Sammenfatning
Divertikler er erhvervede udposninger af mukosa og submukosa gennem svage punkter i colons muskelvæg, hvor karrene (vasa recta) penetrerer væggen. Divertikulose betegner alene forekomsten af divertikler og er oftest asymptomatisk, mens akut divertikulitis er en inflammation, der udgår fra en eller flere divertikler (peridivertikulitis) og spreder sig til tarmvæggen og det omgivende fedtvæv (fokal perikolitis) [1,4]. Divertikulitis inddeles i ukompliceret og kompliceret sygdom, hvor absces, perforation, fistel og obstruktion udgør komplikationerne, og peritonitis er et tegn på perforation [1,3]. Det typiske symptombillede er konstante smerter i venstre nedre kvadrant eller suprapubisk, ofte med kvalme uden opkastning og ændrede afføringsvaner; ældre kan have et atypisk og mere sparsomt symptombillede [2]. Ved uklart klinisk billede er CT af abdomen og bækken med intravenøs kontrast den centrale undersøgelse; direkte påviste inflammerede sigmoideumdivertikler, fortykket colonvæg og inflammation i det perikoliske fedtvæv taler for akut divertikulitis [1,2]. Immunkompetente patienter med ukompliceret sygdom (modificeret Hinchey 0 til 1a) og uden risikofaktorer for sygdomsprogression kan håndteres ambulant og uden antibiotika, mens antibiotika bør gives ved kompliceret sygdom, immunsuppression, udtalt systemisk inflammation eller sepsis [2,3]. Generaliseret peritonitis og hæmodynamisk påvirkning er indikation for akut laparotomi eller laparoskopi, og antibiotikabehandling skal da påbegyndes straks [3].
Definitioner og klassifikation
Divertikel, divertikulose og divertikulitis
En colondivertikel er en erhvervet udposning af mukosa og submukosa gennem svage punkter i tarmvæggens muskellag. I den vestlige verden drejer det sig om pseudodivertikler, som mangler et fuldstændigt muskellag, mens højresidige divertikler oftere er ægte divertikler, der omfatter hele tarmvæggen [2,4]. Følgende begreber holdes adskilt [1,4]:
| Begreb | Definition |
|---|---|
| Divertikulose | Forekomst af divertikler, oftest et tilfældigt fund og som regel asymptomatisk. |
| Divertikelsygdom | Symptomer, inflammation og/eller komplikationer hos en patient med divertikulose. |
| Symptomatisk ukompliceret divertikelsygdom (SUDD) | Mavesmerter relateret til det divertikelbærende segment uden morfologiske eller laboratoriemæssige tegn på inflammation. |
| Akut divertikulitis | Inflammation, der udgår fra pseudodivertikler og tilgrænsende strukturer. |
| Akut kompliceret divertikulitis | Divertikulitis med perforation, fistel og/eller absces. |
| Kronisk divertikulitis | Recidiverende eller vedvarende inflammation, som kan give stenose og fistler. |
Sværhedsgradering med modificeret Hinchey
Sværhedsgraden af akut divertikulitis graderes i praksis ud fra CT-fund. Den mest anvendte modifikation af Hincheys klassifikation inddeler sygdommen i seks stadier [3]:
| Stadium | Radiologisk eller klinisk fund |
|---|---|
| 0 | Mild, ukompliceret divertikulitis med vægfortykkelse uden komplikation. |
| 1a | Perikolisk inflammation (flegmone) uden absces. |
| 1b | Perikolisk absces, som regel mindre end 3 til 4 cm, begrænset til det perikoliske område. |
| 2 | Fjern absces, for eksempel i bækkenet eller retroperitonealt. |
| 3 | Generaliseret purulent peritonitis. |
| 4 | Generaliseret fækal peritonitis. |
Stadium 0 og 1a regnes som ukompliceret sygdom, mens stadium 1b til 4 udgør kompliceret divertikulitis [2,3]. Et parallelt og ligeværdigt system er AAST-graderingen (grad 1 til 5) [3]. Generaliseret peritonitis (Hinchey 3 til 4) indebærer en intraabdominal bakteriel infektion og er indikation for akut laparotomi eller laparoskopi; ved stærk klinisk mistanke om infektion påbegyndes antibiotikabehandling straks. Dette udgør behandling af etableret eller formodet infektion, ikke antibiotikaprofylakse [3].
Epidemiologi og risikofaktorer
Divertikulose er sjælden før 40-årsalderen (mindre end 5 %), forekommer hos omkring halvdelen ved 60-årsalderen og hos mere end 70 % efter 80-årsalderen [2,4]. Omtrent en fjerdedel af personer med divertikler udvikler symptomer, og 2 til 4 % udvikler akut divertikulitis [2,4]. Incidensen af divertikulitis stiger med alderen, fra cirka 10 pr. 100 000 personår i de unge år til over 500 pr. 100 000 i niende årti, men stiger samtidig hurtigst i yngre aldersgrupper [2]. Den, der får divertikulose tidligt, har en højere livstidsrisiko: ved diagnose i alderen 40 til 49 år er risikoen for divertikulitis omkring 11 %, sammenlignet med 4 % samlet [2]. Kønsfordelingen skifter med alderen, med en vis overvægt af mænd i de yngre år og af kvinder fra 60-årsalderen [2]. I den vestlige verden er sygdommen overvejende venstresidig og lokaliseret til sigmoideum, mens højresidig sygdom dominerer i dele af Asien [1,2].
Udviklingen bestemmes af både ikke-modificerbare og modificerbare faktorer [1]:
- Genetik. Arveligheden anslås til omkring 40 til 50 %, og genomvide associationsstudier har identificeret flere risikoloci. Monogene bindevævssygdomme (for eksempel Ehlers–Danlos og Marfans syndrom) giver divertikler tidligt i livet, hvilket taler for, at forandringer i bindevævet er centrale [4,5].
- Kost og livsstil. En vestlig kost med lavt fiberindtag, højt indtag af rødt kød, alkohol og rygning er associeret med øget risiko [4,5].
- Overvægt og fysisk inaktivitet. Højt BMI øger risikoen, mens fysisk aktivitet, især hård fysisk aktivitet, mindsker den [5,6].
- Lægemidler. NSAID og opioider øger risikoen, især for kompliceret sygdom og for divertikelblødning [2].
Den klassiske anbefaling om at undgå nødder, frø og popcorn mangler videnskabelig støtte; i en stor prospektiv kohorte sås snarere en omvendt association mellem indtag af nødder og popcorn og risikoen for divertikulitis [5].
Anatomi og patofysiologi
Colons longitudinelle muskulatur danner ikke et sammenhængende lag, men tre bånd (taeniae coli). Divertikler opstår mellem disse bånd, på de steder hvor vasa recta penetrerer muskelvæggen og skaber naturlige svage punkter [2,4]. Ved divertikulose og divertikelsygdom ses ofte en fortykkelse af tarmvæggens muskulatur sammen med forandringer i bindevævets sammensætning og krydsbinding, nedsat elasticitet samt en enterisk neuropati med strukturelle og neurotransmitterrelaterede forandringer, som kan give forstyrret motilitet og sensitivitet [1,2].
Akut divertikulitis antages at opstå, når en divertikel obstrueres af fækalt materiale, hvilket fører til mukosal inflammation med kongestion, slimhindetraume og iskæmi. Processen begynder som en bakteriel penetration ned i divertiklens dybde (peridivertikulitis) og spreder sig til tarmvæggen (fokal perikolitis). Da forløbet er transmuralt, kan det give flegmone, mikroperforation, absces og fistel [1,2]. Lavgradig mukosal inflammation og forstyrrelser i tarmens mikrobiom forekommer, men deres rolle for henholdsvis dannelsen af divertikler og overgangen til divertikulitis er fortsat uklar [1].
Klinisk billede og komplikationer
Akut divertikulitis
Debuten domineres oftest af konstante mavesmerter, der forværres ved bevægelse, kvalme uden opkastning samt ændrede afføringsvaner med diarré eller forstoppelse. Smerterne er typisk lokaliseret til venstre nedre kvadrant eller suprapubisk [2]. Feber og leukocytose er almindelige, men mangler hos en del patienter. Faktorer, der taler for divertikulitis hos en patient med mavesmerter, er alder over 50 år, tidligere divertikulitis, ømhed i venstre nedre kvadrant, smerter, der forværres ved bevægelse, og fravær af opkastning; enkeltstående kliniske fund har dog utilstrækkelig diagnostisk præcision [2].
Det kliniske billede er vanskeligere at tolke hos ældre, som sjældnere har leukocytose og feber og oftere frembyder atypiske symptomer som træthed og rektal blødning. Mavesmerter kan være det eneste symptom hos op til 20 % af ældre patienter [2]. Højresidig divertikulitis, som er hyppigere hos patienter af asiatisk oprindelse, kan forveksles med appendicitis [2].
Komplikationer
Kompliceret sygdom forekommer hos omkring 12 % af dem, der får divertikulitis [4]. De vigtigste komplikationer er:
| Komplikation | Klinisk betydning |
|---|---|
| Absces | Perikolisk (Hinchey 1b) eller fjern (Hinchey 2). Bør mistænkes ved manglende bedring. En absces mindre end 3 til 4 cm kan behandles med antibiotika alene, større og tilgængelige ansamlinger drænes perkutant [2,3]. |
| Perforation | Dækket (covert) eller fri perforation. Fri perforation giver generaliseret peritonitis og er indikation for akut kirurgi [1,3]. |
| Fistel | Hyppigst er kolovesikal fistel, som giver pneumaturi og fækaluri; kolovaginal fistel giver afføring via vagina og enterokutan fistel via huden [1]. |
| Stenose og obstruktion | Følge af gentagen eller kronisk inflammation [1]. |
| Blødning | Divertikelblødning giver oftest smertefri, storvolumen hæmatokesi og er en separat komplikation til divertikelsygdom [1,2]. |
Manglende bedring under igangværende behandling bør vække mistanke om absces og føre til fornyet billeddiagnostik [2,3]. Pneumaturi giver mistanke om fistel til urinblæren; ved klinisk mistanke om kolovesikal fistel, som ikke er påvist morfologisk, kan en såkaldt valmuefrøtest anvendes, med høj sensitivitet [1].
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnostikken ved mistænkt akut divertikulitis skal adskille tilstanden både fra andre årsager til venstresidige mavesmerter og fra andre manifestationer af divertikelsygdom. Feber, mavesmerter og leukocytose er ikke specifikke [2]. CT af abdomen og bækken med intravenøs kontrast er central, når det kliniske billede er uklart. Fund, der taler for akut divertikulitis, er inflammerede sigmoideumdivertikler, fortykket colonvæg og inflammation i det perikoliske fedtvæv [1].
Vigtige differentialdiagnoser
| Tilstand | Overlap med divertikulitis | Fund, der taler for alternativ diagnose |
|---|---|---|
| Crohns sygdom | Feber, mavesmerter, palpabel øm udfyldning, leukocytose, forhøjet SR, partiel obstruktion og fistler kan forekomme ved begge tilstande. Også radiologisk kan sygdommene være vanskelige at skelne fra hinanden. | Perianal sygdom eller ileitis taler for Crohns sygdom. Udtalte endoskopiske slimhindeforandringer er hyppigere ved Crohns sygdom. Klinisk eller endoskopisk recidiv efter segmentel tarmresektion styrker også mistanken. |
| Iskæmisk colitis | Kan give segmentel coloninflammation og senere transmural ardannelse eller striktur. | Pludseligt indsættende smerter i venstre nedre kvadrant, afføringstrang og frisk rødt blod per rectum. Overvej især hos ældre, efter operation for abdominalt aortaaneurisme samt ved hyperkoagulabilitet eller svær hjerte- eller perifer karsygdom. Endoskopisk ses ofte normal rektalslimhinde og en skarp overgang til inflammation i colon descendens eller ved miltfleksuren. |
| Uretersten | En sten ved venstre bækkenindgang kan give smerter, der forveksles med akut divertikulitis. Kvalme og opkastning kan forekomme. | Pludselige ensidige flankesmerter med hurtigt tiltagende og varierende intensitet. Smerteudstrålingen afhænger af stenens placering. Distal sten kan give vandladningstrang og hyppig vandladning. Hæmaturi kan forekomme, undertiden uden smerter. |
| Symptomgivende ukompliceret divertikelsygdom | Forekommer hos patienter med kendt divertikelsygdom og vedvarende mavesmerter. | Radiologisk undersøgelse viser ingen tydelig inflammation. Dette adskiller tilstanden fra akut divertikulitis. |
| Divertikuloseassocieret segmentel colitis | Kan give symptomer, der ligner irritabel tyktarm, og forekommer hos patienter med divertikulose. | Endoskopi viser inflammation mellem divertiklerne. Slimhindeforandringerne er begrænset til sigmoideum og colon descendens, i modsætning til mere udbredte forandringer ved Crohns sygdom. Tilstanden er sjælden og forekommer hos cirka 2 % af personer med divertikulose. |
| Stråleinduceret colitis | Kan give inflammation, striktur, obstruktion og fistler og dermed ligne inflammatorisk tarmsygdom eller kompliceret divertikelsygdom. | Tidligere strålebehandling mod bækkenet er vejledende. Bestråling af rectum og sigmoideum kan give blodig, slimet diarré og tenesmi. Endoskopisk kan granuleret og skrøbelig slimhinde, telangiektasier og ulcerationer ses. Biopsi kan være diagnostisk. |
| NSAID-relateret colitis | Mavesmerter, striktur, blødning, obstruktion, perforation og fisteldannelse kan forekomme. | Diarré og igangværende NSAID-brug taler for diagnosen. En grundig medicinanamnese er derfor vigtig. |
Udeluk kompliceret divertikelsygdom
Forværring eller udtalte lokale fund skal ikke automatisk tolkes som en anden diagnose. Absces, perforation, striktur eller fistel kan være komplikationer til divertikelsygdom. Peritonitis taler for perforation, mens abdominal distension og lokal peritonitis kan forekomme ved perikolisk absces. Pneumaturi giver mistanke om fistel til urinblæren. Afføring via vagina eller hud taler for henholdsvis kolovaginal og enterokutan fistel [1].
Ved vedvarende mavesmerter uden radiologiske tegn på inflammation bør symptomgivende ukompliceret divertikelsygdom overvejes, snarere end at gentagen akut divertikulitis forudsættes. Hvis endoskopien viser tydelige slimhindeforandringer, skal især Crohns sygdom, iskæmisk colitis, lægemiddelinduceret colitis og strålingsskade tages i betragtning [1,2].
Udredning og diagnostiske kriterier
Klinisk vurdering og laboratorieprøver
Anamnese og objektiv undersøgelse er grundlaget for vurderingen, men klinisk diagnostik alene har en betydelig fejlrate: sensitiviteten for en rent klinisk vurdering er rapporteret til omkring 64 til 71 % [1]. Ved mistænkt divertikulitis bør den objektive undersøgelse derfor suppleres med leukocytter, CRP og urinstix [1].
C-reaktivt protein er den mest anvendelige laboratorieprøve. En CRP over 10 mg/L har høj sensitivitet (0,89 til 0,96), men lav specificitet, hvilket gør prøven egnet til at udelukke divertikulitis, når værdien er normal, snarere end til at bekræfte diagnosen [7]. En kraftigt forhøjet CRP, over omkring 175 mg/L, prædikterer et sværere forløb med større risiko for komplikationer og bør føre til CT [2,7]. Kombinationsregler kan øge specificiteten; en regel, der kræver ømhed udelukkende i venstre nedre kvadrant, fravær af opkastning og CRP over 50 mg/L, har meget høj specificitet, men lav sensitivitet [7].
Billeddiagnostik
CT af abdomen og bækken med intravenøs kontrast er førstevalgsundersøgelsen og betragtes som referencemetode. Undersøgelsen bekræfter diagnosen, udelukker anden patologi og graderer sygdommens sværhedsgrad, hvilket styrer den videre håndtering [1,2,3]. Rapporteret sensitivitet og specificitet for CT ligger på henholdsvis 87 til 100 % og 90 til 100 % [1]. Undersøgelsen udføres i portovenøs fase med intravenøs kontrast og suppleres ved behov med rektal vandopløselig kontrast for bedre vurdering af sigmoideum og rectum [1].
Diagnostiske CT-kriterier for divertikulitis er [1]:
- direkte påviste inflammerede divertikler
- fortykkelse af tarmvæggen (over 3 til 5 mm)
- øget kontrastopladning i tarmvæggen
Indirekte tegn er perikolisk fedtinfiltration (mesenteriel injektion) og fri væske. Dækket eller fri perforation samt absces er tegn på kompliceret sygdom [1]. Ultralyd er et ligeværdigt alternativ hos erfarne undersøgere, med en samlet sensitivitet på 0,92 og specificitet på 0,94, og er særligt anvendelig hos yngre og gravide; metoden er dog operatørafhængig og kan overse fri luft [1,7]. CT uden kontrast eller MR kan anvendes ved nedsat nyrefunktion eller graviditet [1,2].
Endoskopi
Koloskopi skal ikke anvendes til at stille diagnosen akut divertikulitis i den akutte fase, da undersøgelsen er utilstrækkelig og sandsynligvis medfører en øget perforationsrisiko [1]. I udvalgte tilfælde med atypisk billede eller forløb kan koloskopi udføres, forudsat at dækket perforation og absces er udelukket [1]. Efter opheling kan koloskopi være indiceret på selektivt grundlag, hvilket beskrives under opfølgning [1,2].
Behandling
Antibiotika ved ukompliceret akut divertikulitis
Antibiotika skal ikke gives rutinemæssigt til alle patienter med ukompliceret akut divertikulitis. Hos immunkompetente patienter har flere store randomiserede studier (AVOD, DIABOLO og DINAMO) samt metaanalyser ikke vist nogen forskel mellem behandling med og uden antibiotika med hensyn til [2,3]:
- tid til symptomlindring
- recidivhyppighed
- udvikling af kompliceret divertikulitis
- behov for kirurgi
En immunkompetent patient med ukomplicerede fund (modificeret Hinchey 0 til 1a) og uden risikofaktorer for sygdomsprogression kan derfor håndteres uden antibiotika, med nogle dages flydende eller fiberfattig kost og smertebehandling [2,3]. Beslutningen forudsætter, at tilstanden reelt er vurderet som ukompliceret, og at der ikke er kliniske eller radiologiske forhold, der taler for øget risiko.
Hvornår antibiotika bør gives
Antibiotikabehandling er begrundet ved kompliceret sygdom eller øget risiko for forværring. Følgende patientgrupper og fund taler for behandling [2,3]:
- immunsuppression
- CT-fund forenelige med kompliceret divertikulitis
- udtalte inflammatoriske forandringer ved radiologisk undersøgelse
- tegn på systemisk infektion eller sepsis
- risikofaktorer for sygdomsprogression
Kendte risikofaktorer for sygdomsprogression er:
- ASA-klasse III eller IV
- symptomvarighed over 5 dage
- forhøjet CRP
- forhøjet leukocyttal
CRP og leukocyttal vægtes sammen med symptomvarighed, komorbiditet, immunstatus og radiologiske fund. En kraftigt forhøjet CRP, over omkring 175 mg/L, taler for kompliceret sygdom og bør føre til fornyet billeddiagnostisk eller klinisk vurdering [2,7]. Tilstedeværelsen af en enkelt risikofaktor afgør ikke alene beslutningen, som skal baseres på en samlet vurdering.
Valg af antibiotika
Når antibiotika gives, skal behandlingen dække blandingsflora. Følgende behandlingsmuligheder angives som mulige [2]:
| Behandlingsmulighed | Administrationsvej | Kommentar |
|---|---|---|
| Tredjegenerations cefalosporin plus metronidazol | Intravenøst eller efter valgt formulering | Kombinationsbehandling rettet mod blandingsflora |
| Ciprofloxacin plus metronidazol | Efter valgt formulering | Alternativ ved kendt allergi over for cefalosporiner |
| Piperacillin som monoterapi | Intravenøst | Alternativ behandling med ét præparat |
| Amoxicillin/clavulansyre som monoterapi | Peroralt | Alternativ ved peroral behandling |
En kort behandlingsvarighed er tilstrækkelig: en 4-dageskur har givet tilsvarende udfald som 7 dage ved ukompliceret sygdom, og peroral behandling er ligeværdig med intravenøs [2,3]. Valg af præparat og dosis følger lokale antibiotikaanbefalinger og tilpasses nyrefunktion og kendt lægemiddelallergi.
Peroral behandling og behandling i hjemmet
Ved ukompliceret divertikulitis har intravenøs og peroral antibiotikabehandling ikke vist nogen forskel i restitutionstid eller risiko for sygdomsprogression [2,3]. Ambulant behandling er ligeværdig med indlæggelse med hensyn til behandlingssvigt og giver lavere omkostninger og bevaret livskvalitet [3]. Hvis antibiotikabehandling vurderes nødvendig, og patienten i øvrigt er egnet til ambulant behandling, kan behandling i hjemmet med et peroralt præparat være rimelig efter 6 timers observation i akutmodtagelsen.
Behandling i hjemmet er ikke egnet ved:
- kompliceret divertikulitis
- immunsuppression
- betydende aktiv komorbiditet
- utilstrækkelig social støtte
- klinisk forværring i observationsperioden
Under observationen skal patientens tilstand være stabil. Hvis tilstanden forværres, skal patienten ikke udskrives alene til fortsat peroral antibiotikabehandling. Ældre patienter har særligt behov for tæt opfølgning [2].
Kompliceret divertikulitis og kirurgi
Ved absces styres håndteringen af størrelse og tilgængelighed. Små ansamlinger (som regel under 3 til 4 cm) kan behandles med antibiotika alene, mens større og perkutant tilgængelige abscesser drænes. Efter perkutan drænage er en kort antibiotikakur på cirka 4 dage tilstrækkelig [2,3]. Generaliseret peritonitis eller hæmodynamisk instabilitet kræver akut kirurgi med fokuskontrol og resektion af det perforerede segment [3]. Ved perforeret sygdom med peritonitis (Hinchey 3 til 4) foretrækkes hos egnede patienter resektion med primær anastomose frem for Hartmanns operation, da flere patienter bliver stomifri; Hartmanns operation forbliver et alternativ hos ustabile, immunsupprimerede eller multimorbide patienter [3]. Laparoskopisk lavage anbefales ikke som rutinemæssigt førstevalg [3].
Praktisk beslutningsrækkefølge
- Vurdér med CT, om divertikulitten er ukompliceret (Hinchey 0 til 1a) eller kompliceret (Hinchey 1b til 4).
- Kontrollér immunstatus, ASA-klasse, symptomvarighed samt CRP og leukocyttal.
- Undlad rutinemæssig antibiotika hos en immunkompetent patient med ukompliceret sygdom og uden risikofaktorer for sygdomsprogression.
- Giv antibiotika ved komplicerede CT-fund, udtalt radiologisk inflammation, immunsuppression, tegn på systemisk infektion eller øget risiko for sygdomsprogression.
- Overvej peroral behandling i hjemmet først efter 6 timers observation med stabil tilstand, og når ingen eksklusionskriterier foreligger.
- Henvis til akut kirurgi ved generaliseret peritonitis eller hæmodynamisk påvirkning, og overvej perkutan drænage ved tilgængelig absces.
Opfølgning og recidivforebyggelse
Koloskopi efter overstået episode
Rutinemæssig koloskopi efter hver episode anbefales ikke længere; indikationen stilles i stedet selektivt [1,2]. Efter en episode med kompliceret divertikulitis bør patienten henvises til koloskopi, hvis en aktuel undersøgelse mangler, da risikoen for kolorektal cancer er forhøjet. Efter ukompliceret divertikulitis udføres koloskopi, hvis patienten ikke er ajour med screening for tyktarmskræft, har alarmsymptomer (rektal blødning, progredierende forstoppelse) eller har billeddiagnostiske fund, der giver mistanke om malignitet [2]. Den samlede prævalens af kolorektal cancer efter divertikulitis er omkring 1,9 %, men adskiller sig markant mellem kompliceret (7,9 %) og ukompliceret sygdom (1,3 %) [2]. Undersøgelsen udføres som regel efter fuldstændig opheling, sædvanligvis 6 til 8 uger efter den akutte episode [1].
Recidiv og elektiv kirurgi
Omkring 8 % af patienterne får recidiv inden for det første år og 22 % inden for 10 år; risikoen øges for hver ny episode [2]. Et kompliceret recidiv er associeret med yngre alder, multimorbiditet, immunsuppression og kompliceret initial sygdom, især absceddannelse [1]. Antallet af tidligere episoder bør ikke anvendes som eneste beslutningskriterium for elektiv kirurgi. Indikationen individualiseres og vejer symptombyrde, komplikationer, immunsuppression og livskvalitet op mod den perioperative risiko, som er højere hos ældre [1,2]. En mindre andel af patienterne (under 10 %) udvikler refraktær eller vedvarende (smoldering) divertikulitis, som kan kræve segmentel resektion, mens andre udvikler en postinflammatorisk visceral hypersensitivitet med normale prøver, CT og endoskopi, som ikke responderer på antibiotika [2].
Livsstil og recidivforebyggelse
Efter opheling anbefales tiltag, der er forbundet med lavere risiko for divertikulitis, og som samtidig gavner det generelle helbred [2]:
- Fiberrig kost. Anbefalet indtag for voksne er omkring 20 til 35 g fiber pr. dag. Evidensen specifikt for recidivforebyggelse er inkonklusiv, men en fiberrig kost er rimelig som generelt tiltag [2,8].
- Lavt indtag af rødt kød.
- Regelmæssig fysisk aktivitet, især hård fysisk aktivitet, samt normalvægt [2,6].
- Undgå rygning og højt alkoholforbrug [2].
- Undgå NSAID og opioider hvor det er muligt, da de øger risikoen, især for kompliceret sygdom og blødning [2].
At afstå fra nødder, frø og popcorn har ingen støtte og bør ikke anbefales [5]. I en prospektiv kohorte var overholdelse af fem lavrisikofaktorer i kost og livsstil associeret med 75 % lavere risiko for incident divertikulitis [2].
Patientinformation og fornyet vurdering
Patienten bør informeres om at henvende sig igen ved tiltagende mavesmerter, feber, opkastning eller rektal blødning [2]. Planen efter den akutte episode dokumenteres individuelt. Hvis den lokale afdeling anvender en særlig instruks for opfølgning, skal den aktuelle, gyldige version verificeres. Bevidste afvigelser fra en patientspecifik instruks dokumenteres i afdelingens journalsystem, mens utilsigtede hændelser eller risiko for fejl håndteres efter lokal procedure for rapportering af utilsigtede hændelser.
Kilder
- Kruis W, et al. German guideline diverticular disease/diverticulitis. United European Gastroenterol J 2022. PMCID: PMC9731664
- Phan HS, Strate LL. Management of Colonic Diverticular Disease in the Older Adult. Curr Gastroenterol Rep 2025. PMCID: PMC12182447
- Inaba K, et al. Evidence-based, cost-effective management of acute diverticulitis. An algorithm of the Journal of Trauma and Acute Care Surgery emergency general surgery algorithms work group. J Trauma Acute Care Surg 2025. PMCID: PMC12188818
- Barbaro MR, et al. Pathophysiology of Diverticular Disease: From Diverticula Formation to Symptom Generation. Int J Mol Sci 2022. PMCID: PMC9223421
- Humphrey HN, et al. Genetic, epigenetic and environmental factors in diverticular disease: systematic review. BJS Open 2024. PMCID: PMC11148476
- Aune D, et al. Body mass index and physical activity and the risk of diverticular disease: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr 2017. PMCID: PMC5682875
- Vijfschagt ND, et al. Accuracy of diagnostic tests for acute diverticulitis that are feasible in primary care: a systematic review and meta-analysis. Fam Pract 2024. PMCID: PMC10901479
- Rezapour M, Ali S, Stollman N. Diverticular Disease: An Update on Pathogenesis and Management. Gut Liver 2017. PMCID: PMC5832336