Epileptiske anfald og epilepsi hos voksne: udredning og behandling

Sammenfatning

Epilepsi er en klinisk diagnose. Den forudsætter enten mindst to uprovokerede anfald med mere end 24 timers mellemrum, ét uprovokeret anfald med mindst 60 procents estimeret recidivrisiko inden for ti år eller et defineret epilepsisyndrom [1]. Et akut symptomatisk anfald under igangværende cerebral eller metabolisk påvirkning er ikke i sig selv epilepsi.

Udredningen begynder med en detaljeret anamnese fra patient og vidne, helst suppleret med en mobilvideo. Fastslå, om hændelsen sandsynligvis var epileptisk, om anfaldet havde fokal, generaliseret eller ukendt debut, og om der var en akut provokerende faktor. EKG skal indgå, fordi synkope med kramper er en vigtig differentialdiagnose. EEG og MR-skanning af hjernen med epilepsiprotokol bør udføres efter et første uprovokeret anfald. Et normalt EEG udelukker ikke epilepsi.

Efter et første uprovokeret anfald er recidivrisikoen 21 til 45 procent i løbet af de første to år. Risikoen er højere ved epileptiform EEG-aktivitet, relevant strukturel hjernelæsion, tidligere hjerneskade og natligt anfald [2]. Øjeblikkelig behandling mindsker tidlige recidiver, men forbedrer ikke sandsynligheden for langvarig remission. Efter to uprovokerede anfald anbefales anfaldsforebyggende lægemidler som regel.

Vælg lægemiddel ud fra anfalds- og epilepsitype, komorbiditet, interaktioner, mulighed for graviditet og patientens prioriteringer. Lamotrigin er ofte førstevalg ved fokal epilepsi. Levetiracetam er et alternativ med få interaktioner, men kan give irritabilitet og anden psykiatrisk påvirkning. Valproat har den bedst dokumenterede effekt ved flere generaliserede epilepsier, men skal undgås hos personer, der kan blive gravide, hvis et effektivt alternativ findes. Ved vedvarende anfald efter to adækvate og tolererede behandlingsforsøg foreligger der farmakoresistent epilepsi. Patienten skal da henvises til et specialiseret epilepsiteam med henblik på diagnostisk revurdering og stillingtagen til epilepsikirurgi eller anden avanceret behandling [3,4].

Et tonisk-klonisk anfald, der varer mindst fem minutter, eller gentagne anfald uden restitution imellem skal behandles som status epilepticus. Giv straks fuld dosis benzodiazepin, efterfulgt af intravenøst levetiracetam, valproat eller fosphenytoin, hvis anfaldet ikke ophører. De tre alternativer har sammenlignelig effekt efter benzodiazepin [5].

Baggrund og epidemiologi

Et epileptisk anfald skyldes forbigående abnorm og overdreven eller synkron neuronal aktivitet i hjernen. Epilepsi indebærer en vedvarende tilbøjelighed til at udvikle uprovokerede anfald og omfatter et stort antal ætiologisk og klinisk forskellige tilstande.

Den estimerede punktprævalens af aktiv epilepsi er 6,38 pr. 1 000 personer og livstidsprævalensen 7,60 pr. 1 000. Den årlige incidens er omkring 61 pr. 100 000 personår med betydelig geografisk variation [6]. Incidensen er højest i den tidlige barndom og igen i høj alder. Hos ældre voksne er apopleksi, neurodegenerativ sygdom, hjernetumor og traumatisk hjerneskade vigtige årsager [7].

Anfaldsforebyggende lægemidler giver langvarig remission hos ca. 60 til 70 procent. De hæmmer anfald, men er som regel ikke vist at ændre den underliggende epileptogenese [8]. Farmakoresistent epilepsi er hyppigere i selekterede specialistpopulationer end i befolkningen. En metaanalyse estimerede prævalensen til ca. 14 procent i befolkningsbaserede materialer og 36 procent i klinikbaserede kohorter [9].

Epilepsi medfører risiko for skader, psykiatrisk og kognitiv komorbiditet, sociale begrænsninger og for tidlig død. I løbet af et år pådrager 20 til 40 procent af personer med vedvarende anfald sig en legemsskade, eksempelvis fraktur, forbrænding eller hjernerystelse [10].

Definitioner og klassifikation

Epilepsi

ILAE's praktiske definition angiver, at mindst ét af følgende kriterier skal være opfyldt [1]:

1. Mindst to uprovokerede eller refleksudløste epileptiske anfald med mere end 24 timers mellemrum.
2. Ét uprovokeret eller refleksudløst anfald og en sandsynlighed for yderligere anfald på mindst 60 procent i løbet af de kommende ti år.
3. Diagnose af et epilepsisyndrom.

Epilepsien kan betragtes som ophørt, når en person har passeret alderen for et aldersbundet syndrom eller har været anfaldsfri i ti år og uden anfaldsforebyggende lægemidler i mindst de seneste fem år. Begrebet ophørt indebærer ikke, at recidivrisikoen altid er nul.

Akut symptomatisk anfald

Et akut symptomatisk anfald optræder i tæt tidsmæssig sammenhæng med en akut cerebral eller systemisk forstyrrelse, eksempelvis:

• akut apopleksi eller traumatisk hjerneskade
• encephalitis eller meningitis
• hypoglykæmi eller udtalt elektrolytforstyrrelse
• alkoholabstinens
• intoksikation eller lægemiddelabstinens
• eklampsi
• akut hypoksisk hjerneskade

Håndteringen rettes primært mod årsagen. Langvarig anfaldsforebyggende behandling er ikke rutine efter et isoleret akut symptomatisk anfald, men kan være nødvendig ved gentagne anfald i den akutte fase, status epilepticus eller vedvarende høj risiko.

Anfaldsklassifikation

Klassificér først anfaldet efter debut. Fokale anfald udgår fra netværk i den ene hemisfære. Generaliserede anfald involverer bilaterale netværk fra begyndelsen. Ved utilstrækkelig information angives ukendt debut [11].

Ved fokale anfald angives bevidsthedspåvirkning kun, hvis den kan vurderes. Betegnelsen fokalt anfald med bevidsthedspåvirkning erstatter ældre betegnelser som komplekst partielt anfald.

Klinisk billede

Anamnese ved mistænkt anfald

Patientens egen beskrivelse er ofte begrænset af amnesi. Interview derfor vidner separat, hvis det er muligt. Spørg til:

• situation, aktivitet, kropsstilling og mulige udløsende faktorer
• prodromalsymptomer som kvalme, sveden, synsudfald eller præsynkope
• aura med déjà vu, epigastrisk fornemmelse, lugtfænomener, frygt, afasi eller ensidig paræstesi
• adfærdsarrest og kontaktbarhed
• øjnenes og hovedets retning
• tonisk stivhed, klonus, asymmetri og bevægelsessekvens
• varighed målt med ur
• cyanose, stertorøs respiration og salivation
• tungebid, særligt lateralt
• postiktal konfusion, afasi, hovedpine, myalgi eller fokal svækkelse
• tilbagevenden til neurologisk habitualtilstand

En mobilvideo af en typisk hændelse kan være diagnostisk meget værdifuld. Bed vidnet om at filme hele personen, ansigt og ekstremiteter, hvis det kan gøres sikkert, og om at teste kontaktbarheden med enkle spørgsmål og opfordringer.

Spørg også til tidligere, mindre dramatiske episoder. Gentagne korte fraværsepisoder, uforklarede hukommelseshuller, natlige tungebid, morgenmyoklonier eller stereotype sensoriske fænomener kan vise, at det aktuelle anfald ikke var det første.

Tegn, der taler for epileptisk anfald

Intet enkeltsymptom er diagnostisk. Sandsynligheden øges ved:

• stereotype gentagne episoder
• tydelig fokal aura
• hoved- eller øjendeviation efterfulgt af unilateral motorik
• tonisk fase efterfulgt af bilateral klonus
• lateral tungelæsion
• postiktal konfusion af flere minutters varighed
• postiktal afasi eller Todds parese
• epileptiform aktivitet på EEG

Urinafgang kan forekomme både ved epileptisk anfald og synkope og har lav diagnostisk værdi.

Akut håndtering

Igangværende tonisk-klonisk anfald

Beskyt personen mod skade, fjern farlige genstande og læg noget blødt under hovedet. Hold ikke ekstremiteterne fast, og før ikke genstande ind i munden. Sikr luftvej, iltning, cirkulation og intravenøs eller intraossøs adgang. Kontrollér straks kapillær glukose.

Status epilepticus skal mistænkes ved tonisk-klonisk anfaldsaktivitet i mindst fem minutter eller ved gentagne anfald uden genvundet bevidsthed. Fem minutter svarer til ILAE's første operationelle tidspunkt, hvorefter spontant anfaldsophør bliver mindre sandsynligt. Efter ca. 30 minutter øges risikoen for varig neuronal skade [12].

flowchart TD
A["Tonisk-klonisk anfald<br>varer 5 minutter"] --> B["ABCDE, glukose, ilt ved behov<br>og intravenøs adgang"]
B --> C["Giv fuld dosis benzodiazepin"]
C --> D["Anfaldet ophører"]
C -->|"Nej efter 5 minutter"| E["Gentag benzodiazepin én gang<br>og klargør andenlinjelægemiddel"]
E --> F["Levetiracetam, valproat<br>eller fosphenytoin"]
F --> G["Anfaldet ophører"]
F -->|"Nej"| H["Refraktær status<br>intubation og kontinuerligt EEG"]
H --> I["Anæstetisk infusion på intensiv<br>og akut ætiologisk udredning"]

Efter benzodiazepin skal andenlinjelægemidlet klargøres uden at afvente effekt, hvis anfaldsaktiviteten er langvarig. Levetiracetam 60 mg/kg, valproat 40 mg/kg og fosphenytoin 20 mg phenytoinækvivalenter/kg bragte etableret status til ophør hos ca. 45 til 47 procent i det sammenlignende studie, uden sikker forskel i effekt [5].

Refraktær status epilepticus defineres som vedvarende anfaldsaktivitet trods adækvat benzodiazepin og et korrekt doseret andet lægemiddel. Kontakt straks anæstesi, neurolog og intensiv afdeling. Intubation, kontinuerligt EEG og infusion af eksempelvis propofol eller midazolam kan blive nødvendige. Evidensen for valget mellem anæstetiske strategier er begrænset, og behandlingen skal følge lokal intensivinstruks [13].

Manglende genvundet bevidsthed efter ophørte kramper kan skyldes postiktal tilstand, sederende lægemidler, metabolisk encefalopati eller non-konvulsiv status. Akut eller kontinuerligt EEG bør overvejes.

Akutte årsager, der skal identificeres

Parallelt med anfaldsbehandlingen skal følgende vurderes:

• glukose, elektrolytter inklusive natrium, calcium og magnesium
• hæmatologiske parametre, nyre- og levertal
• graviditetstest, når det er relevant
• alkohol, euforiserende stoffer, lægemiddelindtag og manglende adhærens
• infektion, apopleksi, traume og hypoksi
• serumkoncentration af relevante anfaldsforebyggende lægemidler
• akut CT af hjernen ved fokale neurologiske udfald, traume, antikoagulation, malignitet, immunsuppression eller vedvarende bevidsthedssvækkelse

Nyopstået refraktær status uden identificeret akut strukturel, toksisk eller metabolisk årsag kan være NORSE. Patienten skal håndteres på et tertiært center. Udredningen omfatter blandt andet infektiøse, autoimmune og paraneoplastiske årsager. En international konsensus anbefaler tidlig immunterapi ved kryptogen NORSE, når almindelige infektioner er udelukket, selvom evidensgrundlaget hovedsageligt bygger på ekspertkonsensus [14].

Udredning og diagnostik

Initial diagnostisk strategi

flowchart TD
A["Forbigående anfald<br>med bevidstheds- eller motorisk påvirkning"] --> B["Anamnese fra patient og vidne<br>objektiv undersøgelse, glukose og EKG"]
B --> C["Akut provokerende årsag"]
C -->|"Ja"| D["Behandl årsagen<br>klassificér som akut symptomatisk anfald"]
C -->|"Nej eller uklart"| E["EEG og MR af hjernen<br>med epilepsiprotokol"]
E --> F["Fund eller anamnese giver<br>høj recidivrisiko"]
F -->|"Ja"| G["Stil diagnosen epilepsi, når kriterier er opfyldt<br>drøft medicinsk behandling"]
F -->|"Nej"| H["Individuel risikovurdering<br>og opfølgning"]
E --> I["Diagnosen fortsat usikker"]
I --> J["Søvn-EEG, langtids-EEG<br>eller video-EEG"]

Objektiv undersøgelse og basale undersøgelser

Foretag en fuldstændig neurologisk undersøgelse, og vurdér kognition, psykiatriske symptomer og tegn på underliggende systemisk sygdom. Se efter traume, tungelæsion, hudmanifestationer og tegn på alkohol- eller stofbrug.

Alle patienter med forbigående bevidsthedstab bør have taget et 12-afledningers EKG. Arytmi, langt QT-syndrom, Brugada-mønster, præeksitation eller højgradigt AV-blok kan give konvulsiv synkope og indebære umiddelbar risiko.

Laboratorieprøver styres af situationen. Glukose og natrium har høj prioritet. Hæmatologiske parametre, kreatinin, calcium, magnesium, levertal, CRP, toksikologiske prøver og graviditetstest tages efter klinisk vurdering. I ældre studier var laboratorieafvigelser hyppige, men sjældent den egentlige årsag til et første uprovokeret anfald [15].

Lumbalpunktur er indiceret ved mistanke om CNS-infektion eller inflammatorisk encephalitis. Ved fokale anfald, hurtigt progredierende hukommelsesforstyrrelse, psykiatriske symptomer, dyskinesier, autonom instabilitet eller usædvanligt hyppige anfald bør autoimmun encephalitis overvejes. Analysér da både serum og cerebrospinalvæske for relevante antistoffer ud fra fænotypen.

EEG

EEG understøtter klassifikation, ætiologisk vurdering og recidivprognose. Epileptiform aktivitet efter et første uprovokeret anfald øger recidivrisikoen tydeligt [2]. I en evidensgennemgang havde ca. 23 procent epileptiforme forandringer på rutine-EEG [15].

Bestil EEG, så snart det er praktisk muligt, gerne inden for de første dage. Et normalt rutine-EEG udelukker ikke epilepsi, fordi interiktal aktivitet er intermitterende. Hvis mistanken består, kan det diagnostiske udbytte øges ved:

• søvndeprivations-EEG
• EEG med registreret søvn
• gentaget rutine-EEG
• ambulant langtids-EEG
• video-EEG under indlæggelse

EEG bør ikke anvendes som uspecifik screeningsundersøgelse ved lav klinisk sandsynlighed. Usikre normalvarianter kan ellers fejltolkes som epileptiform aktivitet.

Billeddiagnostik

MR-skanning af hjernen med epilepsitilpassede sekvenser er førstevalgsundersøgelsen efter et uprovokeret fokalt anfald og ved nyopstået epilepsi hos voksne. Protokollen bør indeholde højopløselige tredimensionelle T1- og FLAIR-sekvenser samt tynde koronale T2-billeder vinkelret på hippocampus. Henvisningen skal angive anfaldssemiologi og EEG-lokalisation.

CT af hjernen anvendes akut, når blødning, større apopleksi, ekspansiv proces eller traume skal udelukkes. En normal akut CT erstatter ikke senere MR. Billeddiagnostik viser en potentielt relevant signifikant afvigelse hos omkring 10 procent efter et første uprovokeret anfald [15].

Hvis en tidligere MR er vurderet normal, men der udvikles farmakoresistent fokal epilepsi, bør billederne revurderes af en neuroradiolog med epilepsiekspertise og ofte gentages med moderne epilepsiprotokol. Det diagnostiske udbytte påvirkes stærkt af sekvensvalg og beskriverens erfaring [4].

Ætiologisk klassifikation

Forsøg at klassificere epilepsiens årsag som én eller flere af følgende:

• strukturel
• genetisk
• infektiøs
• metabolisk
• immunmedieret
• ukendt

Genetisk udredning er særligt relevant ved tidlig debut, udviklingshæmning, mistanke om syndrom, familiær ophobning, særlige MR-fund eller mistænkt genetisk generaliseret epilepsi. Ved isoleret sen debut hos en voksen uden syndromtræk er rutinemæssig bred genetisk testning sjældent førstevalg.

Differentialdiagnoser

Funktionelle dissociative anfald kan ikke diagnosticeres sikkert alene ud fra, at visse træk virker atypiske. Den diagnostiske guldstandard er at registrere et for patienten typisk anfald med video-EEG uden tilsvarende iktal epileptiform aktivitet, forudsat at anfaldstypen normalt forventes at have et skalp-EEG-korrelat [16]. Epilepsi og funktionelle anfald kan forekomme samtidig.

Diagnosen skal forklares tydeligt, respektfuldt og som en positiv diagnose, ikke som simulation. Unødvendige anfaldsforebyggende lægemidler udtrappes, hvis samtidig epilepsi er udelukket. Kognitiv adfærdsterapi kan tilbydes, og psykiatrisk komorbiditet, traumer, angst og depression skal behandles i et tværfagligt forløb [17].

Behandling

Hvornår behandling skal indledes

Efter to uprovokerede anfald anbefales behandling som regel, fordi recidivrisikoen er høj. Efter et første uprovokeret anfald foretages en individuel vurdering.

Faktorer, der taler for behandling allerede efter det første anfald, er:

• epileptiform aktivitet på EEG
• epileptogen strukturel læsion
• tidligere cerebral skade, eksempelvis apopleksi
• natligt anfald
• syndromdiagnose
• særligt alvorlige konsekvenser af et nyt anfald

Den gennemsnitlige recidivrisiko i de første to år er 21 til 45 procent. Øjeblikkelig behandling reducerer tidlige recidiver, men forbedrer ikke langsigtet remission sammenlignet med behandling først efter et recidiv. Lægemiddelrelaterede bivirkninger forekommer hos ca. 7 til 31 procent og er oftest milde og reversible [2].

Valg af lægemiddel

Tilstræb monoterapi. Begynd med lav dosis, og titrér efter effekt og tolerabilitet. Hvis det første lægemiddel ikke tolereres, introduceres det næste lægemiddel, før det første udtrappes. Hvis det tolereres, men ikke giver anfaldsfrihed trods adækvat dosis, kan der vælges skift eller tillægsbehandling.

Ved fokal epilepsi har lamotrigin, levetiracetam og carbamazepin god dokumentation. En netværksmetaanalyse fandt den bedste samlede profil for lamotrigin, levetiracetam og carbamazepin, med lavere risiko for behandlingsophør for lamotrigin end for flere sammenligningslægemidler [18]. I SANAD II havde lamotrigin færre behandlingssvigt og færre rapporterede bivirkninger end levetiracetam og zonisamid ved nydiagnosticeret fokal epilepsi [19].

Ved genetisk generaliseret epilepsi er valproat ofte mest effektivt. I SANAD II var valproat mere effektivt end levetiracetam ved generaliseret eller uklassificeret epilepsi [19]. En nyere netværksmetaanalyse rangerede ligeledes valproat højest for de generaliserede epilepsier som gruppe [20]. Valproats reproduktionsrisiko begrænser dog anvendelsen betydeligt.

Doseringen skal tilpasses efter formulering, alder, organfunktion, interaktioner og produktresumé. Serumkoncentrationen er primært nyttig ved mistænkt manglende adhærens, graviditet, ændret organfunktion, toksicitet eller til at dokumentere patientens individuelle terapeutiske niveau.

Vigtige lægemiddelvalg ved komorbiditet

• Depression eller irritabilitet: vær forsigtig med levetiracetam og topiramat. Lamotrigin kan være en fordel ved samtidig bipolar depression.
• Fedme: undgå om muligt valproat, og overvej topiramat eller zonisamid.
• Undervægt eller nyresten: undgå topiramat og zonisamid.
• Osteoporose eller omfattende polyfarmaci: undgå langvarig enzyminduktion med carbamazepin eller phenytoin, hvis der findes alternativer.
• Hyponatriæmi: undgå carbamazepin og oxcarbazepin.
• Hjertesygdom eller ledningsforstyrrelse: vær forsigtig med natriumkanalblokkere, særligt lacosamid.
• Ældre patient: titrér langsomt, og tag hensyn til nyrefunktion, faldrisiko, hyponatriæmi og interaktioner [7].

Enzyminducerende lægemidler kan sænke koncentrationen af blandt andet antikoagulantia, immunsuppressive lægemidler, visse cytostatika og hormonelle præventionsmidler. Lamotrigin påvirkes til gengæld af østrogenholdige præventionsmidler, som kan sænke lamotriginkoncentrationen betydeligt.

Mulighed for graviditet og graviditet

Behandlingsplanlægning bør så vidt muligt foretages før graviditet. Valproat skal undgås hos personer, der kan blive gravide, hvis et effektivt og tålt alternativ findes, fordi eksponering under graviditet er associeret med misdannelser og negative neurokognitive udfald. Topiramat bør også undgås, hvis et egnet alternativ findes. Lamotrigin, levetiracetam og oxcarbazepin har en mere gunstig dokumenteret misdannelsesprofil [21].

Den internationale guideline anbefaler mindst 0,4 mg folsyre dagligt før konception og under graviditet til personer, der anvender anfaldsforebyggende lægemidler [21]. Svensk praksis kan anbefale en højere dosis i visse risikosituationer. Dette bør afgøres i samarbejde med neurolog og svangreomsorg.

Under graviditet falder serumkoncentrationen af lamotrigin og levetiracetam ofte. Dokumentér om muligt en individuel referencekoncentration før graviditeten, og følg koncentration og anfaldskontrol under graviditeten. Efter fødslen skal doser, der er øget under graviditeten, som regel reduceres for at undgå toksicitet.

Svenske og europæiske sikkerhedskrav for valproat og topiramat er strengere og mere detaljerede end det, der fremgår af den internationale litteratur her. Aktuel produktinformation og nationale programmer for graviditetsforebyggelse skal følges.

Non-farmakologiske tiltag

Råd om regelmæssig søvn, adhærens og moderat alkoholforbrug er centrale. Søvnmangel og glemte doser er hyppige anfaldsudløsere. Fuld alkoholafholdenhed anbefales ved alkoholudløste anfald, afhængighed eller vanskeligt kontrollerbar epilepsi.

Tilskynd til fysisk aktivitet med individuel risikotilpasning. Karbad alene, svømning uden opsyn, arbejde i højden, åben ild og ubeskyttet håndtering af farlige maskiner bør undgås ved vedvarende anfaldsrisiko. Brusebad er sikrere end karbad. Informér pårørende om førstehjælp, og om hvornår der skal tilkaldes ambulance.

Kørekort er reguleret nationalt og varierer mellem kategorier og anfaldstyper. Patienten skal informeres om at undlade bilkørsel efter et anfald og om, at de aktuelle svenske forskrifter skal følges. Angiv ikke en generel karensperiode uden at kontrollere den aktuelle regel og den individuelle situation.

Farmakoresistent epilepsi

Farmakoresistent epilepsi foreligger, når to adækvate, hensigtsmæssigt valgte og tolererede lægemiddelregimer, som mono- eller kombinationsbehandling, ikke har ført til vedvarende anfaldsfrihed [3].

Kontrollér, før diagnosen stilles:

• at anfaldene faktisk er epileptiske
• at anfalds- og epilepsitypen er korrekt klassificeret
• at lægemidlerne har været egnede til anfaldstypen
• at dosis og behandlingsvarighed har været adækvate
• adhærens og provokerende faktorer
• relevante interaktioner

Henvisning til et epilepsikirurgisk center skal ske, så snart farmakoresistens er konstateret, ikke efter mange yderligere behandlingsforsøg. Henvisning indebærer udredning, ikke en forpligtelse til at blive opereret. ILAE anbefaler kirurgisk vurdering uafhængigt af epilepsiens varighed, anfaldstype og komorbiditet, når patienten kan medvirke i udredningen [4].

Udredningen omfatter video-EEG, epilepsitilpasset MR, neuropsykologi og ved behov funktionel billeddiagnostik eller invasiv EEG-registrering. Resektion eller ablation kan give anfaldsfrihed ved velafgrænset fokal epilepsi. Hvis resektion ikke er mulig, kan vagusnervestimulation, dyb hjernestimulation eller anden neuromodulation mindske anfaldsbyrden, men fører sjældnere til fuld anfaldsfrihed [22].

Ketogen diæt eller modificeret Atkins-diæt kan overvejes ved farmakoresistent epilepsi, når kirurgi ikke er mulig. Hos voksne er evidensen usikker, og adhærensen er begrænsende. Behandlingen skal ledes af et erfarent team med diætist, fordi gastrointestinale bivirkninger, vægttab, hyperlipidæmi og nyresten kan forekomme [23].

Opfølgning og prognose

Indhold i opfølgningen

Efter behandlingsstart følges:

• anfaldsfrihed og anfaldstype
• adhærens og faktisk dosering
• bivirkninger
• arbejde, bilkørsel og sikkerhed
• søvn og alkohol
• graviditetsplanlægning og prævention
• kognition, depression, angst og selvmordsrisiko
• knoglesundhed og vaskulære risikofaktorer, når det er relevant

En anfaldsdagbog bør registrere dato, anfaldstype, varighed, restitution, mulige udløsende faktorer og akutmedicin. Ved usikker effekt er videodokumentation og objektive vidneudsagn værdifulde.

Der skal aktivt spørges til psykiatrisk komorbiditet. I en systematisk oversigt forekom affektive lidelser hos omkring 35 procent og angstlidelser hos 26 procent af voksne med epilepsi. Suicidalitet blev rapporteret hos ca. 9 procent i de studier, der undersøgte dette [24]. Depression og angst skal behandles og ikke betragtes som en uundgåelig konsekvens af epilepsi.

SUDEP

Pludselig uventet død ved epilepsi, SUDEP, bør drøftes på en forståelig og individuel måde. Den gennemsnitlige incidens hos voksne med epilepsi er omkring 1,2 pr. 1 000 personår. Den vigtigste modificerbare risikofaktor er hyppige generaliserede tonisk-kloniske anfald [25].

Risikoreduktion bygger primært på:

• bedst mulig kontrol af tonisk-kloniske anfald
• god adhærens til lægemiddelbehandlingen
• tidlig henvisning ved farmakoresistens
• mindsket alkohol- og søvnmangelrelateret anfaldsrisiko
• individuel drøftelse af natligt tilsyn eller alarm ved gentagne natlige tonisk-kloniske anfald

Seponering af behandling

Overvej først seponering efter individuel risikovurdering, ofte efter mindst to års anfaldsfrihed. Risikoen påvirkes af epilepsisyndrom, ætiologi, fokale anfald, strukturel læsion, tidligere behandlingsvanskeligheder, antal lægemidler og epileptiformt EEG.

I en guideline var den langsigtede recidivrisiko muligvis 15 procent hos voksne, der udtrappede lægemidlerne efter to års anfaldsfrihed, sammenlignet med 7 procent hos dem, der fortsatte [26]. I en metaanalyse af individuelle data fra blandede voksen- og børnepopulationer fik 46 procent recidiv efter seponering, men populationerne var selekterede, og risikoen varierede betydeligt [27].

Drøft konsekvenserne for kørekort, arbejde, graviditet og skaderisiko samt muligheden for, at et genindsat lægemiddel ikke straks genetablerer anfaldsfrihed. Udtrap langsomt, sædvanligvis over måneder. Barbiturater og benzodiazepiner kræver særligt langsom udtrapning.

Kilder

1. Fisher RS et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014. PMID: 24730690
2. Krumholz A et al. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults. Neurology 2015. PMID: 25901057
3. Kwan P et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010. PMID: 19889013
4. Jehi L et al. Timing of referral to evaluate for epilepsy surgery: Expert Consensus Recommendations from the Surgical Therapies Commission of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 2022. PMID: 35842919
5. Vossler DG et al. Treatment of Refractory Convulsive Status Epilepticus: A Comprehensive Review by the American Epilepsy Society Treatments Committee. Epilepsy Currents 2020. PMID: 32822230
6. Fiest KM et al. Prevalence and incidence of epilepsy: A systematic review and meta-analysis of international studies. Neurology 2017. PMID: 27986877
7. Sen A et al. Epilepsy in older people. Lancet 2020. PMID: 32113502
8. Thijs RD et al. Epilepsy in adults. Lancet 2019. PMID: 30686584
9. Sultana B et al. Incidence and Prevalence of Drug-Resistant Epilepsy: A Systematic Review and Meta-analysis. Neurology 2021. PMID: 33722992
10. Kanner AM, Bicchi MM. Antiseizure Medications for Adults With Epilepsy: A Review. JAMA 2022. PMID: 35380580
11. Fisher RS et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy. Epilepsia 2017. PMID: 28276060
12. Trinka E et al. A definition and classification of status epilepticus: Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015. PMID: 26336950
13. Kälviäinen R et al. Refractory generalised convulsive status epilepticus: a guide to treatment. CNS Drugs 2005. PMID: 16142991
14. Wickström R et al. International consensus recommendations for management of New Onset Refractory Status Epilepticus including Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome: Summary and Clinical Tools. Epilepsia 2022. PMID: 35951466
15. Krumholz A et al. Practice Parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults. Neurology 2007. PMID: 18025394
16. Gedzelman ER, LaRoche SM. Long-term video EEG monitoring for diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2014. PMID: 25342907
17. Gasparini S et al. Management of psychogenic non-epileptic seizures: a multidisciplinary approach. European Journal of Neurology 2019. PMID: 30300463
18. Nevitt SJ et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363878
19. Marson AG et al. Lamotrigine versus levetiracetam or zonisamide for focal epilepsy and valproate versus levetiracetam for generalised and unclassified epilepsy: two SANAD II non-inferiority RCTs. Health Technology Assessment 2021. PMID: 34931602
20. Chu H et al. Antiseizure medications for idiopathic generalized epilepsies: a systematic review and network meta-analysis. Journal of Neurology 2023. PMID: 37378757
21. Pack AM et al. Teratogenesis, Perinatal, and Neurodevelopmental Outcomes After In Utero Exposure to Antiseizure Medication: Practice Guideline From the AAN, AES, and SMFM. Neurology 2024. PMID: 38748979
22. Boon P et al. Neurostimulation for drug-resistant epilepsy: a systematic review of clinical evidence for efficacy, safety, contraindications and predictors for response. Current Opinion in Neurology 2018. PMID: 29493559
23. Martin-McGill KJ et al. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32588435
24. Lu E et al. Systematic Literature Review of Psychiatric Comorbidities in Adults with Epilepsy. Journal of Clinical Neurology 2021. PMID: 33835737
25. Harden C et al. Practice guideline summary: Sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors. Neurology 2017. PMID: 28438841
26. Gloss D et al. Antiseizure Medication Withdrawal in Seizure-Free Patients: Practice Advisory Update Summary. Neurology 2021. PMID: 34873018
27. Lamberink HJ et al. Individualised prediction model of seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal of antiepileptic drugs in seizure-free patients. Lancet Neurology 2017. PMID: 28483337