Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS)

Klinisk baggrund

Akut aortasyndrom (AAS), herunder aortadissektion, intramuralt hæmatom og penetrerende aortaulcus, er sjældne, men livstruende tilstande, hvor dødeligheden stiger med 1–2 % per time fra symptomdebut [4]. Håndteringen på akutmodtagelsen står over for en vanskelig balance: AAS er sjældent nok til, at rutinemæssig CT-angiografi (CTA) af alle patienter med bryst-, ryg- eller mavesmerter ville betyde en uholdbar overdiagnostik med stråle- og kontrastnefropatirisiko, men samtidig dødeligt nok til, at en overset diagnose har katastrofale konsekvenser. Symptomerne overlapper med akut koronart syndrom og lungeemboli, og op til 40 % af tilfældene fejldiagnosticeres initialt [4].

ADD-RS (Aortic Dissection Detection Risk Score) blev udviklet som et struktureret værktøj til vurdering af præ-test-sandsynligheden med det formål at identificere de patienter, hvor AAS er så usandsynligt, at udredningen kan trappes op trinvist med D-dimer, og de patienter, hvor mistanken er så høj, at man går direkte til billeddiagnostik.

Beregning af Aortic Dissection Detection Risk Score

Scoren bygger på tre kliniske kategorier, som hver vurderes som til stede (1) eller fraværende (0):

$$\text{ADD-RS} = \mathbb{1}(\text{højrisikotilstand}) + \mathbb{1}(\text{højrisikosmerte}) + \mathbb{1}(\text{højrisikofund})$$

Summen giver en værdi mellem 0 og 3. Kategorierne er:

• Højrisikotilstande: Marfans syndrom eller anden bindevævssygdom, disposition for aortasygdom, kendt aortaklapsygdom, nylig manipulation af aorta eller kendt torakalt aortaaneurisme.
• Højrisikokarakteristika ved smerten: Bryst-, ryg- eller mavesmerter med pludselig debut, svær intensitet eller flængende eller rivende karakter.
• Højrisikofund ved undersøgelsen: Pulsdeficit eller forskel i systolisk blodtryk, fokalneurologisk udfald med smerte, ny diastolisk mislyd over aorta eller hypotension eller shock.

Udledningskohorten bestod af 2.538 patienter med bekræftet akut aortadissektion i International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD), indskrevet 1996–2009 [1]. Scoren blev konstrueret ud fra de 12 kliniske risikomarkører, som blev identificeret i ACC/AHA's retningslinjer for torakal aortasygdom fra 2010, og blev afprøvet retrospektivt for sensitivitet: 95,7 % af patienterne havde mindst én risikomarkør [1].

Fortolkning i praksis

ADD-RS anvendes ikke som en fritstående diagnostisk test, men som et trin i en diagnostisk algoritme, hvor det næste trin styres af pointniveauet og eventuelt D-dimer.

Det klinisk vigtigste punkt er, at ADD-RS ≥2 betyder, at D-dimer ikke må anvendes som udelukkelsestest. Der er rapporteret en fejlfrekvens på 4,2 % for negativ D-dimer ved ADD-RS >1 ud fra ADvISED-data, hvilket er uacceptabelt [5].

Validering og performance

I udledningskohorten fordelte patienterne sig således: 4,3 % havde ADD-RS 0, 36,5 % ADD-RS 1 og 59,2 % ADD-RS 2–3 [1]. Scoren blev designet med henblik på sensitivitet og ikke specificitet, hvilket er afgørende for fortolkningen af alle efterfølgende valideringsstudier.

Det prospektive multicenterstudie ADvISED (1.850 patienter på 6 hospitaler i 4 lande, 2014–2016; prævalens af AAS 13 %) viste, at en strategi med ADD-RS 0 og negativ D-dimer gav en fejlfrekvens på 0,3 % (95 % KI 0,1–1,9) med en effektivitet på 15,9 % [2]. Strategien ADD-RS ≤1 med negativ D-dimer gav den samme fejlfrekvens, 0,3 % (95 % KI 0,1–1,0), men med en betydeligt højere effektivitet på 49,9 % [2].

En hierarkisk metaanalyse med 13 studier (hvoraf 6 evaluerede ADD-RS kombineret med D-dimer) fandt følgende samlede diagnostiske performance [3]:

Den sidstnævnte strategi giver den bedste balance mellem sikkerhed og ressourceforbrug ifølge en beslutningsanalyse i det samme projekt [4]. Ved en prævalens på 0,26 % i en uselekteret population var ingen strategi med D-dimer dog omkostningseffektiv; først når klinikerne havde udvalgt en population med en AAS-prævalens på 0,61 %, blev kombinationen ADD-RS >1 eller (ADD-RS =1 og D-dimer >500) både omkostningseffektiv og gennemførlig [4].

Et retrospektivt studie fra Auckland (181 patienter med ADD-RS ≤1, som fik foretaget CTA, 2009–2019) fandt en fejlfrekvens på 0 % for negativ D-dimer, men med en øvre 95 % KI-grænse på 3,3 %, hvilket overstiger den foreslåede acceptable tærskelværdi på 0,5 % [5]. AAS-prævalensen var kun 5,0 %, og D-dimer var bestilt hos kun 11 %, hvorfor konfidensintervallet er bredt, og fundet skal fortolkes med forsigtighed [5].

Begrænsninger

ADD-RS blev udledt af et register over bekræftede tilfælde og ikke af en prospektiv kohorte af patienter med mistænkt AAS. Det betyder, at scoren måler sensitivitet, men mangler en ægte kontrolgruppe i udledningen. Den lave specificitet, bekræftet i metaanalysen til 34,7 % for ADD-RS >0, betyder, at størstedelen af patienterne uden AAS alligevel får ≥1 point [3].

Ifølge flere studier kan scoren ikke pålideligt adskille lav fra intermediær risiko, det vil sige ADD-RS 0 fra ADD-RS 1 [5]. Det er klinisk relevant, fordi begge niveauer ifølge ADvISED kan kombineres med negativ D-dimer til udelukkelse, men med forskellig effektivitet: den strategi, som inkluderer ADD-RS 1, fritager betydeligt flere patienter for CTA [2].

ADD-RS gælder patienter, hvor AAS er en reel differentialdiagnose. At anvende scoren på alle patienter med brystsmerter i en uselekteret population fører til en høj grad af unødvendig CTA, fordi specificiteten er for lav til at fungere som et bredt screeningværktøj [4].

Et supplement, som kan forbedre performance, er point of care-ultralyd (POCUS). I PROFUNDUS-studiet, et prospektivt multicenterstudie med 1.979 patienter på 12 akutmodtagelser, gav integration af POCUS med ADD-RS en nettoreklassifikation på 20 % sammenlignet med den kliniske score alene, og ingen patient, som opfyldte udelukkelseskriterierne, udviklede AAS inden for 30 dage (95 % KI 0–0,41) [6].

Kilder

1. Rogers AM m.fl. Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the international registry of acute aortic dissection. Circulation 2011;123(20):2213–8. PMID: 21555704
2. Nazerian P m.fl. Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study. Circulation 2018;137(3):250–8. PMID: 29030346
3. Ren S m.fl. Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score alone or with D-dimer for acute aortic syndromes: Systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024;19(6):e0304401. PMID: 38905181
4. Goodacre S m.fl. Diagnostic strategies for suspected acute aortic syndrome: systematic review, meta-analysis, decision-analytic modelling and value of information analysis. Health Technol Assess 2025;29(45). PMID: 40944621
5. Bhat S m.fl. d-Dimer With the Aortic Dissection Detection Risk Score May Improve Patient Selection for Acute Aortic Syndrome Diagnostic Imaging. Emerg Med Australas 2026;38(1):e70217. PMID: 41582603
6. Morello F m.fl. Diagnosis of acute aortic syndromes with ultrasound and d-dimer: the PROFUNDUS study. Eur J Intern Med 2024;128:94–103. PMID: 38871565