🚫 Perkutan koronar intervention ved kroniske totalokklusioner: indikationer og resultater

Definition og patofysiologi

En kronisk totalokklusion (CTO) er en fuldstændig eller næsten fuldstændig obstruktion af en koronararterie, som har persisteret i mindst 30 dage. CTO’er er hyppige hos patienter, der får foretaget koronarangiografi, med en rapporteret prævalens på 18–52 %. De forekommer ofte hos patienter med svær koronarsygdom, defineret i kildematerialet som stenose på over 70 %, og er en vigtig årsag til, at patienter henvises til koronar bypass-operation frem for perkutan koronar intervention (PCI).

En CTO kan påvises tilfældigt under diagnostisk angiografi. Kollateralkar kan opretholde distal perfusion og muliggøre visualisering af karret distalt for okklusionen, når den åbne donorarterie kontrastinjekteres. Kollateralcirkulationen har derfor både fysiologisk betydning og proceduremæssig relevans.

De vigtigste anatomiske determinanter for kompleksiteten af CTO-PCI er:

• Morfologien af den proksimale cap.

• Længden, forløbet og sammensætningen af det okkluderede segment, herunder forkalkning.

• Kvaliteten af det distale målkar.

• Kollateralkarrenes konfiguration og tilstrækkelighed.

Yderligere forhold, der er forbundet med større teknisk vanskelighed, omfatter et tidligere mislykket forsøg, en stump proksimal ende, karbøjning, forkalkning og en okklusionslængde på mindst 20 mm. Disse karakteristika indgår i J-CTO-scoren, som estimerer sandsynligheden for vellykket antegrad passage med guidewire inden for 30 minutter.

Den kliniske begrundelse for CTO-PCI er primært reduktion af myokardieiskæmi samt bedring af symptomer og livskvalitet. Genetablering af karrets åbne passage kan være særligt relevant, når den okkluderede arterie forsyner viabelt myokardium med påviselig iskæmi. Randomiserede data har imidlertid ikke vist reduktion i mortalitet eller myokardieinfarkt ved rutinemæssig CTO-PCI sammenlignet med medicinsk behandling.

Klinisk præsentation og symptomer

En CTO kan være asymptomatisk og blive identificeret ved angiografi, der udføres af en anden årsag. Når den er klinisk betydende, kan den manifestere sig som kronisk angina, en anginaækvivalent eller anstrengelsesdyspnø. Patienterne kan fortsat have livsstilsbegrænsende symptomer trods guideline-baseret medicinsk behandling (GDMT), hvilket kan give anledning til overvejelse af revaskularisering.

Sandsynligheden for, at symptomerne skyldes CTO’en, er større, når non-invasiv testning viser betydelig inducerbar iskæmi og bevaret viabilitet i det myokardieområde, der forsynes af den okkluderede arterie. Omvendt er en angiografisk påvist CTO uden påviselig iskæmi eller viabelt myokardium et mindre overbevisende grundlag for intervention.

Kildematerialet beskriver ikke et særskilt symptombillede, et specifikt objektivt undersøgelsesmønster eller en biomarkørprofil, der er specifik for CTO’er.

Udredning og objektiv undersøgelse

Udredningen bør fastslå:

• Sværhedsgraden af og den funktionelle betydning af angina eller anginaækvivalente symptomer.

• Responsen på GDMT.

• Omfanget af myokardieiskæmien.

• Tilstedeværelsen af viabelt myokardium, der forsynes af det okkluderede kar.

• Venstre ventrikels funktion.

• CTO’ens anatomiske kompleksitet og det distale kars egnethed.

• Patientens proceduremæssige risiko, komorbiditeter og præferencer.

En multidisciplinær proces med fælles beslutningstagning er hensigtsmæssig, når revaskularisering overvejes. Valget mellem PCI, koronar bypass-operation (CABG) og medicinsk behandling bør baseres på den kliniske profil, koronanatomien, venstre ventrikels ejektionsfraktion, proceduremæssige forhold og de forventede resultater.

Det medfølgende materiale beskriver ikke specifikke objektive fund ved CTO eller en særskilt algoritme for den objektive undersøgelse.

Diagnostik

Non-invasiv vurdering af iskæmi og viabilitet

Objektive tegn på iskæmi er vigtige før elektiv CTO-PCI. Påvisning af både betydelig myokardieiskæmi og viabilitet i det område, der forsynes af den okkluderede arterie, accepteres generelt som en nyttig måde at afveje den proceduremæssige risiko mod den potentielle gevinst på.

Radionuklid-perfusionsundersøgelse er særligt velegnet, fordi den kan kvantificere iskæmiens omfang og sværhedsgrad. Stress-ekokardiografi er en anden relevant modalitet. Positronemissionstomografi (PET) giver yderligere kvantitative oplysninger om myokardieblodflow og myokardielt flow-reserve og kan bidrage til vurdering af den fysiologiske betydning af andre koronarlæsioner samt til fastlæggelse af omfanget af den nødvendige revaskularisering.

Stressbilleddiagnostik kan også karakterisere postiskæmisk dysfunktion og vurdere, om abnormiteterne er reversible. I kildematerialet havde en patient med CTO i venstre anterior descendens svære reversible perfusionsdefekter anteriort og anteroseptalt, bevaret viabilitet og svært reduceret myokardielt flow-reserve i CTO-området.

Koronarangiografi

Invasiv koronarangiografi definerer okklusionen og den omgivende anatomi. Den angiografiske vurdering bør karakterisere:

• Den proksimale cap.

• Okklusionens længde og forløb.

• Karrets tortuositet og bøjning.

• Forkalkning.

• Det distale kar.

• Kollateralcirkulationen.

• Udbredelsen af sygdom i andre koronarterritorier.

Når der foreligger kollateralkar, kan kontrastinjektion i den åbne donorarterie aftegne karret distalt for CTO’en og understøtte planlægningen af en retrograd procedure.

CT-koronarangiografi (CTCA) kan også anvendes før CTO-PCI. Ved passende coregistrering kan det segment, som ikke visualiseres angiografisk, integreres med CT-billederne for at vejlede fremføringen af guidewiren og afklare det okkluderede kars forløb.

Elektrofysiologi

Kildematerialet beskriver ikke en specifik elektrofysiologisk rolle ved diagnostik eller behandling i forbindelse med CTO-PCI.

Procedureplanlægning og teknisk strategi

CTO’er er blandt de mest komplekse koronarlæsioner og bidrager betydeligt til SYNTAX-scoren. Antegrad passage med guidewire er fortsat en central strategi, men retrograde teknikker kan anvendes, når det distale kar kan nås gennem egnede kollateralkar.

J-CTO-scoren bidrager til estimering af sandsynligheden for vellykket antegrad passage inden for 30 minutter. En højere score afspejler forhold som tidligere mislykket forsøg, stump stump, bøjning, forkalkning og en okklusionslængde på mindst 20 mm.

Succes afhænger af læsionens anatomi, tilgængeligheden af specialudstyr, operatørens erfaring og anvendelsen af komplekse antegrade eller retrograde teknikker. Moderne udstyr og proceduremetoder har i det medfølgende materiale øget succesraten for CTO-rekanalisering til cirka 70–80 %; en anden kilde beskriver succesrater på over 80 % i erfarne centre. Succesraten ved CTO-PCI er fortsat lavere end den samlede succesrate for PCI, som generelt angives til cirka 95–99 % for angiografisk succes.

Biomarkører og laboratoriefund

Ingen biomarkør eller laboratorieabnormitet er specifik for en kronisk totalokklusion. Kildematerialet beskriver ikke en diagnostisk biomarkørstrategi for CTO’er.

Laboratorieundersøgelser er relevante ved vurdering af den proceduremæssige risiko, særligt nyrefunktionen. Kronisk nyresygdom er forbundet med større risiko under revaskularisering, herunder akut nyreskade, samt med dårligere langtidsresultater end bevaret nyrefunktion. Det medfølgende materiale angiver ikke et CTO-specifikt laboratoriepanel eller en biomarkørtærskel.

Efter PCI kan små periprocedurale myokardieinfarkter udelukkende påvises ved stigning i kreatinfosfokinase eller troponin. En enzymstigning på over 10 gange den øvre normalgrænse er forbundet med et mindre gunstigt langtidsresultat, selv om denne observation gælder PCI generelt og ikke specifikt CTO-procedurer.

Indikationer for CTO-PCI

Symptomatiske patienter trods medicinsk behandling

Den primære indikation er persisterende, livsstilsbegrænsende angina eller en anginaækvivalent trods GDMT, forudsat at CTO’en teknisk er egnet til PCI. Revaskularisering anbefales ved kronisk koronarsyndrom, når symptomerne persisterer trods guideline-baseret behandling, og der foreligger funktionelt betydende obstruktiv koronarsygdom.

Specifikt for CTO’er kan PCI i erfarne centre medføre betydelig reduktion af myokardieiskæmien og bedre livskvalitet. Påviselig iskæmi og viabilitet i CTO-området styrker begrundelsen for intervention.

Valg af revaskulariseringsmetode

CTO-PCI bør ikke vurderes isoleret fra den samlede koronanatomi. Komplet revaskularisering foretrækkes generelt, særligt når alle iskæmifremkaldende læsioner kan behandles sikkert og effektivt. Anatomisk kompleksitet, komorbiditet, høj alder, skrøbelighed og proceduremæssig risiko kan imidlertid gøre komplet revaskularisering upraktisk.

CABG kan foretrækkes, når PCI sandsynligvis ikke vil kunne opnå komplet revaskularisering, når sygdommen er diffus eller svært forkalket, når der foreligger diffus in-stent-restenose, eller når der er andre kirurgiske indikationer. Diabetes, venstre ventrikels ejektionsfraktion under 35 % og kontraindikationer mod dobbelt trombocythæmmende behandling er også faktorer, der taler for CABG i den overordnede revaskulariseringsbeslutning.

Ved multikarsygdom anbefales SYNTAX-score til vurdering af den anatomiske kompleksitet. Hos patienter med kompleks koronarsygdom bør den proceduremæssige risiko og de forventede resultater efter proceduren vurderes som grundlag for fælles beslutningstagning. En heart-team-tilgang med deltagelse af interventionel kardiologi og thoraxkirurgi anbefales ved relevante beslutninger mellem PCI og CABG.

CTO-PCI er ikke rutinemæssigt indiceret alene med henblik på prognostisk gevinst

Tilgængelige randomiserede studier har ikke vist reduktion i mortalitet eller myokardieinfarkt ved CTO-PCI sammenlignet med medicinsk behandling. De dokumenterede gevinster er primært symptomlindring, reduktion af angina og forbedring af livskvalitet.

En asymptomatisk eller minimalt symptomatisk patient uden påviselig iskæmi eller viabelt myokardium i CTO-området har derfor et mindre gunstigt grundlag for elektiv CTO-PCI. Kildematerialet angiver ikke en formel anbefaling om intervention hos sådanne patienter.

Sen præsentation efter STEMI

Patienter med en okkluderet infarktrelateret arterie mere end 48 timer efter symptomdebut, uden persisterende symptomer, bør ikke rutinemæssigt have foretaget PCI af den okkluderede arterie. De bør i stedet behandles efter principperne for kronisk koronarsyndrom og CTO.

Hos udvalgte STEMI-patienter, der præsenterer sig 12–48 timer efter symptomdebut uden persisterende symptomer, er en rutinemæssig primær PCI-strategi i det medfølgende materiale forbundet med bedre myokardieredning og langtidsoverlevelse. Denne evidens vedrører sen præsentation med STEMI og bør ikke sammenblandes med rutinemæssig rekanalisering af en stabil, persisterende okkluderet infarktrelateret arterie flere dage efter infarktet.

Behandling og håndtering

Guideline-baseret medicinsk behandling

Medicinsk behandling er fortsat grundlaget for håndteringen af patienter med CTO, uanset om der udføres revaskularisering eller ej. CTO-PCI bør generelt overvejes, når symptomerne fortsat er begrænsende trods GDMT, og når iskæmi, viabilitet og anatomi understøtter et gunstigt forhold mellem risiko og gevinst.

Det medfølgende materiale angiver ikke specifikke doser af antianginøs medicin eller et komplet CTO-specifikt medicinsk regime. Det fremgår dog, at trombocythæmmende behandling er nødvendig ved implantation af koronare stents.

PCI-teknik og stentimplantation

Når CTO-PCI gennemføres, og okklusionen passeres, anvendes lægemiddelafgivende stents (DES) for at reducere sen klinisk recidiv. DES anbefales frem for bare-metal-stents i alle tilfælde.

Intravaskulær billeddiagnostik bør anvendes liberalt for at optimere stentimplantationen, særligt ved komplekse CTO-læsioner. Intravaskulær ultralyd (IVUS) og optisk koherenstomografi (OCT) kan vurdere stentekspansion og -apposition og kan identificere forhold, der ikke fremgår af angiografien. Billeddiagnostikvejledt PCI er forbundet med bedre resultater ved komplekse læsioner, selv om gevinstens størrelse og konsistens varierer mellem de enkelte studier og billeddiagnostiske modaliteter.

De overordnede guideline-anbefalinger er:

Trombocythæmmende behandling efter stentimplantation

Stenttrombose kan opstå akut inden for 24 timer eller subakut mellem 1 og 30 dage. Dobbelt trombocythæmmende behandling (DAPT) bestående af aspirin plus en P2Y12-receptorblokker reducerer denne risiko. De P2Y12-hæmmere, der er anført i kildematerialet, er clopidogrel, prasugrel og ticagrelor.

Ved andengenerations-DES anbefales i det medfølgende materiale en DAPT-varighed på 6 måneder, selv om længere behandling kan være nyttig ved høj aterotrombotisk risiko og acceptabel blødningsrisiko. Efter PCI for akut koronarsyndrom bør behandling i op til 1 år overvejes.

For tidligt ophør er særligt risikabelt i den første måned efter implantationen og øger risikoen for stenttrombose cirka tre- til ni gange. Elektiv kirurgi, der kræver afbrydelse af trombocythæmmende behandling, bør om muligt udsættes, indtil der er gået mindst 3 måneder efter DES-implantation og helst indtil efter 6 måneder.

Stenttrombose er i det medfølgende materiale forbundet med myokardieinfarkt i 30–70 % af tilfældene og død i 10–20 % af tilfældene.

Adgangsvej og proceduremæssig sikkerhed

Radial adgang er standardtilgangen, fordi den er forbundet med lavere vaskulær og blødningsmæssig risiko, større komfort og kortere indlæggelse end alternative adgangsstrategier. Udvalgte lavrisikopatienter kan være egnede til udskrivelse samme dag efter PCI.

Risikoen er øget hos patienter over 65 år, hos patienter, der gennemgår akutte eller hastende procedurer, samt hos patienter med kronisk nyresygdom, STEMI eller shock. CTO-PCI bør derfor udføres på steder med relevant udstyr og erfarne operatører.

CTO-PCI ved kronisk nyresygdom

Kronisk nyresygdom komplicerer både farmakologiske beslutninger og beslutninger om revaskularisering på grund af akut nyreskade, hyperkaliæmi, hypotension og øget blødningsrisiko. Resultaterne efter revaskularisering er dårligere end hos patienter med bevaret nyrefunktion.

Ved stabil kronisk koronarsygdom med fremskreden nyresygdom og påviselig iskæmi har en invasiv strategi i det medfølgende materiale ikke forbedret mortalitet eller non-fatalt myokardieinfarkt sammenlignet med intensiv medicinsk behandling. PCI øgede risikoen for apopleksi og påbegyndelse af dialyse i denne population. Disse fund gælder ikke direkte for patienter med nyligt akut koronarsyndrom, svære symptomer eller hjertesvigt med venstre ventrikels ejektionsfraktion under 35 %, som blev ekskluderet fra det citerede studie.

I mangel af stærkere evidens er revaskularisering tydeligst indiceret ved ustabil sygdom eller hos patienter med svære symptomer. Medicinsk behandling alene er en rimelig mulighed for patienter med fremskreden kronisk nyresygdom og stabil, minimalt symptomatisk sygdom.

Komplikationer

Proceduremæssige komplikationer

Alvorlige komplikationer ved PCI er generelt sjældne, men risikoen er højere ved CTO-procedurer og hos patienter med ugunstige kliniske karakteristika. Rapporterede komplikationer omfatter:

• Død.

• Stort myokardieinfarkt.

• Apopleksi.

• Koronardissektion.

• Akut trombotisk okklusion.

• Distal embolisering af trombotisk eller aterosklerotisk materiale.

• Mikrovaskulær obstruktion.

• Lukning af sidegrene.

• Akut nyreskade.

• Stenttrombose.

• Restenose.

Ved elektiv PCI generelt angives mortaliteten til 0,1–0,3 %, stort myokardieinfarkt forekommer hos mindre end 3 %, og apopleksi hos 0,1–0,4 %. Disse tal er ikke specifikke for CTO.

Periprocedurale myokardieinfarkter er ofte små og påvises kun ved postprocedurel enzymstigning. En stigning i kreatinfosfokinase eller troponin på over 10 gange den øvre normalgrænse er forbundet med et mindre gunstigt langtidsresultat.

Stenttrombose

Alle stents er fortsat udsat for trombose. Bedre initial implantation og DAPT reducerer risikoen. Andengenerations-DES har lavere forekomst af sen og meget sen stenttrombose end førstegenerations-DES.

Restenose

Restenose er fornyet forsnævring af det behandlede koronare segment. De rapporterede restenoserater i det første år er:

Moderne DES har reduceret restenoseraten til under 10 % i den bredere PCI-population, der er beskrevet i kildematerialet.

Klinisk restenose viser sig sædvanligvis som recidiverende angina eller relaterede symptomer inden for 12 måneder, selv om præsentation med NSTEMI eller STEMI kan forekomme. Risikofaktorer omfatter diabetes, myokardieinfarkt, lange læsioner, små kar og et suboptimalt initialt resultat. Behandlingen består generelt af gentagen PCI med ballondilatation og en ny DES. Andre muligheder ved symptomatisk recidiverende restenose omfatter lægemiddelbelagte balloner, brachyterapi og CABG.

Guideline-anbefalinger

De vigtigste anbefalinger vedrørende CTO-PCI kan sammenfattes således:

• Revaskularisering anbefales med henblik på symptomforbedring hos patienter med kronisk koronarsygdom, som har persisterende angina eller en anginaækvivalent trods GDMT og funktionelt betydende obstruktiv sygdom.

• Objektive tegn på myokardieiskæmi bør vejlede udvælgelsen af læsioner til revaskularisering.

• Hos patienter med CTO er vurdering af iskæmi og viabilitet i det forsynede område nyttig ved afvejning af gevinst mod proceduremæssig risiko.

• PCI af en CTO er en rimelig mulighed hos nøje udvalgte patienter med egnet anatomi og persisterende symptomer, særligt når proceduren udføres af erfarne operatører.

• CTO-PCI forbedrer angina og livskvalitet, men har ikke vist reduktion i mortalitet eller myokardieinfarkt sammenlignet med medicinsk behandling.

• Komplet revaskularisering foretrækkes generelt, når den kan udføres sikkert og gennemførligt, selv om funktionel komplethed kan være klinisk mere betydningsfuld end rent anatomisk komplethed.

• SYNTAX-score bør beregnes ved multikarsygdom med obstruktive læsioner for at vurdere den anatomiske kompleksitet.

• En heart-team-tilgang og fælles beslutningstagning er hensigtsmæssig, når både PCI og CABG er mulige strategier.

• Vejledning med IVUS eller OCT anbefales ved anatomisk kompleks PCI og bør overvejes mere bredt for at optimere stentimplantationen.

• Radial adgang anbefales som standardtilgang ved PCI.

• DES anbefales frem for bare-metal-stents.

• Rutinemæssig PCI af en okkluderet infarktrelateret arterie mere end 48 timer efter STEMI-debut er ikke indiceret hos stabile patienter uden persisterende symptomer.

• Hos patienter med fremskreden kronisk nyresygdom og stabil, minimalt symptomatisk sygdom er medicinsk behandling alene et rimeligt alternativ til invasiv revaskularisering.

Prognose og opfølgning

Klinisk gevinst

Den primære forventede gevinst ved vellykket CTO-PCI er symptomatisk: færre anginaepisoder, reduceret iskæmi og forbedret livskvalitet. Gevinsten er mest sandsynlig, når symptomerne persisterer trods GDMT, og når undersøgelser viser viabelt, iskæmisk myokardium, der forsynes af det okkluderede kar.

Selv om randomiserede studier har vist forbedring af angina og livskvalitet, har de ikke vist reduktion i mortalitet eller myokardieinfarkt. CTO-PCI bør derfor ikke rutinemæssigt fremstilles som prognostisk behandling hos stabile patienter.

Langtidsrisici

Langtidsresultatet efter PCI påvirkes i høj grad af stenttrombose, restenose, progression af koronarsygdommen samt revaskulariseringens komplethed og funktionelle tilstrækkelighed. Hvis der ikke udvikles restenose, beskrives langtidsresultatet som fremragende i det medfølgende materiale.

Meget sen stenttrombose og restenose efter det første år skyldes oftere neoaterosklerose, mens restenose i det første år i højere grad er relateret til neointimal hyperplasi.

Opfølgningsstrategi

Ved opfølgning bør følgende revurderes:

• Angina og fysisk belastningstolerance.

• Adherence til GDMT.

• Adherence til DAPT og blødningskomplikationer.

• Recidiverende symptomer, der kan tyde på restenose eller stenttrombose.

• Nyrefunktion hos patienter med risiko for akut nyreskade eller kronisk nyresygdom.

• Venstre ventrikels funktion, når det er klinisk relevant.

• Behovet for fornyet non-invasiv iskæmivurdering eller angiografi ved recidiverende symptomer.

Rutinemæssig fornyet intervention hos en asymptomatisk patient understøttes ikke af de foreliggende oplysninger. Recidiverende symptomer efter CTO-PCI kræver bekræftelse af betydende restenose eller en anden flowbegrænsende læsion, før fornyet revaskularisering gennemføres.