Beregner for subtil anterior STEMI (4 variable)

Klinisk baggrund

Ved ST-elevation i V2 til V4 og brystsmerter opstår undertiden spørgsmålet, om mønstret repræsenterer en subtil LAD-okklusion eller en benign normalvariant, tidligere kaldet tidlig repolarisation. Det er et af de vanskeligste EKG-diagnostiske problemer på akutmodtagelsen: en fejlvurdering i begge retninger har alvorlige konsekvenser. At undlade akut koronar intervention ved en okkluderet LAD betyder tabt myokardievæv, mens en unødvendig kateterisation af en patient med normalvariant medfører risiko og spild af ressourcer.

ST-elevationens udseende alene er utilstrækkeligt til at skelne de to tilstande. Formlen bygger på den indsigt, at normalvariant og subtil LAD-okklusion adskiller sig i flere målbare dimensioner samtidig: ST-elevationens størrelse, QT-tidens længde, QRS-amplituden og R-taksamplituden. Ved at kombinere disse variable til en vægtet sum fås et mål, som overgår enhver enkeltstående EKG-parameter.

Beregning af beregneren for subtil anterior STEMI (4 variable)

Formlen beregnes som:

$$\text{Point} = 1{,}062 \times \text{STE60V3} + 0{,}052 \times \text{QTc} - 0{,}151 \times \text{QRSV2} - 0{,}268 \times \text{RAV4}$$

hvor STE60V3 er ST-elevationen 60 ms efter J-punktet i V3 (mm), QTc er den computerberegnede Bazett-korrigerede QT-tid (ms), QRSV2 er QRS-amplituden i V2 (mm) og RAV4 er R-taksamplituden i V4 (mm). En værdi på 18,2 eller derover taler for LAD-okklusion.

Formlen blev udledt af Driver m.fl. på Hennepin County Medical Center i Minneapolis [1]. Studiet gennemgik 355 konsekutive tilfælde af påvist LAD-okklusion og ekskluderede dem, der udgjorde en åbenlys STEMI ud fra prædefinerede EKG-kriterier: ret eller konveks ST-segment i V2 til V6, samlet inferior ST-depression på 1 mm eller mere, anterior ST-depression, Q-takker, terminal QRS-distorsion eller ST-elevation over 5 mm. Tilbage blev 143 subtile LAD-okklusioner. Kontrolgruppen bestod af 171 patienter, som havde henvendt sig på akutmodtagelsen med brystsmerter, hvor serielle troponiner udelukkede myokardieinfarkt, og hvor en kardiolog havde vurderet EKG'et som normalvariant med mindst 1 mm ST-elevation i V2 og V3. Effektmålet var binært: påvist LAD-okklusion henholdsvis normalvariant.

Formlen er en videreudvikling af en tidligere 3-variabel-formel fra samme gruppe, som anvendte STE60V3, QTc og RAV4 med en tærskel på 23,4. Ved at tilføje QRS-amplituden i V2 blev diskriminationen signifikant bedre: AUC steg fra 0,954 til 0,969 (p = 0,009) [1].

Fortolkning i praksis

En værdi lige under tærsklen betyder ikke, at okklusion er udelukket. Formlen er en støtte for den kliniske vurdering og ikke en erstatning for den. Særligt ved høj klinisk mistanke, dynamiske ST-forandringer eller stigende biomarkører skal patienten håndteres som akut myokardieinfarkt uanset formelresultatet.

Validering og performance

I udledningskohorten opnåede formlen ved tærsklen $\geq 18{,}2$ en sensitivitet på 88,8 %, en specificitet på 94,7 % og en samlet nøjagtighed på 92,0 % [1]. Den positive likelihood ratio var 16,9 (95 % KI: 8,9 til 32) og den negative likelihood ratio 0,12 (95 % KI: 0,07 til 0,19). Ved samme specificitet som 3-variabel-formlen (90,6 %) steg sensitiviteten fra 86 % til 90,2 % ved en tærskel på 17,75, og formlen identificerede yderligere 6 infarkter korrekt.

En prospektiv validering blev gennemført af Sert m.fl. i Tyrkiet mellem april 2021 og januar 2023 [2]. Studiet omfattede 232 patienter, 116 med anteriort myokardieinfarkt og 116 med benign variant-ST-elevation, matchet efter ST-elevation på mindst 1 mm i de anteriore afledninger. Ved tærsklen $\geq 18{,}2$ på det første EKG var sensitiviteten 82,7 %, specificiteten 85,3 % og den diagnostiske nøjagtighed 83,6 %. Performance blev bedre med serielle EKG'er: ved det tredje EKG, taget 20 minutter efter ankomsten, var sensitiviteten 83,6 %, specificiteten 89,6 % og nøjagtigheden 86,2 %.

Den eksterne validering viser altså lavere tal end udledningskohorten, særligt hvad angår sensitiviteten på det initiale EKG. Det er forventeligt: udledningskohorten var selekteret med strenge eksklusionskriterier, og målingerne blev foretaget af erfarne bedømmere. I den tyrkiske kohorte var patienterne uselekterede akutmodtagelsespatienter, og målingerne afspejler mere realistiske forhold. At serielle EKG'er forbedrede performance tyder på, at formlen fungerer bedst, når den anvendes på gentagne registreringer frem for på et enkelt initialt EKG.

Begrænsninger

Formlen gælder udelukkende patienter med ST-elevation i V2 til V4 og brystsmerter, hvor differentialdiagnosen er normalvariant mod subtil LAD-okklusion. Den skal ikke anvendes ved åbenlys STEMI, venstreventrikulær hypertrofi, venstresidigt grenblok eller perikarditismønster, da disse tilstande ændrer de variable, formlen bygger på, og kan give misvisende resultater.

Udledningskohorten ekskluderede systematisk åbenlys STEMI ved hjælp af specifikke EKG-kriterier. At anvende formlen på EKG'er med ret eller konveks ST-segment, Q-takker, terminal QRS-distorsion eller ST-elevation over 5 mm er ikke meningsfuldt, da disse mønstre allerede diagnosticerer STEMI uafhængigt af formlen.

En vigtig begrænsning er, at formlen forlader sig på computerberegnet QTc med Bazetts korrektion. Bazetts metode er kendt for at overkorrigere ved høj hjertefrekvens og underkorrigere ved lav, hvilket kan påvirke pointtallet hos patienter med udtalt takykardi eller bradykardi. Desuden kan den computerbaserede QT-måling variere mellem EKG-apparater, hvilket gør formlen følsom over for det tekniske udstyr.

Den eksterne validering af Sert m.fl. viste lavere sensitivitet på det initiale EKG end udledningsstudiet, hvilket understreger, at formlen ikke må bruges som eneste beslutningsgrundlag for at udelukke LAD-okklusion. En værdi under 18,2 mindsker sandsynligheden, men fjerner den ikke.

Formlen er hidtil kun valideret i ét enkelt eksternt prospektivt studie af begrænset størrelse [2]. Der er behov for flere uafhængige valideringer i forskellige populationer, før formlen kan anbefales som rutineværktøj.

Kilder

1. Driver BE, Khalil A, Henry T m.fl. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion. J Electrocardiol 2017;50(5):561-569. PMID: 28460689
2. Sert ET, Gül M, Kokulu K m.fl. Usefulness of the four-variable formula on serial electrocardiograms in detecting subtle anterior myocardial infarction. Am J Emerg Med 2023;73:83-87. PMID: 37633077