Influenza: diagnostik, behandling og profylakse

Sammenfatning

Influenza er en akut luftvejsinfektion forårsaget af influenza A eller B. Typisk sygdom debuterer pludseligt med feber, hoste, hovedpine, udtalt sygdomsfølelse og myalgi, men de kliniske symptomer kan ikke med sikkerhed skelne influenza fra covid-19, RSV-infektion eller anden luftvejsinfektion. Risikoen for alvorlig sygdom er størst hos ældre, gravide og nyforløste, små børn, immunsupprimerede samt personer med kronisk hjerte-, lunge-, nyre-, lever-, neurologisk eller metabolisk sygdom.

Prøvetagning bør foretages, når resultatet har betydning for antiviral behandling, antibiotikaforbrug, behandlingsniveau eller infektionshygiejne. Nukleinsyreamplifikation, sædvanligvis RT-PCR, er førstevalgsmetode. Hurtige molekylære test har betydeligt højere sensitivitet end antigenbaserede hurtigtest. En negativ antigentest udelukker ikke influenza.

Antiviral behandling skal indledes straks ved mistænkt eller verificeret influenza hos indlagte patienter, ved svær eller progredierende sygdom og hos personer med høj risiko for komplikationer. Behandlingen skal ikke afvente prøvesvar. Oseltamivir er sædvanligvis førstevalg og gives så tidligt som muligt, helst inden for 48 timer, men senere opstart er begrundet ved indlæggelse, pneumoni, hypoksæmi, progredierende sygdom eller immunsuppression. Standardbehandling til voksne er 75 mg peroralt to gange dagligt i 5 dage, med dosisjustering ved nedsat nyrefunktion. Højere dosis har ikke vist bedre effekt. Det kan blive nødvendigt at forlænge behandlingsvarigheden ved langvarig virusreplikation, især hos svært immunsupprimerede.

Posteksponeringsprofylakse anvendes selektivt, primært efter tæt eksponering hos personer med meget høj risiko for komplikationer, når vaccination mangler eller sandsynligvis giver utilstrækkelig beskyttelse, samt ved udbrud på hospitalsafdelinger eller plejehjem. Vaccination forud for hver influenzasæson er det vigtigste forebyggende tiltag.

Baggrund og epidemiologi

Influenza A og B forårsager tilbagevendende sæsonepidemier. Influenza A har et bredt værtsspektrum og inddeles efter overfladeproteinerne hæmagglutinin og neuraminidase. Influenza B cirkulerer hovedsageligt blandt mennesker og mangler det potentiale for store antigene skift, som findes hos influenza A. Antigen drift, gradvis ophobning af mutationer i virale overfladeproteiner, medfører, at immunitet efter tidligere infektion eller vaccination bliver ufuldstændig, og at vaccinens sammensætning skal opdateres.

Globalt anslås influenza årligt at forårsage omkring en milliard infektioner, 3 til 5 millioner tilfælde af svær sygdom og 290 000 til 650 000 dødsfald. Byrden varierer betydeligt mellem sæsoner, virusvarianter og befolkningsgrupper [1].

Smittespredning sker først og fremmest ved tæt kontakt gennem luftvejspartikler af forskellig størrelse. Direkte og indirekte kontaktsmitte kan også forekomme. Inkubationstiden er kort. En systematisk analyse anslog medianen til 1,4 dage for influenza A, med omkring 95 procent af tilfældene symptomatiske inden for 2,8 dage. For influenza B var estimatet kortere, men datagrundlaget var begrænset, og symptomdebut var snævert defineret [2].

Smitsomheden er sædvanligvis størst fra omtrent et døgn før symptomdebut til 3 til 5 dage derefter. Børn og immunsupprimerede kan udskille virus i længere tid. Påvisning af viralt RNA med RT-PCR betyder ikke altid, at der fortsat er smitsomt virus til stede, især sent i forløbet.

Risikogrupper for alvorlig influenza

Følgende grupper har øget risiko for pneumoni, hospitalsindlæggelse, intensiv behandling eller død:

• personer med høj alder, især over 65 år
• gravide og nyforløste, frem for alt i de første to uger efter fødslen
• børn under 5 år, med højest risiko hos børn under 2 år
• personer med kronisk hjerte- eller lungesygdom, herunder svær astma
• personer med diabetes mellitus eller anden metabolisk sygdom
• personer med kronisk nyre- eller leversygdom
• personer med neurologisk eller neuromuskulær sygdom, der påvirker respirationen eller sekretmobiliseringen
• personer med svær fedme
• immunsupprimerede, eksempelvis efter organ- eller stamcelletransplantation, under kemoterapi eller ved kraftig immunsuppressiv behandling
• personer på plejehjem eller i andre miljøer med tætte kontakter og høj sårbarhed.

Aldersgrænser, definitioner af risikogrupper og gratis vaccination i Sverige fastlægges i nationale anbefalinger, som kan ændres fra sæson til sæson. De bør derfor kontrolleres mod aktuel svensk vejledning.

Klinisk billede

Ukompliceret influenza

Klassisk influenza er karakteriseret ved pludselig debut med:

• feber og kulderystelser
• tør hoste
• hovedpine
• diffus myalgi og ledsmerter
• udtalt træthed og sygdomsfølelse
• ondt i halsen
• tilstoppet næse eller snue.

Feber mangler undertiden hos ældre, immunsupprimerede og små børn. Hos børn er gastrointestinale symptomer, otitis og feberkramper hyppigere end hos voksne. Hos ældre kan sygdommen vise sig som konfusion, fald, funktionstab eller forværring af underliggende hjerte- eller lungesygdom.

Hoste og træthed kan vare ved i flere uger, efter at feberen er gået i sig selv. Et bifasisk forløb, med initial bedring efterfulgt af ny feber, produktiv hoste, dyspnø eller kredsløbspåvirkning, skal give mistanke om sekundær bakteriel infektion.

Kliniske fund har begrænset diagnostisk præcision. I en systematisk oversigt havde hoste høj sensitivitet hos voksne, men intet enkeltstående symptom eller almindeligt anvendt kriterium for influenzalignende sygdom havde tilstrækkelig træfsikkerhed til sikkert at bekræfte eller udelukke influenza. Lægens samlede kliniske vurdering var mere informativ end enkeltsymptomer, men havde fortsat begrænset diagnostisk styrke [3].

Kompliceret og svær influenza

Alvorlig influenza kan give:

• primær viral pneumoni
• hypoksæmisk respirationssvigt og ARDS
• sekundær bakteriel pneumoni
• eksacerbation af astma eller KOL
• forværret hjertesvigt eller iskæmisk hjertesygdom
• myokarditis eller perikarditis
• encefalitis, encefalopati eller kramper
• myositis og rabdomyolyse
• sepsis, multiorgansvigt eller shock
• dehydrering og akut nyreskade.

Advarselstegn er takypnø, hypoksæmi, cyanose, hypotension, nyopstået konfusion, brystsmerter, hæmoptyse, oliguri, svære muskelsmerter med svaghed samt forværring efter en kort initial bedring.

Samtidig bakteriel infektion eller bakteriel sekundærinfektion er klinisk vigtig, men skal ikke forudsættes hos alle indlagte. I en systematisk oversigt varierede den rapporterede hyppighed fra 2 til 65 procent, hvilket afspejler forskelle i patientudvælgelse og diagnostik. Streptococcus pneumoniae og Staphylococcus aureus var de hyppigst identificerede patogener [4]. Også gruppe A-streptokokker og Haemophilus influenzae forekommer. Nekrotiserende pneumoni, kavitation, empyem eller hurtigt progredierende shock skal især give mistanke om S. aureus eller gruppe A-streptokokker.

Udredning og diagnostik

Initial klinisk vurdering

Vurder først sygdommens sværhedsgrad og patientens risikoprofil:

1. Fastlæg symptomdebut, epidemiologisk situation, vaccination og kendt eksponering.
2. Vurder respirationsfrekvens, iltmætning, puls, blodtryk, temperatur og bevidsthedsniveau.
3. Spørg til graviditet, komorbiditet, immunsuppression og lægemidler.
4. Se efter tegn på pneumoni, sepsis, dehydrering eller dekompenseret grundsygdom.
5. Afgør, om antiviral behandling skal startes straks.

flowchart TD
A["Akut luftvejsinfektion<br>i influenzasæsonen"] --> B["Vurder sværhedsgrad<br>og risikofaktorer"]
B -->|"Indlæggelse, svær sygdom<br>eller risikogruppe"| C["Tag RT-PCR<br>og start antiviral behandling"]
B -->|"Lav risiko og let sygdom"| D["Overvej, om prøvesvaret<br>ændrer håndteringen"]
D -->|"Ja"| E["Tag molekylær test"]
D -->|"Nej"| F["Symptomatisk behandling<br>og sikkerhedsinformation"]
C --> G["Udred pneumoni, sepsis<br>og andre komplikationer"]
E -->|"Positiv"| H["Bekræftet influenza"]
E -->|"Negativ"| I["Revurder diagnose<br>og prøvekvalitet"]

Indikationer for influenzadiagnostik

Prøvetagning anbefales, når resultatet kan have betydning for:

• antiviral behandling
• behov for antibiotika eller yderligere mikrobiologisk diagnostik
• indlæggelse, isolation eller kohortepleje
• udredning af et hospitalserhvervet udbrud
• håndtering af en svært immunsupprimeret patient
• differentialdiagnostik over for eksempelvis covid-19 eller RSV
• beslutning om fortsat behandling ved et langvarigt eller progredierende forløb.

Alle indlagte patienter med akut luftvejsinfektion under cirkulation af influenza bør som regel testes. Antiviral behandling af en svært syg patient skal ikke forsinkes i afventning af prøvesvar [5].

Prøvetagning er derimod ikke rutinemæssigt nødvendig hos en i øvrigt rask ambulant patient med let, typisk sygdom, hvis svaret ikke ændrer håndteringen.

Prøve og analysemetode

Nasopharynxprøve eller kombineret næse- og svælgprøve anvendes sædvanligvis. Prøven bør tages så tæt på symptomdebut som muligt. Ved intubation, svær pneumoni og negativ prøve fra de øvre luftveje bør prøve fra de nedre luftveje overvejes, eksempelvis trachealsekret eller bronkoalveolær lavage. Ved svær nedre luftvejsinfektion kan virus fortsat være til stede dér trods negativ nasopharynxprøve.

Multiplex-PCR kan samtidig identificere influenza A, influenza B, SARS-CoV-2, RSV og andre luftvejsvira. Et positivt fund af ét virus udelukker ikke samtidig bakteriel infektion eller samtidig infektion med et andet virus.

I en metaanalyse var sensitiviteten for influenza A 54,4 procent for traditionelle antigentest, 80,0 procent for digital immunanalyse og 91,6 procent for hurtige molekylære test. For influenza B var den tilsvarende sensitivitet 53,2, 76,8 og 95,4 procent. Specificiteten oversteg 98 procent for samtlige testtyper [6].

Testresultatet skal tolkes i forhold til den epidemiologiske sandsynlighed. Ved høj influenzaaktivitet er en positiv test oftest pålidelig, mens en negativ antigentest har lav udelukkelsesværdi. Ved lav prævalens øges risikoen for, at en positiv hurtigtest er falsk positiv.

Øvrig udredning ved svær sygdom

Udredningen styres af det kliniske billede og kan omfatte:

• hæmatologi, CRP, elektrolytter, kreatinin, levertal og glukose
• blodgas og laktat ved respiratorisk eller cirkulatorisk påvirkning
• bloddyrkning før antibiotika, når dette ikke forsinker behandlingen
• ekspektoratdyrkning eller prøve fra de nedre luftveje
• røntgen af thorax, alternativt CT-skanning ved uklart eller kompliceret billede
• EKG og troponin ved brystsmerter, arytmi eller mistænkt myokardiel påvirkning
• kreatinkinase og urinundersøgelse ved udtalt myalgi eller mistænkt rabdomyolyse
• spinalvæskeundersøgelse og neuroradiologi ved mistanke om encefalitis.

Procalcitonin kan bidrage til at mindske sandsynligheden for samtidig bakteriel infektion, når værdien er lav, men skal ikke alene afgøre antibiotikabehandling. En metaanalyse fandt en sensitivitet på 84 procent, en specificitet på 64 procent og en negativ likelihood ratio på 0,26. Testen var bedre til at tale imod end til at bekræfte bakteriel infektion [7].

Differentialdiagnoser

Verificeret influenza afslutter ikke differentialdiagnostikken hos en patient, der er uforholdsmæssigt syg. Samtidig bakteriel pneumoni, lungeemboli, myokardieinfarkt og anden virusinfektion kan forekomme.

Behandling

Hvem skal have antiviral behandling?

Antiviral behandling anbefales hurtigst muligt ved mistænkt eller verificeret influenza hos:

• alle indlagte patienter
• patienter med svær, kompliceret eller progredierende sygdom
• patienter med pneumoni eller hypoksæmi
• personer i medicinsk risikogruppe
• gravide og nyforløste
• svært immunsupprimerede
• små børn, især under 2 år.

Hos en tidligere rask patient med ukompliceret influenza kan behandling overvejes, hvis den kan påbegyndes inden for 48 timer, især ved udtalte symptomer eller forventet betydelig påvirkning af hverdagsfunktionen. Den absolutte gevinst er dog begrænset.

I placebokontrollerede studier forkortede oseltamivir symptomvarigheden hos voksne med gennemsnitligt 16,8 timer. Der blev ikke påvist nogen sikker reduktion af hospitalsindlæggelser, og evidensen for verificeret pneumoni eller andre alvorlige komplikationer var begrænset [8]. En netværksmetaanalyse af 26 randomiserede studier fandt, at oseltamivir, zanamivir, peramivir og baloxavir alle forkortede symptomvarigheden hos overvejende tidligere raske patienter. Resultaterne for komplikationer var mere usikre, og definitionerne varierede mellem studierne [9].

Hos børn med laboratorieverificeret influenza forkortede oseltamivir sygdomsvarigheden med 17,6 timer i en metaanalyse af individuelle patientdata. Effekten var omkring 30 timer i studier, der ikke specifikt rekrutterede børn med astma. Risikoen for otitis faldt med 34 procent, mens opkastning blev hyppigere [10].

Tidspunkt for behandling

Behandlingen har størst effekt, når den startes inden for 48 timer og helst inden for det første døgn. Tidsgrænsen skal ikke bruges til at afvise behandling af en indlagt eller svært syg patient.

Observationsdata fra 29 234 indlagte patienter med influenza A(H1N1)pdm09 viste, at behandling med neuraminidasehæmmer var associeret med lavere mortalitet. Behandling inden for to dage var associeret med omtrent halveret mortalitetsrisiko sammenlignet med senere behandling eller ingen behandling. Hver dags forsinkelse til og med dag 5 var associeret med gradvist højere mortalitet [11]. Datagrundlaget er observationelt og påvirkes af mulige confoundere, men støtter øjeblikkelig behandling ved svær influenza.

Valg af antiviralt lægemiddel

Oseltamivir er sædvanligvis førstevalg, fordi det gives peroralt, er systemisk tilgængeligt og har det største erfaringsgrundlag ved svær influenza, graviditet og immunsuppression.

Zanamivir inhaleres og bør undgås ved astma, KOL eller anden risiko for bronkospasme. Inhalationspulveret må ikke opløses og administreres via nebulisator. Dårlig inhalationsevne begrænser anvendelsen hos små børn og svært syge.

Baloxavir gives som engangsdosis og har dokumenteret effekt ved ukompliceret influenza hos ambulante patienter. Det skal ikke anvendes som rutinemæssigt førstevalg ved indlæggelse, svær influenza, graviditet eller udtalt immunsuppression, da det kliniske datagrundlag er utilstrækkeligt. Tilgængelighed, godkendte aldersgrænser og tilskud kan afvige fra internationale retningslinjer og skal kontrolleres mod aktuel svensk produktinformation.

Peramivir gives intravenøst som engangsdosis ved ukompliceret influenza i visse lande. Evidensen ved svær influenza hos indlagte er begrænset. Den svenske tilgængelighed skal kontrolleres, før det overvejes.

Doser

Doseringen følger internationale retningslinjer og studiedoser [5,9]. For børn under 20 kg, som kan være omfattet af nyere godkendelser af baloxavir, skal det aktuelle produktresumé følges, da aldersgrænser og formuleringer ændres.

Ved kreatininclearance 31 til 60 ml/min reduceres oseltamivir til voksne sædvanligvis til 30 mg to gange dagligt. Ved kreatininclearance 11 til 30 ml/min gives sædvanligvis 30 mg en gang dagligt. Hæmodialyse og peritonealdialyse kræver særlige doseringsskemaer. Følg det aktuelle produktresumé og den lokale vejledning for dosering ved nedsat nyrefunktion. Zanamivir kræver normalt ikke dosisjustering for nyrefunktion, da den systemiske eksponering efter inhalation er lav.

Oseltamivir kan gives via ventrikelsonde. Ved ileus, malabsorption eller ekstrakorporal cirkulation bør infektionsmediciner og klinisk farmakolog konsulteres. Dobbelt standarddosis anbefales ikke rutinemæssigt, da en forbedret klinisk effekt ikke er påvist.

Graviditet og amning

Graviditet er en risikofaktor for alvorlig influenza. Behandling skal startes på klinisk mistanke og ikke afvente prøvesvar. Oseltamivir er førstevalg i alle trimestre og i postpartumperioden. Observationsdata viser nedsat risiko for alvorlige udfald ved tidlig behandling med neuraminidasehæmmer uden signal om øgede maternelle, føtale eller neonatale komplikationer [12].

Baloxavir anbefales ikke under graviditet eller amning på grund af utilstrækkelige sikkerheds- og effektdata. Amning behøver normalt ikke at blive afbrudt ved behandling med oseltamivir.

Svær eller langvarig influenza

Ved intensiv behandling eller hurtigt progredierende pneumoni:

• start oseltamivir straks
• tag prøver fra både de øvre og, når det er muligt, de nedre luftveje
• giv organunderstøttende behandling efter sædvanlige principper
• udred og behandl mulig samtidig bakteriel infektion
• overvej behandling i længere tid end 5 dage ved fortsat klinisk sygdom og påviselig virusreplikation
• konsulter infektionsmediciner ved immunsuppression, behandlingssvigt eller mistænkt resistens.

Forlænget behandling bør styres af det kliniske forløb, prøvetagningsstedet og gentagne virologiske fund, ikke alene af vedvarende positiv RT-PCR i nasopharynx.

Systemiske kortikosteroider skal ikke gives som specifik behandling af influenzapneumoni eller ARDS. I en Cochrane-oversigt var behandling med kortikosteroider associeret med højere mortalitet og flere hospitalserhvervede infektioner, men evidensen var af meget lav kvalitet og stærkt påvirket af indikationsbias [13]. Kortikosteroider skal derimod gives, når der foreligger en anden etableret indikation, eksempelvis astmaeksacerbation, KOL-eksacerbation eller binyrebarkinsufficiens.

Antibiotika

Antibiotika behandler ikke influenza og skal ikke gives rutinemæssigt ved ukompliceret sygdom. Empirisk antibiotikabehandling er begrundet ved:

• radiologisk eller klinisk mistænkt bakteriel pneumoni
• sepsis eller shock
• initial bedring efterfulgt af ny forværring
• udtalte fokale lungefund
• purulent ekspektorat sammen med systemisk påvirkning
• nekrotiserende pneumoni eller empyem.

Præparatvalget skal følge lokale anbefalinger for samfundserhvervet eller hospitalserhvervet pneumoni. Ved svær postinfluenzapneumoni bør dækning mod S. aureus, herunder MRSA når epidemiologien begrunder det, overvejes.

Bivirkninger og resistens

Oseltamivir giver først og fremmest kvalme og opkastning. I randomiserede studier var den relative risiko omkring 1,8 for både kvalme og opkastning sammenlignet med placebo [9]. Indtagelse sammen med mad kan forbedre tolerabiliteten. Alvorlige hudreaktioner og neuropsykiatriske hændelser er sjældne. En klar årsagssammenhæng for neuropsykiatriske symptomer er vanskelig at adskille fra influenzaens egne neurologiske manifestationer.

Resistens over for neuraminidasehæmmere er fortsat sjælden, men risikoen øges hos små børn og svært immunsupprimerede med langvarig virusreplikation. H275Y-substitutionen hos influenza A(H1N1)pdm09 giver kraftigt nedsat følsomhed for oseltamivir og peramivir, mens zanamivir ofte bevarer aktivitet. Baloxavir kan selektere PA/I38-substitutioner, undertiden med forlænget virusudskillelse [1].

Mistænk resistens ved klinisk forværring eller manglende bedring trods flere dages adækvat behandling, især hvis virusmængden forbliver høj, og ingen anden komplikation forklarer forløbet. Kontakt infektionsmediciner og referencelaboratorium. Kombinationsbehandling eller rutinemæssig dobbelt oseltamivirdosis har ikke vist gavn og skal ikke anvendes uden specialistvurdering.

Profylakse

Vaccination

Årlig vaccination er det vigtigste profylaktiske tiltag. Vaccination nedsætter ikke risikoen for alle influenzalignende luftvejsinfektioner, men beskytter mod laboratorieverificeret influenza og i varierende grad mod hospitalsindlæggelse og komplikationer. Effekten afhænger af alder, immunrespons, vaccinetype, tidligere immunitet og overensstemmelse mellem vaccine og cirkulerende virus.

Hos raske voksne nedsatte inaktiveret vaccine laboratorieverificeret influenza fra 2,3 til 0,9 procent i randomiserede studier. Omkring 71 personer skulle vaccineres for at forebygge et tilfælde i de undersøgte sæsoner [14]. Hos personer over 65 år faldt influenza i randomiserede studier fra omkring 6 til 2,4 procent, men datagrundlaget for mortalitet og hospitalsindlæggelse var utilstrækkeligt [15].

Observationsstudier i risikogrupper har vist beskyttelse mod influenzarelateret hospitalsindlæggelse, men effekten varierer mellem sæsoner. En metaanalyse estimerede vaccineeffekten mod hospitalsindlæggelse til 57 procent hos børn og 14 procent hos ældre, med betydelige forskelle mellem studierne [16].

Inaktiveret influenzavaccine kan gives under hele graviditeten. En metaanalyse med næsten 680 000 graviditeter fandt ingen øget risiko for dødfødsel, misdannelser, lav Apgar-score eller neonatal intensiv behandling efter vaccination [17].

Til ældre kan højdosisvaccine, adjuveret vaccine eller rekombinant vaccine give lidt bedre beskyttelse mod hospitalsindlæggelse end standarddosisvaccine. En netværksmetaanalyse fandt en relativ forbedring på omkring 11 procent i observationsstudier, når forstærkede vacciner blev analyseret samlet, uden sikker forskel mellem de forstærkede vaccinetyper [18]. Hvilke vacciner der anbefales og udbydes i Sverige varierer og skal kontrolleres forud for hver sæson.

Vaccination har også mulige gevinster ud over forebyggelse af luftvejssygdom. I randomiserede studier blandt personer med kardiovaskulær risiko indtraf alvorlige kardiovaskulære hændelser hos 3,6 procent af de vaccinerede sammenlignet med 5,4 procent af kontrollerne. Gevinsten var størst efter nyligt gennemgået akut koronart syndrom [19].

Sundhedspersonale bør tilbydes vaccination. En metaanalyse viste lavere risiko for laboratorieverificeret influenza og kortere sygefravær hos vaccineret personale, selvom effekten på influenzalignende sygdom var usikker [20].

Posteksponeringsprofylakse

Antiviral posteksponeringsprofylakse skal ikke gives rutinemæssigt til alle eksponerede. Den kan overvejes ved tæt kontakt med verificeret eller stærkt mistænkt influenza hos:

• svært immunsupprimerede personer
• personer med meget høj risiko for komplikationer og utilstrækkelig vaccinationsbeskyttelse
• personer, hos hvem vaccination er kontraindiceret eller sandsynligvis ineffektiv
• beboere og personale ved udbrud på institutioner
• særligt sårbare husstandskontakter.

Profylakse skal startes hurtigst muligt, helst inden for 48 timer efter eksponering. Hvis der er gået mere end 48 timer, anbefales profylakse sædvanligvis ikke til en enkelt asymptomatisk kontakt. Personen bør i stedet instrueres i at søge læge tidligt ved symptomer og da starte fuld behandlingsdosis.

I et randomiseret husstandsstudie gav oseltamivir 75 mg en gang dagligt i 7 dage, påbegyndt inden for 48 timer, 89 procents beskyttende effekt mod klinisk laboratorieverificeret influenza hos kontakter [21]. Baloxavir som engangsdosis nedsatte klinisk influenza fra 13,6 til 1,9 procent i et japansk husstandsstudie, men næsten alle indekstilfælde havde influenza A, og studiet var producentfinansieret [22].

Hvis der udvikles symptomer under profylakse, skal patienten revurderes, testes og overgå til behandlingsdosis. Gennembrudsinfektion under igangværende profylakse kan skyldes sen opstart, manglende adhærens, anden luftvejsinfektion eller antiviral resistens.

Udbrud i sundheds- og plejesektoren

Ved to eller flere epidemiologisk forbundne tilfælde af akut luftvejsinfektion på et afsnit eller et plejehjem bør influenza mistænkes, og molekylær prøvetagning bør gennemføres straks. Når influenza er bekræftet, bør tiltagene omfatte:

• antiviral behandling af syge
• profylakse til eksponerede beboere eller patienter i henhold til lokal udbrudsplan
• overvejelse af profylakse også til uvaccineret personale
• kohortepleje eller enestue
• begrænsning af personalets færden mellem enheder
• skærpet håndhygiejne og brug af personlige værnemidler i henhold til lokal infektionshygiejne
• stop for eller begrænsning af nyindlæggelser ved omfattende smittespredning
• tilbud om vaccination til uvaccinerede, når dette er hensigtsmæssigt.

Ved udbrud på institutioner gives profylakse ofte i mindst 14 dage og til og med 7 dage efter det senest identificerede tilfælde, afhængigt af lokal retningslinje og fortsat forekomst af tilfælde [5]. Behandling og profylakse skal kombineres med infektionshygiejniske tiltag.

Randomiserede studier af fysiske tiltag mod luftvejsvira er heterogene. Håndhygiejneprogrammer giver sandsynligvis en moderat reduktion af luftvejsinfektioner. Studier af mundbind i samfundet har ikke vist nogen tydelig reduktion af laboratorieverificeret influenza, men resultaterne begrænses af varierende adhærens og skal ikke direkte overføres til sundhedsvæsenet eller individuel kildekontrol [23].

Opfølgning og prognose

Ukompliceret influenza bedres sædvanligvis inden for 3 til 7 dage, men hoste, træthed og nedsat præstationsevne kan vare ved i to uger eller længere. Patienten skal have klar information om, hvornår fornyet vurdering er nødvendig.

Fornyet kontakt anbefales ved:

• tiltagende dyspnø eller nyopstået hypoksæmi
• brystsmerter, hæmoptyse eller synkope
• nyopstået konfusion eller udtalt sløvhed
• manglende evne til at drikke eller tegn på dehydrering
• vedvarende høj feber
• ny feber efter initial bedring
• forværring af hjerte-, lunge- eller anden grundsygdom
• manglende bedring hos immunsupprimeret patient
• muskelsvaghed, mørk urin eller mistænkt rabdomyolyse.

Indlagte patienter monitoreres med hensyn til iltbehov, respirationsarbejde, kredsløb, væskebalance, nyrefunktion og tegn på bakteriel komplikation. Gentagen influenza-PCR er ikke rutinemæssigt nødvendig hos immunkompetente, der er i bedring. Den kan være begrundet ved langvarigt kritisk forløb, immunsuppression, mistænkt resistens eller forud for beslutninger, der afhænger af vedvarende smitsomhed. Prøve fra de nedre luftveje er mere relevant end nasopharynxprøve ved vedvarende svær pneumoni.

Efter helbredelse bør vaccinationsstatus og risikofaktorer gennemgås. Gennemgået influenza giver ikke pålidelig beskyttelse mod andre cirkulerende influenzavira, og vaccination kan fortsat være begrundet i samme sæson.

Kilder

1. Lampejo T. Influenza and antiviral resistance: an overview. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 2020. PMID: 32056049
2. Lessler J et al. Incubation periods of acute respiratory viral infections: a systematic review. Lancet Infectious Diseases 2009. PMID: 19393959
3. Ebell MH et al. Accuracy of individual signs and symptoms and case definitions for the diagnosis of influenza in different age groups: a systematic review with meta-analysis. BMJ Open 2025. PMID: 40032401
4. Klein EY et al. The frequency of influenza and bacterial coinfection: a systematic review and meta-analysis. Influenza and Other Respiratory Viruses 2016. PMID: 27232677
5. Uyeki TM et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30566567
6. Merckx J et al. Diagnostic Accuracy of Novel and Traditional Rapid Tests for Influenza Infection Compared With Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2017. PMID: 28869986
7. Wu MH et al. Can procalcitonin tests aid in identifying bacterial infections associated with influenza pneumonia? A systematic review and meta-analysis. Influenza and Other Respiratory Viruses 2013. PMID: 22672284
8. Jefferson T et al. Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments. BMJ 2014. PMID: 24811411
9. Liu JW et al. Comparison of Antiviral Agents for Seasonal Influenza Outcomes in Healthy Adults and Children: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Network Open 2021. PMID: 34387680
10. Malosh RE et al. Efficacy and Safety of Oseltamivir in Children: Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clinical Infectious Diseases 2018. PMID: 29186364
11. Muthuri SG et al. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respiratory Medicine 2014. PMID: 24815805
12. Chow EJ et al. Clinical Effectiveness and Safety of Antivirals for Influenza in Pregnancy. Open Forum Infectious Diseases 2021. PMID: 34189160
13. Lansbury L et al. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30798570
14. Demicheli V et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29388196
15. Demicheli V et al. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29388197
16. Restivo V et al. Influenza vaccine effectiveness among high-risk groups: A systematic literature review and meta-analysis of case-control and cohort studies. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2018. PMID: 28481673
17. Lu QC et al. One misunderstood health issue: demonstrating and communicating the safety of influenza A vaccination in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2021. PMID: 33836695
18. Ferdinands JM et al. Protection against influenza hospitalizations from enhanced influenza vaccines among older adults: A systematic review and network meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society 2024. PMID: 39230284
19. Behrouzi B et al. Association of Influenza Vaccination With Cardiovascular Risk: A Meta-analysis. JAMA Network Open 2022. PMID: 35486404
20. Imai C et al. A systematic review and meta-analysis of the direct epidemiological and economic effects of seasonal influenza vaccination on healthcare workers. PLoS One 2018. PMID: 29879206
21. Welliver R et al. Effectiveness of oseltamivir in preventing influenza in household contacts: a randomized controlled trial. JAMA 2001. PMID: 11176912
22. Ikematsu H et al. Baloxavir Marboxil for Prophylaxis against Influenza in Household Contacts. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32640124
23. Jefferson T et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36715243