Hjertefysiologi ved fysisk aktivitet og graviditet

Sammenfatning

Graviditet og fysisk anstrengelse øger kravene til hjerteminutvolumen, og ved begrænset cirkulatorisk reserve kan dette føre til forhøjede fyldningstryk, pulmonal hypertension, arytmier eller hjertesvigt. Utilstrækkelig reserve mistænkes ved belastningsrelateret dyspnø, brystsmerter, synkope eller arytmi samt ved hypoksæmi, ventrikeldysfunktion eller hjertesvigtssymptomer under graviditet. Vurderingen baseres på symptomer, blodtryk, EKG og ekkokardiografi, suppleret med arbejdstest, 6-minutters gangtest eller ergospirometri og ved behov stressekkokardiografi eller invasiv hæmodynamisk undersøgelse. Ved god hæmodynamik opfordres til regelmæssig fysisk aktivitet, mens lavintensiv dynamisk aktivitet og undgåelse af ekstrem eller isometrisk belastning anbefales ved nedsat reserve eller høj risiko. Gravide med udtalt hjertesygdom skal vurderes og følges af et multidisciplinært graviditetshjerteteam, og graviditet frarådes ved pulmonal arteriel hypertension på grund af den høje risiko, især efter fødslen.

Kredsløbet ved tilstande med høj hjerteminutvolumen

Tilstande med høj hjerteminutvolumen er kendetegnet ved, at hjerteminutvolumen er forhøjet for at imødekomme et øget behov for ilttransport. Graviditet er et fysiologisk eksempel. Fysisk anstrengelse kræver også, at kredsløbet tilpasses, men den funktionelle tolerance afgøres af patientens grundlæggende hæmodynamik. Ved hjertesygdom kan et øget flowkrav derfor afsløre en begrænset cirkulatorisk reserve.

Hæmodynamisk omstilling under graviditet

Under graviditeten øges hjerteminutvolumen med ca. 40 %. Samtidig øges pulsen med ca. 20 %, mens det systoliske blodtryk falder med omkring 5 % og det diastoliske blodtryk med omkring 15 %. Kombinationen af øget hjerteminutvolumen og lavere blodtryk afspejler en udtalt cirkulatorisk omstilling.

Blodvolumen øges med ca. 35 % og plasmavolumen med ca. 55 %. Den relativt større stigning i plasmavolumen bidrager til, at Hb falder med omkring 20 %. Et lavere Hb under graviditet skal derfor vurderes sammen med den samtidige stigning i plasmavolumen og ikke som et isoleret udtryk for kredsløbssvigt.

Blodvolumen normaliseres sædvanligvis inden for 1 til 2 uger efter fødslen. Den tidlige periode efter fødslen skal derfor betragtes som en fortsat hæmodynamisk aktiv fase og ikke som en umiddelbar tilbagevenden til ikke-gravid fysiologi.

Ilttransport og cirkulatorisk reserve

Tilstrækkelig ilttilførsel afhænger ikke alene af den arterielle iltmætning. Hjerteminutvolumen og Hb er også centrale. En patient kan opretholde tilfredsstillende ilttransport trods lavere arteriel iltmætning, hvis Hb og hjerteminutvolumen er tilstrækkelige. Omvendt kan nedsat hjerteminutvolumen eller lavt Hb medføre utilstrækkelig ilttilførsel, også når blodtrykket forekommer acceptabelt.

Ved avanceret kredsløbsmonitorering bør vurderingen derfor bygge på en samlet vurdering af klinisk perifer cirkulation, blodtryk, centralvenøs iltmætning og ekkokardiografi. En centralvenøs iltmætning over 60 % angives som mål i intensivt regi, men værdien skal altid fortolkes ud fra prøvetagningssted og klinisk situation. En enkelt måleværdi erstatter ikke vurdering af hjerteminutvolumen og organperfusion.

Når den fysiologiske tilpasning ikke slår til

Den forventede graviditetstilpasning er en tilstand med højt flow. Afvigende maternel hæmodynamik kan derfor være klinisk betydningsfuld. Ved tidlig føtal vækstrestriktion, med manifestation før 32 gestationsuger, ses relativt lav maternel hjerteminutvolumen og høj perifer karmodstand. Tilstanden er ofte forbundet med hypertension eller præeklampsi og påvirket føtalt blodflow. Ved sen vækstrestriktion, fra 32 gestationsuger, er de maternelle kardiovaskulære forandringer mindre udtalte.

Graviditetsrisikoen øges ved hypoksæmi, pulmonal arteriel hypertension, ventrikeldysfunktion, hjertesvigtssymptomer og arytmier. Disse tilstande begrænser muligheden for at imødekomme graviditetens øgede flowkrav og begrunder specialistvurdering.

Fysisk aktivitet ved begrænset hæmodynamik

Patienter med god hæmodynamik bør opfordres til regelmæssig fysisk aktivitet, men ekstrem isometrisk belastning bør undgås. Ved mindre gunstig hæmodynamik er den funktionelle kapacitet mere begrænset. Ekstrem anstrengelse bør da undgås, mens der kan opfordres til regelmæssig lavintensiv aktivitet, eksempelvis gang, svømning eller cykling. Belastningen skal individualiseres ud fra symptomer og cirkulatorisk funktion.

Hæmodynamisk tilpasning under fysisk anstrengelse

Fysisk anstrengelse stiller øgede krav til hjertets evne til at opretholde et tilstrækkeligt blodflow. Den kliniske betydning afgøres ikke alene af hvilemålinger, men af hvordan fyldningstryk, pulmonalarterietryk, klapfunktion og ventrikelfunktion ændres under belastning. Patienter med tilsyneladende acceptabel hæmodynamik i hvile kan derfor først udvikle symptomgivende afvigelser ved anstrengelse.

Dynamisk og isometrisk belastning

Ved vurdering af passende fysisk aktivitet skal der skelnes mellem dynamisk og isometrisk belastning. Dynamisk aktivitet omfatter eksempelvis gang, svømning og cykling. Isometrisk træning indebærer mere udtalt statisk muskelbelastning. Evidensgrundlaget begrunder særlig forsigtighed med ekstrem isometrisk anstrengelse hos patienter med kardiovaskulær sygdom.

Funktionsbegrænsningen bliver sædvanligvis tydeligere, når hæmodynamikken er mindre gunstig. Træningsråd bør derfor baseres på symptomer, underliggende hjertefejl, ventrikelfunktion, arytmirisiko og eventuel aortasygdom og ikke alene på diagnosebetegnelsen.

Belastning kan afsløre patologiske fyldningstryk

Belastningshæmodynamik er særlig anvendelig ved mistanke om hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion. Hos disse patienter kan fysisk anstrengelse medføre stigning i venstre ventrikels slutdiastoliske tryk, pulmonalt kiletryk og pulmonalarterietryk. Dette kan forklare anstrengelsesdyspnø, selvom undersøgelsen i hvile ikke giver et entydigt svar.

Hvileresultater skal fortolkes med forsigtighed. En ratio mellem tidlig transmitral flowhastighed og tidlig diastolisk mitralannulushastighed, E/e’, over 9 taler for diastolisk dysfunktion eller forhøjede fyldningstryk, men har begrænset specificitet. En højere grænseværdi på 13 har højere specificitet, men lavere sensitivitet. Et systolisk pulmonalarterietryk over 35 mmHg eller en trikuspidalinsufficienshastighed over 2,8 m/s i hvile kan også støtte diagnosen, men normale hvileværdier udelukker ikke en belastningsudløst afvigelse.

Valg af belastningsundersøgelse

Invasiv hæmodynamisk undersøgelse under fysisk anstrengelse kan anvendes, når der mistænkes tidlig hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion, og non-invasive fund er utilstrækkelige. Korrekt indsamling og fortolkning af trykdata er afgørende, da fejlagtigt registrerede værdier kan føre til forkert diagnose og behandling.

Stressekkokardiografi med liggende cykling kan anvendes til at:

• påvise anstrengelsesudløst udløbsobstruktion ved hypertrofisk kardiomyopati
• identificere anstrengelsesudløst mitralinsufficiens eller diastolisk dysfunktion ved uforklaret anstrengelsesdyspnø
• vurdere den funktionelle betydning af mitralstenose under belastning

Belastningen skal tilpasses patientens hæmodynamiske reserve og afbrydes på symptombegrænset niveau, når der opstår klinisk betydningsfuld begrænsning.

Hjertefrekvens, slagvolumen og Frank–Starling-mekanismen

Hjerteminutvolumens to komponenter

Hjerteminutvolumen bestemmes af hjertefrekvensen og slagvolumen:

Hjerteminutvolumen = hjertefrekvens × slagvolumen

Slagvolumen kan omvendt beregnes ved at dividere hjerteminutvolumen, udtrykt i ml/minut, med hjertefrekvensen. Hos en voksen i hvile angives hjerteminutvolumen normalt til 5–8 l/minut og slagvolumen til 60–100 ml/slag. Hjerteindeks, hvor hjerteminutvolumen relateres til legemsoverfladearealet, er normalt 2,5–4,0 l/minut/m². Indeksering er særlig anvendelig, når patienter af forskellig kropsstørrelse sammenlignes.

En stigning i hjerteminutvolumen kan således opnås gennem højere hjertefrekvens, større slagvolumen eller en kombination af begge. Hvor meget hver komponent kan bidrage, afhænger af hjertets fyldning, kontraktile funktion, klapfunktion og den modstand, som ventriklerne arbejder imod.

Hjertefrekvensens betydning

Under fysisk anstrengelse vurderes hjertefrekvensen løbende sammen med arbejdsbelastning, symptomer, blodtryk og EKG. Et normalt pulsrespons skal vurderes i relation til den opnåede belastning. I et lokalt eksempel på en normal arbejdstest blev der opnået en maksimal puls på 162 slag/minut, svarende til 95 procent af beregnet maksimal puls, ved 95 procent af forventet fysisk præstationsevne. Et isoleret pulstal er derfor mindre informativt end relationen mellem hjertefrekvens, belastning og symptomer.

Hvis evnen til at øge slagvolumen er begrænset, bliver hjerteminutvolumen mere frekvensafhængig. Dette illustreres tydeligt efter hjertetransplantation. Det transplanterede hjerte er denerveret og har begrænset mulighed for at regulere slagvolumen. Tidligt postoperativt tilstræbes derfor en hjertefrekvens på 100–120 slag/minut, ofte med isoprenalin eller pacemaker, for at opretholde tilstrækkelig hjerteminutvolumen.

Hjertefrekvensen påvirker også den tid, der er til rådighed for diastolisk fyldning og klapregurgitation. Ved aortainsufficiens kan en øget frekvens forkorte den diastoliske regurgitationstid og forbedre det fremadrettede flow. Bradykardi undgås derfor i denne specifikke hæmodynamiske sammenhæng.

Slagvolumen og Frank–Starling-mekanismen

Frank–Starling-mekanismen beskriver sammenhængen mellem ventrikelfyldning og efterfølgende slagvolumen. Når den diastoliske fyldning øges, kan hjertet inden for sit funktionelle arbejdsområde øge det fremadrettede slagvolumen. Mekanismen forudsætter, at ventriklen kan modtage den øgede fyldning og omsætte den til effektiv kontraktion.

Fyldningens betydning skal samtidig vurderes sammen med fyldningstrykkene. Middeltrykket i højre atrium, svarende til centralt venetryk, ligger normalt omkring 5 mmHg, mens pulmonalt kapillært kiletryk normalt er 5–12 mmHg. Et lille slagvolumen behøver altså ikke at betyde, at fyldningen er utilstrækkelig. Det kan også forekomme ved høje fyldningstryk, hvis ventriklen er stiv, dilateret eller har nedsat funktion. Ved lavt slagvolumen skal hjertefrekvens, fyldningstryk og ventrikelfunktion derfor vurderes samlet.

Tilpasning under graviditet

Under graviditet øges blodvolumen med ca. 35 procent, plasmavolumen med ca. 55 procent, hjertefrekvensen med ca. 20 procent og hjerteminutvolumen med ca. 40 procent. Den større cirkulerende volumen skaber forudsætninger for øget fyldning og slagvolumen i henhold til Frank–Starling-princippet, mens den højere hjertefrekvens yderligere bidrager til den øgede hjerteminutvolumen.

Den fysiologiske tilpasning kræver således både volumenhåndtering og frekvensstigning. Hos patienter med begrænset evne til at øge slagvolumen bliver kredsløbet mere afhængigt af hjertefrekvensen. Hvis ventriklen samtidig har vanskeligt ved at håndtere den øgede fyldning, kan fyldningstrykkene stige uden en proportional stigning i slagvolumen. Klinisk er det derfor vigtigere at vurdere samspillet mellem hjertefrekvens, slagvolumen og fyldning end at fortolke en enkelt af variablerne isoleret.

Blodtryk og karmodstand under arbejde

Tre blodtrykskomponenter skal adskilles

Blodtryksresponset under arbejde beskrives med systolisk blodtryk, diastolisk blodtryk og middelarterietryk. Alle kan aflæses direkte fra monitoreringsudstyret. Værdierne skal vurderes samlet og i relation til arbejdsbelastning, hjertefrekvens og hjerteminutvolumen. En enkelt blodtryksværdi giver ikke et fuldstændigt billede af den cirkulatoriske belastning.

Ved arbejdstest bør blodtrykket dokumenteres ved definerede belastningsniveauer. Det målte arbejde skal svare til den effekt, som udstyret angiver. Forkert mekanisk belastning kan ellers skabe en tilsyneladende uoverensstemmelse mellem blodtryksresponset og den registrerede arbejdsintensitet.

Systemisk vaskulær modstand

Systemisk karmodstand, SVR, udtrykker den perifere karmodstand. Den er dermed et mål for den modstand, som venstre ventrikel skal overvinde for at frembringe et systemisk blodflow. Referenceværdien i hvile er 800 til 1 200 dyn × s × cm⁻⁵.

SVR skal ikke fortolkes isoleret. Det samme arterielle tryk kan forekomme ved forskellige kombinationer af hjerteminutvolumen og perifer karmodstand. Vurderingen under arbejde skal derfor omfatte:

• systolisk, diastolisk og middelarterietryk
• hjertefrekvens
• hjerteminutvolumen
• hjerteindeks
• slagvolumen
• aktuel og faktisk udført arbejdsbelastning

Hjerteminutvolumen i hvile er normalt 5 til 8 liter/minut. Til sammenligning mellem personer af forskellig kropsstørrelse anvendes hjerteindeks, det vil sige hjerteminutvolumen relateret til legemsoverfladearealet. Referenceværdien i hvile er 2,5 til 4,0 liter/minut/m². Disse intervaller er hvilereferencer og skal ikke anvendes som grænseværdier for et normalt eller patologisk arbejdsrespons.

Pulmonal vaskulær modstand og tryk i det lille kredsløb

Pulmonal karmodstand, PVR, beskriver karmodstanden i det lille kredsløb. Ved hæmodynamisk vurdering under arbejde skal PVR relateres til trykket i arteria pulmonalis, hjerteminutvolumen og det venstresidige fyldningstryk estimeret ved kiletryk.

Dynamisk hæmodynamik under arbejde kan give diagnostisk information, som ikke fremkommer i hvile, blandt andet ved tidlig hjertesvigt med bevaret uddrivningsfraktion. Fortolkningen skal dog baseres på samtidige tryk- og flowmålinger. Et forhøjet tryk i det lille kredsløb kan ikke alene afgøre, om belastningen hovedsageligt er relateret til lungekarrene eller til venstresidige fyldningstryk.

Målekvalitet og fejlkilder

Ved kombineret arbejdsfysiologisk og hæmodynamisk undersøgelse kan forkert kalibrering, manglende synkronisering mellem flow- og gaskoncentrationssignaler, funktionsfejl i gassensorer samt fejlagtigt indtastede patientoplysninger påvirke den samlede vurdering. Maskelækage og forkert angivet dødrum kan desuden forvrænge de samtidige respiratoriske målinger.

En afvigende blodtryks- eller modstandsprofil skal derfor altid holdes op mod datakvaliteten. Kontrollér især, at belastningen har været korrekt, at måleværdierne er tidsmæssigt koordinerede, og at ændringer i tryk vurderes sammen med ændringer i blodflow.

Kardiovaskulære forandringer under graviditet

Hæmodynamisk omstilling

Graviditet medfører en udtalt cirkulatorisk belastning. Forandringerne skal betragtes som fysiologiske hos den hjerteraske gravide, men de kan få stor klinisk betydning ved pulmonal hypertension, ventrikeldysfunktion, hjertesvigt, hypoksæmi eller arytmi.

De vigtigste forandringer sammenlignet med før graviditeten er:

Den øgede blodvolumen og hjerteminutvolumen indebærer et betydeligt øget volumenarbejde for hjertet. Samtidig falder blodtrykket, især det diastoliske. Kombinationen af højere hjerteminutvolumen og lavere arterielt blodtryk er forenelig med en nedsat perifer karmodstand under den normale graviditet.

Blodvolumen normaliseres sædvanligvis inden for 1 til 2 uger efter fødslen. Tiden efter fødslen er derfor ikke umiddelbart hæmodynamisk neutral. Hos patienter med begrænset kardiovaskulær reserve kræves fortsat opmærksomhed, også efter afsluttet graviditet.

Plasmavolumen, hæmoglobin og ilttransport

Plasmavolumen øges mere end den totale blodvolumen. Samtidig falder hæmoglobinkoncentrationen med ca. 20 %. Dette mønster taler for en fysiologisk hæmodilution og skal tages i betragtning, når hæmoglobinværdien vurderes under graviditet. Et lavere målt Hb skal altså fortolkes på baggrund af den kraftige stigning i plasmavolumen.

Iltforbruget øges med 20 til 50 %. Kredsløbet skal dermed både håndtere en større intravaskulær volumen og dække et højere metabolisk behov. Også ventilationen tilpasses: minutventilationen øges med 50 % og tidalvolumen med 40 %, mens respirationsfrekvensen er stort set uændret. PaO₂ stiger med omkring 10 %, mens PaCO₂ og bikarbonat falder med ca. 15 % hver. Disse samtidige forandringer påvirker vurderingen af dyspnø, blodgasser og fysisk belastning hos den gravide.

Trombocyttallet falder med omkring 10 %, mens koagulationsfaktorerne øges med 30 til 250 %. Graviditeten indebærer således både hæmodilution og en tydelig ændring af koagulationssystemet. Også nyregennemblødningen påvirkes, hvilket afspejles i, at GFR øges med ca. 50 %.

Når den fysiologiske tilpasning bliver risikabel

Ved hjerte-kar-sygdom afgøres tolerancen af, om kredsløbet kan imødekomme volumenstigningen og den ca. 40-procentige stigning i hjerteminutvolumen. Risikoen øges ved:

• hypoksæmi
• pulmonal arteriel hypertension
• ventrikeldysfunktion
• symptomer på hjertesvigt
• arytmier

Særlig høj risiko foreligger ved pulmonal arteriel hypertension eller kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension. Europæiske guidelines har frarådet graviditet ved pulmonal arteriel hypertension. Nyere caseserier antyder en bedre prognose hos patienter med lavrisikoprofil, men risikoen er fortsat betydelig. Mere moderne caseserier angiver en maternel mortalitet på omkring 5 til 33 %, og risikoen er særlig udtalt efter fødslen.

Afvigende maternel hæmodynamik kan også forekomme ved obstetriske komplikationer. Tidlig føtal vækstrestriktion, med debut før gestationsuge 32, er associeret med relativt lav maternel hjerteminutvolumen og høj perifer karmodstand. Dette afviger fra den normale graviditets mønster og forekommer ofte sammen med hypertension eller præeklampsi.

Hjertets belastning under graviditet og fysisk aktivitet

To belastninger med delvis forskelligt tidsforløb

Graviditet indebærer en langvarig cirkulatorisk omstilling, mens fysisk aktivitet giver en forbigående stigning i hjertets arbejde. Den kliniske betydning afgøres af, om hjertet og lungekredsløbet kan øge blodflowet, uden at fyldningstryk, pulmonalarterietryk eller arytmibyrde bliver ugunstige.

Under graviditet øges blodvolumen med 40 til 100 %, hjerteminutvolumen med 30 til 50 % og iltforbruget med ca. 20 %. Samtidig falder den perifere karmodstand med omkring 40 %. Fysisk aktivitet kræver derudover en akut stigning i blodflowet til den arbejdende muskulatur. En gravid patient med begrænset kardiovaskulær reserve kan derfor tåle hvile, men udvikle symptomer ved dagligdagsaktiviteter eller træning.

Begrænset reserve ved hjertesygdom

Hos patienter med medfødt hjertesygdom skal fysisk aktivitet vurderes ud fra den anatomiske hjertefejl, tilbageværende hæmodynamiske afvigelser, elektrofysiologisk status og tidligere fysisk kapacitet. Særlig forsigtighed kræves ved:

• systolisk dysfunktion i systemventriklen
• obstruktion i systemventriklens udløb
• pulmonal hypertension
• hæmodynamisk betydende arytmier
• aortadilatation

Symptomer udelukker ikke automatisk fysisk aktivitet, men de skal påvirke valget af intensitet og den videre udredning. For de fleste patienter med medfødt hjertesygdom er regelmæssig aktivitet på moderat niveau mulig. Dynamisk aktivitet er generelt mere egnet end statisk aktivitet. Inden mere krævende motions- eller idrætsaktivitet anbefales, bør den fysiske arbejdskapacitet vurderes, så en utrænet patient ikke udsættes for uhensigtsmæssigt høj intensitet.

Ved god hæmodynamik kan der opfordres til regelmæssig træning, idet ekstrem isometrisk belastning undgås. Ved mindre gunstig hæmodynamik bør yderpunkter i anstrengelse undgås, mens regelmæssig lavintensiv aktivitet som gang, svømning eller cykling kan være passende.

Pulmonal hypertension indebærer særlig sårbarhed

Ved pulmonal arteriel hypertension eller kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension kan højre ventrikel have vanskeligt ved at håndtere den øgede belastning. Den forstørrede uterus' kompression af vena cava inferior kan reducere det venøse tilbageløb, samtidig med at graviditeten kræver en højere hjerteminutvolumen. Dyspnø, brystsmerter, synkope eller tegn på dekompenseret højresidig hjertesvigt kan debutere allerede i andet trimester.

Fødslen medfører yderligere risiko gennem hæmodynamiske forskydninger, potentiel blødning og anæstesi. Tidligt efter fødslen kan nedsat preload som følge af blødning og forringet myokardiel kontraktilitet bidrage til øget pulmonal karmodstand og hæmodynamisk instabilitet. De fleste dødsfald i denne højrisikogruppe indtræffer i de første dage efter fødslen og skyldes akut højresidig hjertesvigt.

Klinisk vurdering af belastningstolerance

Vurderingen bør ikke begrænses til symptomer i hvile. Blodtryk, EKG, ekkokardiografi, 6-minutters gangtest og ergospirometri kan anvendes til at vurdere hjertefunktion og fysisk kapacitet. Ved PAH eller CTEPH kan der også være behov for højresidig hjertekateterisation. Belastningsrelateret dyspnø, brystsmerter, synkope eller arytmi skal betragtes som tegn på, at den cirkulatoriske reserve kan være utilstrækkelig, især under graviditet.

Arbejdskapacitet ved medfødt og erhvervet hjertesygdom

Funktionsniveauet kan ikke vurderes alene i hvile

Patienter med medfødt hjertesygdom udviser stor variation i fysisk arbejdskapacitet, også efter kirurgisk eller kateterbaseret korrektion. Begrænsningen kan være udtalt ved kompleks hjertesygdom, men forekommer også hos patienter, der fungerer godt i hverdagen. Nedsat arbejdskapacitet hos voksne med medfødt hjertesygdom har desuden prognostisk betydning.

Vurderingen skal derfor tage udgangspunkt i den faktiske præstationsevne og ikke alene i den anatomiske diagnose eller hvilefund. Relevante komponenter er:

• opnået belastning og andel af forventet arbejdskapacitet
• symptomer som åndenød, brystsmerter, svimmelhed eller palpitationer
• hjertefrekvens- og blodtryksrespons
• arytmier og ST-T-forandringer under arbejde
• hæmodynamisk status, herunder ventrikelfunktion, pulmonal hypertension og tilbageværende strukturelle afvigelser
• patientens aktivitetsniveau, oplevede helbred og evne til at gennemføre dagligdagsaktiviteter

Arbejdstest kan udføres på ergometercykel eller løbebånd. Kardiopulmonal arbejdstest giver yderligere information om den samlede cirkulatoriske og ventilatoriske begrænsning. Seks minutters gangtest kan anvendes til at vurdere funktionsevnen, især når en maksimal arbejdstest ikke er hensigtsmæssig. Muskelstyrke og selvrapporteret fysisk aktivitet kan supplere vurderingen.

Fortolkning af opnået belastning

Den opnåede maksimale belastning skal sammenlignes med en relevant referenceværdi, der tager hensyn til blandt andet alder, køn og højde. Ved standardiseret cykelarbejdstest kan arbejdskapaciteten klassificeres som følger:

Det angivne 95-procents konfidensinterval er 75–134 %. Resultatet skal dog vurderes sammen med symptomer, EKG samt puls- og blodtryksrespons. En normal opnået belastning udelukker ikke klinisk betydningsfuld arytmi eller ugunstig hæmodynamik.

Ved kardiopulmonal arbejdstest skal tekniske fejl overvejes, hvis resultaterne er uventede eller indbyrdes modstridende. Maskelækage, forkert angivet dødrum, manglende kalibrering, usynkroniserede flow- og gaskoncentrationssignaler, funktionsfejl i gassensorer samt fejlagtigt registreret alder, højde, vægt eller køn kan påvirke resultatet. Kontrollér også, at den mekaniske belastning svarer til den angivne effekt.

Individuel anbefaling om fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet skal ikke rutinemæssigt begrænses alene på grund af medfødt eller erhvervet hjertesygdom. Anbefalingen skal baseres på aktuel hæmodynamik, arbejdstest og risikoprofil.

Træningsprogrammer for personer med medfødt hjertesygdom kan forbedre arbejdskapaciteten. Studier omfatter aerob træning, højintensiv intervaltræning og styrketræning, men valget skal tilpasses individuelt. Også ved erhvervet hjerte-kar-sygdom bør ordinationen bygge på objektiv funktionsvurdering og indgå i struktureret hjerterehabilitering eller sekundær forebyggelse. Hos voksne med medfødt hjertesygdom skal samtidige erhvervede risikofaktorer og hjerte-kar-sygdom identificeres, og forebyggende tiltag skal iværksættes i tide.

Risikovurdering og klinisk håndtering under graviditet

Vurdér før graviditet, når det er muligt

Alle kvinder med medfødt hjertesygdom bør tilbydes rådgivning forud for graviditet. Ved mindst moderat kompleks hjertesygdom skal vurderingen foretages af et multidisciplinært graviditetshjerteteam med kompetence inden for kardiologi for voksne med medfødt hjertesygdom, obstetrik og anæstesi. Klinisk genetik, neonatologi og andre specialer inddrages efter behov.

Risikovurderingen skal tilpasses individuelt og baseres på mWHO 2.0-klassifikationen, suppleret med:

• funktionsstatus før graviditeten
• ventrikelfunktion
• hjertefejlens eller klapsygdommens sværhedsgrad
• betydende resttilstande efter korrektion
• hypoksæmi eller cyanose
• pulmonal arteriel hypertension, PAH
• tidligere hjertesvigt eller andre kardielle hændelser
• tidligere eller aktuelle arytmier

Ved mistanke om klapsygdom bør klinisk vurdering og transthorakal ekkokardiografi udføres før graviditet. Kvinder med svær klapsygdom skal have rådgivning af en kardiolog med særlig erfaring med klapsygdom under graviditet. Arbejdstest kan overvejes før graviditet hos asymptomatiske kvinder med svær klapsygdom. Kardiopulmonal arbejdstest kan bidrage til prognosevurderingen ved medfødt hjertesygdom. Et fladt hjertefrekvensrespons under arbejde er forbundet med øget risiko for maternelle kardielle komplikationer og komplikationer hos det nyfødte barn.

Kliniske faktorer, der afgør risikoniveauet

PAH er forbundet med særlig høj risiko. Trods moderne behandling er der fortsat betydelig maternel mortalitet, især efter fødslen. Europæiske guidelines fraråder derfor graviditet ved PAH. Hvis graviditet alligevel konstateres, skal risiciene fremlægges tidligt, og svangerskabsafbrydelse drøftes. Kvindens autonomi skal respekteres gennem tydelig information og fælles beslutningstagning i graviditetshjerteteamet.

Behandlingsplan og monitorering

For kvinder med betydende hjertesygdom skal teamet udarbejde en individuel plan for graviditeten, fødslen og tiden efter fødslen. Planen skal angive behandlingsniveau, kontrolintervaller, behov for hjertemonitorering samt hvornår akut revurdering er påkrævet. Svær klapsygdom bør følges på et tertiært center med kardiolog, obstetriker, anæstesiolog og ved behov hjertekirurgisk kompetence.

Ved PAH eller kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension, CTEPH, kræves opfølgning både i specialiseret svangreomsorg og på et PAH-specialistcenter:

• Første og begyndelsen af andet trimester: månedlig klinisk vurdering, rutineprøver inklusive NT-proBNP og troponin T samt ekkokardiografi.
• Fra midten af andet trimester: tilsvarende kontrol hver anden uge.
• Tredje trimester: individuelt tilpassede intervaller. Nogle patienter har behov for klinisk kontrol hver uge og ekkokardiografi hver anden uge.

Monitoreringen skal især rettes mod infektion, gestationel diabetes, hypertension, præeklampsi, blødning, tromboemboliske komplikationer og højresidig hjertesvigt.

Lægemidler, fødsel og postpartum

Risikoen for fosterskader skal vurderes for alle lægemidler. ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere må ikke anvendes under graviditet. Peroral antikoagulationsbehandling kræver særlig planlægning, da vitamin K-antagonister er teratogene, især ved højere doser.

Tidspunkt og forløsningsmåde skal besluttes af graviditetshjerteteamet ud fra hjertesygdommens sværhedsgrad. Planlægningen skal også omfatte monitorering efter fødslen, da risikoen ved PAH og CTEPH er særlig udtalt efter fødslen.