AUB-HAS2 kardiovaskulært risikoindeks

Klinisk baggrund

Præoperativ kardiovaskulær risikostratificering før ikke-kardiel kirurgi har til formål at adskille de patienter, som kan opereres uden særlig kardiologisk udredning, fra dem, som kræver optimering, monitorering eller undertiden en ændret strategi. Beslutningen er vanskelig, fordi den enkelte patients risiko afhænger af en kombination af patientrelaterede faktorer og indgrebets karakter, og fordi overudredning er dyr og kan forsinke nødvendig kirurgi.

Det etablerede værktøj Revised Cardiac Risk Index (RCRI) er blevet kritiseret for at undervurdere risikoen i moderne kirurgisk praksis, særligt i højrisikogrupper som karkirurgi og akut kirurgi, og for, at dets udledningskohorte var smal: 4.315 patienter på ét enkelt hospital, uden lavrisiko- og akutpatienter [1]. AUB-HAS2 kardiovaskulært risikoindeks blev udviklet for at rette op på disse svagheder ved at inddrage symptomer på aktiv hjertesygdom, aldersstratificering og anæmi som variable og ved at anvende et bredere effektmål inklusive død og stroke.

Beregning af AUB-HAS2 kardiovaskulært risikoindeks

Indekset består af seks binære variable, hver værd 1 point:

$$\text{AUB-HAS2} = H + S + A + An + V + E$$

hvor:

• $H$ = Tidligere hjertesygdom (tidligere myokardieinfarkt, koronarangioplastik, hjertekirurgi, hjertesvigt, atrieflimren eller moderat/svær klapsygdom bekræftet ved ekkokardiografi)
• $S$ = Symptomer på angina eller åndenød
• $A$ = Alder ≥ 75 år
• $An$ = Anæmi (hæmoglobin < 12 g/dL)
• $V$ = Karkirurgi
• $E$ = Akut kirurgi

Pointintervallet er 0 til 6. Beregneren klassificerer 0 som lav risiko, 1 til 2 som intermediær risiko og 3 eller derover som høj risiko.

Indekset blev udledt af Dakik og medarbejdere ved American University of Beirut og valideret i en stor retrospektiv kohorte på 1.167.278 ikke-kardielle kirurgiske indgreb registreret i American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) mellem 2008 og 2012 [1]. Data efter 2012 blev ikke inddraget, fordi NSQIP da holdt op med at registrere patienternes kardielle anamnese, som er en central variabel i indekset. Udledningskohorten omfattede både elektive og akutte indgreb samt lavrisikopatienter, til forskel fra RCRI's kohorte. Effektmålet var et sammensat effektmål af død, myokardieinfarkt eller stroke inden for 30 dage efter kirurgi.

Fortolkning i praksis

En vigtig egenskab er, at mere end halvdelen af alle patienter i NSQIP-kohorten havde 0 point, bortset fra karkirurgiske patienter, som per definition har mindst 1 point [1]. Indeksets hovedværdi ligger derfor i hurtigt og sikkert at identificere den store andel patienter med så lav risiko, at yderligere udredning ikke tilfører noget, snarere end i at finjustere risikoestimatet for den intermediære gruppe.

Validering og performance

I den store NSQIP-valideringskohorte havde AUB-HAS2 en AUC på 0,818 for det sammensatte 30-dages effektmål mod 0,716 for RCRI (p < 0,001) [1]. Overlegenheden gjaldt på tværs af alle kirurgiske specialer og de indgrebsspecifikke analyser. AUC var højest i almen kirurgi (0,83) og ortopædkirurgi (0,81), som tilsammen udgjorde 73 % af populationen, og lavest i karkirurgi (0,71) og thoraxkirurgi (0,71). Også i karkirurgien var der dog en tydelig risikogradering, fra 3,1 % ved 1 point til 37,8 % ved score >3 ved åben reparation af aortaaneurisme.

Et kinesisk multicenterstudie på to tertiære hospitaler i Zhejiang validerede indekset specifikt hos 10.294 patienter med dokumenteret koronarsygdom, som gennemgik ikke-kardiel kirurgi mellem 2013 og 2024 [2]. C-statistikken var 0,765 for AUB-HAS2 mod 0,689 for RCRI (p < 0,001) med bedre kalibrering efter kalibreringsplottene. Hændelsesfrekvensen steg gradvis: 0,3 %, 2,3 %, 5,2 %, 10,1 % og 21,7 % for score 0, 1, 2, 3 og >3. Forbedringen i forhold til RCRI var dog ikke statistisk signifikant i tre undergrupper: patienter med diabetes, patienter som fik anden anæstesi end generel anæstesi, og visse lavrisikoindgreb (ortopædkirurgi, neurokirurgi, gynækologi, øjenkirurgi, tandkirurgi og øre-næse-hals-kirurgi) [2].

En retrospektiv analyse af NSQIP-data sammenlignede performance ved akut og elektiv kirurgi og fandt en sammenlignelig diskriminationsevne i begge grupper med en AUC omkring 0,80 i begge tilfælde, selv om hændelsesfrekvensen var fem gange højere ved akut kirurgi (7,0 % mod 1,4 %) [3].

Hos 32.337 patienter med terminalt nyresvigt i NSQIP-databasen var AUB-HAS2 bedre end RCRI til at forudsige både mortalitet og det sammensatte kardiovaskulære effektmål, med en mortalitet som steg fra 1,8 % til 23 % på tværs af pointtrinnene [4].

I et mindre tysk prospektivt studie med 199 patienter ≥65 år, som gennemgik elektiv ikke-kardiel kirurgi med intermediær eller høj kirurgisk risiko, var AUB-HAS2 det eneste af de enkle risikoindeks, som signifikant forudsagde postoperativ morbiditet (AUC 0,646), mens RCRI ikke nåede signifikans [5]. Tilføjelse af NT-proBNP forbedrede indeksets prædiktive værdi (AUC 0,703), hvilket tyder på, at biomarkører kan supplere indekset i udvalgte tilfælde.

Begrænsninger

AUB-HAS2 er hidtil udelukkende valideret i retrospektive kohorter, hvoraf de fleste bygger på NSQIP-data fra nordamerikanske hospitaler. Den eneste prospektive validering er en kort rapport uden detaljeret statistik [6]. Multicenterstudiet fra Kina udgør hidtil den eneste eksterne validering uden for NSQIP-rammen [2].

NSQIP-data fra 2008 til 2012 afspejler en tidligere kirurgisk æra. Moderne minimalt invasive teknikker kan have ændret den indgrebsspecifikke risiko, særligt for intratorakale indgreb, som RCRI klassificerer som højrisiko, men hvor komplikationsfrekvensen i dag kan være lavere [2].

Indekset indfanger ikke funktionskapaciteten, som er en central parameter i de aktuelle AHA/ACC-retningslinjer fra 2024 for præoperativ vurdering [7]. En patient med god funktionskapacitet og 2 point kan have en lavere faktisk risiko, end scoren antyder, og omvendt. Indekset bør derfor ses som et screeningsværktøj, som supplerer og ikke erstatter den kliniske vurdering af funktionskapaciteten.

Variablen "tidligere hjertesygdom" er bred og samler iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, atrieflimren og klapsygdom under ét fælles pointtrin. Det forenkler anvendelsen, men betyder, at en patient med en PCI fem år tidligere og uden symptomer får samme score som en patient med aktivt hjertesvigt, trods meget forskellig risiko.

Anæmigrænsen er sat ved Hb < 12 g/dL uanset køn, hvilket kan overklassificere kvinder, hvor lavere grænseværdier er fysiologisk begrundede.

Kilder

1. Dakik HA, Sbaity E, Msheik A, m.fl. AUB-HAS2 Cardiovascular Risk Index: Performance in Surgical Subpopulations and Comparison to the Revised Cardiac Risk Index. J Am Heart Assoc. 2020;9(10):e016228. PMID: 32390481
2. Li X, Wang C, Jiang H, m.fl. Performance of the AUB-HAS2 cardiovascular risk index in coronary artery disease: a multicenter retrospective cohort study. Ann Med. 2026;58(1):2664250. PMID: 42029725
3. Sbaity E, Tamim H, Zalaquett NG, m.fl. Comparison of the performance of the AUB-HAS2 Cardiovascular Risk Index in emergency vs elective surgeries. J Cardiol. 2024;84(1):55–58. PMID: 38382579
4. Patel R, DiPastina K, Bhat V, m.fl. Comparing Revised Cardiac Risk Index and American University of Beirut HAS2 in End-Stage Renal Disease Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Retrospective Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program Database. Nephron. 2025;149(11):653–660. PMID: 40505641
5. Schmidt G, Frieling N, Schneck E, m.fl. Comparison of preoperative NT-proBNP and simple cardiac risk scores for predicting postoperative morbidity after non-cardiac surgery with intermediate or high surgical risk. Perioper Med (Lond). 2024;13(1):44. PMID: 38760848
6. Dakik HA, Eldirani M, Kaspar C, m.fl. Prospective validation of the AUB-HAS2 cardiovascular risk index. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022;8(1):96–97. PMID: 33017006
7. Mangano N, Ganesan V, Shibly Y, m.fl. Update in Perioperative Ischemic Workup: Integrating 2024 AHA/ACC Guidelines and Contemporary Evidence. J Cardiovasc Dev Dis. 2026;13(7):309. PMID: 42505886