🚫 Myokardieinfarkt med ikke-obstruerede koronararterier: årsager, udredning og behandling

Definition og klinisk begreb

Myokardieinfarkt med ikke-obstruerede koronararterier (MINOCA) beskriver en klinisk præsentation, hvor patienten har symptomer, der tyder på akut koronart syndrom (ACS), biokemiske tegn på myokardieskade med understøttende evidens for iskæmiudløst infarkt, og ingen obstruerende stenose i en større epikardiel koronararterie. Ikke-obstruerende sygdom defineres generelt som fravær af en stenose på 50 % eller derover i en potentiel infarktrelateret arterie.

MINOCA er ikke en definitiv sygdomsdiagnose. Det er en deskriptiv og foreløbig klassifikation, der bør udløse yderligere udredning. Den underliggende mekanisme kan være koronar, myokardiel eller systemisk, og behandlingen er uhensigtsmæssig eller ufuldstændig, hvis mekanismen ikke fastlægges. Myokarditis og takotsubo-syndrom kan medføre myokardieskade og forhøjet troponin, men er ikke-iskæmiske efterlignere snarere end MINOCA, når de identificeres som den endelige diagnose.

Den rapporterede prævalens varierer afhængigt af populationen og de diagnostiske kriterier. MINOCA udgør cirka 1–14 % af ACS-præsentationerne i forskellige serier og cirka 5–10 % af patienter, der præsenterer sig med myokardieinfarkt, i andre rapporter. Tilstanden forekommer hyppigere hos kvinder og hos patienter med NSTEMI end hos patienter med STEMI. Cirka en tredjedel af patienter med MINOCA kan præsentere sig med STEMI.

Patofysiologi og årsager

MINOCA omfatter flere forskellige mekanismer. Disse kan overordnet opdeles i koronare årsager, myokardielle årsager og ekstrakardielle eller systemiske årsager, der medfører ubalance mellem myokardiets iltforsyning og iltbehov.

Koronare mekanismer

Koronare mekanismer omfatter:

• Plaqueruptur eller plakerosion med trombose trods fravær af en angiografisk obstruerende læsion

• Koronaremboli eller trombe

• Epikardiel koronar vasospasme

• Koronar mikrovaskulær dysfunktion

• Spontan koronararteriedissektion (SCAD)

Standardangiografi kan overse plaquedestruktion, intraluminal trombe eller dissektion. Intravaskulær ultralyd (IVUS) og optisk kohærenstomografi (OCT) kan påvise læsioner, der ikke ses ved konventionel angiografi.

Koronare vasomotoriske forstyrrelser kan omfatte epikardiel spasme eller abnormiteter i den koronare mikrocirkulation. Mikrovaskulær angina afspejler myokardieiskæmi forårsaget af strukturelle eller funktionelle mikrovaskulære abnormiteter, nedsat koronar flow-reserve, reduceret mikrocirkulatorisk konduktans eller abnorm arteriolær vasokonstriktion. Mere end én mekanisme kan være til stede samtidig.

Ubalance mellem iltforsyning og iltbehov

MINOCA kan skyldes en ubalance mellem myokardiets iltforsyning og iltbehov. Anamnesen bør derfor gennemgås med henblik på potentielle fysiologiske eller systemiske stressorer, og behandlingen bør rettes mod den udløsende tilstand.

Myokardielle årsager og ikke-iskæmiske efterlignere

Takotsubo-syndrom, myokarditis og kardiomyopatier kan præsentere sig med symptomer, EKG-forandringer og troponinstigning, der ligner akut myokardieinfarkt. Disse tilstande skal adskilles fra ægte MINOCA, fordi behandlingen er forskellig. Takotsubo-syndrom og myokarditis bør ikke klassificeres som MINOCA, når de er fastslået som forklaringen på præsentationen.

Klinisk præsentation og symptomer

Patienterne præsenterer sig typisk med symptomer, der tyder på ACS, samt troponinstigning. De kliniske og elektrokardiografiske manifestationer ved STEMI kan i øvrigt ligne dem ved STEMI forbundet med obstruerende aterosklerotisk sygdom. Patienter med MINOCA er typisk yngre og oftere kvinder end patienter med aterosklerotisk betinget myokardieinfarkt. Der kan være en anamnese med cigaretrygning trods relativt få andre konventionelle aterosklerotiske risikofaktorer.

En betydelig andel præsenterer sig med NSTEMI, selv om STEMI forekommer hos cirka en tredjedel. Patienter med MINOCA-relateret STEMI har generelt ikke prodromer før infarktet.

Den kliniske præsentation kan også afspejle den underliggende mekanisme:

• Ubalance mellem iltforsyning og iltbehov: En anamnese med en potentiel udløsende stressor er vigtig.

• Koronar vasospasme: Anamnesen kan afdække brug af migrænemedicin eller kokain; resolution efter vasodilatatorer kan være et diagnostisk fingerpeg.

• Koronaremboli eller trombose: Den kliniske kontekst kan give mistanke om en underliggende trombotisk sygdom.

• SCAD: Gennemgang af angiografien er central for diagnosen.

• Takotsubo-syndrom, kardiomyopati eller myokarditis: Præsentationen kan afklares ved kontrastforstærket hjerte-MR (CMR) og, hvor det er relevant, venstresidig ventrikulografi.

Udredning og fysisk undersøgelse

MINOCA bør håndteres som en ACS-præsentation, der kræver omgående vurdering og stabilisering efterfulgt af systematisk afklaring af mekanismen.

Den initiale vurdering bør fastslå:

• Om præsentationen opfylder kriterierne for myokardieinfarkt og ikke blot isoleret myokardieskade.

• Om koronarangiografien reelt viser ikke-obstruerende sygdom.

• Om en læsion såsom SCAD, plaquedestruktion eller trombe er blevet overset.

• Om en kardial eller ekstrakardial alternativ diagnose forklarer troponinstigningen og den kliniske præsentation.

Kildematerialet indeholder ikke en detaljeret, mekanismespecifik fysisk undersøgelse eller en defineret undersøgelsesprotokol. De fysiske fund bør derfor fortolkes i relation til den formodede udløsende tilstand og patientens hæmodynamiske status.

Diagnostisk strategi

Koronarangiografi

Invasiv koronarangiografi er den definitive diagnostiske undersøgelse hos patienter med ACS. Ved MINOCA viser den normale eller næsten normale koronararterier uden stenose, der når den obstruerende tærskel.

Angiografi alene er imidlertid utilstrækkelig til at fastslå årsagen hos mange patienter. Omhyggelig fornyet gennemgang af angiografien er vigtig, især ved mistanke om SCAD, plaquedestruktion eller trombe.

Funktionel koronarangiografi

Funktionel koronarangiografi kombinerer konventionel angiografi med supplerende undersøgelser, der er udformet til at identificere funktionelle og strukturelle koronare abnormiteter. Afhængigt af den kliniske kontekst kan vurderingen omfatte:

• Venstresidig ventrikulografi

• Måling af venstre ventrikels slutdiastoliske tryk

• Intravaskulær billeddannelse med IVUS eller OCT

• Vurdering af den koronare mikrovaskulære funktion

• Undersøgelse af koronar reaktivitet og vasoreaktivitet

Hos patienter med mistænkt endoteldysfunktion kan invasiv fysiologisk vurdering overvejes. Evidensgrundlaget for sådanne undersøgelser og for behandling af de deraf identificerede endotyper er fortsat begrænset.

Intravaskulær billeddannelse

IVUS og OCT kan identificere:

• Plaqueruptur

• Plakerosion

• Intraluminal trombe

• Intrakoronare plakulier

• SCAD

Disse modaliteter er særligt nyttige, når angiografien ikke viser en obstruerende læsion, men den kliniske præsentation stærkt tyder på en iskæmisk koronar mekanisme.

Hjertebilleddiagnostik

Hvis årsagen fortsat er uklar efter angiografi og funktionel koronar vurdering, bør ikke-invasiv billeddiagnostik vælges ud fra de kliniske omstændigheder. Mulige modaliteter omfatter ekkokardiografi, CMR og computertomografi.

CMR er en central diagnostisk undersøgelse hos patienter med en foreløbig MINOCA-diagnose. Den kan bidrage til at skelne infarkt fra myokarditis, takotsubo-syndrom, kardiomyopati og andre årsager til myokardieskade. CMR bør udføres så tidligt som muligt, ideelt under den initiale indlæggelse, fordi det diagnostiske udbytte er størst tidligt efter præsentationen. Den kan identificere den underliggende årsag hos op til 87 % af patienter med en foreløbig MINOCA-diagnose.

Venstresidig ventrikulografi kan bidrage til vurderingen af takotsubo-syndrom, især når den kombineres med kontrastforstærket CMR.

Årsagsorienteret diagnostisk vurdering

EKG og biomarkører

Elektrokardiografi

Kildematerialet angiver, at EKG-manifestationerne ved MINOCA-relateret STEMI generelt ligner dem ved STEMI forårsaget af obstruerende aterosklerotisk koronarsygdom. Det angiver ikke et særskilt EKG-mønster, en diagnostisk tærskel eller en EKG-baseret algoritme specifikt for MINOCA.

Kardiale biomarkører

Troponinstigning indgår i den kliniske definition af MINOCA, men troponinstigning alene kan ikke skelne infarkt fra myokardieskade. Myokarditis og takotsubo-syndrom kan også medføre betydelig troponinstigning. Biomarkørfund skal derfor integreres med kliniske tegn på iskæmi, angiografi og hjertebilleddiagnostik.

Kildematerialet angiver ikke troponintærskler, intervaller for seriel prøvetagning eller andre laboratoriemarkører. Det angiver, at trombofiliscreening eller anden trombotisk udredning kan være nyttig ved mistanke om koronaremboli eller trombose.

Behandling og håndtering

Generelle principper

Håndteringen begrænses af fraværet af prospektive randomiserede kontrollerede studier, der evaluerer behandlingsstrategier for MINOCA som helhed eller for de enkelte mekanismer. Den initiale tilgang bør derfor kombinere:

• Akut understøttende behandling

• Kardioprotektiv behandling under den akutte præsentation

• Behandling rettet mod den formodede mekanisme

• Sekundær forebyggelse af aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom, hvor det er relevant

• Kontrol af risikofaktorer

Behandlingen bør revideres, når den endelige diagnose er fastlagt. Det overordnede terapeutiske princip er at behandle patienten i henhold til den underliggende sygdom og ikke i henhold til den foreløbige MINOCA-betegnelse.

Akut behandling

Den akutte behandling bør omfatte understøttende og kardioprotektiv behandling uanset den endelige mekanisme, mens udredningen pågår. Årsagsrettet behandling bør tilføjes, når den sandsynlige mekanisme bliver klar.

Kildematerialet angiver ikke et universelt akut lægemiddelregime eller doser for MINOCA. Det angiver navnlig ikke doser eller behandlingsvarighed for aspirin, P2Y12-hæmmere, statiner, betablokkere, ACE-hæmmere, calciumantagonister, nitrater eller antikoagulantia. Behandlingen bør derfor individualiseres i henhold til den endelige diagnose og de relevante sygdomsspecifikke anbefalinger.

Mekanismespecifik behandling

Sekundær forebyggelse

Sekundær forebyggelse bør overvejes hos patienter med tegn på koronar aterosklerotisk sygdom samt med henblik på kontrol af kardiovaskulære risikofaktorer. Det endelige valg af lipidsænkende, trombocythæmmende, vasoaktiv eller renin–angiotensin–aldosteron-systemrettet behandling afhænger af den fastslåede årsag.

MINOCA bør ikke automatisk behandles som én ensartet tilstand. Antitrombotisk behandling kan for eksempel være relevant ved plaquedestruktion eller emboli, men ikke nødvendigvis ved en ikke-iskæmisk diagnose, der er fastslået ved CMR. Tilsvarende er calciumantagonister og nitrater rettet mod vasospastisk sygdom, mens hjertesvigtsbehandling er relevant ved takotsubo-syndrom eller kardiomyopati.

Psykosociale og livsstilsrelaterede forhold

Psykologisk stress og depression kan være relevante hos patienter med ikke-obstruerende iskæmiske syndromer og kan bidrage til endoteldysfunktion. Depression er forbundet med dårlig behandlingsadhærens og dårligere kardiovaskulære udfald, mens angst efter myokardieinfarkt i nogle studier er blevet forbundet med dårligere kliniske udfald. Motion, psykoterapi, farmakoterapi og tværfaglig behandling kan forbedre symptomer og livskvalitet.

Hos patienter med SCAD, især hvor emotionel eller kronisk stress kan være medvirkende, bør rehabiliteringen omfatte stresshåndtering og fokus på balancen mellem arbejdsliv og privatliv. Psykologisk rådgivning kan være relevant hos udvalgte patienter.

Retningslinjeanbefalinger

De væsentligste anbefalinger er:

Hos patienter med mistænkt endoteldysfunktion kan invasiv fysiologisk vurdering overvejes, selv om den citerede ACC/AHA-anbefaling er mindre stærk end de europæiske anbefalinger vedrørende diagnostiske algoritmer og CMR.

Prognose

En MINOCA-diagnose indebærer ikke nødvendigvis et benignt forløb. Sammenlignet med obstruerende koronarsygdom er langtidsmortaliteten samlet set lavere, men der består en klinisk betydende mortalitet. I en metaanalyse var den relative risiko for langtidsmortalitet sammenlignet med obstruerende koronarsygdom 0,60. Den rapporterede langtidsmortalitet var cirka 2,2 % ved MINOCA mod 5,0 % ved obstruerende koronarsygdom. I en anden analyse var femårsmortaliteten blandt patienter med ST-elevations-MINOCA 20 %.

Patienter, der overlever STEMI uden obstruerende koronarsygdom, har generelt mindre infarkter og en bedre langtidsprognose end patienter med aterosklerotisk betinget STEMI. In-hospital-mortaliteten var cirka 60 % lavere og etårsmortaliteten cirka 40 % lavere i den citerede sammenligning. Disse samlede forskelle bør ikke skjule, at prognosen i betydelig grad afhænger af den underliggende mekanisme og komorbiditet. Nogle MINOCA-undergrupper har udfald, der svarer til udfaldene hos patienter med aterosklerotisk myokardieinfarkt.

Opfølgning

Opfølgningen bør individualiseres i henhold til den endelige diagnose. Den bør omfatte vurdering af:

• Den gennemførte diagnostiske udredning og den fastslåede mekanisme

• Ventrikelfunktion og hjertesvigtsstatus, når det er relevant

• Recidiverende angina eller vasomotoriske symptomer

• Adhærens til sekundær forebyggelse og behandling af risikofaktorer

• Behovet for fortsat behandling med trombocythæmmere, antikoagulantia, vasoaktive lægemidler, lipidsænkende behandling eller behandling rettet mod renin–angiotensin–aldosteron-systemet

• Psykosocial trivsel, motion og rehabiliteringsbehov

Da MINOCA er en foreløbig diagnose og ikke en endelig sygdomsbetegnelse, er tidlig gennemførelse af det diagnostiske forløb central for en sikker langsigtet håndtering. CMR bør ideelt udføres under den initiale indlæggelse, når diagnosen er usikker, og den efterfølgende behandling bør tilpasses det endelige resultat. Ved vedvarende eller recidiverende symptomer hos patienter med ikke-obstruerende koronararterier kan det være relevant at udrede for koronar vasospasme, mikrovaskulær dysfunktion eller en anden mekanisme frem for gentagne, ustrukturerede koronarangiografier.