ADAPT-protokol for risiko for hjertehændelse

Klinisk baggrund

Patienter, som henvender sig akut med brystsmerter og mistanke om akut koronart syndrom, udgør en af de største patientgrupper på akutmodtagelserne. Andelen, som faktisk har et akut koronart syndrom, er ofte 15 til 20 procent, men usikkerheden om resten fører rutinemæssigt til lange observationstider, seriel troponinmåling gennem 6 til 12 timer og undertiden unødige indlæggelser. ADAPT-protokollen blev udviklet for hurtigt og sikkert at identificere den undergruppe, som har så lav risiko for en alvorlig hjertehændelse inden for 30 dage, at accelereret hjemsendelse er mulig efter kun 2 timers observation. Formålet er ikke at diagnosticere akut myokardieinfarkt, men at udelukke det med tilstrækkelig sikkerhed til at begrunde tidlig hjemsendelse med ambulant opfølgning.

Beregning af ADAPT-protokollen

ADAPT-protokollen kombinerer tre elementer til en binær lavrisikobeslutning:

$$\text{Lavrisiko} = \text{TIMI} = 0 ;\wedge; \text{ingen nye iskæmiske EKG-forandringer} ;\wedge; \text{troponin normal ved } t=0 ;\wedge; \text{troponin normal ved } t=2,\text{t}$$

Alle fire betingelser skal være opfyldt samtidig. Er blot én betingelse ikke opfyldt, klassificeres patienten ikke som lavrisiko efter protokollen, og accelereret hjemsendelse er ikke indiceret.

Udledningsstudiet var et prospektivt observationsstudie på to akuthospitaler i Australien og New Zealand [1]. I alt 1.975 patienter med brystsmerter og mistanke om akut koronart syndrom blev inkluderet. Troponin I blev målt med datidens (ikke højsensitive) laboratorieassays ved 0 og 2 timer. Det primære effektmål var en alvorlig hjertehændelse (MACE) inden for 30 dage, defineret som myokardieinfarkt, død, overlevet hjertestop, kardiogent shock, livstruende arytmi eller nyopstået atrieflimren. Af samtlige patienter fik 15,3 procent en MACE. Protokollen klassificerede 20 procent som lavrisiko, hvoraf 1 patient (0,25 procent) fik en MACE. Sensitiviteten blev 99,7 procent (95 procent KI 98,1 til 99,9) og den negative prædiktive værdi 99,7 procent (95 procent KI 98,6 til 100,0). Specificiteten var kun 23,4 procent, hvilket afspejler, at protokollen er konstrueret til at minimere antallet af falsk negative og ikke til at maksimere andelen af hjemsendte.

Fortolkning i praksis

ADAPT-protokollen giver én enkelt beslutning: lavrisiko eller ikke lavrisiko. Der er ingen pointintervaller at fortolke gradvist.

Det er vigtigt at bemærke, at lavrisikoklassifikationen ikke betyder, at patienten er rask. I udledningskohorten gennemgik 74 procent af de lavrisikoklassificerede patienter yderligere undersøgelser under det initiale besøg eller i opfølgningen, og 18 procent fik terapeutiske interventioner [1]. Protokollen siger, at risikoen for en alvorlig hjertehændelse inden for 30 dage er meget lav, ikke at der ikke er behov for udredning.

Validering og performance

Den første prospektive eksterne validering blev gennemført af Kelly og Klim på et australsk hospital med 840 patienter [2]. De anvendte et datidens sensitivt troponin I-assay (TnI-Ultra, Siemens). Af 177 patienter med TIMI 0 opfyldte 82 kriterierne per protokol. I denne gruppe indtraf ingen MACE inden for 30 dage svarende til en NPV på 100 procent (95 procent KI 95,5 til 100). Studiet var dog lille og fra ét center med brede konfidensintervaller til følge.

Et sammenlignende studie af ni risikoscoringssystemer på et tertiært hospital i Brisbane med 401 patienter gav et mere nuanceret billede [3]. ADAPT havde her den højeste NPV af alle scorer (100 procent, ingen overset iskæmisk hjertesygdom), men samtidig den laveste diskriminationsevne med en AUC på 0,63 (95 procent KI 0,58 til 0,69). Kun 1,7 procent af patienterne blev klassificeret som lavrisiko mod 32 procent for HEART-scoren og 10 procent for North American Chest Pain Rule. ADAPT var altså den sikreste, men mindst effektive set fra et kapacitetssynspunkt: meget få patienter kvalificerede sig til accelereret hjemsendelse.

En videreudvikling af protokollen med højsensitiv troponin I er valideret af Cullen m.fl. i to kohorter på henholdsvis 1.635 og 909 patienter [4]. Med TIMI = 0 og højsensitiv troponin blev henholdsvis 19,6 og 25,3 procent klassificeret som lavrisiko med 0 procent MACE i begge kohorter. En variant med TIMI ≤ 1 klassificerede cirka 40 procent som lavrisiko med en MACE-frekvens på 0,8 procent. Denne variant øger andelen af hjemsendte betydeligt, men har endnu ikke det samme valideringsgrundlag som den oprindelige protokol.

En systematisk oversigt og metaanalyse fra 2024 samlede 37 studier med over 400.000 patienter, hvor forskellige accelererede diagnostiske protokoller var implementeret [5]. Samlet set reducerede protokollerne opholdstiden på akutmodtagelsen med i gennemsnit godt 1 time, reducerede andelen af indlæggelser (poolet RR 0,84) og øgede ikke frekvensen af MACE inden for 30 dage (poolet RR 0,95, 95 procent KI 0,86 til 1,04). Effekten på opholdstiden var mest udtalt på hospitaler med lang opholdstid ved baseline.

Begrænsninger

ADAPT-protokollen er udformet til patienter med mistanke om akut koronart syndrom og ikke til dem med en klar diagnose ved ankomsten. Patienter med ST-elevation, hæmodynamisk ustabilitet eller en åbenlys alternativ diagnose bør ikke vurderes med protokollen.

Den største begrænsning er den lave andel af hjemsendte. Med datidens troponin og TIMI = 0 klassificeres kun omkring 20 procent som lavrisiko i udledningskohorten og i visse populationer så få som 1,7 procent [3]. Det betyder, at protokollen i praksis har begrænset operationel effekt, hvis en stor andel af patienterne med brystsmerter gennemgår en fuldstændig vurdering. Protokoller med højsensitiv troponin og en højere TIMI-tærskel (≤ 1) kan øge andelen til cirka 40 procent, men beregneren anvender det oprindelige og bedst validerede kriterium med TIMI = 0.

Protokollen kræver et troponinassay med tilstrækkelig følsomhed. Med ældre, mindre følsomme assays øges risikoen for falsk negative resultater ved tidlig prøvetagning, særligt hvis symptomdebuten ligger tæt på prøvetagningstidspunktet. Beregnerens felter bygger på, at troponin måles ved 0 og 2 timer fra ankomsten og ikke fra symptomdebut. Ved sen præsentation kan 2-timersintervallet være utilstrækkeligt til at udelukke et infarkt under udvikling.

En TIMI-værdi på 1 er ikke nok til det accelererede forløb. Enhver afvigelse fra TIMI 0, uanset årsag, betyder, at protokollen ikke kan anvendes til lavrisikoklassifikation.

Kilder

1. Than M, Cullen L, Aldous S, m.fl. 2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess patients with chest pain symptoms using contemporary troponins as the only biomarker: the ADAPT trial. J Am Coll Cardiol. 2012;59(23):2091-2098. PMID: 22578923
2. Kelly AM, Klim S. Prospective external validation of an accelerated (2-h) acute coronary syndrome rule-out process using a contemporary troponin assay. Int J Emerg Med. 2014;7:42. PMID: 25635202
3. Wamala H, Aggarwal L, Bernard A, m.fl. Comparison of nine coronary risk scores in evaluating patients presenting to hospital with undifferentiated chest pain. Int J Gen Med. 2018;11:473-481. PMID: 30588062
4. Cullen L, Mueller C, Parsonage WA, m.fl. Validation of high-sensitivity troponin I in a 2-hour diagnostic strategy to assess 30-day outcomes in emergency department patients with possible acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2013;62(14):1242-1249. PMID: 23583250
5. Hill J, Essel NOM, Yang EH, m.fl. Effectiveness of accelerated diagnostic protocols for reducing emergency department length of stay in patients presenting with chest pain: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19(10):e0309767. PMID: 39436875