GO-FAR-score (Good Outcome Following Attempted Resuscitation)

Klinisk baggrund

Beslutningen om, hvorvidt der skal udføres hjerte-lunge-redning ved hjertestop under indlæggelse, er en af de vanskeligste samtaler i hospitalsregi. Patienter og pårørende overvurderer ofte sandsynligheden for et godt udfald efter hjertestop, og lægers kliniske gæt har vist sig næppe at være bedre end tilfældigheden [4]. GO-FAR-scoren blev netop udviklet for at give et objektivt grundlag for disse samtaler, baseret på forhold før hjertestoppet, frem for at man skal læne sig op ad en intuitiv vurdering. Instrumentet adresserer et bestemt spørgsmål: hvad er sandsynligheden for, at patienten overlever til udskrivelsen med neurologisk intakt funktion (Cerebral Performance Category, CPC, grad 1), hvis der indtræffer et hjertestop under indlæggelsen, og der påbegyndes genoplivning?

Scoren er ikke et værktøj til at afgøre, hvem der skal have genoplivning. Den er et grundlag for samtalen, særligt hos patienter med multipel komorbiditet, hvor den forventede gevinst ved genoplivning kan være meget lille.

Beregning af GO-FAR

GO-FAR-scoren er summen af 13 vægtede variable, som vurderes før et eventuelt hjertestop:

$$\text{GO-FAR} = \sum_{i=1}^{13} w_i \cdot x_i$$

hvor $w_i$ er vægten for variabel $i$, og $x_i \in {0, 1}$ angiver, om variablen foreligger, med undtagelse af alder (flere niveauer) og neurologisk intakt ved baseline (negativ vægt). Variablene og deres point er:

Den eneste variabel, som sænker scoren, er neurologisk intakt ved baseline, som trækker 15 point fra. Det afspejler, at en allerede intakt neurologisk status ved indlæggelsen er den stærkeste enkeltprædiktor for et godt udfald.

Udledningskohorten bestod af 51.240 voksne indlagte patienter med et indexhjertestop mellem januar 2007 og december 2009 på 366 hospitaler i det amerikanske register Get With The Guidelines-Resuscitation [1]. Data blev delt i træningsdata (44,4 procent), testdata (22,2 procent) og valideringsdata (33,4 procent). Endepunktet var overlevelse til udskrivelsen med CPC 1 efter genoplivning for hjertestop under indlæggelse. Der blev anvendt multivariate metoder til at udvælge de bedste uafhængige prædiktorer, og en række kandidatmodeller blev afprøvet mod testdata for at finde den, som bedst klassificerede patienterne i fire sandsynlighedsbånd.

Fortolkning i praksis

Den samlede score oversættes til fire sandsynlighedsbånd for neurologisk intakt overlevelse til udskrivelsen:

I udledningskohorten blev 9,4 procent af patienterne klassificeret som meget lav risiko og 18,9 procent som lav risiko, altså i alt mere end en fjerdedel af patienterne i de to laveste bånd [1]. Det er disse patienter, instrumentet først og fremmest er beregnet til at identificere.

Validering og performance

I udledningsstudiet blev der opnået en c-statistik på 0,78 i valideringsdata [1]. En systematisk oversigt og metaanalyse fra 2023, som inkluderede fem eksterne valideringsstudier af GO-FAR, rapporterede en poolet AUROC på 0,78 (95 procent KI 0,69–0,85), hvilket var den bedste performance blandt alle prognosemodeller for hjertestop under indlæggelse baseret på forhold før hjertestoppet [3]. Sammenlignelige modeller som PAM og PAR havde poolede AUROC på henholdsvis 0,59 og 0,62.

Den eksterne performance varierer dog betydeligt mellem populationer. I en amerikansk validering på et universitetstraumecenter i Minneapolis (403 voksne med hjertestop under indlæggelse, 2009–2018) faldt AUC til 0,68 [2]. Frekvensen af godt udfald var højere i denne kohorte end i udledningen: 5,3 procent i gruppen med under gennemsnitlig sandsynlighed, 22,5 procent i den gennemsnitlige gruppe og 34,1 procent i gruppen med over gennemsnitlig sandsynlighed. Den højere overlevelse kan delvis forklares af, at kohorten var yngre (gennemsnitsalder 60,3 år) og havde en høj andel traumepatienter.

I en ekstern validering på et lokalhospital i Michigan (397 tilfælde, 2016–2019) blev der målt en c-statistik på 0,726 for GO-FAR med god kalibrering, det vil sige at de observerede udfald faldt inden for de forudsagte intervaller i alle fire risikobånd [4]. Derimod faldt den prædiktive evne markant, når endepunktet blev udvidet til også at omfatte CPC 2 eller til overlevelse til udskrivelsen alene uden hensyn til den neurologiske funktion. Det indikerer, at GO-FAR specifikt er rettet mod at forudsige det bedste neurologiske udfald og ikke egner sig til at forudsige overlevelse i almindelighed.

En svensk ekstern validering ved Karolinska sjukhuset (717 patienter med hjertestop under indlæggelse i Stockholm Län, 2013–2014) fandt en AUROC på 0,82 (95 procent KI 0,78–0,86) i en komplet case-analyse, hvilket indikerer god diskrimination [5]. Kalibreringsanalysen viste dog, at GO-FAR systematisk undervurderede sandsynligheden for neurologisk intakt overlevelse i denne population, hvor den observerede frekvens af godt udfald var 22 procent sammenlignet med cirka 10 procent i udledningskohorten. Forfatterne anbefalede derfor forsigtighed ved klinisk brug uden en forudgående opdatering af modellen til den aktuelle population.

En systematisk ILCOR-oversigt fra 2022 evaluerede 13 forskellige scoreværktøjer baseret på forhold før hjertestoppet og fandt, at GO-FAR var undersøgt i syv studier med en negativ prædiktiv værdi for CPC 1 mellem 95,0 og 99,2 procent [6]. Evidensgraden blev dog samlet vurderet som meget lav, og intet værktøj blev anset for pålideligt nok til alene at understøtte kliniske beslutninger.

Begrænsninger

GO-FAR er udledt og valideret udelukkende til hjertestop under indlæggelse og må ikke anvendes uden for hospitalet. Instrumentet gælder voksne patienter og mangler validering til børn.

Scoren er konstrueret til at forudsige overlevelse med CPC 1, det vil sige neurologisk intakt eller med kun minimale deficits. Den er ikke beregnet til at forudsige overlevelse med moderat neurologisk funktionsnedsættelse (CPC 2–3), som er et udfald, nogle patienter og pårørende kan betragte som acceptabelt. I den amerikanske validering i Michigan faldt c-statistikken til 0,56, når endepunktet blev udvidet til overlevelse til udskrivelsen alene uanset neurologisk status [4].

Flere variable vurderes på indlæggelsestidspunktet, men nogle (hypotension eller hæmodynamisk ustabilitet forud for hjertestoppet, septikæmi, respirationssvigt) kan udvikle sig under indlæggelsen. I originalstudiet blev disse variable vurderet inden for to timer før hjertestoppet, mens eksterne valideringer ofte har anvendt data fra indlæggelsestidspunktet, hvilket kan forklare en del af variationen i performance [4].

Den svenske validering viste, at GO-FAR systematisk undervurderer sandsynligheden for et godt udfald i en population med højere basisoverlevelse end den amerikanske udledningskohorte [5]. Det er et kalibreringsproblem, som kan føre til, at patienter fejlagtigt vurderes at have en dårligere prognose, end de faktisk har, hvilket i en klinisk sammenhæng kan medføre, at der unødigt frarådes genoplivning.

Instrumentet er ikke en beslutningsregel. ILCOR-oversigten konstaterede, at evidensgraden for alle scoreværktøjer baseret på forhold før hjertestoppet er meget lav, og at intet værktøj er pålideligt nok til alene at styre klinisk praksis [6]. GO-FAR skal anvendes som et grundlag i fælles beslutningstagning og ikke som en automatisk beslutning om at fravælge genoplivning.

Ekstern validering i en nordisk population

Den svenske validering ved Karolinska sjukhuset er den eneste eksterne validering i en nordisk population og den, som mest direkte vedrører nordisk sundhedsvæsen [5]. Den viste god diskrimination, men en systematisk undervurdering af sandsynligheden for et godt udfald, hvilket betyder, at de absolutte sandsynlighedsbånd i beregneren sandsynligvis er for lave for skandinaviske patienter. Den observerede frekvens af neurologisk intakt overlevelse i Stockholmskohorten var 22 procent sammenlignet med cirka 10 procent i udledningskohorten. En læge, som anvender GO-FAR i klinisk praksis, bør være opmærksom på, at scoren snarere angiver en nedre grænse for sandsynligheden end et præcist estimat, og at en patient, som havner i det gennemsnitlige bånd, i en skandinavisk sammenhæng sandsynligvis har en noget højere sandsynlighed for et godt udfald, end båndet angiver.

Kilder

1. Ebell MH, Jang W, Shen Y, Geocadin RG m.fl. Development and validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation (GO-FAR) score to predict neurologically intact survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. JAMA Intern Med 2013. PMID: 24018585
2. Rubins JB, Kinzie SD, Rubins DM. Predicting outcomes of in-hospital cardiac arrest: retrospective US validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation score. J Gen Intern Med 2019. PMID: 31512185
3. Grandbois van Ravenhorst C, Schluep M, Endeman H m.fl. Prognostic models for outcome prediction following in-hospital cardiac arrest using pre-arrest factors: a systematic review, meta-analysis and critical appraisal. Crit Care 2023. PMID: 36670450
4. Maravelas R, Aydemir B, Vos D m.fl. External validation of GO-FAR 2 calculator for outcomes after in-hospital cardiac arrest with comparison to GO-FAR and trial of expanded applications. Resusc Plus 2023. PMID: 37711682
5. Piscator E, Göransson K, Bruchfeld S m.fl. Predicting neurologically intact survival after in-hospital cardiac arrest: external validation of the Good Outcome Following Attempted Resuscitation score. Resuscitation 2018. PMID: 29723607
6. Lauridsen KG, Djärv T, Breckwoldt J m.fl. Pre-arrest prediction of survival following in-hospital cardiac arrest: a systematic review of diagnostic test accuracy studies. Resuscitation 2022. PMID: 35933060