Definition og patofysiologi
Type 2-myokardieinfarkt (Type 2-MI) defineres som en iskæmisk myokardieskade, der opstår i kontekst af en ubalance mellem myokardiets iltforsyning og iltbehov, og som ikke er relateret til akut koronar aterotrombose. Patofysiologien adskiller sig fundamentalt fra Type 1-MI, hvor en plaqueruptur med trombedannelse er det primære drivende element. Ved Type 2-MI er den underliggende årsag en iltforsynings/iltbehovs-ubalance, som kan være multifaktorielt betinget.
Mekanismerne kan opdeles i koronare og non-koronare årsager. De koronare mekanismer omfatter reduceret myokardiel perfusion sekundært til fast koronar aterosklerose uden plaqueruptur, koronararteriespasme, koronar mikrovaskulær dysfunktion (som inkluderer endotelial dysfunktion, glatmuskelcelle-dysfunktion og dysregulation af sympatisk innervation), koronar emboli samt spontan koronararteriedissektion med eller uden intramuralt hæmatom. Sidstnævnte ses især hos unge kvinder og defineres som en spontan dissektion af koronararterievæggen, hvor blod akkumuleres i det false lumen og i varierende grad kan komprimere det sande lumen. Non-koronare mekanismer omfatter forhold, der nedsætter iltforsyningen, såsom hypoxi, hypotension, anæmi og svær bradyarytmi, samt tilstande, der øger iltbehovet, såsom vedvarende takyarytmi eller svær hypertension med eller uden venstre ventrikulær hypertrofi.
Iskæmisk tærskel varierer betydeligt fra patient til patient og afhænger af den udløsende stressors magnituden, tilstedeværelsen af non-kardiale komorbiditeter samt omfanget af underliggende koronararteriesygdom og strukturelle hjerteabnormiteter. En patient med kendt eller formodet stabil koronararteriesygdom (CAD) kan således udvikle Type 2-MI ved en akut stressor, f.eks. en akut gastrointestinal blødning med et markant fald i hæmoglobin eller en vedvarende takyarytmi, hvor blodtilførslen til det iskæmiske myokardium er utilstrækkelig til at dække det øgede iltbehov.
Det er vigtigt at skelne Type 2-MI fra begrebet myokardieskade. Myokardieskade karakteriseres ved myocytenekrose og troponinforhøjelse forårsaget af mekanismer, der ikke involverer myokardiel iskæmi. Denne skade kan være akut (f.eks. sepsis, myokarditis, takotsubo) eller kronisk (f.eks. hjertesvigt, kardiomyopatier, svær klaffesygdom). Med indførelsen af højfølsomme troponin-assays (hs-cTn) påvises myokardieskade hyppigere, idet disse assays ikke er specifikke for myokardieinfarkt. Type 2-MI og non-iskæmisk myokardieskade kan endda sameksistere, og visse sygdomstilstande, såsom akut hjertesvigt, kan befinde sig i grænselandet mellem iskæmisk og non-iskæmisk skade.
Klinisk billede og symptomer
Det kliniske billede ved Type 2-MI præges af den akutte iskæmiske ubalance samt den underliggende udløsende årsag. Patienterne præsenterer typisk med akut brystsmerter, men symptomerne kan også være mere uspecifikke og afspejle den udløsende stressor, såsom dyspnø ved akut dekompenseret hjertesvigt, hypotension ved septisk chok eller palpitationer ved takyarytmi. Åndenød, som er hovedsymptomet ved akut dekompenseret hjertesvigt, kan i visse tilfælde fungere som et iskæmisk ækvivalent, men i fravær af underbyggende evidens for en koronar mekanisme bør fortolkningen af dette symptom som udtryk for iskemi ske med forsigtighed. Kliniske manifestationer af myokardiel iskæmi kan således dække over en række tilstande, der kræver hurtig identifikation og korrektion.
Vurdering og klinisk undersøgelse
Differentieringen af Type 2-MI fra Type 1-MI er kompleks og kræver en algoritmisk tilgang, hvor al tilgængelig klinisk information inddrages. Konteksten og de specifikke mekanismer bag iltforsynings/iltbehovs-ubalancen skal vurderes nøje. Den kliniske undersøgelse skal rettes mod at identificere tegn på akut sygdom, der kan forårsage ubalancen, herunder tegn på anæmi, hypoxi, hypotension/shock, hypertension, arytmier eller hjertesvigt.
Hos patienter, der gennemgår rettidig koronar angiografi, kan påvisning af en ruptureret plaque med trombus i den infarkt-relaterede arterie være nyttig til at skelne mellem Type 1-MI og Type 2-MI. Det er dog vigtigt at anerkende, at angiografi ikke altid er definitiv, klinisk indiceret eller nødvendig for at stille diagnosen Type 2-MI. Diagnosen kan ændre sig under forløbet, hvis efterfølgende undersøgelser viser, at patienten opfylder kriterierne for en anden type myokardieinfarkt.
Diagnostik
Diagnostikken af Type 2-MI bygger på den fjerde universelle definition af myokardieinfarkt og kræver påvisning af en stigning og/eller fald i kardialt troponin (cTn) med mindst én værdi over den 99. percentil, samt evidens for en ubalance mellem myokardiets iltforsyning og iltbehov, der ikke er relateret til akut koronar aterotrombose.
For at bekræfte diagnosen Type 2-MI kræves desuden mindst ét af følgende:
Symptomer på akut myokardiel iskæmi.
Nye iskæmiske EKG-ændringer.
Udvikling af patologiske Q-bølger.
Billeddiagnostisk evidens af nyt tab af levedygtigt myokardium eller ny regional vægbevægelsesabnormitet i et mønster, der er konsistent med en iskæmisk ætiologi.
EKG
EKG er centralt i den akutte vurdering. Hyppigheden af ST-segment-elevation ved Type 2-MI varierer i studier fra 3-24 %. EKG bør altid optages hurtigt ved mistanke om akut myokardiel iskæmi for at identificere eller udelukke iskæmi som udløsende faktor, især i kontekst af akut dekompenseret hjertesvigt. Nye iskæmiske EKG-ændringer er et af de diagnostiske kardinalkrav.
Billeddiagnostik
Målrettet ekkokardiografi og/eller koronar angiografi (invasiv eller via koronar computertomografi-angiografi, CCTA) anvendes efter patienten er stabiliseret, og eventuelle udløsende sygdomme er behandlet. Disse undersøgelser har til formål at identificere bidragende og prognostisk vigtige hjertetilstande samt at guide passende langvarig kardiovaskulær behandling. Billeddiagnostik kan påvise tab af levedygtigt myokardium eller regionale vægbevægelsesabnormiteter. For bedre at forstå årsagen til afvigende troponinværdier kan der i visse tilfælde være behov for yderligere information fra myocardieperfusionsstudier eller hjerte-MR (CMR).
Elektrofysiologi
Kildematerialet understøtter ikke et specifikt afsnit om elektrofysiologisk udredning udover nævnte EKG-fund.
Biomarkører og laboratoriefund
Måling af kardialt troponin er hjørnestenen i diagnostiken. Diagnosen akut myokardieinfarkt kræver et stigende og/eller faldende mønster af cTn-værdier. Akut myokardieskade kan også manifestere sig med et sådant mønster, men hvis skaden er relateret til strukturel hjertesygdom, kan cTn-værdierne være stabile og uændrede. Med højfølsomme troponin-assays (hs-cTn) kan målelige koncentrationer påvises hos næsten alle patienter med hjertesvigt, og en betydelig andel overstiger den 99. percentil, især hos patienter med svære hjertesvigtssyndromer som akut dekompenseret hjertesvigt.
Ud over Type 1-MI er flere mekanismer foreslået til at forklare forhøjede cTn-koncentrationer ved hjertesvigt, herunder Type 2-MI forårsaget af øget transmuralt tryk, small-vessel koronar obstruktion, endotelial dysfunktion, anæmi eller hypotension. Derudover kan kardiomyocyt-apoptose og autofagi pga. vægstretch, direkte cellulær toksicitet fra inflammation, cirkulerende neurohormoner og infiltrative processer samt eksocytose af tidligt frigivort cytosolisk troponin fra stressede kardiomyocytter bidrage til forhøjede værdier. For at tolke abnorme cTn-værdier korrekt er det ofte nødvendigt at inddrage supplerende laboratorieundersøgelser såsom nyrefunktion samt kendskab til patientens koronare anatomi.
Behandling og håndtering, både akut og langsigtet
På grund af manglen på robuste videnskabelige evidens for specifikke behandlingsstrategier og den brede vifte af udløsende årsager, findes der i øjeblikket ingen specifikke anbefalede farmakologiske interventioner udelukkende for patienter med Type 2-MI. Håndteringen bør i stedet fokusere på at identificere og behandle udløsende tilstande (f.eks. anæmi, hypoxi) sideløbende med en streng kontrol af kardiovaskulære risikofaktorer.
Akut håndtering
I den akutte situation bør den underliggende iskæmiske ubalance mellem iltforsyning og iltbehov behandles. Denne behandling kan omfatte:
Volumenjustering
Blodtryksstyring
Administration af blodprodukter (ved svær anæmi)
Puls-kontrol (ved taky- eller bradyarytmier)
Respiratorisk støtte (ved hypoxi)
Det tilstræbes at minimere myokardiets iltforbrug ved at holde patienten i ro og lindre smerter. Administration af adrenerge agonister bør undgås, når det er muligt. Alle former for takyarytmi kræver hurtig behandling, da de øger myokardiets iltbehov. Hjertesvigt skal behandles hurtigt for at minimere stigninger i adrenerg tonus og hypoxæmi. Associerede tilstande, især infektioner med ledsagende takykardi, feber og øget iltbehov, kræver ligeledes aktiv håndtering.
Langsigtet håndtering
Når patienten er stabiliseret, og udløsende sygdomme er behandlet, kan målrettet ekkokardiografi og/eller koronar angiografi anvendes til at vurdere sandsynligheden for underliggende CAD. Hvis CAD er til stede, kan de generelle retningslinjer for myokardieinfarkt anvendes i overensstemmelse med EKG-fund (STEMI eller NSTEMI). Hvis CAD ikke er til stede, forbliver fordelen ved kardiovaskulære risikoreduktionsstrategier ved Type 2-MI usikker.
Lægemidler og praktiske forhold
Kildematerialet indeholder ingen specifikke farmakologiske doser eller detaljerede praktiske instruktioner for medicinering udover de generelle akutte tiltag (f.eks. blodprodukter og respiratorisk støtte). Da der mangler specifikke farmakologiske retningslinjer for Type 2-MI, tilrådes det at fokusere på behandlingen af den udløsende årsag og generel risikofaktorkontrol.
Anbefalinger i henhold til retningslinjer
Diagnosen Type 2-MI har betydelige konsekvenser for patienten, familien og samfundet, herunder psykologisk status, forsikringsforhold, karriere, køre- og flyvetilladelser samt samfundsmæssige implikationer i form af diagnosekoder, sygehusrefusioner og folkesundhedsstatistikker. Læger skal derfor være fuldt ud informerede om de diagnostiske kriterier for at kunne stille en korrekt og specifik diagnose.
Retningslinjerne understreger, at en veldefineret og algoritmisk tilgang er nødvendig for at skelne Type 2-MI fra Type 1-MI samt fra akut og kronisk myokardieskade uden iskæmi. Diagnosen akut MI er en klinisk diagnose baseret på patientsymptomer, EKG-ændringer, højfølsomme biokemiske markører og billeddiagnostik.
Prognose og opfølgning
Type 2-MI er en hyppig tilstand, der er associeret med en prognose, der svarer til Type 1-MI. Den kortsigtede og langsigtede mortalitet for patienter med Type 2-MI er i de fleste, men ikke alle, studier højere end for patienter med Type 1-MI. Dette skyldes primært en øget prævalens af komorbide tilstande hos patienter, der rammes af Type 2-MI.
Studier har vist varierende forekomster af Type 2-MI afhængigt af de diagnostiske kriterier, der anvendes, og hyppigheden er generelt højere hos kvinder. Koronar aterosklerose er et almindeligt fund hos patienter med Type 2-MI, der udvælges til koronar angiografi. Disse patienter har generelt en dårligere prognose end dem uden CAD. Der er dog et udtalt behov for prospektive evalueringer af betydningen af CAD ved Type 2-MI ved brug af konsistente definitioner og tilgange. Opfølgningen bør tilrettelægges med henblik på at overvåge og behandle den udløsende årsag samt at stramme op på kardiovaskulære risikofaktorer.
