Akutte og langvarige lænderygsmerter samt iskias

Sammenfatning

Lænderygsmerter og iskias vurderes gennem en samlet smerteanalyse af lokalisation, udbredning, intensitet, tidsforløb, funktionspåvirkning og nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk smertemekanisme. Mekaniske smerter er typisk belastningsrelaterede, mens dermatomale bensmerter med sensibilitetstab, muskelsvaghed eller nedsatte reflekser taler for radikulopati. Nytilkomne eller progredierende motoriske, sensoriske eller autonome udfald skal vække mistanke om akut rygmarvsskade og føre til øjeblikkelig vurdering af neurologisk funktion, respiration og cirkulation. Diagnosen skal blandt andet adskilles fra spinalstenose, aksial spondylartritis, nociplastiske smerter og alvorlige ekstraspinale årsager. Diagnostikken er primært klinisk og bygger på anamnese og neurologisk undersøgelse, mens rutinemæssig billeddiagnostik ikke er indiceret uden alarmsymptomer og forbeholdes vedvarende, progredierende eller kirurgisk relevante tilfælde. Behandlingen hviler på information, opretholdt fysisk aktivitet, træning og tilbageholdende smertelindring, med kirurgi forbeholdt udvalgte tilfælde, mens mistanke om cauda equina-syndrom og akut progredierende neurologisk udfald er akutte tilstande, der kræver øjeblikkelig MR-scanning og hurtig håndtering.

Definitioner og epidemiologi

Lænderygsmerter defineres som smerter i området mellem den nederste ribbensbue (12. ribben) og de nedre glutealfolder, med eller uden udstråling til det ene eller begge ben, og med en varighed på mindst én dag [1]. Ud fra varigheden skelnes mellem akutte (under 6 uger), subakutte (6 til 12 uger) og langvarige (over 12 uger) lænderygsmerter [2]. Omkring 90 % af alle lænderygsmerter er uspecifikke, det vil sige uden en påviselig strukturel årsag, mens 5 til 10 % skyldes en identificerbar specifik patologi såsom hvirvelfraktur, tumor, infektion eller diskusprolaps [3].

Iskias er en klinisk betegnelse for bensmerter, der stråler ud langs nervens forløb, og bør præciseres. Radikulære smerter opstår ved ektopiske udladninger fra en nerverod eller dens spinalganglion, radikulopati indebærer ledningsblok i nerveroden med dermatomalt sensibilitetstab, myotomal svaghed eller refleksændring, og refererede smerter udgår fra andre strukturer end nerveroden og er uden neurologisk udfald [4].

Lænderygsmerter er den enkeltstående største årsag til år levet med funktionsnedsættelse i verden. Den aldersstandardiserede prævalens var 7 463 per 100 000 i 2021, et fald på 11,1 % siden 1990, samtidig med at antallet af ramte steg fra 386,7 til 628,8 millioner og antallet af funktionsjusterede leveår (DALY) fra 43,4 til 70,2 millioner som følge af befolkningstilvækst og aldring [1]. Byrden er størst ved højt socioøkonomisk udviklingsniveau, stigende alder, kvindeligt køn og ugunstig arbejdsergonomi; Sverige var blandt de lande, hvor den aldersstandardiserede prævalens steg mest (20,77 %) i perioden [1]. Omtrent 60 % af dem, der søger læge for lænderygsmerter i almen praksis, har samtidige bensmerter, og tilstedeværelse af iskias medfører gennemgående en dårligere prognose end isolerede lænderygsmerter [2]. Den rapporterede livstidsprævalens for iskias varierer betydeligt (1,6 til 43 %) afhængigt af definitionen, og diskusprolaps er den hyppigste årsag, oftest i niveauerne L4–L5 og L5–S1 [5]. Diskusprolaps står for omkring 90 % af tilfældene med radikulopati [6]. Modificerbare risikofaktorer omfatter rygning, fedme, tungt fysisk arbejde, gentagne løft og helkropsvibration, mens alder og køn ikke kan påvirkes [5].

Smertemekanismer og årsager

Klassificer smertemekanismen

Smerter ved lænderygbesvær og iskias skal vurderes som nociceptive, neuropatiske eller nociplastiske. Klassifikationen er en del af en sammensat smerteanalyse og bør dokumenteres sammen med smerternes lokalisation, udbredning, intensitet og tidsforløb.

Smerteintensiteten i sig selv afgør ikke mekanismen. Vurder derfor smerter i hvile, ved bevægelse og ved gennembrudssmerter. Patienten bør også beskrive, hvor smerterne sidder, og hvordan de breder sig. Smertestatus omfatter vurdering af sensibilitet, rødme, hævelse, varme og palpationsømhed.

Årsagsanalyse

Årsagen til smerterne skal vurderes i forhold til patientens aktuelle sygdom og kliniske situation. Vurder især, om smerterne er:

• relateret til den aktuelle sygdom
• cancerrelaterede
• forbundet med samtidig inflammation
• udløst af kendte faktorer
• udløst af faktorer, der fortsat er ukendte
• knyttet til faktorer, som det er muligt at påvirke

Ved lænderygsmerter eller iskias er det således ikke tilstrækkeligt at angive en anatomisk lokalisation. Journalen bør også indeholde en klinisk vurdering af, hvad der udløser eller forværrer besværet, og om årsagen kan knyttes til en igangværende sygdomstilstand. Hvis årsagen er uklar, skal dette fremgå, i stedet for at en usikker forklaring angives som fastslået.

Tidsforløbet bidrager til årsagsvurderingen. Dokumenter, om smerterne er akutte, nytilkomne eller langvarige, om de varierer over døgnet, og om patienten har tilbagevendende gennembrudssmerter. Spørg, hvordan symptomerne begyndte, og hvordan de siden har udviklet sig. Et ændret smertebillede skal beskrives som sådant, også hos en patient, der i forvejen har rygsmerter.

Faktorer, der påvirker det samlede smertebillede

Psykologisk påvirkning skal vurderes parallelt med smertemekanisme og mulig årsag. Kortlæg forekomst af:

• bekymring
• angst
• stress
• misbrug

Disse oplysninger indgår i helhedsvurderingen, men bør ikke erstatte analysen af mulig somatisk sygdom eller smertemekanisme.

Vurder også, hvordan smerterne påvirker funktion, ADL og daglige aktiviteter. Funktionspåvirkningen giver vigtig information om smerternes kliniske betydning og bør beskrives separat fra den estimerede intensitet.

Tidligere og igangværende behandling kan bidrage til forståelsen af smertebilledet. Dokumenter fast behandling og pn-behandling, og om tiltagene hjælper eller ikke hjælper. Spørg også til bivirkninger, især obstipation, kvalme, træthed og anden kognitiv påvirkning. Manglende effekt bør føre til en fornyet samlet vurdering af smerternes udbredning, tidsforløb, mulige årsager og dominerende mekanisme.

Klinisk billede og naturligt forløb

Uspecifikke (mekaniske) lænderygsmerter er belastningsrelaterede aksiale smerter, som kan refereres til balde og lår uden dermatomalt mønster, og som er uden tegn på alvorlig underliggende sygdom [7]. Forløbet er typisk episodisk og recidiverende. Iskias er kendetegnet ved bensmerter, der stråler ud langs et dermatom, ofte distalt for knæet, og kan ledsages af paræstesier, nedsat følesans, muskelsvaghed og refleksbortfald i den ramte rods udbredningsområde; L5- og S1-rødderne er hyppigst involveret [4], [5].

Radikulære smerter opstår ikke udelukkende ved mekanisk kompression af nerveroden. Kompression og iskæmi giver demyelinisering og, ved vedvarende påvirkning, aksonal degeneration, samtidig med at en neuroinflammatorisk reaktion med aktiverede immunceller og inflammatoriske mediatorer sensibiliserer både beskadigede og tilstødende aksoner. Tilsammen genererer dette ektopiske udladninger, som giver de udstrålende smerter, og den inflammatoriske komponent forklarer, hvorfor symptomerne kan sprede sig uden for det forventede dermatom [4].

Det naturlige forløb er overvejende gunstigt. I en populationsbaseret kohorte havde en ny episode med lænderygsmerter en median varighed på 5 dage, og cirka 90 % var restituerede inden for 6 uger, men recidiver er hyppige [8]. Ved iskias går de fleste gener i sig selv inden for 4 til 6 uger [5], men mindst en tredjedel udvikler vedvarende smerter og funktionsnedsættelse i et år eller mere [4]. Blandt patienter i almen praksis med bensmerter blev 55 % bedre efter 12 måneder [2].

Alarmsymptomer og akutte tilstande

Mistænk akut rygmarvsskade ved neurologisk udfald

Akut rygmarvsskade indebærer forbigående eller permanent, komplet eller partielt tab af motorisk, sensorisk eller autonom rygmarvsfunktion. Hos en patient med rygsmerter skal nytilkommet eller progredierende udfald inden for et af disse funktionsområder derfor betragtes som en potentielt akut tilstand.

Alarmsymptomer og fund er:

• Nytilkommet tab eller tydelig forværring af motorisk funktion.
• Nytilkommen nedsat følesans eller føletab.
• Nytilkommen autonom dysfunktion.
• Udbredte udfald distalt for et mistænkt skadesniveau.
• Tiltagende neurologiske symptomer under observation.
• Samtidig hæmodynamisk instabilitet eller respirationssvigt, især ved skade i cervikalt niveau.
• Hypotension og bradykardi ved mistænkt skade over Th6, hvilket kan tale for neurogent shock.

En initialt stabil patient er ikke uden risiko. Neurologiske udfald, cirkulation og respirationskapacitet kan forværres, selvom den første vurdering har været normal. En normal initial undersøgelse må derfor ikke afslutte vurderingen, hvis skadesbilledet eller symptomudviklingen giver mistanke om rygmarvsskade.

Øjeblikkelig håndtering

Ved mistanke om akut rygmarvsskade skal håndteringen prioritere svigtende vitale funktioner og samtidig modvirke sekundær skade. Særlig årvågenhed kræves ved svær skade og ved skader i cervikalt niveau, hvor hæmodynamisk instabilitet og respirationssvigt er hyppigst.

Den akutte vurdering skal fokusere på:

1. Respirationskapacitet og tegn på respirationssvigt.
2. Cirkulation, herunder forekomst af hypotension og bradykardi.
3. Motorisk funktion distalt for det mistænkte skadesniveau.
4. Sensorisk funktion distalt for skaden.
5. Autonom funktion.
6. Ændring af neurologiske og vitale fund over tid.

Svigtende vitale funktioner kræver akut behandling. Ved svær rygmarvsskade er der behov for intensiv overvågning og behandling for at optimere rygmarvens perfusion og iltning. Målet er at bevare potentielt levedygtigt nervevæv og skabe de bedst mulige forudsætninger for neurologisk restitution.

Spinalt shock og neurogent shock

Spinalt shock og neurogent shock er forskellige tilstande og må ikke bruges som synonymer.

Hypotension og bradykardi indgår altså ikke i spinalt shock. Disse fund skal i stedet vække mistanke om neurogent shock, når skadesniveauet er foreneligt med tilstanden.

Spinalt shock kan vare fra dage til uger. I denne periode kan det kliniske udfald være mere omfattende end den blivende rygmarvsskade. Skadens niveau og grad kan derfor først fastslås mere sikkert, når det spinale shock har fortaget sig. Dette må dog ikke forsinke akut behandling eller overvågning. Gentagne neurologiske vurderinger er nødvendige, fordi både symptombillede og afgrænsning af udfaldet kan ændre sig over tid.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostikken bør tage udgangspunkt i smerternes tidsforløb, sandsynlige smertemekanisme og anatomiske udbredning. Ved langvarige lænderygsmerter er uspecifikke mekaniske smerter hyppigst og bør overvejes først. Samtidig skal radikulopati, spinalstenose, aksial spondylartritis, nociplastiske smerter og alvorlige ekstraspinale årsager identificeres.

Mekaniske, radikulære og nociplastiske smerter

Ved generaliserede smerter hos yngre bør også fibromyalgi, central sensibilisering, hypermobilitet, hypotyreose og D-vitaminmangel overvejes. Andre tilstande, der kan ligne fibromyalgi, er inflammatorisk artritis, bindevævssygdom, myofascielt smertesyndrom, dissemineret sklerose, neuropatiske smerter og major depression.

Inflammatoriske rygsmerter

Aksial spondylartritis bør overvejes ved debut før 40 til 45 års alderen, snigende forløb, varighed over 3 måneder, morgenstivhed over 30 minutter, forværring i hvile og bedring ved aktivitet. Smerter i anden halvdel af natten, som lindres, når patienten står op og går omkring, styrker mistanken. Associerede fund er asymmetrisk oligoartritis i underekstremiteterne, entesitis, psoriasis, inflammatorisk tarmsygdom og akut anterior uveitis.

Forhøjet CRP eller SR understøtter diagnosen, men mangler hos mange med aktiv sygdom og er ikke specifikt. Billedfund skal vurderes i deres kliniske sammenhæng, da belastningsrelateret knoglemarvsødem omkring sakroiliakaleddene kan ses hos idrætsudøvere, efter fødsel og hos raske, især efter 40 års alderen.

Diffus idiopatisk skeletal hyperostose (DISH) kan efterligne fremskreden aksial spondylartritis, men er kendetegnet ved flydende osteofytter og forbening af de longitudinelle ligamenter over mindst fire sammenhængende hvirvellegemer, sædvanligvis med normale sakroiliakaled. Osteitis condensans ilii giver trekantet sklerose på den iliacale side af den nedre del af sakroiliakaleddet, ofte uden erosioner, og kan fejltolkes som sakroiliitis. Også fødselsrelateret insufficiensfraktur i os sacrum og infektiøs sakroiliitis kan give inflammatoriske rygsmerter og sklerotiske forandringer.

Ekstraspinale årsager

Svære akutte rygsmerter, især sammen med abdominalsmerter, skal vække mistanke om pankreatitis, nyrekolik, akut galdeblæresygdom, tarmobstruktion, okklusion af mesenterialkar, inferiort myokardieinfarkt eller dissekerende aortaaneurisme. Feber, vægttab, høj alder eller tidligere malignitet skal især aktualisere vertebral osteomyelitis, osteoporotisk fraktur eller metastatisk sygdom. Ved enhver vurdering bør man derfor aktivt spørge: Hvad passer ikke ind, hvilke alternative diagnoser er tilbage, og hvilken kritisk diagnose må ikke overses?

Klinisk undersøgelse og diagnostik

Anamnese og klinisk undersøgelse

Diagnostikken hviler på anamnese og klinisk undersøgelse [10]. Anamnesen kortlægger smerternes lokalisation, udstråling, varighed og alarmsymptomer; bensmerter, der dominerer over rygsmerterne, taler for radikulær genese [5]. Den kliniske undersøgelse omfatter konsekvent anbefalede elementer: straight leg raise (SLR, Lasègues test), krydset SLR, kortlægning af smerternes udbredning, ganganalyse (herunder dropfod) samt vurdering af, om fund og symptomer stemmer overens [10]. Ved SLR reproduceres radikulære bensmerter typisk mellem 30 og 70 graders hoftefleksion ved diskusprolaps [11]. Kliniske kriterier, der styrker mistanken om diskusrelateret iskias, er positiv SLR ved 60 grader (eller femoral strækketest), unilateral motorisk svaghed, monoradikulær smerteudbredning, unilaterale bensmerter og asymmetrisk akillesrefleks [5].

Diagnostisk præcision

Ingen enkelt test har både høj sensitivitet og høj specificitet, hvorfor fundene skal vægtes samlet [6]. SLR har god sensitivitet, men lavere specificitet, mens krydset SLR er specifik, men insensitiv; refleksundersøgelse er specifik, men insensitiv, og motoriske test har gennemgående lav sensitivitet [12], [6].

Røde flag og cauda equina-syndrom

Alarmsymptomer (røde flag) skal føre til udvidet udredning for alvorlig patologi [7], [6].

Cauda equina-syndrom er en klinisk diagnose, der skyldes dysfunktion i en eller flere sakrale nerverødder (S2 og nedefter), og foreligger ved mindst ét af følgende: blære- eller tarmdysfunktion, nedsat sensibilitet i ridebukseområdet eller seksuel dysfunktion; ryg- og bensmerter samt radikulopati forekommer ofte, men er ikke påkrævet for diagnosen [6]. Den hyppigste årsag er akut diskusprolaps (cirka 45 %) [6]. Da den kliniske undersøgelse har lav sensitivitet til at udelukke tilstanden, anbefales akut MR-scanning ved mistanke, og kirurgisk dekompression bør foretages inden for 48 timer, helst inden for 24 timer [6].

Billeddiagnostik og laboratorieprøver

Rutinemæssig billeddiagnostik anbefales konsekvent ikke ved lænderygsmerter med eller uden iskias i fravær af røde flag, da den fører til unødvendige fund, henvisninger og omkostninger [10], [7]. MR-scanning eller CT-scanning forbeholdes situationer, hvor anamnese og undersøgelse taler for diskusprolaps, og symptomerne persisterer efter 4 til 6 uger, hvor kirurgi eller epidural injektion overvejes, eller ved svære eller progredierende neurologiske symptomer [10], [5]. Laboratorieprøver anvendes ikke til at bekræfte mekaniske lænderygsmerter, men rettes mod mistænkt specifik patologi, eksempelvis CRP og SR ved mistanke om infektion eller inflammatorisk rygsygdom [7].

Behandling og rehabilitering

Behandlingen af lænderygsmerter og iskias er primært konservativ og samstemmende på tværs af internationale retningslinjer, selvom en stor andel af anbefalingerne hviler på et svagt grundlag [7], [10].

Ikke-farmakologisk behandling

Grundlaget udgøres af information og råd, der styrker patientens egen mestring, samt opfordring til at forblive fysisk aktiv; sengeleje frarådes [10], [7]. Patientuddannelse og fysisk aktivitet anbefales konsekvent, og struktureret træning eller fysioterapi anbefales som en mulighed, uden at nogen enkelt træningsform er overlegen [10]. Hjælpemidler som bælter og korsetter samt transkutan elektrisk nervestimulation (TENS) anbefales ikke [10].

Farmakologisk behandling

Ved uspecifikke lænderygsmerter er NSAID førstevalg i kortest mulig tid, mens paracetamol som monoterapi er uden effekt, og stærke opioider bør undgås; anbefalingerne om antidepressiva er modstridende mellem retningslinjerne [7], [10]. Ved iskias er evidensen for lægemidler af lav kvalitet: i en systematisk oversigt og metaanalyse var de fleste poolede estimater for NSAID, opioider, antidepressiva, muskelrelaksantia og antiepileptika ikke bedre end placebo, og kun systemiske kortikosteroider og antiepileptikummet gabapentin gav en vis, men kortvarig lindring [13]. Lægemiddelbehandling ved iskias skal derfor være symptomatisk, tidsbegrænset og afvejes mod bivirkninger [13].

Interventionel behandling og kirurgi

Epidurale injektioner har små og overvejende kortvarige effekter, og anbefalingerne er inkonsistente [10]. Kirurgi (diskektomi) overvejes, når konservativ behandling har slået fejl, eller ved progredierende eller vedvarende funktionsnedsættelse [10], [14]. Ved diskusprolaps med radikulopati giver tidlig kirurgi hurtigere smertelindring end fortsat konservativ behandling, men forskellen er udlignet efter 1 til 2 år [14]. Henvisning til speciallæge anbefales, når konservativ behandling ikke hjælper, eller ved dropfod [10]. Akut kirurgisk vurdering er påkrævet ved cauda equina-syndrom, og kirurgi kan også være førstevalg ved bilateral iskias, tumor eller svær hvirvelfraktur med samtidig iskias [6], [5].

Prognose og opfølgning

Prognose

Prognosen ved akutte lænderygsmerter er god; de fleste episoder går hurtigt over, men recidiver er hyppige [8]. Af patienter, hvis smerter er blevet langvarige, restitueres godt en tredjedel inden for 12 måneder, og en ugunstig prognose er forbundet med tidligere sygemelding for rygbesvær, høj funktionsnedsættelse eller smerteintensitet ved debut, lavt uddannelsesniveau og en stærk forestilling om, at besværet vil vare ved [9]. Ved iskias går de fleste gener i sig selv inden for 4 til 6 uger [5], men mindst en tredjedel får vedvarende gener i mindst et år [4]. I almen praksis blev 55 % bedre efter 12 måneder, og de stærkeste uafhængige negative prognostiske faktorer var lang varighed af bensmerterne, patientens forventning om, at problemet bliver langvarigt, og et højt antal symptomer, der tilskrives besværet [2]. Ved diskusprolaps er langtidsresultatet ligeværdigt efter kirurgisk og konservativ behandling efter 1 til 2 år [14].

Opfølgning

Opfølgningen har til formål at revurdere alarmsymptomer og behandlingsrespons. Manglende bedring efter konservativ behandling, i størrelsesordenen 6 til 12 uger, eller progredierende neurologiske symptomer begrunder fornyet vurdering og henvisning til speciallægevurdering [10], [5]. Billeddiagnostik overvejes først, når kirurgi eller epidural injektion er aktuel, eller ved svære eller progredierende neurologiske symptomer [10]. Nytilkomne alarmsymptomer, især tegn på cauda equina-syndrom, skal derimod føre til øjeblikkelig vurdering uafhængigt af planlagt opfølgning [6].

Kilder

1. Yang N et al. Global burden of low back pain from 1990 to 2021: a comprehensive analysis of risk factors and trends using the Global Burden of Disease Study 2021. BMC Public Health 2025. PMID: 40405128
2. Konstantinou K et al. Prognosis of sciatica and back-related leg pain in primary care: the ATLAS cohort. Spine J 2018. PMID: 29174459
3. Zheng C et al. The burden of low back pain and predictions in Asia–Pacific region, 1990–2021: a comparative analysis of China, Japan, Thailand, and Pakistan. Front Med 2026. PMID: 41716806
4. Schmid AB, Fundaun J, Tampin B. Entrapment neuropathies: a contemporary approach to pathophysiology, clinical assessment, and management. Pain Rep 2020. PMID: 32766466
5. Fairag M et al. Risk Factors, Prevention, and Primary and Secondary Management of Sciatica: An Updated Overview. Cureus 2022. PMID: 36514653
6. Vaishya S et al. Cauda equina, conus medullaris and syndromes mimicking sciatic pain: WFNS spine committee recommendations. World Neurosurg X 2024. PMID: 38496349
7. Krenn C et al. Management of non-specific low back pain in primary care: a systematic overview of recommendations from international evidence-based guidelines. Prim Health Care Res Dev 2020. PMID: 33327977
8. de Campos TF et al. Prognosis of a new episode of low-back pain in a community inception cohort. Eur J Pain 2023. PMID: 36692107
9. Menezes Costa LC et al. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study. BMJ 2009. PMID: 19808766
10. Khorami AK et al. Recommendations for Diagnosis and Treatment of Lumbosacral Radicular Pain: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. J Clin Med 2021. PMID: 34205193
11. Aguilar-Shea AL et al. Sciatica. Management for family physicians. J Family Med Prim Care 2022. PMID: 36353002
12. Tawa N, Rhoda A, Diener I. Accuracy of clinical neurological examination in diagnosing lumbo-sacral radiculopathy: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord 2017. PMID: 28231784
13. Pinto RZ et al. Drugs for relief of pain in patients with sciatica: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012. PMID: 22331277
14. Jacobs WCH et al. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. Eur Spine J 2010. PMID: 20949289