Bakteriel meningitis: diagnostik og akut behandling

Sammenfatning

Bakteriel meningitis er en tidskritisk tilstand. Ved klinisk mistanke skal der straks tages bloddyrkning, men empirisk antibiotika og dexamethason må ikke forsinkes af CT-scanning (CT) eller en vanskelig lumbalpunktur. Målet er behandlingsstart inden for 1 time efter ankomst til hospitalet. Hos voksne og større børn udgør ceftriaxon eller cefotaxim grundstammen i den empiriske behandling. Ampicillin skal tillægges, når Listeria monocytogenes skal dækkes, især hos ældre, gravide og immunsupprimerede. Vancomycin tillægges ved relevant risiko for cefalosporinresistente pneumokokker, eksempelvis efter ophold i et område med høj resistens eller efter mikrobiologisk rådgivning.

Lumbalpunktur med spinalvæskeanalyse, dyrkning og PCR er central for diagnostikken og bør udføres før antibiotika, når dette kan ske uden forsinkelse af behandlingen. CT af hjernen før lumbalpunktur er primært nødvendig ved tegn på ekspansiv proces eller truende inkarceration, ikke alene på grund af moderat nedsat bevidsthedsniveau eller immunsuppression. Typiske fund i spinalvæsken er neutrofil pleocytose, forhøjet protein, nedsat glukoseratio og forhøjet laktat, men intet enkeltstående normalt fund udelukker tidlig eller antibiotikabehandlet meningitis.

Dexamethason gives lige før eller samtidig med første antibiotikadosis, hos voksne 10 mg intravenøst hver 6. time i 4 døgn. Behandlingen mindsker risikoen for høretab og neurologiske følgetilstande, med tydeligst evidens ved pneumokokmeningitis. Patienten kræver tæt overvågning af bevidsthedsniveau, kredsløb, ventilation, natrium, glukose og kramper. Septisk shock, hurtigt faldende bevidsthedsniveau, status epilepticus og tegn på forhøjet intrakranielt tryk begrunder intensivbehandling.

Baggrund og epidemiologi

Akut bakteriel meningitis defineres som bakteriel invasion af subaraknoidalrummet med inflammation i pia og araknoidea. Tilstanden omfatter både en infektion i centralnervesystemet og en potentielt alvorlig systemisk infektion. Den kan udvikle sig fra uspecifikke symptomer til shock, koma og død i løbet af timer.

Den globale mortalitet er faldet, men er fortsat høj. I en systematisk oversigt over 371 studier og 157 656 meningitisepisoder var den samlede mortalitet 18 procent. Efter 2010 var mortaliteten omkring 15 procent. Den var højest ved listeriameningitis, 27 procent, og pneumokokmeningitis, 24 procent, sammenlignet med 9 procent ved meningokokmeningitis [1].

Konjugatvaccination mod Haemophilus influenzae type b (Hib), pneumokokker og visse meningokokgrupper har ændret epidemiologien. Streptococcus pneumoniae og Neisseria meningitidis dominerer efter neonatalperioden, mens gruppe B-streptokokker og gramnegative tarmbakterier er vigtige hos nyfødte. I en global metaanalyse stod pneumokokker og meningokokker for henholdsvis mellem 25 og 41 procent og mellem 9 og 36 procent af tilfældene afhængigt af alder og region [2].

I en hollandsk kohorte af voksne faldt incidensen fra 1,72 til 0,94 tilfælde per 100 000 voksne per år mellem 2007 og 2014. Pneumokokker forårsagede 72 procent af 1 412 episoder. Mortaliteten var 17 procent, og 38 procent havde ugunstigt funktionelt udfald ved udskrivelsen [3]. Resultaterne er relevante for nordeuropæiske forhold, selvom den aktuelle svenske patogenfordeling og resistens altid skal tages i betragtning.

Almindelige patogener og risikogrupper

Den håndtering, der beskrives her, gælder primært akut samfundserhvervet bakteriel meningitis. Nosokomiel meningitis, shuntinfektion, tuberkuløs meningitis og kronisk meningitis kræver andre diagnostiske og terapeutiske strategier.

Patofysiologi af betydning for håndteringen

Bakterier når sædvanligvis centralnervesystemet via hæmatogen spredning efter kolonisering af luftvejene. Alternative veje er direkte spredning fra otitis, mastoiditis eller sinuitis samt passage gennem en duradefekt efter traume, kirurgi eller spontan spinalvæskelækage.

Bakteriel vækst i spinalvæsken udløser en kraftig inflammatorisk reaktion med endotelaktivering, leukocytinfiltration og frigørelse af cytokiner. Følgerne kan være:

• øget permeabilitet i blod-hjerne-barrieren
• vasogent og cytotoksisk hjerneødem
• nedsat cerebral perfusion
• vaskulitis, trombose og cerebrale infarkter
• forstyrret spinalvæskeresorption og hydrocephalus
• cochleær inflammation med sensorineuralt høretab
• systemisk inflammation med kapillærlækage, koagulopati og septisk shock.

Baktericid antibiotika kan gennem hurtig bakteriolyse forstærke den inflammatoriske reaktion. Det er den vigtigste biologiske forklaring på, at dexamethason skal gives før eller sammen med første antibiotikadosis.

Klinisk billede

Voksne og større børn

De fire vigtigste manifestationer er:

• feber
• hovedpine
• nakkestivhed
• bevidsthedspåvirkning.

Omkring 95 procent af voksne med bakteriel meningitis har mindst to af disse fire fund, men den komplette klassiske triade med feber, nakkestivhed og bevidsthedspåvirkning mangler ofte [4]. Fravær af triaden må derfor aldrig bruges til at udelukke diagnosen.

Yderligere manifestationer er:

• kvalme og opkastning
• fotofobi
• nyopståede kramper
• fokale neurologiske udfald eller kranienerveparese
• agitation, konfusion eller personlighedsændring
• purpura eller petekkier
• hypotension, takykardi og perifer hypoperfusion
• tegn på samtidig otitis, mastoiditis, sinuitis eller pneumoni.

Meningokoksygdom kan være domineret af sepsis og purpura med relativt diskrete meningeale symptomer. Pneumokokmeningitis er oftere associeret med dyb bevidsthedspåvirkning, fokale neurologiske udfald, kramper og neurologiske komplikationer.

Hos personer over 60 år er pneumokokker særligt hyppige. I en prospektiv kohorte forårsagede pneumokokker 68 procent af episoderne hos ældre. Mortaliteten var 34 procent, sammenlignet med 13 procent hos yngre voksne [5]. Ældre kan samtidig have mere uspecifikke initiale symptomer, komorbiditet og højere risiko for kardiorespiratorisk svigt.

Spædbørn og små børn

Kliniske tegn kan være uspecifikke:

• temperaturinstabilitet, feber eller hypotermi
• irritabilitet eller usædvanlig sløvhed
• spisebesvær
• opkastning
• apnø eller respiratorisk påvirkning
• kramper
• bulende fontanel
• skingert skrig
• hypo- eller hypertoni.

Nakkestivhed mangler ofte hos spædbørn. Tærsklen for lumbalpunktur skal derfor være lav ved neonatal sepsis eller uforklaret almenpåvirkning.

Advarselstegn, der kræver øjeblikkeligt intensivtilsyn

• hurtigt faldende score på Glasgow Coma Scale (GCS), især GCS 8 eller lavere
• ikke-fri luftvej eller utilstrækkelig ventilation
• septisk shock eller stigende laktat trods initial behandling
• status epilepticus eller tilbagevendende kramper
• pupilabnormitet, dekortikations- eller decerebrationsstilling eller andre tegn på inkarceration
• udbredt purpura eller dissemineret intravaskulær koagulation
• hurtigt progredierende fokale neurologiske udfald
• svær hyponatriæmi eller anden betydende elektrolytforstyrrelse.

Akut håndtering

Bakteriel meningitis skal håndteres parallelt, ikke sekventielt. Stabilisering, prøvetagning og ætiologisk diagnostik skal ske samtidig.

flowchart TD
A["Mistanke om bakteriel meningitis"] --> B["ABCDE, to i.v.-adgange,<br>bloddyrkning og blodprøver"]
B --> C["Kan lumbalpunktur udføres<br>straks og sikkert?"]
C -->|"Ja"| D["Lumbalpunktur straks"]
C -->|"Nej"| E["Dexamethason og antibiotika<br>uden at afvente CT"]
D --> F["Dexamethason og antibiotika<br>straks efter prøvetagning"]
E --> G["CT af hjernen eller korriger<br>ustabilitet og koagulation"]
F --> H["Spinalvæskedyrkning, PCR,<br>mikroskopi og biokemi"]
G --> I["Lumbalpunktur så snart<br>det er sikkert og meningsfuldt"]
H --> J["Tilpas behandlingen efter<br>patogen og resistens"]
I --> J
J --> K["Overvåg neurologi,<br>kredsløb og komplikationer"]

Håndteringsforløb ved mistanke om bakteriel meningitis. Lumbalpunktur udføres straks, når den kan foretages sikkert og uden forsinkelse, ellers gives dexamethason og antibiotika først, og punkturen udføres, når patienten er stabil. CT-scanning må aldrig udskyde behandlingen.

De første minutter

1. Vurdér luftvej, vejrtrækning, kredsløb, GCS, pupiller og fokale neurologiske udfald.
2. Anlæg to intravenøse adgange.
3. Tag to sæt bloddyrkninger og øvrige prøver.
4. Giv dexamethason og empirisk antibiotika.
5. Udfør lumbalpunktur straks, hvis den kan foretages uden betydelig risiko eller forsinkelse.
6. Kontakt infektionsmediciner, pædiater eller neonatolog og ved svær sygdom intensivafdelingen.
7. Anvend dråbeisolation ved mistanke om meningokoksygdom.

Bloddyrkning skal tages før antibiotika, medmindre det medfører forsinkelse. Prøvetagningen bør kunne gennemføres på få minutter.

Forsinket adækvat antibiotikabehandling er associeret med dårligere udfald. I en dansk populationsbaseret kohorte steg risikoen for ugunstigt udfald med omkring 10 procent per times forsinkelse i de første 6 timer. Patienter, der fik adækvat antibiotika senere end 6 timer efter ankomst, havde ca. 50 procent højere justeret risiko for ugunstigt udfald end dem, der blev behandlet inden for 2 timer [6].

Udredning og diagnostik

Basal laboratorieudredning

Tag straks:

• bloddyrkning, to sæt
• hæmatologiske tal med trombocytter
• CRP og gerne procalcitonin
• natrium, kalium, kreatinin og levertal
• plasma- eller blodglukose samtidig med lumbalpunkturen
• blodgas med laktat ved almenpåvirkning
• INR, APTT og fibrinogen ved purpura eller mistanke om koagulopati
• hiv-test, hvis der ikke foreligger en nyligt kendt hiv-status, efter sædvanlig information
• pneumokok- og meningokok-PCR i blod, hvis analysen er tilgængelig.

Bloddyrkning kan identificere ætiologien, også når lumbalpunkturen må udskydes, eller spinalvæskedyrkningen er blevet steriliseret af antibiotika.

Lumbalpunktur

Lumbalpunktur bør udføres straks, når den vurderes sikker. En svensk prospektiv kohorte med 815 voksne viste, at umiddelbar lumbalpunktur sammenlignet med forudgående neuroradiologisk billeddiagnostik var associeret med lavere mortalitet og bedre funktionelt udfald. Moderat bevidsthedspåvirkning og immunsuppression uden fokale tegn var ikke i sig selv associeret med gavn af forudgående CT [7].

Mål om muligt åbningstrykket med patienten i sideleje. Send spinalvæske til:

• leukocytter med differentialtælling
• erytrocytter
• protein
• glukose, sammen med samtidig plasmaglukose
• laktat
• direkte mikroskopi og gramfarvning
• bakteriedyrkning med resistensbestemmelse
• bakteriel PCR, helst som minimum pneumokokker og meningokokker
• multiplex-PCR, hvis analysen er tilgængelig
• målrettet virus-PCR, hvis encephalitis eller viral meningitis indgår i differentialdiagnostikken.

Gem ekstra spinalvæske til supplerende analyser. Ved særlige risikofaktorer kan yderligere prøver være nødvendige for tuberkulose, borrelia, kryptokokker, svampe eller anden opportunistisk infektion.

Hvornår lumbalpunktur skal udskydes

Lumbalpunktur skal ikke udføres før stabilisering ved:

• truet luftvej eller alvorligt respirationssvigt
• kredsløbsshock
• status epilepticus
• tydelige kliniske tegn på truende inkarceration
• ukontrolleret alvorlig koagulopati
• infektion i indstiksområdet.

Trombocytgrænsen er ikke absolut og påvirkes af trombocytfunktion, antikoagulantia og indgrebets hastegrad. Følg lokale retningslinjer for neuraksial punktur og reversering af antikoagulantia. Behandlingen af meningitis skal startes, mens koagulationen korrigeres.

Indikationer for CT af hjernen før lumbalpunktur

CT før lumbalpunktur bør primært udføres ved mistanke om ekspansiv proces, fokal hævelse eller blokeret spinalvæskeflow:

• nyopståede fokale neurologiske udfald, bortset fra isoleret facialis- eller abducensparese
• papilødem
• igangværende eller vanskeligt kontrollerbare fokale kramper
• tydelig pupilabnormitet, dekortikations- eller decerebrationsstilling
• hurtigt progredierende bevidsthedssænkning med tegn på forhøjet intrakranielt tryk
• kendt ekspansiv intrakraniel læsion
• mistanke om absces, subduralt empyem eller anden fokal infektion.

En normal CT udelukker ikke forhøjet intrakranielt tryk og garanterer ikke, at lumbalpunktur er risikofri. Hvis CT vurderes nødvendig, skal dexamethason og antibiotika gives før transport til røntgen.

Tolkning af spinalvæske

Hos børn taler leukocytter over 1 000 × 10⁶/L med 80 til 90 procent neutrofile, protein over 1,5 g/L og en spinalvæske/plasma-glukoseratio på højst 0,4 stærkt for bakteriel meningitis. Hos fuldbårne nyfødte taler en spinalvæske/plasma-glukoseratio på højst 0,6 for bakteriel meningitis, og referenceintervallerne er aldersafhængige [8].

Tolkningen skal bygge på en samlet vurdering. Tidlig bakteriel meningitis kan have lavt leukocyttal. Listeriameningitis og delvist antibiotikabehandlet meningitis kan være lymfocytdominerede. Enterovirus og herpesvirus kan tidligt give neutrofil dominans.

Meget kraftig systemisk inflammation sammen med uventet lavt leukocyttal i spinalvæsken kan være et prognostisk ugunstigt tegn snarere end et fund, der taler imod bakteriel meningitis.

Spinalvæskelaktat

Spinalvæskelaktat er en nyttig støtte, når der ikke allerede er givet antibiotika. En metaanalyse af 25 studier fandt en sensitivitet på omkring 96 procent og en specificitet på omkring 94 procent for at skelne bakteriel fra aseptisk meningitis. Den hyppigste cut-off-værdi var ca. 3,5 mmol/L [9].

Værdien er mindre pålidelig efter antibiotikabehandling og kan også være forhøjet ved cerebral hypoksi, kramper, apopleksi eller traume. En høj værdi støtter bakteriel genese, men afgør ikke, hvilken bakterie der har forårsaget infektionen.

Procalcitonin

Procalcitonin i blodet kan bidrage til at skelne mellem bakteriel og viral meningitis. I en metaanalyse af ni studier hos voksne var sensitiviteten 90 procent og specificiteten 98 procent [10]. Et lavt procalcitonin kan dog ikke alene udelukke lokaliseret eller tidlig meningitis og må aldrig bruges som begrundelse for at afvente antibiotika ved høj klinisk mistanke.

Mikroskopi, dyrkning og PCR

Gramfarvningens sensitivitet varierer med patogen og forudgående antibiotika. Den er højest ved pneumokokmeningitis og lavere ved listeriameningitis og gramnegativ meningitis. Spinalvæskedyrkning er central, fordi den muliggør resistensbestemmelse, men sensitiviteten falder hurtigt efter behandlingsstart. Meningokokker kan forsvinde helt fra dyrkbar spinalvæske inden for ca. 2 timer, og pneumokokker begynder at forsvinde efter ca. 4 timer [8].

Multiplex-PCR kan give svar inden for 1 til 2 timer og påvirkes mindre af forudgående antibiotika. I en metaanalyse af 19 studier og 11 351 patienter var sensitiviteten for bakterier ca. 90 til 92 procent og specificiteten 97 til 99 procent. Sensitiviteten var dårligere for blandt andet listeria, Hib og E. coli. Et negativt panelresultat udelukker derfor ikke bakteriel meningitis og erstatter ikke dyrkning [11].

Differentialdiagnoser

Ved encephalitiske træk skal aciclovir tillægges empirisk, indtil herpesencephalitis er udelukket. Det gælder især ved fokale kramper, afasi, personlighedsændring eller fund i temporallappen.

Behandling

Empirisk antibiotika

Europæiske retningslinjer anbefaler tredjegenerationscefalosporin som grundbehandling ved samfundserhvervet meningitis og tillæg af ampicillin eller amoxicillin, når listeria skal dækkes [12]. Den empiriske behandling skal derefter indsnævres, når ætiologi og resistens er kendt.

Svensk praksis og aktuelle svenske resistensdata kan begrunde andre valg end de internationale retningslinjer, især hvad angår rutinemæssigt tillæg af vancomycin. Følg det regionale behandlingsprogram, og kontakt klinisk mikrobiolog. Kendt eller stærkt mistænkt bakteriel meningitis skal behandles med meningitisdosis, ikke med standarddosis for sepsis eller pneumoni.

Doser

Doserne nedenfor gælder ved normal nyre- og leverfunktion. Tilpas til kropsvægt, alder, organfunktion og lokale anbefalinger. Neonatal dosering skal følge et neonatalt skema baseret på gestationsalder og postnatal alder.

Vancomycin må ikke anvendes som monoterapi ved pneumokokmeningitis, fordi penetrationen til spinalvæsken er variabel, især efter dexamethason. Behandlingen kombineres med cefotaxim eller ceftriaxon, indtil resistensbestemmelse foreligger.

Dexamethason

Dexamethason skal gives lige før eller samtidig med første antibiotikadosis. Hvis antibiotika allerede er startet, mindskes sandsynligheden for effekt. Sen opstart bør drøftes individuelt, men må ikke forsinke eller komplicere antibiotikabehandlingen.

En Cochrane-oversigt over 25 studier og 4 121 patienter viste ingen sikker reduktion af den samlede mortalitet, men lavere risiko for svært høretab, høretab af enhver grad og neurologiske følgetilstande. Ved pneumokokmeningitis sås reduceret mortalitet, relativ risiko 0,84 [14]. En netværksmetaanalyse hos voksne fandt lavere risiko for høretab med kortikosteroid plus antibiotika end med antibiotika alene [15].

National indførelse af dexamethason ved pneumokokmeningitis i Holland blev fulgt af et fald i mortaliteten fra 30 til 20 procent og et fald i høretab fra 22 til 12 procent, selvom sammenligningen var observationel [16].

Tidligere retningslinjer har anbefalet, at dexamethason seponeres, hvis der påvises listeria. Nyere prospektive observationsdata fra 162 voksne med listeriameningitis viste i stedet, at dexamethason efter standardregime var associeret med lavere risiko for ugunstigt udfald, justeret oddsratio 0,40 (95 % KI 0,19–0,81). Resultatet taler imod rutinemæssigt at afbryde korrekt påbegyndt dexamethason alene på grund af listeriafund, men evidensen er ikke randomiseret [17]. Beslutningen bør træffes sammen med en infektionsmediciner.

Dexamethason anbefales ikke rutinemæssigt ved neonatal meningitis.

Målrettet behandling og behandlingsvarighed

Når patogen og følsomhedsmønster er kendt, skal behandlingen indsnævres. Behandlingsvarighederne bygger delvis på observationsdata og klinisk praksis.

Forlæng behandlingen ved absces, ventrikulitis, subduralt empyem, venøs sinustrombose med suppuration, vedvarende positiv dyrkning eller langsom klinisk respons. Listeriaabsces, immunsuppression og gramnegativ meningitis kan kræve betydeligt længere behandling.

Hos børn har en metaanalyse af seks randomiserede studier med 1 333 deltagere ikke vist forskel i behandlingssvigt, recidiv, mortalitet eller neurologiske komplikationer mellem højst 7 døgns og længere ceftriaxonbehandling ved ukompliceret meningitis. Resultaterne kan ikke generaliseres til neonatal, kompliceret eller usædvanlig bakteriel meningitis [18].

Væske og kredsløb

Behandl hypotension og septisk shock efter etablerede sepsisprincipper. Undgå både hypovolæmi, som forringer den cerebrale perfusion, og ukontrolleret overhydrering. Isoton krystalloid anvendes til initial resuscitering med gentagen klinisk revurdering.

Rutinemæssig væskerestriktion anbefales ikke. En Cochrane-oversigt over tre studier hos børn fandt ingen sikker forskel i mortalitet mellem vedligeholdelsesvæske og restriktion. Visse neurologiske udfald, herunder kramper og spasticitet, var bedre med vedligeholdelsesvæske, men evidensen var lav eller meget lav [19].

Hyponatriæmi kan skyldes inadækvat sekretion af antidiuretisk hormon (SIADH), cerebralt salttab, hypovolæmi eller tilførsel af hypotone væsker. Behandlingen skal styres efter volumenstatus, diurese, urin-natrium og osmolalitet. Symptomgivende svær hyponatriæmi kræver kontrolleret behandling med hyperton natriumklorid efter lokal intensivinstruks.

Forhøjet intrakranielt tryk

Generelle tiltag er:

• hovedgærdet eleveret ca. 30 grader
• neutral hovedstilling og frit venøst afløb
• adækvat oxygenering og ventilation
• undgå hypotension, feber og udtalt hyperglykæmi
• behandl kramper straks
• undgå unødig sugning, hoste og agitation.

Ved klinisk inkarceration kræves øjeblikkelig intubation, neurointensiv konsultation og kortvarig akut trykreducerende behandling efter lokal procedure. Hyperton natriumklorid eller mannitol kan anvendes som rescue-behandling, men evidensen for rutinemæssig osmoterapi ved meningitis er svag. Randomiserede studier har hovedsageligt evalueret glycerol og har ikke vist nogen mortalitetsgevinst [20].

Profylaktisk hyperventilation skal undgås. Kortvarig kontrolleret hyperventilation kan overvejes ved manifest inkarceration, mens definitiv behandling organiseres.

Kramper

Behandl kliniske kramper og status epilepticus efter sædvanlig algoritme. Fokale, sene eller vanskeligt kontrollerbare kramper skal føre til akut billeddiagnostik med henblik på infarkt, absces, empyem, venøs trombose eller hydrocephalus.

EEG er indiceret ved mistanke om non-konvulsiv status, uforklaret vedvarende bevidsthedspåvirkning eller diskrepans mellem sederingsgrad og neurologisk status. Rutinemæssig antiepileptisk profylakse har ikke tilstrækkelig evidens.

Øvrig supplerende behandling

Paracetamol kan anvendes til symptomlindring, men er ikke vist at forbedre udfaldet af meningitis. Immunglobulin, heparin, pentoxifyllin og andre farmakologiske tillæg har ikke evidens for rutinemæssig brug [21]. Terapeutisk hypotermi anbefales ikke.

Infektionsfokus og kirurgisk vurdering

Undersøg for:

• otitis og mastoiditis
• bakteriel sinuitis
• pneumoni
• endokarditis
• kraniebasisdefekt og spinalvæskelækage
• cochleaimplantat
• absces eller subduralt empyem.

Øre-næse-hals-vurdering og undertiden kirurgisk drænage er nødvendig ved mastoiditis eller kompliceret sinuitis. Neurokirurg skal kontaktes ved empyem, absces, obstruktiv hydrocephalus eller inficeret fremmedlegeme.

Smitteværn og postekspositionsprofylakse

Ved mistanke om meningokoksygdom anvendes dråbeisolation, indtil effektiv antibiotika har været givet i mindst 24 timer. Tilfældet skal straks håndteres efter smitteværnslovgivningen og den regionale smitteværnsprocedure.

Nære kontakter skal identificeres hurtigst muligt. Det gælder primært personer med direkte kontakt med patientens spyt eller luftvejssekret, husstandskontakter og personer, der har sovet i samme rum i den relevante periode. Sundhedspersonale har sædvanligvis kun behov for profylakse efter ubeskyttet eksponering for luftvejssekret, eksempelvis ved intubation eller mund-til-mund-ventilation uden adækvat beskyttelse.

Profylaksemulighederne omfatter rifampicin, ciprofloxacin eller ceftriaxon. Valget påvirkes af graviditet, alder, kontraindikationer og lokal resistens. Præcise regimer skal følge svenske smitteværnsanbefalinger. Vaccination kan desuden være nødvendig afhængigt af meningokokgruppe og udbrudssituation.

Ved invasiv Hib-infektion kan profylakse blive aktuel i husstande med uvaccinerede eller ufuldstændigt vaccinerede små børn eller særligt sårbare personer. Kontakt smitteværnslægen.

Opfølgning og prognose

Klinisk overvågning i den akutte fase

Følg tæt:

• GCS og pupilreaktion
• fokale neurologiske udfald og kranienerver
• kramper
• blodtryk, puls, diurese og laktat
• oxygenering og ventilation
• natrium, glukose og kreatinin
• trombocytter og koagulation ved meningokoksepsis
• inflammationsforløb og mikrobiologiske svar.

Neurologisk forværring efter initial bedring kræver akut revurdering. Differentialdiagnoserne omfatter cerebralt infarkt, venøs sinustrombose, hydrocephalus, absces, subduralt empyem, lægemiddelkomplikation, non-konvulsiv status og forsinket cerebral trombose.

I en langtidskohorte af voksne med pneumokokmeningitis forekom forsinket cerebral trombose hos 2 procent. Mortaliteten i denne gruppe var 52 procent [22].

Gentagen lumbalpunktur

Gentagen lumbalpunktur er ikke rutinemæssigt nødvendig hos en patient i bedring, hvor patogen og resistens er afklaret. Overvej ny punktur ved:

• manglende eller forværret klinisk respons efter 24 til 48 timer
• gramnegativ neonatal meningitis
• pneumokokker med nedsat cefalosporinfølsomhed
• initialt positiv spinalvæskedyrkning, hvor sterilitet skal verificeres
• mistanke om ventrikulitis eller behandlingssvigt
• uafklaret diagnose, hvor tuberkulose, svampe eller anden kronisk meningitis fortsat er mulig.

Hørelse

Formel høreundersøgelse skal tilbydes alle overlevende, også selvom patienten ikke selv oplever høretab. Undersøgelsen bør planlægges før eller kort efter udskrivelsen. Børn har brug for hurtig audiologisk vurdering, fordi uopdaget høretab påvirker den sproglige og kognitive udvikling.

Neurologisk og kognitiv opfølgning

Ved udskrivelsen skal følgende vurderes:

• hørelse og balance
• fokale neurologiske udfald
• epileptiske anfald
• kognition, hukommelse og mental udholdenhed
• psykisk trivsel
• arbejds- eller skoleevne
• behov for fysioterapi, ergoterapi, logopæd og neurorehabilitering.

Langvarige gener kan forekomme selv efter tilsyneladende god fysisk restitution. I et studie af voksne, der havde overlevet pneumokokmeningitis, havde 34 procent vedvarende neurologiske følgetilstande efter 1 til 5 år, hyppigst høretab. Fjorten procent havde objektiv kognitiv svækkelse, mens subjektive problemer med tænkehastighed, opmærksomhed og hukommelse var endnu hyppigere [23].

Hos børn skal udvikling, sprog, skolepræstation, motorik og adfærd følges. Spædbørn og børn med kramper, fokale neurologiske udfald, pneumokokmeningitis eller kompliceret indlæggelsesforløb har behov for særligt struktureret børneneurologisk opfølgning.

Prognostiske faktorer

Faktorer associeret med dårligere udfald er:

• høj alder
• pneumokok- eller listeriaætiologi
• lav GCS ved ankomst
• septisk shock eller respirationssvigt
• kramper
• kranienerveparese eller fokale neurologiske udfald
• meget lavt leukocyttal i spinalvæsken trods svær sygdom
• positiv bloddyrkning og udtalt systemisk inflammation
• forsinket adækvat antibiotika
• cerebrovaskulære komplikationer.

Trods korrekt behandling er pneumokokmeningitis fortsat meget alvorlig. I en 20-årig hollandsk kohorte af 1 816 voksne var mortaliteten 20 procent, og 43 procent havde ugunstigt funktionelt udfald. Neurologiske komplikationer forekom hos 64 procent [22].

Efter helbredelse bør vaccinationsstatus og underliggende risikofaktorer vurderes. Recidiverende bakteriel meningitis skal føre til udredning for spinalvæskelækage, kraniebasisdefekt, misdannelse af det indre øre, aspleni, komplementdefekt, antistofmangel og anden immunologisk prædisposition.

{"$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json","width": "container","height": 160,"data": {"values": [
{"patogen": "L. monocytogenes", "letalitet": 27, "nedre": 24, "ovre": 31, "etikett": "27 %"},
{"patogen": "Pneumokokker", "letalitet": 24, "nedre": 22, "ovre": 26, "etikett": "24 %"},
{"patogen": "H. influenzae", "letalitet": 11, "nedre": 10, "ovre": 13, "etikett": "11 %"},
{"patogen": "Meningokokker", "letalitet": 9, "nedre": 8, "ovre": 10, "etikett": "9 %"}]},
"encoding": {"y": {"field": "patogen", "type": "nominal", "sort": "-x", "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13}, "scale": {"paddingInner": 0.5, "paddingOuter": 0.35}},
"x": {"field": "letalitet", "type": "quantitative", "title": "Mortalitet (procent)", "scale": {"domain": [0, 34]}, "axis": {"tickCount": 5, "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12}}},
"layer": [
{"mark": {"type": "bar", "color": "#0e7490", "size": 24}},
{"mark": {"type": "rule", "color": "#b0442c", "size": 2}, "encoding": {"x": {"field": "nedre", "type": "quantitative"}, "x2": {"field": "ovre"}}},
{"mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 10, "fontSize": 12, "fontWeight": 600, "color": "#ffffff"}, "encoding": {"x": {"datum": 0}, "text": {"field": "etikett"}}}]}

Samlet mortalitet ved samfundserhvervet bakteriel meningitis fordelt på agens, med 95 procents konfidensinterval som rød streg. Listeria og pneumokokker har næsten tre gange så høj mortalitet som meningokokker. Den samlede mortalitet for alle agens var 18 procent og efter 2010 ca. 15 procent [1].

Kilder

1. van Ettekoven CN et al. Global Case Fatality of Bacterial Meningitis During an 80-Year Period: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2024. PMID: 39093565
2. Oordt-Speets AM et al. Global etiology of bacterial meningitis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2018. PMID: 29889859
3. Bijlsma MW et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults in the Netherlands, 2006-14: a prospective cohort study. Lancet Infectious Diseases 2016. PMID: 26652862
4. van de Beek D et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. New England Journal of Medicine 2004. PMID: 15509818
5. Weisfelt M et al. Community-acquired bacterial meningitis in older people. Journal of the American Geriatrics Society 2006. PMID: 17038066
6. Bodilsen J et al. Time to antibiotic therapy and outcome in bacterial meningitis: a Danish population-based cohort study. BMC Infectious Diseases 2016. PMID: 27507415
7. Glimåker M et al. Lumbar Puncture Performed Promptly or After Neuroimaging in Acute Bacterial Meningitis in Adults: A Prospective National Cohort Study Evaluating Different Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2018. PMID: 29020334
8. Alamarat Z, Hasbun R. Management of Acute Bacterial Meningitis in Children. Infection and Drug Resistance 2020. PMID: 33204125
9. Huy NT et al. Cerebrospinal fluid lactate concentration to distinguish bacterial from aseptic meningitis: a systemic review and meta-analysis. Critical Care 2010. PMID: 21194480
10. Vikse J et al. The role of serum procalcitonin in the diagnosis of bacterial meningitis in adults: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Infectious Diseases 2015. PMID: 26188130
11. Trujillo-Gómez J et al. Biofire FilmArray Meningitis/Encephalitis panel for the aetiological diagnosis of central nervous system infections: A systematic review and diagnostic test accuracy meta-analysis. EClinicalMedicine 2022. PMID: 35198914
12. Chaudhuri A et al. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. European Journal of Neurology 2008. PMID: 18582342
13. Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram bakteriella CNS-infektioner. Reviderat 2020, version 2023-10-30. https://qrora.com/silf/kunskap/vardprogram/vardprogram-bakteriella-cns-infektioner, läst 2026-09-27
14. Brouwer MC et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26362566
15. Rayanakorn A et al. Comparative efficacy of antibiotic(s) alone or in combination of corticosteroids in adults with acute bacterial meningitis: A systematic review and network meta-analysis. PLoS One 2020. PMID: 32469959
16. Brouwer MC et al. Nationwide implementation of adjunctive dexamethasone therapy for pneumococcal meningitis. Neurology 2010. PMID: 20881273
17. Brouwer MC, van de Beek D. Adjunctive dexamethasone treatment in adults with Listeria monocytogenes meningitis: a prospective nationwide cohort study. EClinicalMedicine 2023. PMID: 37007737
18. Sudo RYU et al. Shorter versus longer duration of antibiotic treatment in children with bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Pediatrics 2024. PMID: 37870611
19. Maconochie IK, Bhaumik S. Fluid therapy for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27813057
20. Wall ECB et al. Osmotic therapies added to antibiotics for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29405037
21. Fisher J et al. Non-corticosteroid adjuvant therapies for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34813078
22. Koelman DLH et al. Pneumococcal Meningitis in Adults: A Prospective Nationwide Cohort Study Over a 20-year Period. Clinical Infectious Diseases 2022. PMID: 34036322
23. Kloek AT et al. Long-term neurologic and cognitive outcome and quality of life in adults after pneumococcal meningitis. Clinical Microbiology and Infection 2020. PMID: 32006689