Insomni og andre almindelige søvnforstyrrelser

Sammenfatning

Insomni indebærer vanskeligheder med at falde i søvn eller opretholde søvnen og skal vurderes ud fra både natlige symptomer og påvirkningen af funktionsevne og dagligdag. Diagnosen er klinisk og bygger på en struktureret søvnanamnese med kortlægning af indsovningstid, opvågninger, samlet søvntid, døgnrytme, dagsøvnighed samt mulig påvirkning fra sygdom, psykisk belastning, lægemidler og levevaner. Andre almindelige søvnforstyrrelser, særligt obstruktiv søvnapnø, døgnrytmeforstyrrelse, hypersomnolens, uro i benene (restless legs), parasomni og natlig epilepsi, skal overvejes ud fra symptombilledet. Vurderingsskalaer kan supplere vurderingen, mens natlig respirationsregistrering eller polysomnografi anvendes ved mistanke om respirationsrelateret søvnforstyrrelse. Behandl i første omgang de bagvedliggende årsager, og anvend søvnhygiejniske tiltag samt kognitiv adfærdsterapi ved vedvarende insomni; lægemidler er et supplement og skal anvendes efter individuel lægefaglig vurdering.

Søvnregulering og patofysiologi

Cirkadisk regulering

Søvn og vågenhed reguleres centralt af nucleus suprachiasmaticus. Melatonin påvirker denne regulering og bidrager til at opretholde døgnrytmen. Vekslingen mellem lys om dagen og mørke om natten er derfor vigtig for, at søvnperioden stabilt placeres om natten. Regelmæssige tidspunkter for indsovning og opvågning mindsker risikoen for indsovningsbesvær og forringet søvnkvalitet. Især tidspunktet for opvågning har betydning for at opretholde den cirkadiske rytme.

Hos raske voksne er normal søvnlængde sædvanligvis 7 til 9 timer, men søvnbehovet påvirkes af sygdom. Inflammatoriske cytokiner kan være søvnfremkaldende, hvilket kan bidrage til øget træthed og søvnighed ved eksempelvis infektion eller efter operation. Øget søvnighed ved sygdom betyder dog ikke nødvendigvis, at søvnen er sammenhængende eller restituerende.

Ved forstyrret regulering af søvn og vågenhed kan patienten vågne gentagne gange om natten, være træt om dagen eller gradvist vende døgnet. Søvnen kan da forskydes til dagtimerne, hvilket yderligere mindsker søvntrykket inden natten og bidrager til et ustabilt søvnmønster.

Insomni som multifaktoriel tilstand

Insomni og andre søvnbesvær opstår ofte gennem samspil mellem flere faktorer. Psykologisk belastning i form af bekymring, angst og stress kan vanskeliggøre indsovningen og give gentagne opvågninger. Somatiske symptomer som smerter, kvalme, diarré, fatigue, hyppig vandladningstrang og inkontinens kan afbryde søvnen eller gøre det svært at falde i søvn igen.

Også levevaner påvirker søvnreguleringen. Mad- og drikkevaner, nikotin, alkohol, andre rusmidler eller lægemidler samt ubalance mellem aktivitet, hvile og søvn kan bidrage til, at søvnbesvær opstår eller vedvarer. Demografiske faktorer som alder, køn, erhverv og civilstand kan også have betydning.

Ved kræftsygdom kan patofysiologien være særligt kompleks. Bekymring for diagnose, behandling eller recidiv kan virke sammen med smerter, fatigue, ændret hormonbalance og øget cytokinproduktion ved tumorhenfald. Cytostatika, strålebehandling samt hormonel eller antihormonel behandling kan påvirke søvnen. Kortison kan forringe søvnkvaliteten og samtidig gøre patienten subjektivt frisk, trods et utilstrækkeligt antal søvntimer. Søvnforstyrrelsen kan derfor undervurderes, hvis vurderingen alene tager udgangspunkt i oplevet søvnmangel eller træthed om dagen.

Fragmenteret søvn og respirationsrelateret søvnforstyrrelse

Fragmentering indebærer, at søvnen afbrydes af gentagne korte opvågninger. Ved obstruktiv søvnapnø skyldes disse tilbagevendende partiel eller komplet obstruktion af de øvre luftveje under søvn. Respirationsforstyrrelser, der varer mere end 10 sekunder, vurderes som klinisk relevante. De udløser korte søvnafbrydelser og medfører fragmenteret søvn, også når patienten ikke selv husker opvågningerne.

På intensivafdelinger ses ofte en kombination af fragmenteret søvn, øget andel let søvn og mere søvn om dagen. Medvirkende faktorer er støj, lys, hyppige kontroller, plejeopgaver, smerter, stress, lægemidler, sepsis og mekanisk ventilation. Sedation er ikke ensbetydende med fysiologisk søvn. Sedation med propofol tilsidesætter det normale søvnmønster og giver derfor ikke samme restituerende effekt.

Følger af søvnmangel

Søvnmangel er i studier blevet forbundet med kognitiv påvirkning, øget forekomst af delirium, forringet respirationsarbejde, øget katekolamin- og kortisolrespons samt nedsat insulinfølsomhed. Forstyrret nattesøvn kan desuden føre til træthed og nedsat funktion om dagen. Sammenhængene er ofte tovejs: smerter, stress og sygdom forstyrrer søvnen, mens utilstrækkelig søvn kan forstærke symptombyrden. Særligt ved svær sygdom er direkte årsagssammenhænge vanskelige at fastslå, fordi flere påvirkende faktorer forekommer samtidig.

Epidemiologi og risikofaktorer

Forekomst i forskellige patientgrupper

Søvnforstyrrelser er almindelige hos patienter med alvorlig eller langvarig sygdom. De forekommer især inden for kræftbehandling og intensiv terapi, hvor søvnen ofte påvirkes af flere samtidige faktorer. Hos patienter med kræft kan søvnbesvær optræde i forbindelse med diagnosen, under behandlingen og efter afsluttet behandling. Søvnforstyrrelse indgår ofte i et symptomkompleks sammen med træthed, smerter og depressive symptomer. Problemerne kan være forbigående, men kan også blive tilbagevendende og påvirke både funktionsevne og dagligdag.

Hos intensivpatienter er søvnforstyrrelser et almindeligt problem sammen med smerter, agitation, uro, delirium og immobilisering. Også sederede patienter kan få forstyrret søvn og døgnrytme. Hospitalsmiljøet indebærer tilbagevendende forstyrrelser i form af lys, støj, alarmer, plejeopgaver og medicinske indgreb. Kritisk sygdom, inflammation og postoperativ restitution kan samtidig ændre søvnbehovet.

Obstruktiv søvnapnø er hyppigere hos mænd og personer med BMI over 30. Tilstanden er stærkt underdiagnosticeret. Skønsmæssigt er 90 procent af patienter med obstruktiv søvnapnø udiagnosticerede. Komorbiditet er almindelig.

Demografiske og livsstilsrelaterede faktorer

Risikoen for søvnbesvær påvirkes af demografiske og sociale forhold. Relevante faktorer omfatter:

• køn og alder
• erhverv og arbejdssituation
• civilstand og familiesituation
• balance mellem aktivitet og hvile
• mad- og drikkevaner
• nikotin
• alkohol
• rusmidler og lægemidler

Betydningen af disse faktorer varierer mellem patienter. De bør derfor ikke vurderes isoleret, men i relation til søvnmønster, sygdomsbyrde og psykisk velbefindende.

Psykologiske og sociale risikofaktorer

Bekymring, angst og stress øger risikoen for indsovningsbesvær og gentagne opvågninger. Ved kræftsygdom kan søvnen påvirkes af frygt for en potentielt livstruende sygdom, bekymring for behandlingen, frygt for tilbagefald, økonomiske problemer og belastning af familien. Social isolation og et nyligt tab er andre klinisk relevante belastningsfaktorer.

Ved psykotisk sygdom kan søvnbesvær variere over tid og forekomme sammen med psykiatrisk komorbiditet, agitation, motorisk uro, psykotiske symptomer og manglende adhærens til medicinsk behandling. Søvnbesvær er i denne patientgruppe også en foranderlig risikofaktor ved vurdering af selvmordsrisiko.

Sygdoms- og symptomrelaterede faktorer

Ubehandlede symptomer er centrale risikofaktorer. Spørg særligt til:

• smerter
• kvalme og opkastning
• diarré
• træthed
• bekymring, angst og stress
• hyppig vandladning eller vandladningstrang
• inkontinens
• hormonelle forandringer

Ved tumorsygdom kan øget cytokinproduktion ved tumorhenfald bidrage til søvnforstyrrelse. Hospitalsophold kan i sig selv forringe søvnen gennem miljøskift og tilbagevendende natlige afbrydelser.

For obstruktiv søvnapnø er mandligt køn, fedme, snorken og øget halsomkreds relevante risikomarkører. I STOP-Bang-baseret risikovurdering anvendes BMI over 35 og halsomkreds på mindst 43 cm hos mænd eller 41 cm hos kvinder som faktorer, der kan medføre høj risiko i kombination med andre bekræftende svar.

Behandlingsrelaterede faktorer

Flere behandlinger kan udløse eller forværre søvnbesvær:

• kortisonbehandling
• hormonel eller antihormonel behandling
• cytostatika
• strålebehandling
• andre lægemidler med negativ påvirkning af søvnen

Kortison kan forringe søvnkvaliteten og samtidig gøre, at patienten fremstår usædvanligt frisk. Effekten bliver mere klinisk betydningsfuld ved højere doser. Patienten kan derfor have et utilstrækkeligt antal søvntimer uden selv at opleve tydelig søvnmangel. Generel anæstesi kan forværre respirationsforstyrrelser hos patienter med obstruktiv søvnapnø i flere dage efter indgrebet. Disse patienter er desuden særligt følsomme over for opioider.

Insomni og andre almindelige søvnforstyrrelser

Insomni

Insomni indebærer vanskeligheder med at falde i søvn eller opretholde søvnen og skal vurderes ud fra både natlige symptomer og påvirkningen i dagtimerne. Generne kan bestå af lang indsovningstid, gentagne opvågninger, lang samlet vågentid i løbet af natten eller en oplevelse af utilstrækkelig søvn.

En klinisk anvendelig beskrivelse af kortvarig søvnforstyrrelse er gener i mindre end en måned, mindst tre dage om ugen, med træthed eller nedsat funktionsevne om dagen samt mindst ét af følgende:

• Mindst 2 timers skønnet søvnunderskud pr. nat
• Mindst 30 minutters indsovningstid
• Mindst 4 opvågninger pr. nat
• Mindst 45 minutters samlet vågentid i løbet af natten

Afgør, om søvnbesværet er forbigående uden funktionspåvirkning, påvirker funktionsevnen men ikke hverdagen, eller er tilbagevendende og påvirker både funktionsevne og hverdag. Insomni kan være sekundær til eksempelvis smerter, kvalme, diarré, udmattelse, bekymring, angst, stress, hyppig vandladning eller inkontinens. Depression og angst er tæt forbundet med søvnforstyrrelser og bør efterspørges aktivt.

Medicinanamnesen er central. Kortison, hormonel eller antihormonel behandling, cytostatika, strålebehandling og sederende lægemidler kan påvirke søvnen. Ved kortisonbehandling bør antallet af søvntimer efterspørges specifikt, da patienten kan opleve sig selv som frisk trods utilstrækkelig søvn.

Klinisk adskillelse af almindelige søvnforstyrrelser

Døgnrytmeforstyrrelse forudsætter et vedvarende eller tilbagevendende mønster, hvor den indre døgnrytme er ændret eller ikke stemmer overens med ydre krav. Forstyrrelsen skal medføre insomni, udtalt dagtræthed eller begge dele samt påvirke social, erhvervsmæssig eller anden funktionsevne.

Obstruktiv søvnapnø er særligt vigtig at identificere, fordi den er forbundet med hypertension, apopleksi, hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom og atrieflimren. Polysomnografi bør overvejes ved anamnese med obstruktive apnøer.

Søvnforstyrrelse under hospitalsindlæggelse

Hos intensivpatienter er søvnen ofte fragmenteret, let og forskudt til dagtimerne. Medvirkende faktorer er støj, lys, hyppige kontroller, plejerutiner, smerter, stress, sederende lægemidler, mekanisk ventilation og den bagvedliggende sygdom, eksempelvis sepsis. Søvnforstyrrelsen er blevet forbundet med delirium, kognitiv påvirkning, forringet respirationsarbejde, øget katekolamin- og kortisolrespons samt nedsat insulinfølsomhed, men direkte årsagssammenhænge er vanskelige at fastslå.

Ændret søvnrytme kan også være et tidligt tegn på hepatisk encefalopati. Samtidig eufori eller angst, forringet regneevne, nedsat koncentration og opmærksomhed styrker mistanken. Stereotype natlige bevægelser, generaliserede tonisk-kloniske kramper, tungebid eller urinafgang skal vække mistanke om søvnrelaterede epileptiske anfald snarere end primær søvnforstyrrelse.

Klinisk billede og funktionspåvirkning

Natlige og døgnrelaterede symptomer

Det kliniske billede varierer med plejemiljø, bagvedliggende sygdom og medicinsk behandling. Søvnforstyrrelsen kan vise sig som fragmenteret søvn med gentagne afbrydelser, øget andel let søvn og forskydning af søvnen til dagtimerne. Patienten kan derfor have sovet flere timer i løbet af døgnet, men alligevel mangle en sammenhængende og restituerende nattesøvn.

På intensivafdelingen er dette mønster almindeligt. Søvnperioderne forstyrres blandt andet af støj, lys, hyppige kontroller, plejeopgaver, smerter, stress, sederende lægemidler, mekanisk ventilation og den akutte sygdom, eksempelvis sepsis. Tæt neurologisk overvågning, undertiden hver time, kan medføre, at søvnen aldrig bliver sammenhængende. Vurder derfor ikke søvnen alene ud fra den samlede skønnede søvntid, men spørg også til, hvornår patienten sov, hvor ofte søvnen blev afbrudt, og om søvnen hovedsageligt lå om dagen.

Lægemidler kan ændre både søvnen og patientens oplevelse af søvnmangel. Ved kortisonbehandling kan patienten fremstå påfaldende frisk trods manglende søvn. Kortison kan samtidig påvirke søvnkvaliteten og den psykiske tilstand. Spørg derfor specifikt til antal søvntimer, også selv om patienten ikke selv oplever træthed eller søvnmangel. Stresssymptomer kan forekomme, og en underliggende psykisk sygdom kan forværres.

Symptomer i dagtimerne

Om dagen kan søvnforstyrrelsen give træthed, nedsat opmærksomhed, forringet koncentrationsevne og anden kognitiv påvirkning. Hos en akut syg patient kan irritabilitet, uro, rastløshed eller forvirring dominere billedet. Disse symptomer er uspecifikke og skal vurderes sammen med den øvrige psykiske og somatiske status.

En ændret søvnrytme kan også indgå i et bredere klinisk billede. Ved hepatisk encefalopati forekommer ændret søvnrytme sammen med blandt andet nedsat opmærksomhed og koncentration. Ved mere udtalt encefalopati kan letargi, apati, desorientering, personlighedsændring og somnolens tilkomme. Nyopstået døgnrytmeændring hos en patient med leversygdom bør derfor ikke automatisk tolkes som isoleret insomni.

Hos patienter med kræft forekommer søvnforstyrrelse ofte sammen med fatigue og smerter. Symptomerne kan danne en sammenhængende symptomklynge, hvor det enkelte symptoms bidrag til funktionsnedsættelsen er vanskeligt at afgrænse. Vurder derfor søvn, fatigue, smerter og depressive symptomer parallelt, særligt under og efter kræftbehandling.

Klinisk betydning og funktionsniveau

Funktionspåvirkningen skal vurderes konkret ud fra patientens hverdag og aktuelle behandlingssituation. Spørg til påvirkning af:

• evnen til at opretholde vågenhed og aktivitet om dagen
• koncentration, opmærksomhed og orientering
• psykisk velbefindende, herunder bekymring og irritabilitet
• mobilisering og deltagelse i genoptræning eller anden behandling
• oplevet livskvalitet
• behov for søvn eller hvile om dagen

På intensivafdelingen er søvnmangel i studier blevet forbundet med øget forekomst af delirium, kognitiv påvirkning og forringet respirationsarbejde. Den er også blevet forbundet med øget katekolamin- og kortisolfrigørelse samt nedsat insulinfølsomhed. Sammenhængene er vanskelige at tolke som årsagssammenhænge, fordi søvnforstyrrelse samvarierer med sygdommens sværhedsgrad, smerter, lægemidler og plejemiljø.

Ved struktureret symptomvurdering kan Insomnia Severity Index, ISI, anvendes for insomnisymptomer. Hvis den bredere funktionspåvirkning skal kortlægges, kan WHODAS anvendes. Vurderingsskalaer supplerer det kliniske interview, men erstatter ikke en konkret beskrivelse af, hvordan søvnforstyrrelsen påvirker patientens daglige funktion.

Differentialdiagnoser

Tag udgangspunkt i patientens hovedproblem: vanskeligheder med at falde i søvn eller opretholde søvnen, udtalt søvnighed om dagen, træthed uden ufrivillig indsovning eller afvigende adfærd under søvn. Træthed og søvnighed er ikke synonymer. Søvnighed indebærer vanskeligheder med at holde sig vågen eller ufrivillige indsovninger, mens træthed kan forekomme ved et stort antal psykiatriske og somatiske tilstande uden øget tilbøjelighed til at falde i søvn.

Andre søvnforstyrrelser

Anamnese fra sengepartner eller andet husstandsmedlem er særligt værdifuld ved mistænkte vejrtrækningspauser, snorken, bevægelser eller adfærd, som patienten ikke selv opfatter.

Psykiatriske tilstande

Depression kan give tidlig morgenopvågning, men også indsovningsbesvær og fragmenteret søvn. Angstlidelser giver ofte tankemylder, grublerier og tiltagende aktivering op til sengetid. Natlige panikanfald kan forveksles med parasomnier. Mani og hypomani er kendetegnet ved stærkt nedsat søvnbehov og reduceret samlet søvntid snarere end blot manglende evne til at sove. Ved skizofreni og andre psykoser kan søvnen fragmenteres og døgnrytmen vendes.

Lægemidler og substanser

Spørg til tidspunkt, doseringsmønster og nylige ændringer. Koffein kan forstyrre søvnen i 8 til 14 timer afhængigt af dosis, stofskifte og individuel følsomhed. Antidepressiva, centralstimulerende lægemidler, glukokortikoider og teofyllin kan give insomni. Seponering af alkohol, opioider eller benzodiazepiner kan også udløse søvnbesvær. Alkohol før sengetid kan forkorte indsovningstiden, men give tilbagevendende insomni efter 2 til 3 timer. Lignende vanskeligheder med at opretholde søvnen kan forekomme ved brug af korttidsvirkende alprazolam eller zolpidem.

Somatisk og neurologisk sygdom

Smerter, smertefuld neuropati, astma, KOL, cystisk fibrose, hjertesvigt, restriktiv lungesygdom og gastroøsofageal refluks kan forstyrre søvnen. Ved natlig dyspnø bør også paroksystisk natlig dyspnø, natlig astma og refluks med laryngospasme overvejes. Hormonforandringer i forbindelse med menopausen og langvarige symptomer efter covid-19 kan være forbundet med insomni.

Ved dominerende træthed bør blandt andet anæmi eller lavt ferritin, thyroideasygdom, binyrebarkinsufficiens, glukoseforstyrrelse, hyperkalcæmi, kronisk lever- eller nyresygdom, infektion, inflammatorisk sygdom, hjerte- eller lungesygdom, malignitet, underernæring og graviditet overvejes ud fra anamnese og objektiv undersøgelse. Demens og Parkinsons sygdom kan give fragmenteret søvn gennem ændret døgnrytme, søvn om dagen, rigiditet, nykturi, Willis-Ekboms sygdom eller REM-søvnadfærdsforstyrrelse. Objektiv muskelsvækkelse skal skelnes fra subjektiv træthed og lokaliseres neurologisk.

Udredning og vurdering af dagtræthed

Afklar, om patienten er søvnig eller træt

Udredningen begynder med at præcisere patientens hovedgene. Dagsøvnighed indebærer vanskeligheder med at holde sig vågen og kan medføre ufrivillig indsovning. Træthed eller udmattelse kan i stedet indebære mangel på energi og nedsat funktion uden tendens til at falde i søvn. Spørg derfor konkret, om patienten falder i søvn utilsigtet, i hvilke situationer det sker, og hvordan generne påvirker arbejde, skolegang, bilkørsel og daglige aktiviteter.

Vurder også vågenhedsgrad og kognitiv funktion. Letargi, somnolens, forvirring, desorientering eller tydeligt afvigende adfærd skal ikke uden videre tilskrives en søvnforstyrrelse. Ændret søvnrytme kan forekomme ved hepatisk encefalopati og kan da ledsages af nedsat opmærksomhed, koncentrationsbesvær, forringet regneevne eller mere udtalt bevidsthedspåvirkning.

Struktureret søvnanamnese

Kortlæg både nattesøvnen og søvnen over hele døgnet:

• Hvornår falder patienten i søvn og vågner på hverdage henholdsvis fridage?
• Hvor lang er indsovningstiden?
• Hvor mange gange vågner patienten, og hvor længe er vedkommende vågen i løbet af natten?
• Hvor mange timers søvn får patienten i alt?
• Sover eller døser patienten om dagen, og i så fald hvornår og hvor længe?
• Har søvnmønstret ændret sig efter sygdomsdebut, hospitalsophold eller påbegyndt behandling?
• Forekommer snorken, observerede vejrtrækningspauser eller anden mistanke om obstruktiv søvnapnø?
• Er der smerter, kvalme, diarré, hyppig vandladningstrang, inkontinens, respirationsarbejde, bekymring, angst eller stress, som fragmenterer søvnen?
• Hvordan påvirkes funktion og dagligdag?

Spørg specifikt til antallet af søvntimer. Dette er særligt vigtigt ved kortisonbehandling, fordi patienten kan føle sig usædvanligt frisk trods utilstrækkelig søvn. Kortison kan samtidig påvirke søvnkvaliteten og den psykiske tilstand.

Lægemidler og andre medvirkende faktorer

Foretag en målrettet medicingennemgang. Spørg til lægemidler, der påvirker søvnen negativt, samt brug af sovemidler. Vurder tidspunktet for administration, og om sederende behandling kan bidrage til vedvarende søvnighed næste dag. Oxazepam har en mellemlang halveringstid (cirka 5 til 15 timer) og har ingen aktive metabolitter, men kan ved sen administration give vedvarende dagtræthed. Også sent administreret zopiclon kan give dagtræthed.

Kortlæg desuden alkohol, nikotin, rusmidler, koffein samt mad- og drikkevaner. Vurder balancen mellem aktivitet, hvile og søvn. Ved kræftsygdom skal også sygdoms- og behandlingsrelaterede faktorer tages i betragtning, eksempelvis udmattelse, hormonel behandling, antihormonel behandling, cytostatika og strålebehandling.

Objektiv udredning

Ved natlig respirationsregistrering taler AHI <5 og ESS <10 imod behandlingskrævende søvnapnø. Ved AHI <5 men betydelig hypersomni** bør resultatet drøftes med en læge med søvnmedicinsk kompetence, og supplerende undersøgelse bør overvejes. **AHI >5 taler for søvnapnø og begrunder fortsat søvnmedicinsk håndtering.

Dokumentér søvnens længde og kvalitet, søvn om dagen, funktionspåvirkning og resultater af vurderingsskalaer. Følg udviklingen løbende, og revurder vurderingen, når bagvedliggende symptomer eller medicinsk behandling ændres.

Diagnostiske kriterier

Klinisk grundlag for diagnosen

Diagnosen insomni er klinisk og baseres på en samlet vurdering af søvnmønster, natlige gener og påvirkning af funktion og dagligdag. Enkelte nætter med dårlig søvn er ikke tilstrækkelige til at fastslå et tilbagevendende søvnproblem. Vurderingen bør afklare, om generne er forbigående eller gentagne, og om de er opstået i forbindelse med sygdom, behandling eller ændret livssituation.

Følgende elementer skal indgå:

• Ændring i forhold til patientens sædvanlige søvnmønster.
• Indsovningsbesvær.
• Antal opvågninger i løbet af natten.
• Skønnet antal søvntimer.
• Oplevet søvnkvalitet.
• Påvirkning af funktion.
• Påvirkning af dagligdagen.
• Samtidige symptomer eller lægemidler, der kan forklare søvnbesværet.

Der er ingen angivne numeriske grænser for indsovningstid, antal opvågninger eller minimal symptomvarighed i denne vurderingsmodel. Diagnosen skal derfor ikke stilles alene ud fra et isoleret søvnmål.

Graduering efter funktionspåvirkning

Søvnbesværets kliniske betydning kan gradueres som følger:

Gentaget søvnbesvær, der påvirker både funktion og dagligdag, taler for en klinisk betydende tilstand og begrunder en uddybende vurdering af mulige årsager og behandlingsbehov. Forbigående gener uden funktionspåvirkning bør dokumenteres, men skal adskilles fra tilbagevendende insomni.

Vurder, om søvnbesværet er sekundært

Inden søvnproblemerne klassificeres som en selvstændig tilstand, skal mulige udløsende eller vedligeholdende faktorer identificeres. Spørg særligt til:

• smerter
• kvalme
• træthed
• bekymring eller angst
• stress
• hyppig vandladning
• lægemidler, der påvirker søvnen negativt
• igangværende brug af lægemidler mod søvnbesvær

Hos patienter med kræftsygdom skal det afklares, om søvnmønstret ændrede sig i forbindelse med kræftdiagnosen eller behandlingen. Ubehandlede samtidige symptomer øger sandsynligheden for, at søvnbesværet er sekundært, og bør indgå i den diagnostiske vurdering.

Kortisonbehandling kræver særlig opmærksomhed. Kortison kan påvirke søvnkvaliteten og samtidig gøre, at patienten oplever sig selv som usædvanligt frisk. Spørg derfor specifikt til antal søvntimer, også selv om patienten ikke selv opfatter søvnmangel. Vurder samtidig den psykiske tilstand, da stresssymptomer og forværring af underliggende psykisk sygdom kan forekomme.

Diagnostik i intensiv terapi

Hos intensivpatienter skal søvnen vurderes struktureret som en del af den samlede vurdering af smerter, uro, agitation, delirium, immobilisering og søvnforstyrrelse. Sedation udelukker ikke søvnforstyrrelse og betyder ikke, at der foreligger normal søvn eller bevaret døgnrytme.

Vurderingen skal omfatte:

• skønnet søvnlængde
• søvnkvalitet
• natlige forstyrrelser
• bevaret eller forstyrret døgnrytme
• mulige bidrag fra smerter, uro, agitation og krævende respirationsarbejde

Normal søvnvarighed hos en rask person angives til 7–9 timer, men dette kan ikke anvendes som en generel diagnostisk grænseværdi hos svært syge. Infektion, kirurgi og inflammatorisk aktivitet kan ændre søvnbehovet. Målet for søvnlængde må derfor tilpasses patientens underliggende sygdom.

Dokumentation og løbende revurdering

Dokumentér søvnstatus, søvnlængde, søvnkvalitet, funktionspåvirkning, samtidige symptomer og relevante lægemidler. Inden for intensiv terapi skal vurderingen foretages dagligt og revurderes i forbindelse med stuegang. Den diagnostiske klassifikation kan skulle ændres, når bagvedliggende symptomer behandles, eller den medicinske behandling ændres.

Behandling og opfølgning

Behandl årsagen og begynd ikke-farmakologisk

Behandlingen skal individualiseres og i første omgang rettes mod faktorer, der udløser eller vedligeholder søvnforstyrrelsen. Behandl symptomer som smerter, kvalme, bekymring, angst, stress og hyppig vandladning. Gennemgå samtidig medicinlisten, og overvej justering eller seponering af søvnforstyrrende lægemidler, når det er medicinsk muligt. Steroider og betablokkere er eksempler på lægemidler, der kan påvirke søvnen negativt.

Giv patienten mundtlig og ved behov skriftlig information. En velinformeret patient har bedre forudsætninger for at forstå generne, anvende anbefalede strategier og håndtere hverdagen.

Søvnhygiejniske tiltag bør gennemføres før farmakologisk behandling:

• Hold regelmæssige tidspunkter for sengetid og opvågning.
• Forbered sengetiden i god tid, og begræns skærmbrug om aftenen.
• Tilstræb et roligt, mørkt, stille og køligt sovemiljø.
• Undgå koffein efter klokken 12, og undgå nikotin tæt på sengetid.
• Oprethold en velfungerende balance mellem aktivitet, hvile og søvn.
• Anbefal regelmæssig fysisk aktivitet om dagen, men undgå udmattende aktivitet mindre end 4 timer før planlagt indsovning.
• Undgå om muligt søvn om dagen. Hvis hvile er nødvendig, bør den ikke placeres sent og helst begrænses til højst 30 minutter.
• Afprøv afspændingsøvelser eller rolig musik.

Kognitiv adfærdsterapi for insomni har dokumenteret effekt og bør anvendes ved vedvarende gener. Mindfulnessbaseret stressreduktion kan forbedre søvn, stress og fatigue, blandt andet hos patienter med kræft, men evidensgrundlaget for alternative og komplementære metoder er utilstrækkeligt, og resultaterne bør derfor tolkes med forsigtighed.

Farmakologisk behandling

Lægemidler er understøttende behandling og skal ordineres af en læge efter vurdering af årsag, komorbiditet og samtidig medicinering. Ved forbigående gener skal behandlingsvarigheden begrænses på grund af risikoen for tilvænning med benzodiazepinlignende lægemidler.

For melatonin på intensivafdelingen varierer de angivne doser mellem lokale instrukser. Ældre grundlag angiver 2 til 4 mg, mens en opdateret instruks angiver 4 til 10 mg og fremhæver, at den optimale dosis er uklar. Følg den aktuelle lokale instruks.

Sedation skal ikke anvendes som erstatning for søvn. Propofol og opioider påvirker den normale søvnarkitektur negativt, og dosis skal ikke øges alene for at behandle søvnforstyrrelse.

Opfølgning og revurdering

Følg op på søvnens længde, kvalitet, indsovningstid, natlige opvågninger og påvirkning af funktionsevne og dagligdag. Kontrollér også, om bagvedliggende symptomer er blevet bedre, og om lægemidler forårsager dagtræthed, delirium eller anden funktionspåvirkning.

I ambulant regi foretages en ny vurdering ved næste undersøgelse eller konsultation. I intensiv terapi dokumenteres søvnkvalitet og søvnlængde på observationsskema og i journalen. Tiltag evalueres og planlægges dagligt ved stuegang, med supplerende vurdering senere på dagen ved behov. Hvis effekten udebliver, skal diagnose, årsager, gennemførte søvnhygiejniske tiltag og fortsat behov for lægemidler revurderes.