🚫 Spontan koronararteriedissektion

Definition og patofysiologi

Spontan koronararteriedissektion (SCAD) er en akut koronarlidelse, der skyldes en separation i koronararterievæggen, sædvanligvis som følge af dannelsen af et intramuralt hæmatom, der komprimerer det sande lumen. Den deraf følgende reduktion i den koronare blodgennemstrømning kan medføre myokardieiskæmi, akut koronarsyndrom (ACS), myokardieinfarkt (MI) eller, sjældent, pludselig hjertedød.

SCAD adskiller sig patogenetisk fra aterosklerotisk type 1-MI. Tilstanden er samlet set en sjælden årsag til ACS, men udgør en betydelig andel af ACS-tilfælde hos unge og midaldrende kvinder. Tilstanden overses eller fejldiagnosticeres ofte, hvilket gør en korrekt angiografisk diagnose særlig vigtig.

Den præcise udløsende mekanisme er ikke fuldt klarlagt. Flere sammenhænge er beskrevet:

• Kvindeligt køn, særligt hos patienter i alderen cirka 40–50 år.

• Hormonelle påvirkninger, herunder strukturelle forandringer i koronararteriernes media relateret til østrogen og progesteron.

• Den tidlige postpartumperiode, hvor der forekommer markante hormonelle forandringer.

• Hypertension og østrogeneksponering.

• Emotionel eller kronisk psykisk stress.

• Fibromuskulær dysplasi (FMD), som kan medføre abnormiteter i arterievæggen og intramurale hæmatomer.

• Arvelige bindevævssygdomme, herunder Marfans syndrom og Ehlers–Danlos' syndrom.

FMD kan være klinisk latent og kan afficere flere vaskulære territorier, herunder nyre-, carotis-, vertebralis- og koronararterierne. I et studie, der er citeret i kildematerialet, blev FMD identificeret hos 86% af patienter med SCAD. SCAD bør derfor give anledning til overvejelse af systemisk arteriopati og ikke alene betragtes som en isoleret koronar hændelse.

SCAD afficerer overvejende den venstresidige koronarcirkulation og kan involvere flere kar. Graviditetsassocieret SCAD kan opstå på ethvert tidspunkt under graviditeten eller efter fødslen, selv om mere end 70% af tilfældene opstår tidligt postpartum, hyppigst i løbet af den første uge. I de citerede data er SCAD den hyppigste årsag til ACS under graviditet og i postpartumperioden.

Angiografisk klassifikation

SCAD inddeles konventionelt i tre angiografiske mønstre:

Type 1 er beskrevet i mindre end en tredjedel af tilfældene i det graviditetsrelaterede kildemateriale. Type 2 og 3 er diagnostisk mere udfordrende, fordi de ikke nødvendigvis viser det klassiske dobbeltlumenudseende.

Klinisk præsentation og symptomer

SCAD præsenterer sig generelt som ACS. Symptomerne kan derfor omfatte akutte brystsmerter eller trykken for brystet med ledsagende manifestationer af myokardieiskæmi. Under graviditet ligner den kliniske præsentation af ACS generelt den hos ikke-gravide patienter, selv om symptomerne kan være atypiske. Gravide patienter med SCAD kan have et alvorligere forløb end patienter med ACS uden SCAD.

SCAD kan præsentere sig med:

• ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI).

• Non-ST-elevationsmyokardieinfarkt (NSTEMI).

• Ustabil myokardieiskæmi.

• Ventrikulær arytmi eller pludseligt hjertestop.

• Kronisk koronardissektion, der viser sig som hjertesvigt, selv om dette beskrives som sjældent.

Ved graviditetsassocieret ACS forekommer STEMI hyppigere end NSTEMI, og op til to tredjedele af infarkterne er anteriore. Risikoen for ACS er størst i tredje trimester og postpartumperioden, selv om SCAD kan opstå når som helst under graviditeten eller efter fødslen.

Den kliniske kontekst er særlig vigtig. SCAD bør overvejes hos en ung eller midaldrende kvinde med ACS og få konventionelle kardiovaskulære risikofaktorer, især når hændelsen opstår under graviditet eller i den tidlige postpartumperiode. Emotionel stress og kronisk psykisk stress er rapporterede udløsende faktorer, og rehabiliteringen bør omfatte stresshåndtering, balance mellem arbejde og privatliv samt andre identificerbare stressorer.

Udredning og fysisk undersøgelse

Den initiale udredning følger standardvurderingen ved ACS. Hos gravide patienter med akutte brystsmerter omfatter den diagnostiske tilgang:

• Klinisk undersøgelse.

• 12-aflednings-EKG.

• Kardiale biomarkører.

• Ekkokardiografi.

Præsentationen skal fortolkes i konteksten af graviditet, postpartumstatus, hypertension, præeklampsi, trombofili, infektion, blødning og andre graviditetsassocierede protrombotiske eller inflammatoriske tilstande.

Den fysiske undersøgelse bør omfatte vurdering af:

• Hæmodynamisk stabilitet.

• Tegn på vedvarende myokardieiskæmi.

• Tegn på hjertesvigt.

• Arytmi eller kardiovaskulært kollaps.

• Blodtryk, særligt fordi hypertension kan bidrage til risikoen for recidiv.

• Kliniske tegn på FMD eller associeret vaskulær sygdom, såsom hypertension, epigastrisk mislyd, cervikal mislyd, pulssynkron tinnitus, svær eller recidiverende hovedpine, transitorisk iskæmisk attak eller apopleksi.

• Fund, der tyder på en arvelig bindevævssygdom eller anden systemisk arteriopati.

Vurdering af nyre-, cervikale og cerebrale arterier er relevant ved mistanke om FMD. Selve tilstedeværelsen af SCAD er blandt de kliniske omstændigheder, der bør give anledning til overvejelse af FMD.

Diagnostik

Elektrokardiografi

EKG indgår i den initiale udredning for ACS. Kildematerialet definerer ikke et specifikt EKG-mønster, der er diagnostisk for SCAD. EKG-fund bør derfor fortolkes som tegn på det associerede akutte koronarsyndrom og ikke som en metode til selvstændigt at bekræfte den arterielle diagnose.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi indgår i den diagnostiske udredning af akutte brystsmerter under graviditet. Kildematerialet angiver ikke specifikke ekkokardiografiske fund eller kriterier for SCAD. Undersøgelsen kan dog bidrage til vurdering af myokardiets konsekvenser og den hæmodynamiske status som led i den samlede ACS-udredning.

Koronarangiografi

Akut koronarangiografi anbefales ved mistænkt SCAD med STEMI og er generelt en vigtig diagnostisk undersøgelse ved mistanke om SCAD. Angiografi kan vise:

• Kontrastopladning i arterievæggen.

• Flere lumen eller radiolucente kanaler.

• Lang, glat og diffus forsnævring.

• Fokal eller tubulær stenose, der efterligner aterosklerose.

Hos patienter med NSTEMI eller ACS under graviditet anses koronarangiografi for rimelig, selv om den ikke nødvendigvis skal udføres akut i alle tilfælde. Kateterisation og koronar intervention under graviditet bør udføres af erfarne operatører på et kardiob obstetrisk center.

En negativ CT-koronarangiografi udelukker ikke SCAD. Kildematerialet angiver ikke en rolle for CT-koronarangiografi som definitiv test for SCAD.

Intravaskulær billeddannelse

Optisk kohærens-tomografi (OCT) eller intravaskulær ultralyd (IVUS) kan bidrage til at fastslå diagnosen, når angiografien er inkonklusiv, særligt ved type 3-SCAD og nogle type 2-læsioner. Billeddannelse kan påvise et intramuralt hæmatom eller dobbelt lumen.

Beslutningen om at anvende intravaskulær billeddannelse skal træffes med forsigtighed. Der foreligger ingen randomiserede kontrollerede studier, der vejleder denne strategi, og instrumentering af koronararterierne indebærer risici, herunder dissektionsforlængelse. Karslyngning, lille kardiameter og distal læsionslokalisation kan øge den proceduremæssige risiko. Hvis billeddannelse udføres, skal det først bekræftes, at guidewiren befinder sig i det sande lumen, før billedkateteret fremføres.

Når angiografien har fastslået SCAD, og konservativ behandling planlægges, anbefales yderligere koronar instrumentering eller intravaskulær billeddannelse ikke på grund af sikkerhedsmæssige betænkeligheder.

Screening for associeret arteriopati

Da SCAD kan være associeret med FMD, anbefales screening af andre vaskulære territorier i kildematerialet. Nyrearterierne kan vurderes med angiografi eller CT-angiografi. Mere generelt kan FMD-udredning omfatte:

• CT-angiografi eller MR-angiografi af abdomen, bækkenet og halsen.

• Mindst én CT- eller MR-angiografisk undersøgelse af hovedet med henblik på vurdering for intrakranielt aneurisme.

• Dopplerultralyd af nyre- og carotis-/vertebralisarterierne på centre med relevant ekspertise.

• Kateterangiografi, når den kliniske mistanke fortsat er høj, og non-invasiv billeddannelse er ikke-diagnostisk, eller før kateterbaseret intervention.

Biomarkører og laboratoriefund

Kardiale biomarkører indgår i standardudredningen af akutte brystsmerter og ACS under graviditet. Kildematerialet angiver ikke karakteristiske biomarkørkoncentrationer eller en særpræget laboratorieprofil for SCAD.

Den diagnostiske fortolkning af biomarkører skal tage højde for den kliniske situation. Materialet bemærker, at troponinstigning også kan forekomme efter hjertestop som følge af forbigående iskæmi eller tab af myokardieperfusion under hjertestoppet; en forhøjet troponinværdi alene fastslår derfor ikke mekanismen bag den koronare skade.

Når FMD overvejes, kan inflammatoriske undersøgelser bidrage til at skelne tilstanden fra vaskulit. FMD er karakteriseret ved fravær af kliniske tegn, symptomer eller laboratoriefund, der tyder på inflammation, såsom forhøjet erytrocytsænkningsreaktion eller C-reaktivt protein.

Behandling og håndtering

Generelle principper

Indtil der foreligger evidens fra igangværende prospektive studier, bør patienter med SCAD have samme farmakologiske behandling som andre patienter med ACS. Revaskulariseringsstrategien adskiller sig imidlertid betydeligt fra den, der anvendes ved typisk aterosklerotisk ACS, fordi PCI indebærer høj risiko for proceduremæssige komplikationer, og spontan opheling kan genoprette den koronare blodgennemstrømning.

Behandlingen bør individualiseres ud fra:

• Hæmodynamisk stabilitet.

• Tilstedeværelse eller fravær af vedvarende iskæmi.

• Koronaranatomi og mængden af truet myokardium.

• Antegrad koronar blodgennemstrømning.

• Involvering af venstre hovedstamme eller proksimale kar.

• Graviditets- eller postpartumstatus.

• Muligheden for PCI eller CABG.

• Lokal ekspertise og multidisciplinær vurdering.

Konservativ behandling

Konservativ medicinsk behandling foretrækkes generelt, særligt hos klinisk stabile patienter uden aktiv eller vedvarende iskæmi. Begrundelsen er, at SCAD kan hele spontant, og at PCI kan forlænge det intramurale hæmatom eller forårsage iatrogen dissektion.

Ved graviditetsassocieret SCAD anbefales specifikt en konservativ tilgang hos klinisk stabile kvinder uden aktiv eller vedvarende iskæmi. Den indlæggelsesbaserede monitorering bør forlænges, fordi dissektionsforlængelse kan forekomme i løbet af de første syv dage; kildematerialet rapporterer dette hos op til 10% af patienter behandlet konservativt.

Gentagen angiografi har i én graviditetsrelateret kilde vist angiografisk opheling hos mindst 70% af patienterne, mens et andet citeret studie rapporterede opheling hos 95% af patienter, der fik foretaget gentagen angiografi mere end 30 dage efter SCAD. Disse observationer støtter konservativ behandling, når de kliniske omstændigheder tillader det, selv om de citerede data ikke er baseret på konsekutive eller udelukkende gravide populationer.

Perkutan koronar intervention

PCI anbefales ikke rutinemæssigt ved SCAD. Det er forbeholdt patienter med:

• Symptomer og tegn på vedvarende myokardieiskæmi.

• Et stort område af truet myokardium.

• Reduceret antegrad koronar blodgennemstrømning.

• Hæmodynamisk instabilitet.

• Udvalgte tilfælde med venstre hovedstamme- eller svær proksimal sygdom, når revaskularisering er påkrævet.

PCI er i en international case-serie blevet associeret med koronare komplikationer hos mere end 30% af patienterne. I en samlet analyse af SCAD-PCI-kohorter forekom komplikationer i cirka 40% af tilfældene, herunder alvorlige komplikationer i 13%.

Mulige proceduremæssige strategier omfatter:

• Minimal ballonangioplastik uden stent med henblik på at genoprette blodgennemstrømningen efterfulgt af konservativ behandling.

• Målrettet stentanlæggelse for at forsegle de proksimale og distale ender af dissektionen.

• Længere stentdækning, når det er nødvendigt for at begrænse udbredelsen af det intramurale hæmatom.

Under graviditet er risikoen for kateterinduceret koronardissektion øget og er i kildematerialet rapporteret til cirka 3%. Den radiale adgang var i den citerede graviditetsrelaterede diskussion associeret med højere risiko for iatrogen dissektion, og den femorale adgang kan derfor foretrækkes. PCI bør udføres af erfarne operatører på et kardiobstetrisk center.

Koronararterie-bypasskirurgi

CABG anbefales eller bør overvejes, når:

• Dissektionen involverer venstre koronararteries hovedstamme.

• To proksimale koronararterier er afficerede.

• PCI ikke er mulig eller er mislykkedes.

• Vedvarende myokardieiskæmi fortsætter.

• Der foreligger hæmodynamisk instabilitet.

• Svær proksimal sygdom medfører risiko for et stort myokardieterritorium.

Ved graviditetsassocieret SCAD, der involverer venstre hovedstamme eller proksimale kar, bør et multidisciplinært team afgøre, om PCI eller CABG er passende.

CABG kan have gunstige tidlige kliniske resultater, men sen graftokklusion er en væsentlig bekymring. Kildematerialet rapporterer en graftokklusionsrate på 68% efter fem år i et observationsstudie. Dette kan afspejle teknisk vanskelig anastomosering til dissekerede kar samt spontan opheling af den native arterie, hvilket skaber konkurrerende flow. Venegrafts bør derfor overvejes for at bevare arterielle grafts til eventuel fremtidig anvendelse.

CABG beskytter ikke mod recidiverende SCAD, og graftokklusion kan opstå, efterhånden som de native koronararterier heler.

Farmakologisk behandling

Det optimale farmakologiske regime efter SCAD er fortsat usikkert og undersøges aktuelt. Indtil der foreligger mere definitiv evidens, følger behandlingen generelt praksis ved ACS med vigtige forskelle mellem patienter behandlet konservativt, patienter, der gennemgår PCI, og gravide patienter.

Antitrombotisk behandling

Ved konservativt behandlet SCAD er antitrombotisk behandlings rolle fortsat kontroversiel. Begrænset evidens taler for monoterapi med acetylsalicylsyre.

Patienter, der gennemgår PCI, bør have dobbelt antitrombotisk behandling. Under graviditet betragtes clopidogrel i kildematerialet som den eneste P2Y12-hæmmer, der anses for sikker. Indikationen for clopidogrel hos patienter, der ikke har gennemgået PCI, er mindre sikker på grund af en potentiel øget blødningsrisiko.

Clopidogrel bør seponeres syv dage før regional anæstesi.

Betablokkere

Betablokkere kan i observationsdata være associeret med lavere risiko for recidiverende SCAD. Labetalol nævnes som eksempel, særligt i den graviditetsassocierede situation. Patienter med MI bør have betablokker, medmindre der foreligger en klinisk grund til at undlade behandlingen.

Undgåelse af hypertension fremhæves som en del af den langsigtede behandling.

Nitrater og calciumantagonister

Nitrater og calciumantagonister kan anvendes til behandling af angina. Under graviditet bør nitr dosis titreres omhyggeligt, fordi udtalt maternel hypotension kan kompromittere den placentære perfusion; placenta kan ikke autoregulere blodtrykket.

Antikoagulantia

Lavmolekylært heparin, såsom enoxaparin, eller ufraktioneret heparin kan anvendes ved akut MI under graviditet. Fondaparinux er en mulighed ved heparininduceret trombocytopeni eller heparinallergi.

Direkte orale antikoagulantia er kontraindicerede under graviditet.

Hæmmere af renin–angiotensin-systemet

ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere er kontraindicerede under graviditet. ACE-hæmmere kan genoptages postpartum, og nogle er forenelige med amning.

Lipidsænkende behandling

Statiner beskrives som ikke længere universelt kontraindicerede under graviditet og kan overvejes hos patienter med den højeste risiko og etableret koronarsygdom. Kildematerialet angiver ikke et specifikt statin, en dosis eller en graviditetsspecifik behandlingsgrænse.

Håndtering af associeret fibromuskulær dysplasi

Patienter med SCAD og associeret FMD skal vurderes for sygdom i andre arterielle lejer. Acetylsalicylsyre anbefales ved FMD, selv om ingen af de studier, der er citeret i kildematerialet, har påvist en reduktion i større kardiovaskulære hændelser.

ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere anbefales ved renovaskulær hypertension forårsaget af FMD. Rygestop er vigtigt, fordi rygning er associeret med dårligere udfald.

Patienter med cervikal FMD, særligt patienter med cervikal arteriedissektion eller aneurisme, bør undgå aktiviteter, der kan udløse yderligere vaskulær skade, herunder:

• Tunge løft.

• Faldskærmsudspring.

• Dykning med scubaudstyr.

• Ture i rutsjebane.

• Kiropraktisk manipulation af halsen.

• Dybvævsmassage af halsen.

Håndtering under graviditet og postpartum

Graviditetsassocieret SCAD bør håndteres af et multidisciplinært maternelt hjerteteam. Graviditet og fødsel bør foregå på et henvisningscenter, der kan tilbyde koronar revaskularisering og avanceret hjertebehandling, når det er nødvendigt.

Kildematerialet beskriver vaginal fødsel med epiduralanæstesi og minimering af den maternelle presseindsats under vaginal fødsel som den aktuelle anbefaling hos patienter med MI under graviditet. Beslutninger skal fortsat individualiseres efter den kardiovaskulære status og de obstetriske omstændigheder.

En fremtidig graviditet kræver omhyggelig rådgivning. Graviditet er i sig selv en risikofaktor for SCAD, og yderligere graviditeter bør ifølge kildematerialet frarådes, fordi den treårige risiko for større kardiale hændelser efter SCAD kan nå 30%. Kvinder med tidligere SCAD bør informeres eksplicit om risikoen for recidiv, før en ny graviditet overvejes.

Retningslinjeanbefalinger

De væsentligste anbefalinger, der støttes af kildematerialet, er opsummeret nedenfor.

Prognose og opfølgning

SCAD kan hele spontant, og angiografisk opheling er hyppig ved opfølgning. Kildematerialet rapporterer opheling hos mindst 70% af patienterne i én graviditetsrelateret serie og hos 95% af patienter, der fik foretaget gentagen angiografi mere end 30 dage efter SCAD, i et andet studie.

På trods af dette helingspotentiale er SCAD forbundet med klinisk betydelige tidlige og sene risici:

• Dissektionsforlængelse, særligt i de første syv dage efter konservativ behandling.

• Recidiverende SCAD.

• Recidiverende ACS eller MI.

• Hjertesvigt, når kronisk dissektion har medført vedvarende myokardieskade.

• Arytmi og pludselig hjertedød ved svære præsentationer.

• Graftokklusion efter CABG.

• Proceduremæssige komplikationer ved PCI.

Hos overlevere efter SCAD rapporterer de citerede langtidsdata cirka 20% efterfølgende mortalitet over tre år og recidiverende dissektion hos 10–15% af patienterne. En anden kilde rapporterer en treårig risiko for større kardiale hændelser på op til 30% hos patienter med SCAD generelt.

Opfølgningen bør derfor omfatte:

• Klinisk overvågning for recidiverende brystsmerter eller iskæmi.

• Vurdering og kontrol af blodtrykket.

• Gennemgang af medicinens tolerabilitet og behandlingsadhærens.

• Vurdering for recidiverende dissektion eller associeret vaskulær sygdom.

• Screening og seriel vurdering for FMD, når det er indiceret.

• Psykologisk vurdering og støtte til stresshåndtering.

• Rådgivning om fremtidig graviditet.

• Overvejelse af opfølgende koronar billeddannelse, når det er klinisk relevant, idet rutinemæssig invasiv billeddannelse ikke anbefales alene, når diagnosen er fastslået, og patienten behandles medicinsk.

Hjerterehabiliteringen bør omfatte håndtering af emotionel og kronisk psykisk stress, fokus på balance mellem arbejde og privatliv samt psykologisk rådgivning efter behov. Den langsigtede tilgang bør afveje den gunstige mulighed for spontan koronar opheling mod den vedvarende risiko for recidiv, vaskulær komorbiditet og større kardiale hændelser.