🚫 Myokardieperfusions­afbildning med SPECT og PET

Definition og klinisk formål

Myokardieperfusions­afbildning (MPI) med single-photon-emissions-computertomografi (SPECT) eller positronemissionstomografi (PET) er en radionuklidbaseret metode til vurdering af regional myokardieblodgennemstrømning, inducerbar iskæmi, myokardiear, ventrikelfunktion og i udvalgte tilfælde myokardiel viabilitet.

Begge teknikker bygger på intravenøst administrerede radiofarmaka, som optages i myokardievævet. Fordelingen af tilbageholdt tracer giver tomografisk information om den relative regionale perfusion. Billeddannelse udføres generelt i hvile og under fysisk eller farmakologisk belastning, hvilket muliggør sammenligning mellem forskellige tilstande af myokardieblodgennemstrømningen.

MPI anvendes primært til at:

• Diagnosticere og kvantificere belastningsudløst myokardieiskæmi.

• Påvise og karakterisere myokardiear.

• Estimere risikoen for større uønskede kardiovaskulære hændelser.

• Vurdere venstre ventrikels volumina, regionale vægbevægelser og ejektionsfraktion ved hjælp af EKG-gatede optagelser.

• Kvantificere myokardieblodgennemstrømning og myokardiel flowreserve med PET.

• Vurdere myokardiel viabilitet, særligt i kombination med metabolisk billeddannelse.

• Bidrage til vurderingen af kardial inflammation, infektiøs endokarditis og kardial amyloidose ved anvendelse af passende radiofarmaka.

Funktionel perfusionsafbildning identificerer primært hæmodynamisk betydende sygdom. Ikke-obstruktiv koronar aterosklerose, som ikke er forbundet med påviselig iskæmi, kan derfor forblive uopdaget, medmindre CT-baseret vurdering af koronar kalcium eller en anden anatomisk teknik tilføjes.

Patofysiologisk grundlag

Stress-MPI bygger på princippet om, at flowbegrænsende koronarsygdom begrænser et myokardieområdes evne til at øge blodgennemstrømningen under fysisk belastning eller farmakologisk vasodilatation. Relative forskelle i regional traceroptagelse under belastning sammenlignes med hvilebilleder eller med et normalt perfunderet referenceområde.

Et belastningsudløst fald i traceroptagelsen, som bedres i hvile, angiver reversibel hypoperfusion og er foreneligt med inducerbar iskæmi. En persisterende defekt på belastnings- og hvilebilleder kan repræsentere arvæv, men fortolkningen skal tage højde for attenuering og andre tekniske faktorer.

Relativ perfusionsvurdering har en vigtig begrænsning: Den kræver et normalt perfunderet referenceområde. Ved diffus koronarsygdom, balanceret sygdom i flere kar eller globalt nedsat mikrovaskulær vasodilatation kan regionale forskelle derfor undervurderes. PET afhjælper denne begrænsning ved at muliggøre absolut kvantificering af myokardieblodgennemstrømningen og beregning af myokardiel flowreserve.

Myokardiel flowreserve er forholdet mellem myokardieblodgennemstrømningen under belastning og i hvile. Den udgør et integreret mål, som påvirkes af epikardiel stenose, diffus aterosklerose og koronar mikrovaskulær dysfunktion. En nedsat værdi kan derfor identificere klinisk betydende vaskulær dysfunktion, selv når de regionale perfusionsbilleder forekommer normale.

Radionuklidafbildning kan også vurdere viabilitet. SPECT- og PET-perfusionsafbildning evaluerer blodgennemstrømningsrelateret tracerretention, mens metabolisk 18F-fluordeoxyglukose- (18F-FDG-) PET vurderer myokardiets glukosemetabolisme. Områder med nedsat perfusion, men bevaret 18F-FDG-optagelse, repræsenterer et perfusionsmetabolisk mismatch og kan indikere viabelt, hibernerende myokardium.

Kliniske indikationer

Mistænkt eller kendt kronisk koronarsyndrom

Stress-SPECT eller, hvor det er tilgængeligt, fortrinsvis PET-MPI anbefales hos personer med mistænkt kronisk koronarsyndrom og en moderat eller høj prætest-sandsynlighed for obstruktiv koronarsygdom, defineret i den citerede vejledning som større end 15 % og op til 85 %.

Undersøgelsen kan anvendes til at:

• Fastslå tilstedeværelsen af iskæmi eller arvæv.

• Kvantificere omfanget af den myokardielle involvering.

• Estimere risikoen for større uønskede kardiovaskulære hændelser.

• Kvantificere myokardieblodgennemstrømningen, når PET anvendes.

SPECT anbefales ved mistænkt kronisk koronarsyndrom med moderat eller høj prætest-sandsynlighed eller ved kendt kronisk koronarsyndrom. PET er særligt værdifuld, når absolut flowkvantificering er klinisk vigtig, eller når SPECT-billedkvaliteten forventes at være begrænset.

Patienter, der ikke kan motionere tilstrækkeligt

Fysisk belastning foretrækkes generelt, fordi den giver fysiologisk information, herunder belastningsvarighed, symptomer, hæmodynamisk respons, funktionel kapacitet og ST-segmentets udvikling. Submaksimal belastning nedsætter den diagnostiske sensitivitet og bør undgås, når formålet er initial diagnostik af koronarsygdom.

Farmakologisk belastning er et alternativ, når fysisk belastning er umulig eller utilstrækkelig. Vasodilatatorer som adenosin, dipyridamol og regadenoson anvendes hyppigt. Dobutamin, en β1-receptoragonist, som øger kontraktilitet, hjertefrekvens, blodtryk og myokardiets iltbehov, er en anden mulighed og kan anvendes, når vasodilatatorbelastning er uegnet, herunder hos udvalgte patienter med kronisk lungesygdom.

Særlige situationer, hvor PET foretrækkes

PET-MPI er særligt nyttig, når:

• Tidligere belastningsafbildning havde dårlig kvalitet, var inkonklusiv eller påvirket af attenueringsartefakter.

• Billeddiagnostiske fund er uoverensstemmende med den kliniske vurdering eller koronarangiografien.

• Obesitas, store bryster eller brystimplantater forventes at kompromittere billedkvaliteten.

• Diagnostiske fejl kan have særlige kliniske konsekvenser, herunder ved diabetes, kronisk nyresygdom eller højrisiko-koronarsygdom.

• Gentagen stråleeksponering forventes, især hos yngre patienter med etableret koronarsygdom.

• Kvantitativ måling af myokardieblodgennemstrømningen er nødvendig.

• Der er mistanke om sygdom i flere kar eller diffus nedsat flow.

• Der er behov for en mere specifik fysiologisk vurdering ved kendt koronarsygdom.

• Der er mistanke om transplantatvaskulopati efter hjertetransplantation.

Myokardiel viabilitet

Hos patienter med svær venstre ventrikeldysfunktion og angiografisk påvist koronarsygdom kan stressperfusionsafbildning kombineres med metabolisk billeddannelse for at skelne mellem viabelt og ikke-viabelt myokardium.

PET giver en omfattende tilgang ved at kombinere perfusion, kvantitativ flowvurdering, ventrikelfunktion og 18F-FDG-metabolisk billeddannelse. Hvor PET ikke er tilgængelig, kan thallium-201-SPECT anvendes som alternativ til viabilitetsvurdering, særligt ved svær hypoperfusion i hvile.

Andre anvendelser

Radionuklidafbildning har også en rolle ved:

• Kardial amyloidose ved anvendelse af knoglebindende teknetium-mærkede tracere.

• Myokardie- og karinflammation, herunder 18F-FDG-PET.

• Mistænkt infektiøs endokarditis, særligt proteseklap-endokarditis, når ekkokardiografien er inkonklusiv.

• Identifikation af septiske embolier og fjerne infektiøse foci ved infektiøs endokarditis.

• Vurdering af respons på antimikrobiel behandling hos udvalgte patienter med etableret infektiøs endokarditis, som ikke kan gennemgå indiceret kirurgi og fortsat er i suppressiv antibiotikabehandling.

Klinisk præsentation og symptomer

Kildematerialet fokuserer på den billeddiagnostiske vurdering af patienter med mistænkt eller kendt koronarsygdom snarere end på et særskilt symptombillede. MPI kan udføres hos patienter med symptomer, der giver mistanke om myokardieiskæmi, herunder patienter, som ikke kan gennemføre belastningstest på diagnostisk niveau.

Ved mistænkt akut koronarsyndrom er en normal radionuklidperfusionsundersøgelse hos en patient med let forhøjet troponin, ingen typiske symptomer eller EKG-forandringer og intermediær klinisk risiko forbundet med en meget lav korttidsrisiko for kardial død. Omvendt identificerer en abnorm undersøgelse en højere risikogruppe, og omfanget af belastningsudløst iskæmi kan bidrage til at afgøre behovet for koronarangiografi og eventuel revaskularisering.

Udredning og fysisk undersøgelse

Kildematerialet indeholder ikke en særskilt ramme for den fysiske undersøgelse ved MPI. Den kliniske vurdering før undersøgelsen bør derfor primært forstås som en afklaring af:

• Sandsynligheden for obstruktiv koronarsygdom.

• Patientens evne til at motionere tilstrækkeligt.

• Tilstedeværelsen af faktorer, der kan forringe billedkvaliteten.

• Den kliniske problemstilling: iskæmi, arvæv, viabilitet, ventrikelfunktion, flowkvantificering, inflammation, infektion eller amyloidose.

• Om belastningen bør være fysisk eller farmakologisk.

Belastningstest giver desuden information om symptomer, belastningsvarighed, funktionel status, hæmodynamisk respons og ST-segmentforandringer.

Radiofarmaka

SPECT-tracere

Technetium-99m (99mTc)-sestamibi og 99mTc-tetrofosmin er de primære SPECT-perfusionstracere. De udsender gammastråler på 140 keV og har en fysisk halveringstid på cirka 6 timer. Efter intravenøs injektion trænger de ind i kardiomyocytterne proportionalt med blodgennemstrømningen og associeres med mitokondrierne inden for cirka 60–90 sekunder. De udviser minimal redistribution, hvilket gør det muligt at udføre billeddannelsen flere timer senere og anvende dem ved både fysisk og farmakologisk belastning.

Thallium-201 har en længere fysisk halveringstid på cirka 72–73 timer og udsender fotoner med lavere energi. Det trænger ind i kardiomyocytterne via Na+/K+ ATPase-pumpen og redistribueres over tid. Selvom redistribution kan understøtte viabilitetsvurdering, betyder den højere stråleeksponering, at stoffet ikke længere anbefales rutinemæssigt til perfusionsafbildning. Det er fortsat et alternativ til viabilitetsvurdering, når PET eller CMR ikke er tilgængelig.

PET-tracere

Almindeligt anvendte PET-perfusionstracere omfatter 13N-ammonia, 15O-vand og rubidium-82. Deres korte halveringstider, fra sekunder til minutter, kræver generelt produktion eller klargøring tæt på billeddannelsestidspunktet. PET-perfusion kombineres derfor oftest med farmakologisk belastning, selvom fysisk belastning er mulig med tracere med længere halveringstid såsom 13N-ammonia.

18F-flurpiridaz er en nyere 18F-mærket PET-perfusionstracer, som binder til mitokondriekompleks I og har hurtig myokardieoptagelse. Den cirka 110 minutter lange halveringstid muliggør distribution som enkeltdoser og anvendelse ved fysisk belastning. I det citerede fase III-studie havde den højere sensitivitet end SPECT til påvisning af obstruktiv koronarsygdom og ikke-inferiør specificitet samt bedre billedkvalitet og lavere stråleeksponering end de sammenlignede SPECT-protokoller.

SPECT-myokardieperfusionsafbildning

Principper for billedoptagelse

SPECT afbilder regional myokardiel tracerretention, som afspejler den relative regionale myokardieblodgennemstrømning. Billeddannelse udføres i hvile og under belastning ved anvendelse af fysisk eller farmakologisk belastning.

Protokollerne kan være udelukkende belastningsbaserede, udføres på én dag eller fordeles over to dage afhængigt af den kliniske problemstilling, patientkarakteristika og lokal praksis. Teknetium-mærkede tracere foretrækkes på grund af billedkvaliteten, tilgængeligheden og den lavere strålebelastning sammenlignet med thallium-201.

Nyere detektorsystemer med cadmium-zink-tellurid kan reducere optagelsestid og stråleeksponering samt forbedre den diagnostiske nøjagtighed. Nogle avancerede SPECT-systemer kan også kvantificere myokardieblodgennemstrømningen.

Fortolkning

Vigtige SPECT-fund omfatter:

• Reversible perfusionsdefekter, som angiver inducerbar iskæmi.

• Fikserede defekter, som tyder på arvæv eller persisterende hypoperfusion.

• Perfusionsabnormalitetens størrelse og sværhedsgrad.

• Transient iskæmisk dilatation.

• Belastningsudløst reduktion i ejektionsfraktionen.

• Venstre ventrikels volumina og regionale vægbevægelser fra gatede billeder.

• Koronararteriekalk, når den ledsagende CT muliggør kalkvurdering.

En normal hvileundersøgelse udført efter tracerinjektion under aktive brystsmerter har en høj negativ prædiktiv værdi for myokardieiskæmi som årsag til symptomerne.

Begrænsninger

SPECT er afhængig af et normalt perfunderet referenceområde. Dette kan nedsætte sensitiviteten ved balanceret sygdom i flere kar og diffus nedsat mikrovaskulær vasodilatation. SPECT giver desuden relative og ikke rutinemæssigt absolutte målinger af myokardieblodgennemstrømningen.

Funktionel testning kan generelt overse ikke-obstruktiv koronar aterosklerose, som ikke er forbundet med påviselig iskæmi. Supplerende kalkscore eller anatomisk billeddannelse kan derfor give klinisk vigtig komplementær information.

PET-myokardieperfusionsafbildning

Billedoptagelse og belastning

PET-perfusionsafbildning udføres generelt i hvile og under farmakologisk belastning med en vasodilatator eller, i udvalgte protokoller, dobutamin. PET er hurtigere end SPECT, men dyrere og mindre udbredt. Fysisk belastning er teknisk vanskelig med mange PET-tracere med kort halveringstid.

PET/CT omfatter rutinemæssigt lavdosis-CT uden kontrast til attenueringskorrektion. CT-delen kan også muliggøre kalkscore af koronararterierne. CT-koronarangiografi kan udføres på hybridsystemer, men rutinemæssig kombination af PET- eller SPECT-MPI med CT-koronarangiografi anbefales ikke på grund af den højere strålebelastning. Sekventiel testning kan være nyttig i komplekse tilfælde.

Relativ perfusion

PET genererer relative perfusionsbilleder svarende til SPECT, men generelt med bedre rumlig opløsning og kontrastopløsning samt lavere stråleeksponering. Relativ perfusion identificerer regionale forskelle i tracerretention under belastning og i hvile.

Kvantitativ myokardieblodgennemstrømning

PET’s særlige styrke er muligheden for at kvantificere den absolutte myokardieblodgennemstrømning, herunder:

• Myokardieblodgennemstrømning i hvile.

• Hyperæmisk eller belastningsrelateret myokardieblodgennemstrømning.

• Myokardiel flowreserve.

• Relativ myokardiel flowreserve.

Dynamisk PET-optagelse følger tracerens passage gennem blodpoolen og myokardiet. Kompartmentanalyse anvender en arteriel inputfunktion og tidsaktivitetskurver fra myokardiet med korrektion for tracer-ekstraktion, henfald og begrænset rumlig opløsning.

Myokardiel flowreserve beregnes ud fra flowmålinger i hvile og under belastning. Den giver diagnostisk og prognostisk information ud over den relative perfusionsafbildning og er særligt nyttig ved mistanke om diffus koronarsygdom, sygdom i flere kar og mikrovaskulær dysfunktion.

En lav myokardiel flowreserve kan uafhængigt forudsige mortalitet og kan identificere patienter, som opnår overlevelsesgevinst ved tidlig revaskularisering med perkutan koronar intervention eller koronar bypassoperation, ud over hvad der kan vurderes ud fra omfanget af visuelt bedømt iskæmi.

Begrænsninger

Begrænsninger ved PET omfatter:

• Begrænset tilgængelighed.

• Højere omkostninger.

• Metodologisk variation, særligt i de tærskelværdier, der anvendes til at definere abnorme kvantitative målinger.

• Vanskeligheder ved udførelse af fysisk belastning.

• Afhængighed af egnet produktion eller forsyning af radiofarmaka.

EKG-gated billeddannelse og ventrikelfunktion

SPECT- og PET-data kan optages i EKG-gated tilstand. Hjertecyklussen opdeles almindeligvis i 8–16 billeder. Gated billeddannelse muliggør vurdering af:

• Regionale vægbevægelser.

• Venstre ventrikels slutdiastoliske og slutsystoliske volumina.

• Venstre ventrikels ejektionsfraktion.

• Ventrikulær dyssynkroni ved hjælp af specialiseret software.

Ejektionsfraktionen beregnes ud fra forholdet mellem det slutdiastoliske og det slutsystoliske volumen:

Ejektionsfraktion = (venstre ventrikels slutdiastoliske volumen − venstre ventrikels slutsystoliske volumen) ÷ venstre ventrikels slutdiastoliske volumen × 100

Gated perfusionsafbildning integrerer således perfusion og ventrikelfunktion i én undersøgelse. Omfanget af arvæv, sværhedsgraden af belastningsudløst iskæmi, ventrikeldilatation og nedsat ejektionsfraktion er vigtige prognostiske faktorer.

Hybrid-CT

Attenuationskorrektion

CT til attenueringskorrektion er en lavdosis, ikke-kontrastforstærket, ikke-gatet thoraxoptagelse under fri tidal respiration. Den korrigerer for inhomogen attenuering forårsaget af overliggende bløddelsvæv og forbedrer fortolkningen af SPECT- eller PET-billeder.

Kalkscore af koronararterierne

En dedikeret CT til kalkscore er uden kontrast og prospektivt EKG-gatet og optages sædvanligvis under en inspiratorisk apnø. Koronararteriekalk kan også vurderes på attenueringskorrektions-CT i nogle systemer.

Kalkscore tilfører information om både ikke-obstruktiv og obstruktiv koronarsygdom, herunder hos patienter, hvis perfusionsundersøgelse ikke viser flowbegrænsende sygdom. Hos personer, der gennemgår SPECT- eller PET-MPI, anbefales måling af koronararteriekalk på den uforstærkede CT, der anvendes til attenueringskorrektion, for at forbedre påvisningen af koronarsygdom.

CT-koronarangiografi

Koronar-CT-angiografi er prospektivt EKG-gatet, anvender jodholdigt kontraststof og udføres under en inspiratorisk apnø. Den kan kombineres med PET eller SPECT i udvalgte komplekse tilfælde, men rutinemæssig kombination frarådes på grund af den associerede strålebelastning.

Andre nuklearmedicinske anvendelser

Infektiøs endokarditis

18F-FDG-PET/CT og leukocytscintigrafi med SPECT/CT anbefales ved mistænkt proteseklap-endokarditis, når ekkokardiografien er inkonklusiv.

18F-FDG-PET/CT er særligt nyttig til påvisning af proteseklapinfektion, periprotetiske komplikationer, septiske embolier, mykotiske aneurismer uden for hjernen og infektionsporten. Helkropsafbildning kan identificere læsioner i milt, lunger, nyrer, columna, muskler, led og lever.

Metodens ydeevne er mindre god ved endokarditis på native klapper, hvor sensitiviteten er lav trods høj specificitet. En negativ scanning udelukker derfor ikke infektion på en native klap. Leukocytscintigrafi med SPECT/CT er et alternativ, når PET/CT ikke er tilgængelig, eller den lokale erfaring er begrænset.

Kombination af PET og CT-angiografi kan give metabolisk og anatomisk information i én undersøgelse og kan være særligt nyttig ved kompleks medfødt hjertesygdom eller ved aortagraft.

Kardial amyloidose

Knoglebindende teknetium-mærkede tracere, herunder 99mTc-PYP, 99mTc-HMDP og 99mTc-DPD, anvendes ved udredning af kardial amyloidose. Disse scanninger er hyppigere positive ved transthyretin-amyloidose, men kan også udvise moderat positivitet ved letkæde-amyloidose.

Kardial sarkoidose og inflammation

18F-FDG-PET kan bidrage til diagnostik, prognostik og behandling af kardial sarkoidose. Et heterogent myokardielt optagelsesmønster kan forekomme ved kardial sarkoidose i modsætning til det diffuse optag, der er beskrevet ved dilateret kardiomyopati og hos raske personer. Efter vellykket immunsuppressiv behandling kan det myokardielle 18F-FDG-optag normaliseres.

Biomarkører og laboratoriefund

Kildematerialet angiver ikke et laboratoriesæt eller en biomarkørprotokol, der er specifik for MPI. Det beskriver dog sammenhængen mellem let forhøjet hjertetroponin og PET-fund.

Hos patienter uden typiske symptomer eller diagnostiske EKG-forandringer kan let forhøjet troponin afspejle heterogene mekanismer. Nedsat global myokardiel flowreserve uden obstruktiv koronarsygdom er sat i forbindelse med troponinstigning, hvilket understøtter en mulig sammenhæng mellem kronisk mikrovaskulær iskæmi, diffus aterosklerose og myokardieskade.

Kvantitativ PET-flowvurdering kan derfor give prognostisk information ud over konventionelle kliniske markører hos patienter med intermediær til høj risiko og let forhøjet troponin.

Kunstig intelligens og maskinlæring

Maskinlæringsmetoder er blevet undersøgt til:

• Forudsigelse af obstruktiv koronarsygdom ud fra hurtig myokardieperfusions-SPECT.

• Vejledning af prognostisk sikre stress-only-SPECT-protokoller.

• Kombination af kliniske data og myokardieperfusionsdata for at forbedre den prognostiske vurdering.

Kildematerialet identificerer disse anvendelser, men indeholder ikke tilstrækkelig information til at definere en rutinemæssig klinisk implementeringsstrategi.

Retningslinjeanbefalinger

De citerede europæiske retningslinjeanbefalinger kan sammenfattes således:

Prognose og risikostratificering

MPI giver robust prognostisk information. Risikoen bestemmes af den samlede byrde af:

• Belastningsudløst iskæmi.

• Myokardiear.

• Venstre ventrikeldilatation.

• Nedsat ejektionsfraktion.

• Regionale og globale perfusionsabnormaliteter.

• Kvantitativ myokardieblodgennemstrømning og flowreserve, når PET anvendes.

En normal eller lavrisiko hvile-/belastnings-MPI-undersøgelse er forbundet med en lav årlig risiko for større uønskede kardiovaskulære hændelser, selvom det citerede materiale understreger, at denne lavrisikoimplikation ikke er ensartet på tværs af alle populationer. Patienter med diabetes, kronisk nyresygdom, høj alder, hypertension, obesitas eller andre komorbiditeter kan fortsat have øget risiko trods visuelt normal perfusion.

Hos patienter med højere risiko kan bevaret myokardiel flowreserve ved PET bidrage til at identificere personer med reelt lav risiko, mens en udtalt nedsat flowreserve identificerer yderligere risiko, som ikke fremgår af den relative perfusion alene.

Risikoen ved en abnorm undersøgelse stiger med perfusionsdefektens omfang og sværhedsgrad. Fikserede defekter, særligt når de ledsages af ventrikeldilatation og nedsat ejektionsfraktion, er især forbundet med kardial død. Reversible defekter er tættere relateret til efterfølgende non-fatalt myokardieinfarkt. Kombinationen af udbredt arvæv, ugunstig ventrikelremodellering og nedsat ejektionsfraktion repræsenterer det højeste risikomønster.

Hos patienter med mistænkt akut koronarsyndrom er lavrisiko-, intermediærrisiko- og højrisikoperfusionsfund forbundet med progressivt stigende risiko for død og myokardieinfarkt. Omfanget af den resterende belastningsudløste iskæmi kan understøtte beslutninger om koronarangiografi og revaskularisering.

Opfølgning og behandlingsmæssige konsekvenser

MPI-resultater bør integreres med symptomer, klinisk risiko, ventrikelfunktion, koronar kalkbyrde og, når det er tilgængeligt, kvantitative PET-flowmålinger.

En normal eller lavrisikoundersøgelse kan understøtte konservativ behandling, når den samlede kliniske kontekst er forenelig med lav risiko. En abnorm undersøgelse, særligt med udbredt iskæmi, arvæv, ventrikeldilatation, nedsat ejektionsfraktion eller svært nedsat myokardiel flowreserve, identificerer patienter, som kan have behov for yderligere anatomisk vurdering og overvejelse af revaskularisering.

PET-myokardiel flowreserve kan give yderligere opfølgningsinformation hos patienter, hvis relative perfusionsbilleder er normale, men hvis kliniske risiko fortsat er høj. Den er særligt relevant ved diabetes, kronisk nyresygdom, diffus aterosklerose, mistænkt mikrovaskulær dysfunktion og kendt koronarsygdom, hvor der er behov for en mere specifik fysiologisk vurdering.

Hos patienter med infektiøs endokarditis, som ikke kan opereres og har behov for langvarig suppressiv antibiotikabehandling, kan seriel 18F-FDG-PET/CT anvendes til monitorering af respons på antimikrobiel behandling. Ved kardial sarkoidose kan normalisering af det myokardielle 18F-FDG-optag ledsage vellykket immunsuppressiv behandling.

Kildematerialet angiver ikke faste intervaller for gentagen MPI eller en universel kontrolplan. Opfølgningen bør derfor individualiseres efter den kliniske problemstilling, billeddiagnostiske abnormiteters sværhedsgrad og omfang, ventrikelfunktionen, de kvantitative flowfund og patientens efterfølgende kliniske status.