Feber efter troperejse: udredning og håndtering

Sammenfatning

Feber efter en troperejse skal initialt håndteres som et syndrom, hvor tre spørgsmål besvares parallelt: er patienten cirkulatorisk eller respiratorisk ustabil, kan tilstanden være smitsom med behov for øjeblikkelig isolation, og kan patienten have malaria? Almindelige kosmopolitiske infektioner, frem for alt luftvejsinfektion, gastroenteritis og urinvejsinfektion, er samlet set hyppigere end tropiske infektioner. Malaria står alligevel for omkring en femtedel af de diagnosticerede feberepisoder hos hjemvendte rejsende og skal udelukkes hurtigt efter ophold i et malariaområde [1]. Ved mulig malaria skal tyk dråbe og tyndt blodudstryg analyseres akut, suppleret med hurtigtest, når dette fremskynder diagnostikken. En negativ hurtigtest udelukker ikke malaria. Hvis den initiale mikroskopi er negativ, men mistanken fortsat er til stede, gentages prøvetagningen, sædvanligvis i alt tre gange med 12 til 24 timers interval [2,3].

Rejsemål, nøjagtige rejsedatoer, symptomdebut, inkubationstid og specifikke eksponeringer styrer den videre udredning. Dengue er særligt hyppig efter rejse i Sydøstasien og er ofte karakteriseret ved leukopeni og trombocytopeni. Mavesmerter, vedvarende opkastninger, slimhindeblødning, stigende hæmatokrit samtidig med faldende trombocyttal, væskeophobning og cirkulatorisk påvirkning er advarselstegn [4,5]. Enterisk feber overvejes primært efter eksponering for usikre fødevarer eller usikkert vand, særligt i Sydasien. Bloddyrkning før antibiotika er central. Rickettsiose bør mistænkes efter flåteksponering, særligt ved eschar eller udslæt, og leptospirose efter kontakt med ferskvand, oversvømmelsesvand eller dyreurin.

Patienter med mulig viral hæmoragisk feber, MERS, mæslinger eller anden højsmitsom infektion må ikke opholde sig i et fælles venteværelse. Kontakt straks infektionsmedicinsk bagvagt, infektionshygiejne og ved behov den regionale smitteværnsenhed før omfattende prøvetagning eller transport. Hos stabile patienter kan målrettet behandling ofte afvente diagnostikken. Ved sepsis eller organsvigt tages dyrkninger hurtigt, men empirisk behandling og sædvanlig organunderstøttende terapi må ikke forsinkes.

Baggrund og epidemiologi

Feber defineres sædvanligvis som en kropstemperatur på mindst 38,0 °C, men også anamnestisk feber, kulderystelser eller aktuel antipyretisk behandling kan begrunde samme håndtering. Begrebet troperejse omfatter her rejse til eller længere ophold i tropiske og subtropiske områder. Artiklen omhandler primært voksne, men grundprincipperne gælder også børn. Små børn, gravide, ældre, splenektomerede og immunsupprimerede har en lavere tærskel for indlæggelse og specialistvurdering.

I en systematisk oversigt over feber hos hjemvendte rejsende og migranter udgjorde tropiske infektioner 33 procent af diagnoserne. Malaria udgjorde 22 procent, dengue 5 procent og enterisk feber 2 procent. Ikke-tropiske infektioner udgjorde 36 procent, frem for alt gastroenteritis, 14 procent, og luftvejsinfektion, 13 procent. Studierne var heterogene med hensyn til population, rejsemål og behandlingsniveau, hvilket begrænser muligheden for at anvende procenttallene på den enkelte patient [1].

Rejsemålet påvirker sandsynligheden kraftigt. Blandt febrile patienter, der er vendt hjem fra Afrika syd for Sahara, er falciparummalaria særligt vigtig. Efter rejse i Sydøstasien er dengue ofte den hyppigste specifikke tropiske diagnose. Enterisk feber er tæt forbundet med Sydasien, mens afrikansk flåtbidsfeber er hyppig blandt rejsende, der har opholdt sig på landet eller på safari i det sydlige Afrika. Schistosomiasis forekommer frem for alt efter ferskvandskontakt i Afrika. Leptospirose kan erhverves i hele troperne, særligt efter badning, rafting, oversvømmelser eller kontakt med mudder og dyreurin [6].

Risikoen bestemmes ikke kun af landet. By eller land, højde over havet, regntid, opholdets længde, boform og aktiviteter er ofte mere informative end landets navn. Personer, der besøger familie og venner, har ofte længere ophold, tættere kontakt med lokalbefolkningen og lavere brug af rejsevaccination og malariaprofylakse. De er derfor overrepræsenteret blandt patienter med malaria og enterisk feber [7].

Profylakse mindsker, men eliminerer ikke risikoen for malaria. I en amerikansk oversigt havde mere end 70 procent af de diagnosticerede patienter ikke taget malariaprofylakse. Omkring 14 procent havde svær malaria, og mortaliteten var ca. 0,3 procent trods adgang til avanceret sundhedsvæsen [8]. En europæisk caseserie illustrerer den kliniske risiko ved forsinkelse: den gennemsnitlige tid fra symptomdebut til korrekt diagnose var næsten syv dage, og den eneste patient, der døde, havde haft lang diagnostisk forsinkelse og multiorgansvigt ved ankomsten [9].

Klinisk vurdering

Øjeblikkelig triage

Vurdér vitalparametre og bevidsthedsniveau med det samme. Se efter:

• hypotension, forlænget kapillærrespons eller lille pulsamplitude
• hypoksæmi, takypnø eller lungeødem
• påvirket bevidsthed, kramper eller meningisme
• hypoglykæmi
• oliguri eller akut nyreskade
• ikterus, udtalt blødning eller koagulopati
• svær anæmi eller hæmolyse
• dehydrering, vedvarende opkastninger eller manglende evne til peroralt indtag
• graviditet, høj alder, immunsuppression eller aspleni.

En ustabil patient håndteres efter sædvanlige principper for ABCDE og sepsis, samtidig med at malaria diagnosticeres akut, og smitterisikoen vurderes. Tropisk genese udelukker ikke bakteriel sepsis, pneumoni, pyelonefritis, meningitis, endokarditis eller intraabdominal infektion. Rejsende kan desuden være bærere af multiresistente gramnegative bakterier efter kontakt med sundhedsvæsenet eller antibiotikabehandling i udlandet. Empirisk antibiotika ved septisk shock skal derfor vælges ud fra klinisk fokus, tidligere dyrkningsfund, behandling i udlandet og lokal antibiotikapraksis [10].

Vurdering af smitsomhed før prøvetagning

Spørg allerede i triagen om:

• ophold i et område med igangværende udbrud af viral hæmoragisk feber inden for de seneste 21 dage
• kontakt med syge eller afdøde personer, sundhedsinstitutioner, begravelser, kropsvæsker, gnavere eller vilde dyr
• feber i kombination med blødning, diarré, opkastninger eller udtalt almenpåvirkning
• rejse på Den Arabiske Halvø med luftvejssymptomer eller kamelkontakt
• feber, hoste, konjunktivitis og udslæt, der kan tale for mæslinger
• kendt eksponering for tuberkulose eller ophold i trangt miljø
• fuglekontakt i et område med zoonotisk influenza.

Ved relevant epidemiologi placeres patienten straks på enestue. Ved mistanke om luftbåren smitte anvendes en stue med passende ventilation og adækvate personlige værnemidler. Ved mulig viral hæmoragisk feber skal infektionsmedicinsk bagvagt, infektionshygiejne og smitteværn kontaktes før ikke-nødvendig prøvetagning. Prøver må ikke sendes rutinemæssigt, uden at det modtagende laboratorium er informeret.

Lassafeber har en inkubationstid på 2 til 21 dage og kan initialt være klinisk umulig at skelne fra malaria, enterisk feber eller anden febersygdom. Eksponering for gnavere eller pleje af en syg person i Vestafrika øger mistanken [11]. Ebola og Marburg kræver som regel direkte kontakt med kropsvæsker fra en syg person eller et inficeret dyr. Blødning mangler ofte tidligt og må ikke være et krav, for at mistanken vækkes.

Rejseanamnese

Dokumentér rejsen kronologisk, inklusive mellemlandinger og tidligere rejser inden for det seneste år.

Inkubationstid

Inkubationstiden skal bruges til at prioritere, ikke til alene at afskrive diagnoser. Eksponeringen kan være sket når som helst under rejsen.

Dengue debuterer sædvanligvis inden for 3 til 14 dage og bliver meget usandsynlig, hvis symptomerne begynder mere end to uger efter, at patienten har forladt risikoområdet. Falciparummalaria debuterer oftest inden for tre måneder, men senere tilfælde forekommer. P. vivax og P. ovale kan debutere efter måneder og undertiden senere gennem aktivering af hvilende leverstadier [2,7].

Symptomer og objektive fund

Klinikken er ofte uspecifik. Fravær af klassisk feberperiodicitet udelukker ikke malaria. Undersøg hele huden, også hårbunden, aksiller, lysker, perineum og mellem tæerne, for udslæt, petekkier og eschar. Vurdér konjunktiva, mundhule, lymfeknuder, lever, milt, led og neurologisk status.

Splenomegali, trombocytopeni og hyperbilirubinæmi øger sandsynligheden for malaria, men ingen af fundene er tilstrækkelige til at bekræfte eller udelukke diagnosen [1]. Ved afrikansk flåtbidsfeber er feber, hovedpine, myalgi i nakken, en eller flere eschar og regional lymfadenitis typisk. Serokonversionen er ofte forsinket, hvorfor en negativ akut prøve ikke udelukker infektion [12].

Udredning og diagnostik

Basal akut udredning

Hos de fleste febrile patienter efter en troperejse bør følgende overvejes:

• hæmatologisk status med differentialtælling og trombocytter
• CRP, elektrolytter, kreatinin, glukose og levertal
• bilirubin, LDH og haptoglobin ved mistanke om hæmolyse
• INR, APTT, fibrinogen og D-dimer ved blødning eller svær sygdom
• blodgas med laktat ved almenpåvirkning
• to eller flere sæt bloddyrkninger før antibiotika
• urinstix og urindyrkning
• graviditetstest, når det er relevant
• luftvejs-PCR ved luftvejssymptomer eller aktuel epidemiologi
• hiv-test, og hiv-RNA ved stærk mistanke om akut hiv trods negativ kombinationstest
• røntgen af thorax ved luftvejssymptomer, hypoksæmi eller uafklaret svær feber
• ultralyd eller CT ved fokale abdominale fund, hepatomegali eller mistanke om leverabsces.

Bloddyrkning er særligt vigtig ved mistanke om enterisk feber, brucellose og melioidose. Angiv den mistænkte diagnose og rejsen på rekvisitionen. Brucella indebærer risiko for laboratorieerhvervet infektion, hvorfor laboratoriet skal kontaktes, før dyrkningen håndteres videre. Serologiske tyfoidtests, inklusive Widal-test, har utilstrækkelig diagnostisk præcision og bør ikke erstatte dyrkning [13].

Akut hiv kan give feber, faryngitis, lymfadenopati, udslæt, diarré, cytopenier og transaminaseforhøjelse to til fire uger efter seksuel eller blodrelateret eksponering. Fjerdegenerations kombinationstest for antigen og antistof har forkortet det diagnostiske vindue, men hiv-RNA er nødvendig, hvis den kliniske mistanke er stærk, og kombinationstesten endnu er negativ [14].

Malariadiagnostik

Alle patienter med feber eller anamnestisk feber efter ophold i et malariaområde skal vurderes med henblik på akut malariaprøvetagning. Tidligere malaria, korrekt profylakse eller fravær af myggestik udelukker ikke diagnosen.

Mikroskopi med tyk dråbe og tyndt blodudstryg er referencemetoden. Tyk dråbe har højere følsomhed ved lav parasitæmi. Tyndt udstryg bruges til artsbestemmelse og kvantificering af parasitæmien. Resultatet skal kommunikeres hurtigt, og ved påvist P. falciparum skal parasitæmien angives i procent [2].

Hurtigtest kan give svar inden for ca. 15 til 20 minutter og er et værdifuldt supplement, når en erfaren mikroskopør ikke er umiddelbart tilgængelig. Testen kan være falsk negativ ved lav parasitæmi, ved visse antigenvariationer og for andre arter end P. falciparum. Den kan ikke pålideligt kvantificere parasitæmien og bør ikke bruges til behandlingsopfølgning. En positiv eller negativ hurtigtest skal derfor følges op af mikroskopi [2,3].

Hvis den første prøve er negativ, men den kliniske mistanke fortsat er til stede, gentages mikroskopien, sædvanligvis i alt tre prøver med 12 til 24 timers interval. PCR er mere følsom og værdifuld til artsbestemmelse, blandingsinfektion og mistanke om P. knowlesi, men må ikke forsinke akut behandling [2].

Tegn på svær malaria omfatter bevidsthedspåvirkning, kramper, shock, lungeødem eller ARDS, akut nyreskade, acidose, hypoglykæmi, svær anæmi, koagulopati, betydende blødning eller høj parasitæmi. Alle organmanifestationer kan også forekomme ved moderat parasitæmi. Mistænkt eller bekræftet falciparummalaria skal håndteres i tæt samråd med en infektionsmedicinsk specialist [8].

Dengue og andre arbovirus

Dengue bør mistænkes ved feber inden for to uger efter ophold i et område med transmission, særligt ved hovedpine, retroorbitale smerter, myalgi, udslæt, leukopeni eller trombocytopeni. Sygdommen har en febril fase efterfulgt af en mulig kritisk fase omkring feberfaldet. Klinisk forværring, når temperaturen normaliseres, er derfor et advarselstegn og ikke et udtryk for helbredelse [15].

I den første sygdomsuge anvendes primært PCR eller NS1-antigen. Senere øges værdien af IgM-serologi. Flavivirusserologi kan krydsreagere efter tidligere dengue, zikavirusinfektion, gul feber eller vaccination, og prøvesvaret skal tolkes med mikrobiologisk ekspertise.

Advarselstegn for svær dengue er:

• svære eller tiltagende mavesmerter
• vedvarende opkastninger
• slimhindeblødning eller gastrointestinal blødning
• letargi eller uro
• hepatomegali
• ascites eller pleuravæske
• stigende hæmatokrit samtidig med faldende trombocyttal
• lille pulstryk, perifer kulde eller andet shockbillede.

I en metaanalyse var ascites, pleuravæske, hepatomegali, gastrointestinal blødning og kombinationen af stigende hæmatokrit og faldende trombocyttal tydeligt associeret med svær dengue [5].

Chikungunya giver hyppigere udtalt, symmetrisk polyartralgi og artritis. Zika giver sædvanligvis mild sygdom med makulopapuløst udslæt, ikke-purulent konjunktivitis og artralgi. Ved graviditet eller mulig seksuel overførsel af zikavirus kræves individuel rådgivning og kontakt med infektionsmedicin, obstetrik og mikrobiologi. Da tidlig dengue, chikungunya og zika overlapper klinisk, bør dengue udelukkes, før NSAID overvejes [16].

Enterisk feber

Enterisk feber forårsages af Salmonella Typhi eller Paratyphi og har sædvanligvis en inkubationstid på 7 til 14 dage, men intervallet kan være 3 til 60 dage. Klinikken omfatter vedvarende eller gradvist stigende feber, hovedpine, abdominalt ubehag, anoreksi, diarré eller obstipation, undertiden hepatosplenomegali og diskrete roseolaudslæt. Perforation, gastrointestinal blødning, encefalopati og shock forekommer ved kompliceret sygdom [17].

Tag mindst to sæt bloddyrkninger før antibiotika. Følsomheden af en enkelt bloddyrkning er begrænset, omkring 60 procent i sammenfattede studier. Gentagne dyrkninger øger udbyttet. Fæcesdyrkning kan være positiv, men skelner ikke altid akut infektion fra bærertilstand. Resistensbestemmelse er afgørende. Fluorquinolonresistens er hyppig i Sydasien, og ceftriaxonresistente, ekstensivt resistente stammer har spredt sig fra Pakistan. Empirisk præparatvalg skal derfor tilpasses rejsemål, sygdommens sværhedsgrad og aktuelle resistensoplysninger [13,17].

Leptospirose

Mistænk leptospirose efter kontakt med ferskvand, mudder, oversvømmelse eller dyreurin. Inkubationstiden er sædvanligvis 2 til 21 dage. Feber, svær hovedpine, lægmuskelmyalgi, konjunktival suffusion, trombocytopeni og nyrepåvirkning er typiske fingerpeg. Svær sygdom kan give ikterus, nyresvigt, myokarditis, meningitis, lungeblødning og shock [18].

PCR på blod er mest anvendelig i omtrent den første sygdomsuge. Senere kan PCR på urin og serologi anvendes. IgM kan være negativ tidligt, mens persisterende antistoffer kan give falsk positive fund. Et positivt PCR-resultat er stærk støtte for aktiv infektion, men et negativt resultat udelukker ikke sygdommen [19].

Rickettsiose

Rickettsiose skal overvejes efter flåteksponering, ophold i bushen eller safari, særligt i det sydlige Afrika, Middelhavsområdet og dele af Asien. Søg aktivt efter eschar og udslæt. PCR fra biopsi eller podning fra eschar kan give tidlig diagnose. Serologi er ofte negativ i den første uge, og en rekonvalescensprøve efter to til fire uger kan være nødvendig. Ved tydelig klinisk mistanke skal behandlingen ikke afvente serokonversion [12].

Eosinofili og akut schistosomiasis

Eosinofili defineres sædvanligvis som eosinofile granulocytter over 0,5 x 10^9/L. Nytilkommen eosinofili efter en troperejse taler primært for helmintinfektion, lægemiddelreaktion eller allergisk sygdom og ikke for malaria eller dengue. Ved ferskvandskontakt og feber to til ni uger senere skal akut schistosomiasis, Katayamafeber, overvejes. Almindelige manifestationer er feber, urticaria, hoste, dyspnø, mavesmerter, diarré, lungeinfiltrater og undertiden meget høj eosinofili [7].

Ægmikroskopi af urin eller fæces og serologi kan være negative tidligt, fordi ormene endnu ikke er blevet kønsmodne. Gentagen diagnostik efter seks til otte uger kan være nødvendig. Neurologiske symptomer begrunder akut specialistvurdering.

Langvarig feber

Ved feber i flere uger udvides differentialdiagnostikken til tuberkulose, visceral leishmaniasis, brucellose, amøbeleverabsces, endokarditis, viral hepatitis og ikke-infektiøse tilstande. Visceral leishmaniasis giver ofte langvarig feber, vægttab, udtalt splenomegali og pancytopeni. Amøbeleverabsces giver feber og smerter under højre kurvatur, ofte uden samtidig diarré, og diagnosticeres ved billeddiagnostik kombineret med serologi [20].

Brucellose er forbundet med upasteuriserede mejeriprodukter og kontakt med geder, får, kvæg eller svin. Langvarig eller bølgende feber, nattesved, artralgi, rygsmerter og hepatosplenomegali er almindeligt. Fokal infektion, særligt spondylitis, neurobrucellose eller endokarditis, skal aktivt eftersøges [21].

Praktisk flowdiagram

flowchart TD
A["Feber efter troperejse"] --> B["ABCDE, vitalparametre,<br>glukose og laktat"]
B -->|"Ustabil"| C["Sepsisbehandling,<br>organunderstøttelse og infektionskontakt"]
B -->|"Stabil"| D["Vurdér smitterisiko<br>før venteværelse og prøvetagning"]
D -->|"Høj smitterisiko"| E["Isolér og kontakt<br>infektionsmedicin, infektionshygiejne og smitteværn"]
D -->|"Ingen høj smitterisiko"| F["Rejsemål, datoer,<br>inkubation og eksponeringer"]
C --> G["Muligt ophold<br>i malariaområde"]
E --> G
F --> G
G -->|"Ja"| H["Akut tyk dråbe,<br>udstryg og hurtigtest"]
G -->|"Nej"| I["Basisprøver, bloddyrkning<br>og fokusrettet diagnostik"]
H -->|"Positiv"| J["Art, parasitæmi,<br>sværhedsgrad og behandling"]
H -->|"Negativ, men fortsat mistanke"| K["Gentag mikroskopi<br>i alt tre gange"]
H -->|"Negativ og lav mistanke"| I
I --> L["Målret prøver mod dengue,<br>enterisk feber, rickettsiose,<br>leptospirose eller anden diagnose"]
L --> M["Indlæggelse ved organsvigt,<br>advarselstegn eller usikker opfølgning"]

Differentialdiagnoser

Rejsen kan være irrelevant. Følgende skal altid overvejes parallelt:

• influenza, covid-19 og anden viral luftvejsinfektion
• pneumoni, inklusive legionellose
• pyelonefritis
• gastroenteritis
• bakteriel sepsis uden tydeligt fokus
• meningitis eller encefalitis
• endokarditis
• EBV eller CMV
• akut hiv
• lægemiddelfeber
• lungeemboli
• malignitet eller inflammatorisk systemsygdom.

Andre rejserelaterede diagnoser styres af eksponeringen. Gul feber kan give et bifasisk forløb med feber, ikterus, nyresvigt og blødning efter rejse i dele af Afrika eller Sydamerika. Sygdommen er meget sjælden hos vaccinerede rejsende, men er dukket op igen blandt uvaccinerede internationale rejsende [22]. Melioidose overvejes ved pneumoni, abscesser eller sepsis efter jord- eller vandkontakt i Sydøstasien eller det nordlige Australien, særligt hos personer med diabetes, højt alkoholforbrug eller kronisk nyresygdom. Q-feber, brucellose og tuberkulose bør indgå ved langvarig feber afhængigt af dyrekontakt og plejemiljø.

Behandling

Initial behandling og behandlingsniveau

En stabil patient uden advarselstegn kan undertiden udredes ambulant, hvis malaria er vurderet adækvat, prøvesvar kan følges op hurtigt, og patienten har tydelige instruktioner om at henvende sig igen. Indlæg ved:

• mistænkt eller verificeret falciparummalaria
• tegn på svær malaria eller ukendt Plasmodium-art
• dengue med advarselstegn
• sepsis, blødning eller organsvigt
• påvirket bevidsthed eller kramper
• manglende evne til peroralt indtag
• betydende cytopeni eller hurtigt forværrede laboratorieværdier
• graviditet, udtalt komorbiditet eller immunsuppression
• mistanke om højsmitsom infektion
• usikker diagnose eller upålidelig opfølgning.

Ved septisk shock tages dyrkninger straks, og bred empirisk antibiotika gives efter lokale sepsisanbefalinger. Valget påvirkes af sandsynligt fokus, rejsemål, tidligere antibiotika og eventuel behandling i udlandet. Malariabehandling og antibiotika kan være nødvendige samtidig.

Malaria

Svær malaria behandles med intravenøs artesunat og intensiv eller intermediær behandling. Efter mindst 24 timers parenteral behandling, og når patienten kan tage lægemidler peroralt, fuldføres behandlingen med en komplet artemisininbaseret kombinationskur [8]. Parasitæmi og kliniske parametre følges tæt. Efter intravenøs artesunat skal patienten følges for forsinket hæmolyse, sædvanligvis med hæmatologisk status og hæmolyseprøver i de efterfølgende fire uger.

Ukompliceret malaria behandles ud fra art, rejsemål, resistensmønster, graviditet og lægemiddeltilgængelighed. Artemether-lumefantrin er et almindeligt førstevalg ved ukompliceret falciparummalaria. Atovaquon-proguanil er et alternativ i udvalgte tilfælde. P. vivax og P. ovale kræver efter behandling af blodstadiet stillingtagen til eradikation af hypnozoitter med et 8-aminoquinolin. G6PD-aktiviteten skal kontrolleres før en sådan behandling. Svensk lægemiddeltilgængelighed og national praksis kan afvige fra internationale retningslinjer, hvorfor behandlingen bør ordineres i samråd med en infektionsmedicinsk specialist.

Dengue

Der findes ingen etableret antiviral behandling. Paracetamol kan anvendes mod feber og smerter. Acetylsalicylsyre og andre NSAID undgås, indtil dengue er udelukket, på grund af blødningsrisikoen.

Væskebehandlingen skal være forsigtig og dynamisk styret. Ved shock anvendes primært isotone krystalloider med hyppige revurderinger af puls, blodtryk, pulstryk, kapillærrespons, diurese og hæmatokrit. Overhydrering i den kritiske fase kan give lungeødem, når kapillærlækagen ophører. Profylaktisk trombocyttransfusion anbefales ikke alene på grund af lavt trombocyttal. Blodprodukter gives ved klinisk betydende blødning og tilpasses kredsløb og laboratoriefund [4].

Enterisk feber

Ceftriaxon eller azithromycin er almindelige empiriske alternativer, men behandlingen skal tilpasses rejsemål og resistens. Fluorquinoloner bør ikke anvendes empirisk efter rejse i Sydasien på grund af udbredt nedsat følsomhed og resistens. Ved mistanke om ekstensivt resistent S. Typhi efter rejse i Pakistan, eller ved svær sygdom med mulig ceftriaxonresistens, bør carbapenem overvejes efter kontakt med infektionsmedicinsk specialist og mikrobiolog. Randomiserede studier giver lav til meget lav evidens for forskelle mellem ceftriaxon, azithromycin og fluorquinoloner, og moderne resistensmønstre er vigtigere end ældre sammenlignende studier [13].

Rickettsiose og leptospirose

Ved stærk mistanke om rickettsiose gives doxycyclin uden at afvente serologi. Et hurtigt klinisk respons støtter, men bekræfter ikke diagnosen. Doxycyclin dækker også leptospirose og kan være særligt velegnet, når differentialdiagnosen mellem rickettsiose og leptospirose er usikker.

Mild leptospirose kan behandles med doxycyclin eller amoxicillin. Svær leptospirose behandles parenteralt, eksempelvis med benzylpenicillin eller ceftriaxon, sammen med intensiv organunderstøttende behandling. Evidensen fra behandlingsstudier er begrænset, men tidlig empirisk antibiotika anbefales ved klinisk og epidemiologisk velbegrundet mistanke [18].

Akut schistosomiasis og brucellose

Praziquantel har ringere effekt mod umodne schistosomer, og behandling i den akutte fase kan skulle gentages, efter at ormene er blevet modne. Ved udtalte inflammatoriske eller neurologiske manifestationer kan kortikosteroid være nødvendigt efter specialistvurdering. Neurologisk schistosomiasis skal håndteres akut af en infektionsmedicinsk specialist sammen med en neurolog.

Ukompliceret brucellose behandles sædvanligvis med kombinationen doxycyclin og rifampicin i mindst seks uger. Fokal eller kompliceret sygdom kræver længere behandling og ofte tillæg af et tredje præparat. En metaanalyse fandt lavere risiko for behandlingssvigt og recidiv med visse tripelregimer end med doxycyclin og rifampicin, men studierne var små og heterogene [21].

Samlet dosistabel for udvalgte behandlinger

Doserne gælder voksne med normal nyre- og leverfunktion. Graviditet, børn, organsvigt og lægemiddelinteraktioner kræver særskilt vurdering.

Opfølgning og prognose

Opfølgningen skal planlægges allerede ved første besøg. En patient, der udskrives, skal forstå at henvende sig akut ved tilbagevendende eller stigende feber, svimmelhed, dyspnø, blødning, mavesmerter, opkastninger, nedsat diurese, ikterus, forvirring eller tiltagende svækkelse. Der skal være en navngiven modtager af dyrkningssvar, malariaresultat og målrettet mikrobiologi.

Ved mistanke om dengue uden advarselstegn er der ofte behov for daglig klinisk kontrol i perioden omkring feberfaldet, med hæmatologisk status og hæmatokrit ud fra sygdomsdag og klinik. Trombocyttallet alene skal ikke styre behandlingsniveauet. Kredsløb, væskeindtag, diurese, hæmatokritudvikling og advarselstegn er vigtigere [4].

Efter falciparummalaria verificeres parasitclearance med gentagen mikroskopi efter lokal procedure. Efter intravenøs artesunat kontrolleres hæmatologisk status, bilirubin, LDH, haptoglobin og retikulocytter i op til fire uger på grund af risikoen for forsinket hæmolyse. Ved P. vivax eller P. ovale sikres det, at radikalbehandling er planlagt efter G6PD-testning.

Ved enterisk feber skal dyrkningssvar og resistensbestemmelse følges aktivt. Manglende bedring efter flere døgn kan skyldes resistens, komplikation, absces eller forkert diagnose. Recidiv og langvarig fæcesbærertilstand forekommer. Smitteværnsregler for kontroldyrkning og tilbagevenden til risikoerhverv eller daginstitution følger svensk lovgivning og skal afstemmes med den behandlende infektionsmedicinske afdeling og smitteværnsenheden.

Leptospirose kan efterfølges af vedvarende træthed, nedsat nyrefunktion eller uveitis. Brucellose har en recidivrisiko på omkring 5 til 10 procent og skal følges klinisk i mindst seks måneder, længere ved fokal sygdom [21]. Efter chikungunya kan artralgier persistere i måneder eller år, særligt hos ældre og personer med udtalt initial ledsygdom [16].

Hvis der ikke er stillet nogen diagnose, men feberen fortsætter, skal rejseanamnesen optages på ny. Revurdér også ikke-infektiøse årsager, og undersøg huden igen for eschar eller udslæt. Gentag bloddyrkning, malariadiagnostik eller serologi, når tidsforløbet begrunder det. Tidlige negative prøver for leptospirose, rickettsiose, schistosomiasis og akut hiv kan skulle suppleres med rekonvalescensprøve eller PCR.

Kilder

1. Buss I, Genton B, D'Acremont V. Aetiology of fever in returning travellers and migrants: a systematic review and meta-analysis. Journal of Travel Medicine 2020. PMID: 33146395
2. Calderaro A et al. Malaria Diagnosis in Non-Endemic Settings: The European Experience in the Last 22 Years. Microorganisms 2021. PMID: 34835391
3. Maltha J, Gillet P, Jacobs J. Malaria rapid diagnostic tests in travel medicine. Clinical Microbiology and Infection 2013. PMID: 23373854
4. Tayal A, Kabra SK, Lodha R. Management of Dengue: An Updated Review. Indian Journal of Pediatrics 2023. PMID: 36574088
5. Tsheten T et al. Clinical predictors of severe dengue: a systematic review and meta-analysis. Infectious Diseases of Poverty 2021. PMID: 34627388
6. Paquet D et al. Fever in the Returning Traveler. Deutsches Ärzteblatt International 2022. PMID: 35469592
7. Abdel-Haq N, Asmar BI. Fever in the Returned Pediatric Traveler. Global Pediatric Health 2021. PMID: 34423077
8. Daily JP, Minuti A, Khan N. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Malaria in the US: A Review. JAMA 2022. PMID: 35916842
9. Kuna A et al. Imported Malaria in the Material of the Institute of Maritime and Tropical Medicine: A Review of 82 Patients in the Years 2002-2014. BioMed Research International 2015. PMID: 26451382
10. Alp E, Erdem H, Rello J. Management of septic shock and severe infections in migrants and returning travelers requiring critical care. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2016. PMID: 26825315
11. Asogun DA et al. Lassa Fever: Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Management and Prevention. Infectious Disease Clinics of North America 2019. PMID: 31668199
12. Jensenius M et al. African tick bite fever. Lancet Infectious Diseases 2003. PMID: 12954562
13. Kuehn R et al. Treatment of enteric fever (typhoid and paratyphoid fever) with cephalosporins. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36420914
14. Daskalakis D. HIV Diagnostic Testing: Evolving Technology and Testing Strategies. Topics in Antiviral Medicine 2011. PMID: 21852712
15. Patterson J, Sammon M, Garg M. Dengue, Zika and Chikungunya: Emerging Arboviruses in the New World. Western Journal of Emergency Medicine 2016. PMID: 27833670
16. Eckerle I et al. Emerging souvenirs: clinical presentation of the returning traveller with imported arbovirus infections in Europe. Clinical Microbiology and Infection 2018. PMID: 29339224
17. Gibani MM, Britto C, Pollard AJ. Typhoid and paratyphoid fever: a call to action. Current Opinion in Infectious Diseases 2018. PMID: 30138141
18. Goarant C. Leptospirosis: risk factors and management challenges in developing countries. Research and Reports in Tropical Medicine 2016. PMID: 30050339
19. Sykes JE et al. Role of Diagnostics in Epidemiology, Management, Surveillance, and Control of Leptospirosis. Pathogens 2022. PMID: 35456070
20. Roediger R, Lisker-Melman M. Pyogenic and Amebic Infections of the Liver. Gastroenterology Clinics of North America 2020. PMID: 32389368
21. Maduranga S et al. A systematic review and meta-analysis of comparative clinical studies on antibiotic treatment of brucellosis. Scientific Reports 2024. PMID: 39152180
22. Wilder-Smith A. Yellow Fever in Travelers. Current Infectious Disease Reports 2019. PMID: 31673899