🚫 Perioperativ håndtering af patienter med implanterbare elektroniske hjerteenheder

Definition og patofysiologi

Implanterbare elektroniske hjerteenheder (CIED’er) omfatter permanente pacemakere, implanterbare cardioverter-defibrillatorer (ICD’er) og enheder til kardial resynkroniseringsterapi (CRT). Implanterbare loop-recordere er diagnostiske enheder snarere end pacemaker- eller defibrillatorsystemer, men deres lagrede data kan også påvirkes af perioperativ elektromagnetisk interferens (EMI).

Den væsentligste perioperative bekymring er interaktionen mellem CIED’en og det udstyr, der anvendes under operationen, især elektrokirurgi. EMI kan medføre uhensigtsmæssig sensing, aktivering af frekvensresponsive funktioner, nulstilling af enheden, hæmning af pacing, uhensigtsmæssig ICD-behandling eller, sjældnere, beskadigelse af enheden. Oversensing er mere sandsynlig ved unipolære elektroder. Elektrokauterisation er den hyppigste kilde til EMI, men radiofrekvensprocedurer, nervestimulatorer og andet elektronisk udstyr kan også interferere med enhedens funktion.

De kliniske konsekvenser afhænger af enheden, patientens pacingafhængighed, tilstedeværelsen af CRT, operationens type og lokalisation samt den forventede strømvej. Hos en pacingafhængig patient kan hæmning af pacemakerens output medføre klinisk betydende pauser. Hos en ICD-patient kan EMI blive fortolket som ventrikulær takyarytmi og udløse uhensigtsmæssig antitakykardibehandling, medmindre detektion og behandling deaktiveres. Omvendt kan asynkron pacing i sjældne tilfælde medføre pacing under ventrikelrepolariseringen og udløse ventrikulær takykardi eller ventrikelflimren.

Sandsynligheden for klinisk betydende EMI er generelt lav, især ved bipolar elektrokauterisation udført på afstand af enheden og ved monopolar elektrokauterisation under umbilicus. Den perioperative planlægning bør ikke desto mindre individualiseres efter patient, enhed, procedure og det forventede elektriske miljø.

Præoperativ vurdering

Fastslå enhedens type og funktion

Følgende bør fastlægges før operationen:

• Enhedstype: pacemaker, ICD, CRT-pacemaker eller CRT-D.

• Producent og model.

• Elektrodesystem og, hvor relevant, om elektroderne er unipolære eller bipolære.

• Implantationshistorik og aktuel indikation.

• Enhedens funktion og batteristatus.

• Om patienten er pacemakerafhængig.

• Om enheden for nylig er blevet kontrolleret, og om der er identificeret funktionsfejl.

Oplysninger bør indhentes fra enhedens identifikationskort, journalen, tidligere enhedskontrol og om nødvendigt røntgen af thorax. Et røntgenbillede af thorax kan bidrage til at identificere enheden og elektrodesystemet, når journaloplysningerne er ufuldstændige.

Der bør foreligge en komplet enhedskontrol inden for det anbefalede interval før elektiv kirurgi. I fravær af funktionsfejl bør en pacemaker være kontrolleret inden for de foregående 12 måneder og en ICD inden for de foregående 6 måneder. Fjernmonitorering kan anvendes til disse vurderinger. Mere omgående kontrol og omprogrammering er indiceret ved højere risiko, især hos pacingafhængige patienter, patienter med CRT og ICD-patienter, der skal gennemgå procedurer med sandsynlig EMI.

Vurder pacingafhængighed

Fastlæggelse af pacingafhængighed er central for planlægningen. Hvis EMI medfører oversensing og hæmning af pacing, kan en patient med ringe eller ingen pålidelig intrinsisk rytme udvikle langvarige pauser. Pacingafhængige patienter kræver derfor beskyttelse mod hæmning i den periode, hvor EMI forventes.

Den perioperative strategi bør også tage højde for, at CRT-patienter kan være afhængige af kontinuerlig biventrikulær pacing for at opretholde hæmodynamisk stabilitet. Hos patienter med resynkroniseringsenheder anbefales det at opretholde CRT under operationen for at sikre bedre hæmodynamisk stabilitet.

Fastlæg det operative elektriske miljø

Det kirurgiske team bør afklare:

• Om der skal anvendes elektrokirurgi eller diatermi.

• Om der planlægges monopolar eller bipolar elektrokauterisation.

• Operationsstedets placering i forhold til pulsgeneratoren og umbilicus.

• Om operationen foregår over eller under umbilicus.

• Om proceduren sandsynligvis vil udsætte enheden eller elektroderne for betydelig EMI.

• Om enheden eller elektroderne kan blive beskadiget mekanisk af operationen.

Procedurer over umbilicus, især procedurer med unipolar elektrokirurgi, giver større bekymring for EMI. Thoraxkirurgi kræver særlig opmærksomhed hos patienter med subkutane ICD’er, fordi kirurgen skal undgå at beskadige den subkutane elektrode, anvende elektrokauterisation direkte på den eller placere sternumtråde nær sensingelektroderne.

Perioperativ klargøring af enheden

Pacemakere

Hos pacingafhængige patienter, der skal opereres med en betydende risiko for EMI, bør pacemakeren programmeres til en ikke-sensende eller asynkron modus. Afhængigt af enheden kan dette opnås ved programmering eller ved at placere en magnet over generatoren.

Magnetanvendelse er ikke universelt pålidelig. På moderne pacemakere kan magnetresponsen programmeres, og anvendelse af magnet medfører ikke nødvendigvis asynkron pacing. Responsen bør derfor bekræftes for den individuelle enhed. Leadless-pacemakere kræver særlig opmærksomhed: fordi de ikke har en Hall-effektsensor eller reedkontakt, kan en magnet placeret over kroppen ikke midlertidigt konvertere dem til asynkron pacing. En pacingafhængig patient med en leadless-pacemaker kræver derfor omprogrammering, når asynkron pacing er nødvendig.

Frekvensresponsiv pacing bør deaktiveres, når det er relevant, især hvis en aktiv sensor uhensigtsmæssigt kan reagere på perioperativ bevægelse eller elektriske signaler. Ved højrisikooperationer eller forventede større metaboliske forskydninger kan det overvejes at øge pacingoutputtet.

ICD’er og CRT-D-enheder

Hos ICD-patienter, der skal opereres med forventet EMI, bør detektion af ventrikulære arytmier og antitakykardibehandling deaktiveres før proceduren. Dette kan opnås ved omprogrammering eller, for moderne ICD’er, ved at placere en magnet over enheden.

Magnetanvendelse på en ICD hæmmer antitakykardibehandling, mens bradykardipacing opretholdes. Den konverterer ikke ICD-pacing til asynkron pacing. En pacingafhængig ICD-patient kan derfor have behov for separat programmering til asynkron pacing ud over deaktivering af behandling for ventrikulære takyarytmier.

Når behandling deaktiveres ved programmering, kræves kontinuerlig ECG-monitorering samt umiddelbar adgang til kardiovertering, defibrillering og hjerte-lunge-redning, indtil ICD’en er genaktiveret. Programmering kan være upraktisk i visse situationer og indebærer desuden risiko for, at patienten forlader procedureområdet, før behandlingen er genoprettet. En magnet kan derfor være at foretrække, når den kan placeres sikkert, og enheden er tilgængelig. Hvis enheden ikke kan nås med en magnet, er omprogrammering obligatorisk.

ICD-behandling bør genaktiveres, og enheden kontrolleres, så snart som muligt efter operationen. Postoperativ kontrol er særlig vigtig efter mistænkt funktionsfejl eller eksponering for kraftig EMI.

CRT-enheder

CRT bør generelt opretholdes under operationen, fordi det kan forbedre den hæmodynamiske stabilitet. Hvis enheden også er en defibrillator, skal detektion og behandling af takyarytmier imidlertid håndteres særskilt, når der forventes EMI.

Elektrokirurgi og reduktion af elektromagnetisk interferens

Risikoen for EMI kan reduceres ved at ændre den kirurgiske teknik og strømvejen.

Elektrokauterisationsteknik

Bipolar elektrokauterisation foretrækkes, når det er muligt. Den bør anvendes:

• I korte udladninger, generelt under 5 sekunder.

• Ved den laveste effektive energi.

• Med instrumentet eller diatermipennen holdt mere end 15 cm fra enheden.

EMI er usædvanlig ved bipolar elektrokauterisation udført mere end 5 cm fra CIED’en. Hvis monopolar elektrokauterisation er nødvendig, bør der anvendes korte impulser på under 5 sekunder, den laveste effektive energi og korrekt placering af den dispersive elektrode.

Placering af den dispersive returelektrode

Retur- eller spredningselektroden bør placeres, så strømkredsen ikke passerer nær generatoren eller elektroderne. Den bør placeres så langt fra CIED’en som muligt, samtidig med at operationsstedet ligger mellem enheden og returelektroden. Producentens anbefalinger bør følges; disse anbefaler almindeligvis placering på den side, der er modsat CIED’en, tæt på operationsstedet, på et velvaskulariseret muskelområde.

Ved hoved- og halskirurgi er et praktisk eksempel at placere den dispersive elektrode på skulderen kontralateralt for generatoren. Den præcise placering bør vælges, så strømmen gennem enheden og dens elektroder minimeres.

Monitorering under EMI-eksponering

Hos pacingafhængige patienter kan ECG-monitorering alene muligvis ikke pålideligt vise effektiv mekanisk hjerteaktivitet. Pletysmografi eller et arteriekateter kan anvendes til at monitorere pulsen og de hæmodynamiske konsekvenser af hæmmet pacing. Hvis der opstår pauser under ECG-monitorering, bør elektrokauterisation begrænses, og enhedsstrategien revurderes.

Intraoperativ håndtering

Det kirurgiske team bør sikre, at følgende er tilgængeligt, når enhedsbehandling er deaktiveret, eller når der forventes klinisk betydende EMI:

• Kontinuerlig ECG-monitorering.

• Pålidelig monitorering af den mekaniske pulsaktivitet.

• Personale, der hurtigt kan identificere arytmier.

• Udstyr til defibrillering og kardiovertering.

• Personale med kompetence i hjerte-lunge-redning og avanceret genoplivning.

Patienten bør være under disse forholdsregler fra det tidspunkt, hvor ICD-behandlingen deaktiveres, og indtil den er genaktiveret. Der kræves særlig årvågenhed, når patienten er pacingafhængig, har CRT eller gennemgår operation over umbilicus med unipolar elektrokauterisation.

De fleste procedurer kræver ikke intervention på enheden. Beslutningen om at anvende magnet eller omprogrammering bør derfor baseres på den forventede EMI-risiko og ikke blot på tilstedeværelsen af en CIED.

Postoperativ håndtering

ICD’en bør kontrolleres, og antitakykardibehandlingen genaktiveres, så snart som muligt efter operationen. Hvis der blev anvendt programmering i stedet for magnet, bør kontinuerlig monitorering og mulighed for genoplivning opretholdes, indtil reaktivering er bekræftet.

Postoperativ CIED-kontrol anbefales ved mistanke om funktionsfejl, eller når enheden har været udsat for kraftig EMI. Kontrol er også relevant ved uforklarede pauser, arytmier, hæmodynamisk instabilitet, uhensigtsmæssig behandling eller bekymring for nulstilling af enheden eller elektrodeskade.

For implanterbare loop-recordere bør download af hukommelsen overvejes før procedurer med mulig EMI eller operation tæt på enheden. Dette reducerer risikoen for, at elektrisk støj lagres som arytmi, eller at klinisk vigtig registreret information overskrives.

Særlige situationer

Leadless-pacemakere

Leadless-pacemakere bør håndteres med forholdsregler svarende til dem, der anvendes ved konventionelle pacemakere, herunder undgåelse af EMI og konvertering til en ikke-sensende modus hos pacingafhængige patienter. Magnetanvendelse kan ikke give midlertidig asynkron pacing, fordi disse enheder mangler den sensingmekanisme, der kræves for magnetrespons.

Subkutane ICD’er

En subkutan ICD kan opereres, efter at antitakykardibehandlingen er deaktiveret, eller en magnet er placeret over enheden. Thoraxprocedurer, især median sternotomi, kræver, at det kirurgiske team identificerer forløbet af den subkutane elektrode og undgår:

• Mekanisk beskadigelse af elektroden.

• Direkte elektrokauterisation på elektroden.

• Placering af sternumtråde tæt på sensingelektroderne.

Ikke-kardial kirurgi hos patienter med CIED’er

Patienter med CIED’er kan gennemgå ikke-kardial kirurgi, når der udføres relevant perioperativ vurdering og enhedshåndtering. Hos højrisikopatienter—særligt patienter med ICD eller pacingafhængighed—der skal gennemgå procedurer med høj sandsynlighed for EMI, såsom unipolar elektrokirurgi over umbilicus, bør enhedskontrol og eventuel nødvendig omprogrammering udføres umiddelbart før operationen.

Enhedsimplantation og infektionsforebyggelse relevant for den kirurgiske planlægning

Selv om det primære perioperative spørgsmål er håndteringen af en eksisterende enhed, kan implantation eller revision selv indgå i den kirurgiske sammenhæng. Antibiotikaprofylakse bør gives inden for 1 time før hudincision for at reducere risikoen for CIED-infektion. Chlorhexidin-alkohol foretrækkes til huddesinfektion frem for povidon-jod-alkohol, når det er relevant.

Vena cephalica eller vena axillaris bør overvejes som venøs adgang. Flere gennemlysningprojektioner kan bidrage til at bekræfte den ventrikulære elektrodes position, og quadripolære elektroder bør overvejes som førstevalg ved implantation i sinus coronarius. Skylning af enhedslommen med isotonisk saltvand før sårlukning kan overvejes.

Ved reinterventioner, herunder revision af lomme eller elektrode, udskiftning af generator eller opgradering af systemet, kan en antibiotikaeluerende lommeforsegling overvejes. Heparinbrobehandling anbefales ikke, fordi strategier, der øger dannelsen af lommehæmatom, øger infektionsrisikoen.

Permanent pacemakerimplantation bør ikke udføres hos en patient med feber. Implantation bør udskydes, indtil patienten har været feberfri i mindst 24 timer.

Infektion og den perioperative patient med en CIED

CIED-infektion kan opstå ved kontamination under implantationen eller ved hæmatogen spredning til elektroderne under bakteriæmi. Relevante patientrelaterede risikofaktorer omfatter behandling med kortikosteroider, diabetes, kronisk nyresygdom, tidligere enhedsinfektion og immunsuppression. Procedurelle risici omfatter postoperativt hæmatom, reintervention på elektroder og langvarige procedurer; revisionsprocedurer medfører en to- til femdoblet højere infektionsrisiko end førstegangsimplantation. Flere elektroder og enhedsmaterialer, der fremmer bakteriel adhæsion eller biofilmdannelse, kan også bidrage.

Lommeinfektion kan vise sig som cellulitis, erytem, smerter, sekretion fra såret eller erosion af den overliggende hud. Infektion af elektrode eller endokard medfører oftere systemiske manifestationer såsom feber og kulderystelser og kan sameksistere med en lommeinfektion.

Antibiotikaprofylakse før dentale eller andre ikke-kardiale procedurer er ikke indiceret alene med henblik på at forebygge CIED-relateret infektiøs endokarditis. En enkelt positiv bloddyrkning uden andre kliniske tegn på infektion bør ikke i sig selv føre til fjernelse af enheden. Ved bekræftet infektion, der involverer en elektrode, kræves derimod komplet fjernelse af hele CIED-systemet.

Håndtering ved mistænkt eller bekræftet infektion

Diagnosen stilles på grundlag af klinisk undersøgelse, bloddyrkninger og ekkokardiografi. Transøsofageal ekkokardiografi er mere sensitiv og specifik end transthorakal ekkokardiografi til påvisning af vegetationer på elektroder. Ekkokardiografiske udfyldninger er ikke altid infektiøse, fordi sterile tromber også kan adhærere til enhedens elektroder. Når ekkokardiografien er inkonklusiv, kan leukocytscintigrafi med radiomærkede leukocytter eller 18FDG-PET/CT bidrage med yderligere information.

Definitiv CIED-infektion kræver generelt både antimikrobiel behandling og komplet ekstraktion af det inficerede system, inklusive generator og alle elektroder. Antibiotika uden ekstraktion er forbundet med en syvdoblet højere 30-dagesmortalitet end behandling, der omfatter ekstraktion. Ekstraktion bør derfor udføres uden forsinkelse og ideelt inden for 3 dage.

Varigheden af den antimikrobielle behandling afhænger af infektionen:

Reimplantation bør revurderes og ikke antages at være nødvendig. Ingen komponenter fra det fjernede system må genanvendes, og den nye enhed bør placeres på et sted, der er fjernt fra den oprindelige lomme. I fravær af vegetationer bør reimplantation afvente, at lokale og systemiske tegn er svundet, og at bloddyrkninger har været negative i mindst 72 timer efter ekstraktionen. Hvis der foreligger vegetationer, anbefales mindst 2 ugers negative bloddyrkninger før reimplantation.

Hos patienter med høj risiko for pludselig hjertedød kan en bærbar defibrillator anvendes som bro frem til reimplantation. En pacingafhængig patient kan midlertidigt understøttes med en aktivt fikseret elektrode, der føres ind via vena jugularis interna og tilsluttes en ekstern pacemaker i op til 4–6 uger. Hos udvalgte patienter kan en leadless-pacemaker eller en subkutan ICD i stedet overvejes, når risikoen for recidiverende infektion er høj.

Praktiske retningslinjebaserede anbefalinger

De vigtigste anbefalinger for perioperativ håndtering er opsummeret nedenfor.

Prognose og opfølgning

Den perioperative prognose bestemmes i høj grad af samspillet mellem patientens grundlæggende hjertesygdom, pacingafhængighed, enhedens funktion og sandsynligheden for EMI. Klinisk betydende EMI er usædvanlig, når der anvendes passende forholdsregler, men konsekvenserne kan være alvorlige hos pacingafhængige patienter og hos ICD-patienter, hvis behandling af takyarytmier er deaktiveret.

Opfølgningen bør omfatte bekræftelse af, at:

• Enheden fungerer normalt.

• Eventuelle midlertidige programmeringsændringer er ophævet.

• ICD-detektion og antitakykardibehandlinger er aktive.

• Der ikke er opstået elektrodeforskydning, elektrodefraktur, nulstilling eller anden funktionsfejl, når der er klinisk mistanke herom.

• Data fra en implanterbar loop-recorder er bevaret eller downloadet korrekt, når det er relevant.

Fjernmonitorering kan reducere behovet for fremmøde i klinikken hos patienter, der har vanskeligt ved at møde op, og anbefales, når en komponent i enheden er tilbagekaldt eller omfattet af en sikkerhedsadvarsel, så hændelser, der kræver handling, kan opdages tidligt, især hos pacingafhængige patienter.

Den langsigtede behandling bør også omfatte en revurdering af den fortsatte indikation for enheden. Ved ICD-generatorens udløb bør udskiftning ikke ske automatisk. Forventet levetid, livskvalitet, komorbiditeter, den aktuelle risiko for fatal arytmi, den konkurrerende risiko for ikke-arytmisk død og eventuel bedring af venstre ventrikels funktion bør gennemgås med en erfaren kardiolog. Fælles beslutningstagning bør omfatte stillingtagen til udskiftning af generatoren, mulig deaktivering af enheden ved terminal sygdom og konsekvenserne af fremtidige procedurer.

Patientcentrerede og psykosociale overvejelser

Patienterne bør informeres om enhedens formål, perioperative forholdsregler, implantationsrelaterede komplikationer, mulige uhensigtsmæssige stød, betydningen for bilkørsel samt de situationer, hvor defibrillatorbehandling senere kan blive deaktiveret, eller systemet kan blive fjernet.

Angst og depression forekommer hos en betydelig andel af ICD-patienter og er forbundet med øget mortalitet. Psykisk belastning skyldes ofte frygt for at få et stød, også før et stød faktisk har fundet sted. Vurdering af ICD-relaterede bekymringer bør derfor påbegyndes, før der opstår stød, og kan ske ved hjælp af strukturerede spørgeskemaer.

Kommunikationen bør korrigere misforståelser om enhedens funktion og adressere bekymringer vedrørende seksuel aktivitet, kørselsrestriktioner og håndtering efter stødbehandling. Patienter med betydelig psykisk belastning kan have behov for henvisning til psykiatrisk eller psykologisk fagperson. Kognitiv adfærdsterapi udført af relevant uddannede hjertesygeplejersker og internetbaserede interventioner kan også hjælpe udvalgte patienter.