, som et reciprok manifestation af udvikling af posteriore Q-takker.

Fremtrædende R-takker er dog ikke specifikke. Fortolkningen skal tage højde for andre årsager til ændret depolarisation, herunder ventrikelhypertrofi, overledningsforstyrrelser, præeksitation, positionsrelaterede faktorer samt posterior eller lateral infarktudbredelse.

T-taksforandringer

T-taksabnormiteter kan ledsage posterior iskæmi. I den akutte fase kan der forekomme fremtrædende positive T-takker i de reciprokke anteriore afledninger; senere kan der udvikles T-taksinversion, efterhånden som infarktet progredierer. T-taksforandringer er mindre specifikke end ST-segment-forandringer og bør ikke fortolkes isoleret.

Q-takker og tab af R-takker

Udvikling af Q-takker er generelt tegn på myokardienekrose, men sammenhængen mellem Q-takker og transmuralitet er ufuldstændig. Posterior infarkt kan medføre reciprok forøgelse af R-takamplituden i V1–V2 uden diagnostiske Q-takker i de konventionelle afledninger. Supplerende posteriore afledninger kan vise de tilsvarende infarktrelaterede forandringer.

Q-takker kan også forekomme ved ikke-iskæmiske tilstande, herunder ventrikelhypertrofi, kardiomyopati, overledningsforstyrrelser og andre former for myokardieskade. Deres diagnostiske betydning øges, når de forekommer i en passende afledningsgruppe og ledsages af konfluente ST-segment- eller T-taksabnormiteter.

Differentialdiagnoser til standard-EKG-mønstret

Anterior ST-segment-depression og fremtrædende anteriore R-takker er ikke patognomoniske for posterior infarkt. Differentialdiagnoserne omfatter andre årsager til ST-T-abnormiteter, ændret ventrikeldepolarisation og akut myokardieskade.

Vigtige overvejelser omfatter:

• Inferiort eller lateralt myokardieinfarkt med posterior udbredelse.

• Venstre ventrikelhypertrofi.

• Højre ventrikelhypertrofi.

• Ventrikulære overledningsforstyrrelser, særligt venstresidigt grenblok.

• Wolff–Parkinson–White-præeksitation.

• Akut perikarditis.

• Myokarditis.

• Lungeemboli.

• Elektrolyt- eller metaboliske forstyrrelser.

• Takotsubo-syndrom.

• Tidlig repolarisation eller andre normalvarianter.

• Kardiomyopati med myokardiefibrose.

Lungeemboli kan være forbundet med sinustakykardi, højreakse-deviation, højresidigt grenblok, T-taksinversion i V1–V4 samt kombinationen af en S-tak i afledning I med en Q-tak og T-taksinversion i afledning III. Perikarditis medfører typisk diffus ST-segment-elevation med PR-segment-depression snarere end et territorialt posteriort reciprok mønster.

Dynamiske forandringer, der tidsmæssigt korrelerer med symptomerne, er særligt nyttige til at skelne akut myokardieiskæmi fra kroniske eller ikke-iskæmiske abnormiteter.

Biomarkører og laboratoriefund

EKG'et kan ikke i sig selv påvise myokardienekrose. Akut myokardieinfarkt diagnosticeres klinisk ud fra det samlede mønster af symptomer, EKG-fund, kardiale biomarkører og billeddiagnostik, når det er nødvendigt.

Hos en patient med iskæmiske symptomer og uden initial ST-segment-elevation understøtter påvisning af en kardial biomarkør for myokardienekrose diagnosen non-ST-segment-elevationsmyokardieinfarkt. Omvendt kan patienter med en arbejdsdiagnose baseret på ST-segment-elevation eller et ST-segment-elevationsækvivalent i sidste ende have en anden diagnose, og biomarkørresultater bidrager til bekræftelsen.

Højfølsomt kardialt troponin er centralt i den moderne vurdering. Seriel måling kan kombineres med serielle EKG'er for at identificere progredierende myokardieskade og skelne akutte fra kroniske forandringer. Troponinforhøjelse er dog ikke specifik for koronarokklusion; myokardieskade kan også forekomme ved myokarditis, Takotsubo-syndrom og andre tilstande.

Kildematerialet angiver ikke en biomarkørspecifik tærskelværdi for posterior infarkt eller en doseringsrelateret laboratorieprotokol.

Billeddiagnostik og koronar vurdering

Akut diagnostisk koronarangiografi med revaskularisering, når det er muligt, er indiceret ved non-ST-segment-elevationspræsentationer med refraktær angina eller hæmodynamisk eller elektrisk instabilitet. Et posteriort infarktmønster, der udgør et ST-segment-elevationsækvivalent, bør medføre overvejelse af en øjeblikkelig invasiv reperfusionsstrategi på samme måde som andre mønstre ved akut koronarokklusion, medmindre dette er kontraindiceret.

Ekkokardiografi kan give understøttende evidens for regionale vægbevægelsesforstyrrelser og kan bidrage til vurdering af venstre ventrikels funktion. Ved recidiverende brystsmerter med hæmodynamisk påvirkning efter infarkt kan transthorakal ekkokardiografi bidrage til vurdering for mekaniske komplikationer.

Kardial magnetisk resonans-skanning kan med høj opløsning karakterisere myokardieskade og infarktudbredelse. Sen gadoliniumkontrastopladning identificerer infarkteret væv ved at demonstrere signal i det skadede område i kontrast til normalt myokardium. Billeddiagnostiske tegn på regional udtynding af myokardiet, arvæv eller nedsat vægbevægelighed i en iskæmisk fordeling understøtter også tidligere myokardieinfarkt, når EKG-fundene er usikre.

Koronar CT-angiografi omtales i kildematerialet som en billeddiagnostisk mulighed hos udvalgte patienter med akutte brystsmerter, men materialet angiver ikke posterior-infarktspecifikke udvælgelseskriterier eller behandlingstærskler.

Behandling og håndtering

Akut håndtering

Den primære behandlingsmæssige betydning af at erkende posterior infarkt på standard-EKG'et er at undgå fejlagtig klassifikation af patienten som havende en lavrisiko- eller ikke-okklusiv præsentation. Posteriore reciprokke forandringer kan repræsentere akut koronarokklusion, som kræver akut vurdering med henblik på revaskularisering.

Når den kliniske præsentation og EKG'et indikerer et ST-segment-elevationsækvivalent, er målet en invasiv strategi med henblik på øjeblikkelig reperfusion ved perkutan koronar intervention, medmindre dette er kontraindiceret. Standard-EKG-mønstret bør bekræftes og præciseres med posteriore afledninger, når dette kan udføres uden at forsinke den definitive behandling.

Patienter med mistænkt akut koronart syndrom og EKG-forandringer eller vedvarende brystsmerter bør hurtigst muligt have kontinuerlig EKG-monitorering med mulighed for defibrillering. Monitorering anbefales også, når myokardieinfarkt er diagnosticeret.

Patienter med non-ST-segment-elevationspræsentationer kræver risikostyret håndtering. Akut angiografi og revaskularisering, hvis det er muligt, er indiceret ved:

• Refraktær angina.

• Hæmodynamisk instabilitet.

• Elektrisk instabilitet.

Kildematerialet angiver ikke lægemiddelregimer, doser af trombocythæmmere eller antikoagulantia, reperfusionstidsmål ud over den angivne PCI-triagekontekst eller detaljerede procedureprotokoller.

Vurdering af reperfusion

Serielle eller kontinuerlige EKG-optagelser kan bidrage til vurderingen af reperfusion. Succesfuld reperfusion er generelt forbundet med en betydelig og hurtig reduktion af ST-segment-elevation. Fornyet eller dynamisk recidiv af ST-segment-elevation bør give mistanke om recidiverende infarkt eller reokklusion.

Retningslinjebaserede anbefalinger

De vigtigste anbefalinger vedrørende posterior myokardieinfarkt er sammenfattet nedenfor.

Prognose

Prognosen afhænger af omfanget af myokardieiskæmi og -nekrose, det involverede koronarterritorium, ventrikelfunktionen samt tilstedeværelsen af hæmodynamiske eller elektriske komplikationer. Mere udbredte eller udtalte ST-segment-forskydninger og T-taksabnormiteter i flere territorier er forbundet med mere alvorlig iskæmi og dårligere prognose. Patologiske Q-takker, persisterende iskæmi, ventrikulære arytmier, avanceret hjerteblok, nyopståede intraventrikulære overledningsforstyrrelser, hjerteinsufficiens og nedsat venstre ventrikels ejektionsfraktion er ugunstige fund efter infarkt.

Et normalt eller kun minimalt abnormt initialt EKG er generelt forbundet med en bedre prognose end et tydeligt abnormt EKG, men udelukker ikke et progredierende posterior infarkt. EKG'ets prognostiske værdi er derfor størst, når det fortolkes serielt og integreres med symptomer, troponinresultater, billeddiagnostik og koronar anatomi.

Opfølgning efter infarkt

Vurdering efter infarkt bør omfatte evaluering af venstre ventrikels funktion. Ekkokardiografi, kardial magnetisk resonans-skanning eller nuklearmedicinsk myokardieperfusionsundersøgelse kan påvise nedsat ejektionsfraktion og residual myokardieskade. Hjerterehabilitering med gradvist stigende fysisk aktivitet og et uddannelseselement påbegyndes almindeligvis under indlæggelsen og fortsættes efter udskrivelsen. Arbejdsbelastningstest ved rehabiliteringens start kan bidrage til at individualisere træningsordinationen.

Hos udvalgte patienter kan belastningstest efter den akutte fase påvise residual iskæmi, reversible perfusionsdefekter, anstrengelsesudløste ventrikulære ekstrasystoler eller symptomgivende ventrikulære arytmier. Højrisikofund kan indicere koronarangiografi og/eller invasiv elektrofysiologisk udredning.

Ved ukompliceret infarkt beskrives indlæggelsesvarigheden typisk som cirka 3–5 dage. Den tidlige rekonvalescens kan fortsætte hjemme med gradvis øgning af gangaktiviteten i løbet af de første 1–2 uger og efterfølgende tilpasning af aktivitetsniveauet efter den fysiske belastningstolerance. Kildematerialet angiver ikke posterior-infarktspecifikke opfølgningsintervaller eller lægemiddeldoser.