Hud- og bløddelsinfektioner: erysipelas, cellulitis og absces

Sammenfatning

Erysipelas og cellulitis er bakterielle infektioner med diffus inflammation i hud og bløddele, mens en absces er et afgrænset, potentielt drænerbart infektionsfokus. Diagnosen er primært klinisk og bygger på lokalisation, udbredning, tidsforløb, smerter, almentilstand og tilstedeværelse af systemisk påvirkning eller en mulig indgangsport. Hurtig progression, uforholdsmæssigt kraftige smerter, violette bullae, ekkymoser eller hudanæstesi skal vække omgående mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion. Ultralyd kan skelne cellulitis fra absces, mens CT, MR eller kirurgisk eksploration kan være nødvendig ved mistanke om dyb eller nekrotiserende infektion; dyrkning tages især fra abscesmateriale, sår, dybt væv eller blod ved mistanke om sepsis. Behandlingen styres af sværhedsgrad og ætiologi: antibiotika gives efter regionale anbefalinger, intravenøst ved systemisk påvirkning eller sepsis, mens abscesser og nekrotiske infektionsfoci kræver hurtig kirurgisk vurdering og ofte drænage eller debridement.

Definitioner og klinisk inddeling

Hud- og bløddelsinfektioner omfatter flere klinisk forskellige tilstande. Inddelingen bør først og fremmest afspejle infektionens udbredning, tilstedeværelse af et drænerbart infektionsfokus, systemisk påvirkning og mistanke om nekrotiserende forløb. Erysipelas, cellulitis og absces skal derfor ikke behandles som indbyrdes udskiftelige diagnosebetegnelser. Særlige anatomiske lokalisationer og eksfoliative hudsyndromer skal desuden holdes adskilt fra ukomplicerede hudinfektioner.

Lokal eller systemisk infektion

En lokal infektion er karakteriseret ved symptomer og fund, der er begrænset til infektionsområdet. Ved en kateterrelateret lokal infektion kan der forekomme lokal inflammation uden almene infektionstegn. Den kliniske vurdering skal dog altid tage stilling til, om infektionen er gået over i en systemisk tilstand.

Ved systemisk eller generaliseret infektion kan patienten have:

• feber
• kulderystelser
• påvirket almentilstand
• kliniske tegn på sepsis

Systemisk påvirkning er et vigtigt beslutningspunkt, fordi den har betydning for behovet for prøvetagning, overvågning og behandlingsniveau. Ved sepsis skal infektionsfokus identificeres og behovet for akut intervention vurderes. NEWS2 kan anvendes til den videre overvågning. Ved NEWS2 ≥ 7 bør kontinuerlig overvågning af puls, EKG, SpO2 og blodtryk samt timediurese overvejes.

Erysipelas og cellulitis

Erysipelas og cellulitis hører til de hudinfektioner, hvor det kliniske billede domineres af inflammation i hud og bløddele, uden at der er påvist en absces. Diagnosebetegnelsen bør suppleres med oplysning om:

• anatomisk lokalisation
• lokal udbredning
• tilstedeværelse af systemisk påvirkning
• mistanke om dybere eller nekrotiserende infektion
• tilstedeværelse af absces eller andet afgrænset infektionsfokus
• om infektionen er relateret til sår, kateter eller andet fremmedlegeme

Begrebet cellulitis anvendes også ved særlige anatomiske infektioner, eksempelvis periorbital og orbital cellulitis. Disse skal ikke uden videre sidestilles med øvrige hud- og bløddelsinfektioner. Præseptale og postseptale periorbitale infektioner er forskellige sygdomstilstande og er omfattet af særskilt diagnostik og håndtering.

Absces

En absces udgør et afgrænset infektionsfokus og skal adskilles fra erysipelas og cellulitis, fordi tilstedeværelsen af et sådant fokus kan kræve akut intervention. Ved sepsis skal absces aktivt overvejes som infektionsfokus. Vurderingen skal rettes mod, om adækvat behandling af infektionskilden kan opnås.

Abscesser kan forekomme overfladisk i hud og bløddele, men også i dybere eller anatomisk følsomme områder. Ved uklar udbredning eller mistanke om dyb infektion kan supplerende diagnostik med ultralyd eller anden billeddiagnostik være nødvendig. Infektionsfoci som septisk artritis, empyem, afløbshindret pyelonefritis og intraabdominal absces hører til andre kliniske kategorier, selv om princippet om behandling af infektionskilden er det samme.

Nekrotiserende bløddelsinfektion

Nekrotiserende fasciitis og andre nekrotiserende bløddelsinfektioner skal betragtes som en separat, potentielt livstruende kategori. Mistanke om nekrotiserende infektion indebærer behov for hurtig diagnostik, akut fokuskontrol og tidlig vurdering af det rette behandlingsniveau. Patienten kan have behov for intermediært afsnit eller intensivafdeling. Tilstanden skal ikke klassificeres som ukompliceret cellulitis alene på grund af de initiale hudfund.

Eksfoliative og bulløse tilstande

Stafylokok-skoldet-hud-syndrom, SSSS, er et særligt stafylokokudløst hudsyndrom og ikke en almindelig cellulitis. Udbredt og svær sygdom kan kræve intensiv behandling. Hudaffektionen kan være meget smertefuld og medføre øget væsketab.

Vigtige differentialdiagnoser ved bulløs eller udbredt hudsygdom er:

• bulløs impetigo
• skarlagensfeber
• Stevens-Johnsons syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN), især ved lægemiddeleksponering og slimhindeaffektion
• viralt eksantem
• epidermolysis bullosa hos nyfødte
• medfødt bulløs iktyose hos nyfødte

Epidemiologi og risikofaktorer

Hud- og bløddelsinfektioner forekommer både som samfundserhvervede infektioner og hos patienter med særlig infektionsmodtagelighed. Hos børn er samfundserhvervede bakterielle infektioner som cellulitis og absces etablerede kliniske problemer. Epidemiologien påvirkes desuden af forekomsten af resistente bakterier, patientens immunologiske status, hudbarrierens integritet og muligheden for smittespredning i husstand, daginstitution eller sundhedsvæsen.

Der kan ikke angives incidens- eller prævalenstal for henholdsvis erysipelas, cellulitis og absces ud fra de foreliggende data. Risikovurderingen skal derfor foretages individuelt og omfatte både patientrelaterede faktorer og omgivelsesfaktorer.

Nedsat hudbarriere

En beskadiget eller inflammeret hudbarriere er klinisk relevant ved vurderingen af risikoen for hudinfektion og smittespredning. Spørg specifikt ind til og undersøg for:

• åbne sår
• væskende eksem
• impetigo
• paronychier
• andre igangværende hudinfektioner

Hos børn i førskolealderen betragtes væskende eksem, impetigo og paronychier som hudinfektioner, der begrunder, at barnet holdes hjemme. Dette understreger betydningen af væskende eller inficerede hudforandringer som mulig kilde til spredning i miljøer med tæt kontakt.

Også sår efter dyre- eller menneskebid udgør en særlig eksponeringssituation. I anamnesen bør hudlæsionens opståen derfor altid afklares, herunder bidmekanisme og omstændighederne omkring skaden.

Immunologiske risikofaktorer

Patienter med nedsat immunforsvar kan være særligt modtagelige for infektion. Følgende oplysninger bør aktivt efterspørges:

Hos en stamcelletransplanteret patient er transplantationen i sig selv ikke tilstrækkelig til at beskrive den aktuelle risiko. Den immunologiske rekonstitution skal indgå i vurderingen. Ved neutropeni skal også begrænsede hudforandringer vurderes på baggrund af patientens samlede infektionsmodtagelighed.

Resistente bakterier og smittespredning

Kendt bærertilstand af multiresistente mikroorganismer, herunder MRSA, er epidemiologisk relevant. Spørg om tidligere fund, gennemført screening og eventuel eradikationsbehandling. Risikoen for reinfektion skal tages i betragtning, hvis husstandskontakter ikke er blevet screenet og vurderet negative.

For sundhedspersonale med bærertilstand er faglig rolle, arbejdsopgaver og type af arbejdsplads vigtige for vurderingen af risikoen for smittespredning. Personale med risikofaktorer for smittespredning kan have behov for særlige forholdsregler. Også nære kontakter i daginstitution og husstand kan være epidemiologisk betydningsfulde.

Praktisk risikoanamnese

Ved erysipelas, cellulitis eller absces bør anamnesen systematisk omfatte:

• tidligere eller igangværende hudinfektioner
• åbne eller væskende hudforandringer
• dyre- eller menneskebid
• kendt MRSA-bærertilstand eller anden multiresistent mikroorganisme
• neutropeni, især <0,5 × 10⁹/L
• stamcelletransplantation og grad af immunologisk rekonstitution
• nære kontakter med hudinfektion eller kendt bærertilstand
• arbejde i sundhedsvæsenet eller i den kommunale pleje.

Ætiologi, indgangsporte og særlige eksponeringer

Bakteriel ætiologi

Erysipelas, cellulitis og absces er bakterielle hud- og bløddelsinfektioner. Hos børn forekommer samfundserhvervede bakterielle infektioner blandt andet i form af cellulitis og absces. Den mikrobiologiske vurdering bør relateres til infektionens kliniske form, mulige indgangsport og særlige eksponeringer.

Stafylokokker er associeret med purulente og blæredannende hudinfektioner. Bulløs impetigo er en stafylokokinfektion. Også stafylokok-skoldet-hud-syndrom, SSSS, er forårsaget af stafylokokker og kræver eradikation af bakterien. Mistanke om MRSA er klinisk relevant, fordi den har betydning for valget af antibiotikum.

Streptokokker forårsager blandt andet skarlagensfeber. Et finprikket eksantem eller udbredte hudforandringer skal derfor ikke automatisk tolkes som cellulitis eller erysipelas. Viralt eksantem, SJS og TEN kan også give hudforandringer, der klinisk overlapper med infektion. Ved mistanke om SJS eller TEN er medicinanamnese og tilstedeværelse af slimhindeaffektion særligt vigtige.

Indgangsporte

Der skal foretages en grundig inspektion af huden for at identificere en mulig indgangsport. Et åbent sår betyder, at hudbarrieren er brudt, og skal efterspørges både i anamnesen og ved den objektive undersøgelse. Dokumenter sårets lokalisation, og om det er opstået efter traume, dyrekontakt eller menneskebid.

Bid af dyr eller mennesker udgør en særlig type kontamineret hudlæsion. Bidanamnesen bør omfatte:

• hvilket dyr der har forårsaget skaden, eller om der er tale om menneskebid
• tidspunktet for biddet
• skadens lokalisation og udbredning
• om huden er penetreret
• om såret er renset eller behandlet
• oplysninger, der er relevante for tetanusprofylakse

Ved hudinfektion i forbindelse med et bid skal dette fremgå tydeligt, fordi valg af antibiotikum og behovet for tetanusprofylakse skal vurderes ud fra eksponeringen.

Infektion omkring øjet kan have et andet anatomisk udgangspunkt end cellulitis på ekstremiteter eller truncus. Periorbitale og orbitale infektioner hos børn kan optræde som komplikation til akut bakteriel rinosinuitis. Ved rødme og hævelse omkring øjet skal anamnesen derfor omfatte samtidige eller forudgående symptomer på rinosinuitis. Spredningen kan omfatte præseptale eller orbitale væv, som udgør klinisk forskellige infektioner.

Eksponeringer, der påvirker den ætiologiske vurdering

Følgende oplysninger bør efterspørges, når ætiologien ikke er åbenlys, eller når infektionen er svær:

Hos en infektionsmodtagelig patient bør anamnesen også omfatte igangværende diarré, opkastning og luftvejsinfektion samt tilstedeværelse af åbne sår. Disse oplysninger hjælper med at afgøre, om hudfundet er den primære infektion eller en del af en bredere infektiøs tilstand.

Klinisk billede og sværhedsvurdering

Den kliniske vurdering bygger på anamnese og fuldstændig undersøgelse af patienten. Vurder ikke alene hudforandringens udseende. Vurder samtidig forløb, smerter, almentilstand, anatomisk lokalisation, komorbiditet og tegn på kredsløbsforstyrrelse. Det centrale er at afgøre, om infektionen er lokal og stabil, eller om der er tegn på hurtig progression, systemisk påvirkning eller et dybere og potentielt nekrotiserende forløb.

Anamnese

Afklar tidsforløbet grundigt:

• Hvornår begyndte symptomerne?
• Er rødme, hævelse eller sårforandring progredieret hurtigt?
• Begyndte forandringen som en papel, pustel eller vesikel?
• Gik der et traume forud for tilstanden?
• Er smerterne uforholdsmæssigt kraftige i forhold til de synlige hudforandringer?
• Forekommer der feber eller andre samtidige symptomer?

Spørg også til mavesmerter, blod i afføringen eller andre afføringsforstyrrelser, vægttab og nattesved. Sådanne oplysninger kan tale for associeret sygdom eller en alternativ diagnose snarere end en ukompliceret hudinfektion.

Kortlæg kendt inflammatorisk tarmsygdom, hæmatologisk malignitet og reumatisk sygdom. Spørg også til øvrig komorbiditet, især hjerte-kar-sygdom og hypertension. Symptomer, der tyder på venøs eller arteriel insufficiens, skal aktivt efterspørges, fordi kredsløbsforstyrrelse kan påvirke både det kliniske billede og tolkningen af hudforandringen.

Objektiv undersøgelse og lokal vurdering

Inspicer hele det afficerede område og ikke kun den mest iøjnefaldende rødme. Beskriv den initiale og aktuelle læsions karakter, udbredning og eventuelle sårdannelse. Vurder, om forandringen er fremadskridende, og om smerterne svarer til de synlige fund.

Særlig opmærksomhed kræves ved infektioner:

• peristomalt
• genitalt
• postoperativt

På disse lokalisationer kan det kliniske billede være vanskeligt at vurdere, og alternative inflammatoriske eller ulcererende tilstande skal overvejes. Nyopståede sår hos patienter med inflammatorisk tarmsygdom, hæmatologisk malignitet eller reumatisk sygdom bør ikke uden videre vurderes som bakteriel cellulitis eller absces.

Undersøg også patientens almentilstand, og vurder kliniske tegn på sepsis. Ved mistænkt sepsis skal patienten vurderes efter etableret sepsisprocedure, med eller uden shock.

Tegn på potentielt alvorligt forløb

Følgende fund skal tillægges stor vægt i sværhedsvurderingen:

• Hurtig progression af hud- eller bløddelsforandringen.
• Uforholdsmæssigt kraftige smerter sammenlignet med de synlige fund.
• Udtalt systemisk påvirkning eller klinisk mistanke om sepsis.
• Komplicerende komorbiditet.
• Mangel på pålidelig anamnese eller vanskeligheder med at gennemføre en adækvat undersøgelse.
• Postoperativ, genital eller peristomal lokalisation.
• Samtidige symptomer som blodig afføring, vægttab eller nattesved.
• Tegn eller anamnese, der tyder på venøs eller arteriel insufficiens.

Hurtig progression og uforholdsmæssige smerter skal føre til omgående revurdering af diagnosen og vurdering af, om der kan foreligge et dybere eller nekrotiserende forløb.

Samlet sværhedsvurdering

Sværhedsgraden skal således fastlægges ud fra helheden. En begrænset hudforandring kan være alvorlig ved hurtig progression eller uforholdsmæssige smerter, mens en mere udbredt forandring ikke alene fastlægger infektionens dybde eller ætiologi.

Differentialdiagnoser

Rødme, varme, hævelse og ømhed er ikke specifikke for erysipelas eller cellulitis. Vurder forandringens morfologi, udbredning, dybde og tidsforløb samt tilstedeværelse af feber og systemisk påvirkning. Eksponering for dyr og vand samt rejser, underliggende sygdomme, lægemidler og immunsuppression kan være afgørende for at skelne infektion fra andre tilstande.

Lokale tilstande, der efterligner cellulitis eller absces

Nekrotiserende infektion og dyb bløddelsinfektion

Den vigtigste differentialdiagnose ved hurtigt forløb eller udtalte smerter er nekrotiserende fasciitis eller myonekrose. Tidligt i forløbet kan huden vise kun diskret erytem trods svære smerter og kraftig ømhed. Tilstanden forværres ofte i løbet af timer. Senere tilkommer mørkerød eller marmoreret misfarvning, ødem, ekkymoser og bullae. Overgang fra udtalte smerter til nedsat følesans taler for infarkt i kutane nerver.

Violette bullae, ekkymoser, hudanæstesi eller uforholdsmæssigt svære smerter skal vække omgående mistanke om dyb nekrotiserende infektion. Fravær af tydelige hudforandringer eller af gas i vævet udelukker ikke nekrotiserende fasciitis eller streptokokudløst myonekrose. Billeddiagnostik kan vise infektionens dybde, absces eller gas, men fundene kan være uspecifikke. Ved stærk klinisk mistanke er kirurgisk inspektion den sikreste måde at fastlægge udbredningen på.

Vesikulære, bulløse og skællende tilstande

Herpes zoster giver smerter, der går forud for grupperede vesikler i et dermatom. Herpes simplex giver sædvanligvis vesikler ved munden, genitalt eller på en finger. Varicella giver vesikler i skove på truncus, ekstremiteterne og i ansigtet. Disse epidermale vesikelsygdomme adskiller sig fra den diffuse rødme ved cellulitis.

Tinea corporis giver sædvanligvis erytematøse, skællende, ringformede plaques. Tinea pedis giver kløe, skældannelse og undertiden vesikler, især mellem fjerde og femte tå. Diagnosen kan understøttes med direkte mikroskopi eller dyrkning af hudskrab.

Bulløse forandringer kræver særlig årvågenhed. Stafylokok-skoldet-hud-syndrom forekommer især hos nyfødte og skal skelnes fra lægemiddeludløst toksisk epidermal nekrolyse hos voksne. Hudbiopsi med frysesnit kan skelne mellem tilstandene ved at påvise forskellige spaltningsplaner i epidermis.

Systemiske og ikke-infektiøse hudmanifestationer

Petekkier, Osler-knuder, Janeway-læsioner eller palpabel purpura bør vække mistanke om infektiøs endokarditis eller anden hæmatogen infektion snarere end lokal cellulitis. Ecthyma gangrenosum begynder som en øm erytematøs papel og udvikler sig til nekrose og ulceration, typisk ved Pseudomonas aeruginosa. Dissemineret candidiasis kan give feber og multiple eleverede papler.

Sweets syndrom kan give feber samt ømme papler, noduli, plaques eller bullae og kan derfor i høj grad efterligne infektion. Læsioner kan opstå ved kateterindstikssteder på grund af patergi. Leukemia cutis giver varierende, sædvanligvis uømme papler, noduli eller plaques; feber er usædvanligt. Cytostatika kan forårsage udslæt, hyperpigmentering og hånd-fod-syndrom med erytem, ødem og bullae i håndflader og fodsåler.

Hos en febril neutropen patient bør fokale hudforandringer vurderes bredt. Hudbiopsi til histopatologi og relevante dyrkninger er ofte nødvendig, fordi infektiøse og ikke-infektiøse årsager kan være klinisk vanskelige at skelne fra hinanden, og nogle af dem er umiddelbart livstruende.

Udredning og mikrobiologisk diagnostik

Klinisk styret udredning

Erysipelas og cellulitis er primært kliniske diagnoser. Udredningen skal afgøre infektionens dybde og udbredning, identificere en absces eller et andet behandlingskrævende infektionsfokus samt vurdere, om mikrobiologisk prøvetagning kan påvirke håndteringen.

Dokumenter forandringens lokalisation, størrelse og udbredning. Vurder tidsforløb og progression, og se efter sår, ulceration, operationssnit, fremmedlegeme, bid eller anden mulig indgangsport. Anamnesen skal især omfatte dyrekontakt, vandeksponering, penetrerende skade, udlandsrejse, underliggende sygdom og immunsuppression. Sådanne oplysninger kan styre både prøvetagningen og laboratoriets dyrkningsmetoder.

Ved hurtigt progredierende forandring eller systemisk inflammatorisk reaktion kræves udvidet diagnostik. Ved mistænkt sepsis bør laboratorieudredningen omfatte:

• Hæmatologiske blodprøver med differentialtælling
• Elektrolytter og nyrefunktion
• Levertal
• Laktat
• Koagulationstal
• Urinundersøgelse
• Mikrobiologiske prøver fra blod og andre mistænkte infektionslokalisationer

Hvis initialt laktat er ≥4 mmol/L, skal det kontrolleres igen senest inden for 3 timer.

Mikrobiologisk prøvetagning

Prøver bør så vidt muligt tages før opstart af antibiotika, men prøvetagningen må ikke forsinke nødvendige akutte tiltag. Valget af prøvemateriale styres af det kliniske billede.

Abscesmateriale eller vævsvæske aspireres i en sprøjte, som derefter lukkes med en prop. Prøven kan tages ved punktur af det mistænkte område eller under operation. Et alternativ er vævsskylning ved subkutan injektion af 0,5 ml NaCl gennem intakt hud efterfulgt af aspiration. En del af aspiratet kan inokuleres i en bloddyrkningskolbe. Vævsbiopsier sendes i et sterilt glas uden tilsætning.

Ved dybe abscesser, nekrotisk væv eller ildelugtende sekret skal anaerob infektion overvejes. Manglende vækst ved rutinedyrkning udelukker ikke anaerober. Gramfarvning kan vise bakterier trods negativ dyrkning. Gas i bløddele kan forekomme ved anaerob infektion, men er ikke specifik, fordi også aerobe bakterier kan danne gas.

Billeddiagnostik og diagnostisk kirurgi

Ultralyd, herunder point-of-care-ultralyd, er nyttig, når det er uklart, om hævelsen svarer til cellulitis eller en drænerbar absces. Cellulitis kan give et brostenslignende subkutant ødem. En absces ses som en afgrænset, uregelmæssig væskeansamling med komprimerbart indhold og uden centralt flow ved farvedoppler.

CT eller MR bør overvejes ved hurtigt progredierende forandringer, systemisk inflammatorisk reaktion eller mistanke om dyb infektion. Undersøgelserne kan kortlægge infektionens dybde, påvise absces og identificere gas, men bløddelshævelse alene udelukker ikke nekrotiserende infektion.

Ved fulminant forløb er kirurgisk eksploration den sikreste metode til at vurdere infektionens udbredning og samtidig opnå materiale til Gramfarvning og dyrkning. Negativ billeddiagnostik eller negativ aspiration må ikke alene afkræfte en vedvarende klinisk mistanke om nekrotiserende bløddelsinfektion.

Antibiotisk behandling og kirurgisk håndtering

Behandlingsprincipper

Valg af antibiotikum og administrationsvej styres af infektionens sværhedsgrad, mistænkt ætiologi, allergier, tidligere dyrkningssvar og eventuel forekomst af MRSA. Ved systemisk påvirkning eller sepsis skal intravenøs behandling påbegyndes, og håndteringen skal følge lokale sepsisprocedurer. Kontroller tidligt, at antibiotikum er ordineret i korrekt dosis og med korrekt doseringsinterval.

Antibiotika erstatter ikke kirurgisk intervention, når der foreligger et drænerbart eller nekrotisk infektionsfokus. Ved absces, nekrotiserende bløddelsinfektion eller andet behandlingskrævende fokus skal behovet for akut fokussanering vurderes parallelt med den antibiotiske behandling. Udskyd ikke kirurgisk kontakt i afventning af fuldstændig diagnostik eller behandlingsrespons.

Ved klinisk bedring efter initial intravenøs behandling kan overgang til peroral behandling overvejes. Valget bør da tilpasses dyrkningssvaret. Grundlaget angiver ingen generel dosering eller behandlingsvarighed for ukompliceret erysipelas, cellulitis eller kutan absces. Følg derfor aktuelle regionale anbefalinger for disse tilstande.

Absces og anden kirurgisk behandlingskrævende infektion

En absces udgør et infektionsfokus, der kan have behov for drænage. Ved behov for drænage skal repræsentativt sekret eller væv sendes til mikrobiologisk diagnostik. Behovet for antibiotika vurderes separat ud fra systemisk påvirkning, infektionens udbredning og om adækvat kirurgisk fokussanering er opnået.

Kirurgisk håndtering kan omfatte:

• drænage eller excision af absces
• debridement af inficeret og nekrotisk væv
• excision af fistelgange
• excision af knoglenekroser ved samtidig knogleinfektion
• håndtering af inficerede implantater eller andre fremmedlegemer
• plastikkirurgisk dækning, når direkte sårlukning ikke er mulig

Ved dyb infektion individualiseres indgrebet efter lokalisation, bløddelsdefekt, implantater, patientfaktorer og infektionens udbredning. Omfattende kirurgi kan kræve store frilægninger, medføre betydelig blødning og tage lang tid. Planlæg derfor lejring, eventuelle vendinger, billedudstyr, ekstraktionsinstrumenter, specialudstyr og behov for intern eller ekstern fiksation. Den ansvarlige anæstesiolog skal kontaktes forud for operationen.

Svær eller nekrotiserende infektion

Mistænkt nekrotiserende bløddelsinfektion kræver omgående kirurgisk vurdering og aggressiv behandling. Akut fjernelse af infektionsfokus er en central del af sepsisbehandlingen. Vurder samtidig behovet for intermediært afsnit eller intensivafdeling.

Hvis infektionen fører til amputation, afgør den kirurgiske radikalitet, bakteriæmi og graden af spredning den videre antibiotiske behandling. Ved formodet radikal amputation i forbindelse med svær bløddelsinfektion og sepsis anbefales akut kontakt med infektionsmediciner og initial behandling efter principperne for nekrotiserende bløddelsinfektion.

Hvis radikalitet ikke kan opnås, skal følgende gøres:

• tag fem repræsentative vævsdyrkninger
• tag to sæt bloddyrkninger
• inddrag infektionsmediciner tidligt
• planlæg den videre antibiotiske behandling ud fra dyrkningssvar og resterende infektionsfokus

Ved radikal amputation med S. aureus i sår og negative bloddyrkninger angives cloxacillin intravenøst i 1 til 3 døgn. Ved samtidig S. aureus-bakteriæmi uden sepsis angives behandling i 10 til 14 dage, udredning for endokarditis eller andet infektiøst fokus samt infektionsmedicinsk konsultation. Ved sepsis uden multiorganpåvirkning angives piperacillin/tazobactam, med tillæg af vancomycin eller daptomycin ved mistænkt MRSA. Disse behandlingsregimer gælder svær infektion i forbindelse med amputation og skal ikke overføres direkte til ukompliceret erysipelas eller cellulitis.

Opfølgning af behandlingsresponset

Ved alvorlig infektion skal klinisk respons og prøvesvar revurderes inden for 1 til 3 timer. Kontroller, at relevante dyrkninger er taget, og at supplerende ultralyd eller radiologisk undersøgelse ikke er nødvendig for at identificere en resterende absces eller dyb infektion. Manglende bedring skal føre til fornyet vurdering af antibiotikavalg, infektionens udbredning og behovet for kirurgisk fokussanering.

Komplikationer, opfølgning og recidivforebyggelse

Alvorlige komplikationer

Forværring trods iværksat behandling skal føre til fornyet klinisk vurdering. Vurder, om den antibiotiske behandling er adækvat, om infektionens udbredning er undervurderet, og om der er et resterende infektionsfokus, der kræver drænage eller kirurgisk intervention.

Ved mistænkt sepsis skal behandlingsmålene evalueres inden for 3 timer og diuresen inden for 6 timer. Hvis den initiale laktatværdi er ≥4 mmol/L, skal laktat kontrolleres igen senest 3 timer efter ankomst. Ordiner fortsatte kontroller efter NEWS2. Ved NEWS2 ≥ 7 bør kontinuerlig overvågning af puls, EKG, SpO2 og blodtryk samt timediurese overvejes.

Behandlingsniveauet skal revurderes ved klinisk forværring. Tag stilling til sengeafsnit, intermediært afsnit eller intensivafdeling ud fra patientens tilstand. Eventuelle begrænsninger i behandlingsniveauet skal dokumenteres.

Opfølgning under igangværende behandling

Opfølgningen skal være klinisk rettet og især besvare følgende spørgsmål:

• Er almentilstanden bedret eller forværret?
• Er det ordinerede antibiotikum adækvat med hensyn til præparat, dosis og doseringsinterval?
• Foreligger der relevante dyrkningssvar eller andre mikrobiologiske svar, der kræver ændret behandling?
• Er der behov for supplerende diagnostik, eksempelvis ultralyd eller anden radiologisk undersøgelse?
• Er der en absces eller et andet infektionsfokus, der skal drænes eller opereres?
• Er det aktuelle behandlingsniveau fortsat tilstrækkeligt?
• Foreligger der ordinationer på fortsatte kontroller, væske, ilt og prøvetagning, når dette er indiceret?

Hvis den forventede bedring udebliver, skal behovet for ekstra opfølgning vurderes. Patienten skal være indforstået med den videre plan og vide, hvilke kontaktmuligheder til sundhedsvæsenet der findes.

Før afslutning af forløbet

Sikr, at diagnose, udførte tiltag, mikrobiologiske fund og videre plan er dokumenteret. Patienten skal have tydelige instruktioner om at henvende sig igen ved forværret almentilstand, tiltagende lokale symptomer eller manglende bedring.

Recidivforebyggelse

Det anvendte vidensgrundlag indeholder ingen specifikke anbefalinger om tiltag, lægemidler eller opfølgningsintervaller til forebyggelse af recidiv af erysipelas, cellulitis eller absces. Profylaktisk antibiotisk behandling, særlige grænseværdier for antal recidiver og målrettede forebyggende tiltag kan derfor ikke angives her. Ved tilbagevendende infektioner bør den videre håndtering individualiseres, og en tydelig plan for opfølgning og kontakt med sundhedsvæsenet bør dokumenteres.