Urinsyregigt: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Urinsyregigt skyldes udfældning af mononatriumuratkrystaller i led og andre væv ved langvarig hyperurikæmi. Typisk ses en hurtigt indsættende, meget smertefuld monoartritis i storetåens grundled, ankel eller mellemfod, men sygdommen kan være polyartikulær og have atypisk lokalisation. Påviste uratkrystaller i ledvæske eller tophusmateriale fastslår diagnosen. Ledpunktur er særlig vigtig ved førstegangsartritis, atypisk billede, immunsuppression eller mistanke om septisk artritis. Et normalt serumurat under et anfald udelukker ikke urinsyregigt.

Et urinsyregigtanfald behandles tidligt med lavdosis-colchicin, NSAID eller glukokortikoid, valgt ud fra komorbiditet, interaktioner og antal inflammerede led. Uratsænkende behandling påvirker ikke den umiddelbare inflammation, men opløser på sigt krystalaflejringerne. Allopurinol er førstevalg og skal startes lavt, sædvanligvis 100 mg dagligt og lavere ved udtalt nedsat nyrefunktion, for derefter at blive titreret efter gentagne serumuratmålinger. Målet er serumurat under 360 µmol/L, og under 300 µmol/L kan overvejes ved tofaceøs eller anden svær urinsyregigt. Profylakse mod nye anfald gives sædvanligvis med lavdosis-colchicin i mindst 3 til 6 måneder, når uratsænkende behandling indledes. Behandlingen er som regel livslang.

Baggrund og epidemiologi

Urinsyregigt er den hyppigste inflammatoriske ledsygdom hos voksne. Globalt blev det anslået, at 53,9 millioner personer havde urinsyregigt i 2019, med en aldersstandardiseret prævalens på cirka 0,65 procent. Prævalensen var da steget med 22 procent siden 1990. Sygdommen er omkring tre gange hyppigere hos mænd end hos kvinder og bliver hyppigere med stigende alder. Hos kvinder øges risikoen tydeligt efter menopausen [1].

Forekomsten varierer betydeligt mellem lande og befolkningsgrupper. Forskellene forklares af genetisk prædisposition, aldersstruktur, nyrefunktion, fedme, alkoholvaner, kost og lægemiddelforbrug. Hyperurikæmi er en forudsætning for krystaldannelsen, men er ikke ensbetydende med urinsyregigt. Mange personer med forhøjet serumurat udvikler aldrig symptomer.

Vigtige risikofaktorer er:

• mandligt køn og høj alder
• arvelighed, især genetiske varianter, der påvirker renal eller intestinal urattransport
• kronisk nyresygdom
• fedme og metabolisk syndrom
• hypertension og hjerte-kar-sygdom
• højt alkoholforbrug, frem for alt øl og spiritus
• højt indtag af fruktosesødede drikke, indmad, kød og visse skaldyr
• thiazid- og loop-diuretika
• ciclosporin, tacrolimus, pyrazinamid og visse andre uratretinerende lægemidler
• høj celleomsætning, eksempelvis ved hæmatologisk malignitet eller kemoterapi.

Nyresygdom og nyresten er særlig hyppige. I en metaanalyse havde 24 procent af personer med urinsyregigt kronisk nyresygdom i stadie 3 eller højere, og 14 procent havde på et tidspunkt haft nyresten. Efter justering for andre risikofaktorer var urinsyregigt associeret med mere end fordoblet odds for kronisk nyresygdom [2].

Patofysiologi

Urat er slutproduktet af menneskets purinomsætning. Serumkoncentrationen bestemmes hovedsageligt af balancen mellem produktion og udskillelse. Hos de fleste personer med primær urinsyregigt er nedsat udskillelse via nyrer eller tarm vigtigere end øget produktion.

Over urats mætningsgrænse, omkring 405 µmol/L (cirka 6,8 mg/dL) under fysiologiske forhold, øges sandsynligheden for krystaldannelse. Lavere temperatur og lokale vævsforhold bidrager til, at krystaller ofte først dannes i perifere led. Et serumurat under mætningsgrænsen udelukker dog ikke eksisterende krystalaflejringer, og en person kan have urinsyregigt, selv om en enkelt prøve ligger under dette niveau.

Mononatriumuratkrystaller fagocyteres af celler i det medfødte immunforsvar og aktiverer blandt andet NLRP3-inflammasomet, hvilket fører til frigivelse af interleukin 1 og en kraftig neutrofil inflammation. Dette forklarer den hurtige udvikling af smerter og hævelse under et anfald. Mellem anfaldene er krystallerne fortsat til stede, selv om patienten er symptomfri.

Langvarigt forhøjet serumurat øger krystalbyrden. Følgen kan blive hyppigere anfald, kronisk synovitis, tophusdannelse, senepåvirkning og karakteristiske knogleerosioner. Når serumurat holdes under mætningsgrænsen, opløses krystallerne gradvist. Dette er grundlaget for målstyret uratsænkende behandling.

Klinisk billede

Urinsyregigtanfald

Det typiske anfald udvikler sig hurtigt, ofte om natten, med maksimal smerte inden for 24 timer. Leddet er udtalt ømt, varmt, hævet og rødt. Allerede let berøring og belastning kan være uudholdeligt smertefulde. Feber og forhøjede inflammationsmarkører kan forekomme.

Hyppige lokalisationer er:

1. storetåens metatarsofalangealled, podagra
2. ankel eller mellemfod
3. knæ
4. håndled, fingerled eller albue
5. olecranonbursa eller andre slimsække.

Tidlige anfald er ofte monoartikulære og går over inden for nogle dage til et par uger. Senere i sygdomsforløbet kan anfaldene blive længere, hyppigere og polyartikulære. Ældre personer, kvinder, patienter med nyresygdom og organtransplanterede kan have et mindre typisk billede.

Urinsyregigt kan udløses af alkoholindtag, større måltider, faste, dehydrering, traume, kirurgi, akut sygdom eller hurtige ændringer i serumurat. Et enkelt anfald kan dog mangle en identificerbar udløsende faktor.

Interkritisk urinsyregigt og kronisk sygdom

Mellem anfaldene er patienten ofte uden gener. Det betyder ikke, at sygdommen er forsvundet. Krystalaflejringer og lavgradig inflammation kan persistere.

Ubehandlet sygdom kan udvikle sig til kronisk urinsyregigtartritis med vedvarende smerter, stivhed, hævelse og nedsat funktion. Tophi er faste eller dejagtige subkutane uratansamlinger, ofte over det ydre øre, albuer, fingre, tæer, akillessener eller andre sener. Huden kan være tynd, og undertiden udtømmes et hvidt, kridtlignende materiale. Store tophi kan forårsage trykskader, sår, infektion eller nervekompression.

Udredning og diagnostik

Indledende vurdering

Anamnesen bør omfatte debuthastighed, tidligere lignende episoder, afficerede led, feber, traume, hudinfektion, alkohol, kost, arvelighed, nyresten, nyresygdom og aktuelle lægemidler. Spørg især til diuretika, antikoagulantia, immunsupprimerende lægemidler og præparater, der interagerer med colchicin.

Den objektive undersøgelse skal dokumentere, hvilke led der er inflammerede, eventuel bursitis, indgangsport i huden, tophi og tegn på systemisk sygdom. Vurdér samtidig almentilstand og sandsynligheden for septisk artritis.

Ledpunktur og krystalanalyse

Påvisning af nåleformede, negativt dobbeltbrydende mononatriumuratkrystaller i ledvæske eller tophusmateriale fastslår diagnosen. EULAR anbefaler krystalanalyse, når dette er muligt, hos personer med mistænkt urinsyregigt [3].

Ledpunktur prioriteres ved:

• første episode af akut monoartritis
• feber, almenpåvirkning eller anden mistanke om infektion
• atypisk lokalisation eller langvarigt forløb
• immunsuppression eller ledprotese
• utilstrækkeligt respons på adækvat behandling
• usikker diagnose forud for langvarig uratsænkende behandling.

Ledvæsken analyseres med polarisationsmikroskopi samt, når infektion er mulig, leukocyttal, gramfarvning og dyrkning. Fund af krystaller udelukker ikke samtidig septisk artritis. Infektion må derfor fortsat overvejes ud fra klinik og dyrkningssvar. Mikroskopiens sensitivitet afhænger af prøvehåndtering og undersøgerens erfaring. En negativ krystalprøve mindsker sandsynligheden for urinsyregigt, men udelukker den ikke [4].

Laboratorieprøver

Serumurat bør måles, men må ikke alene bruges til at stille diagnosen. Under et anfald kan serumurat falde forbigående. Ved stærk klinisk mistanke og normal værdi bør prøven gentages, når inflammationen er gået tilbage.

Følgende prøver er ofte relevante:

• serumurat
• kreatinin og beregnet GFR
• hæmatologiske basisprøver
• CRP, ved diagnostisk usikkerhed eller mistænkt infektion
• ALAT og andre leverprøver før eller under visse behandlinger
• glukose eller HbA1c
• lipider
• urinprøve og målrettet stenudredning ved anamnese med nyresten.

Udtalt hyperurikæmi, meget tidlig debut, nyresten, stærk arvelighed eller mistænkt høj celleomsætning bør give anledning til vurdering af sekundære årsager.

Klassifikationskriterier

ACR/EULAR-kriterierne fra 2015 omfatter klinisk forløb, ledmønster, serumurat, krystalanalyse og billeddiagnostik. Påviste uratkrystaller er et tilstrækkeligt kriterium. Uden krystalfund klassificeres tilstanden som urinsyregigt ved en samlet score på mindst 8 af 23. I valideringen var sensitiviteten 92 procent og specificiteten 89 procent. Med udelukkende kliniske oplysninger var de tilsvarende værdier henholdsvis 85 og 78 procent [5].

Kriterierne er udviklet til forskning og erstatter ikke klinisk diagnostik, men kan være en støtte, når ledpunktur ikke kan gennemføres.

Tabellen viser pointgivningen i ACR/EULAR-kriterierne fra 2015. Kriterierne anvendes kun på personer med mindst én episode af hævelse, smerte eller ømhed i et perifert led eller en slimsæk, og uratkrystaller i et symptomgivende led, en slimsæk eller en tophus er alene tilstrækkeligt til klassifikation som urinsyregigt [5].

Serumurat bør helst måles uden igangværende uratsænkende behandling og mere end fire uger efter anfaldsdebut. Ikke udført ledvæskeanalyse eller billeddiagnostik giver 0 point. Den maksimale sum er 23, og mindst 8 point klassificerer tilstanden som urinsyregigt [5].

Billeddiagnostik

Billeddiagnostik er ikke nødvendig ved hvert typisk anfald, men er værdifuld ved atypisk sygdom, negativ eller umulig ledpunktur og mistænkt ledskade.

Ultralydens dobbeltkonturtegn har høj specificitet, men mere varierende sensitivitet. I en systematisk oversigt var den poolede sensitivitet for dobbeltkonturtegnet 74 procent og specificiteten 88 procent, og for dual-energy-CT var sensitiviteten 85 til 100 procent og specificiteten 83 til 92 procent [6]. Studierne var dog heterogene, og begge metoder er mindre følsomme ved tidlig sygdom og lille krystalbyrde [4]. Billeddiagnostik erstatter derfor ikke ledpunktur, når septisk artritis skal udelukkes [6].

Differentialdiagnoser

Septisk artritis

Septisk artritis er den vigtigste differentialdiagnose og kan hurtigt ødelægge leddet. Feber, almenpåvirkning, hudinfektion, nylig kirurgi, ledprotese, immunsuppression og bakteriæmi øger mistanken, men fravær af disse faktorer udelukker ikke infektion. Ved mistanke skal leddet punkteres hurtigst muligt før antibiotika, hvis patientens tilstand tillader det.

Calciumpyrofosfatartritis

Calciumpyrofosfatartritis rammer ofte knæ, håndled eller skulder hos ældre og kan klinisk være identisk med urinsyregigt. Ledvæsken viser romboide, svagt positivt dobbeltbrydende calciumpyrofosfatkrystaller. Kondrokalcinose på røntgen understøtter diagnosen, men kan mangle.

Øvrige differentialdiagnoser

• reaktiv artritis
• psoriasisartritis
• reumatoid artritis, især ved polyartikulær sygdom
• artrose med inflammatorisk aktivering
• cellulitis eller erysipelas
• bursitis, traumatisk eller infektiøs
• hæmartrose
• stressfraktur eller anden mekanisk skade
• palindrom reumatisme.

Tophi kan forveksles med reumatoide noduli, kalcinose, xanthom, epidermoidcyste eller tumor. Punktur eller biopsi kan være nødvendig ved uafklaret subkutan forandring.

Behandling

Behandlingen har to adskilte mål. Et igangværende anfald skal dæmpes med antiinflammatorisk behandling. Den underliggende krystalsygdom behandles ved varig sænkning af serumurat. Figuren sammenfatter håndteringen fra anfald til målstyret vedligeholdelsesbehandling.

flowchart TD
  A["Akut urinsyregigtanfald"] --> B["Vælg anfaldsbehandling efter<br>komorbiditet, interaktioner<br>og antal afficerede led"]
  B --> C["Colchicin 1 mg,<br>derefter 0,5 mg<br>efter 1 time"]
  B --> D["NSAID i fuld dosis, fx<br>naproxen 500 mg<br>2 gange dagligt"]
  B --> E["Prednisolon<br>30–35 mg dagligt<br>i 3–5 dage"]
  C --> F["Mindst 2 anfald pr. år,<br>tophi eller radiologisk<br>ledskade af urinsyregigt?"]
  D --> F
  E --> F
  F -->|Nej| G["Mere end ét anfald, kronisk<br>nyresygdom stadie 3–5,<br>urat over 535 µmol/L<br>eller nyresten?"]
  G -->|Nej| I["Afvent efter samtale<br>med patienten. Giv plan<br>for tidlig anfaldsbehandling"]
  G -->|Ja| S["Overvej uratsænkning<br>i samråd med patienten"]
  F -->|Ja| H["Start allopurinol<br>100 mg dagligt, 50 mg ved<br>udtalt nedsat nyrefunktion"]
  S --> H
  H --> J["Giv samtidig profylakse:<br>colchicin 0,5 mg<br>1–2 gange dagligt<br>i mindst 3–6 måneder"]
  J --> K["Mål serumurat og øg<br>dosis hver anden til<br>hver fjerde uge"]
  K --> L["Serumurat under målet?<br>Mål under 360 µmol/L,<br>ved tofaceøs urinsyregigt under 300"]
  L -->|Nej| K
  L -->|Ja| M["Fortsæt, oftest livslangt.<br>Kontrol hver sjette<br>til tolvte måned"]

Håndtering fra akut urinsyregigtanfald til målstyret uratsænkende behandling. Indikationer og serumuratmål i henhold til ACR 2020 og EULAR 2016; doserne fremgår af tabellen nedenfor [13,14].

Tabellen sammenfatter doserne.

Behandling af urinsyregigtanfald

Behandlingen bør startes så tidligt som muligt. Valget mellem colchicin, NSAID og glukokortikoid styres primært af nyrefunktion, blødningsrisiko, hjerte-kar-sygdom, diabetes, infektion, interaktioner og antallet af afficerede led. Metoderne har i det store hele ligeværdig analgetisk effekt [7].

Colchicin

Lavdosisbehandling er mere effektiv end placebo og giver betydeligt færre gastrointestinale bivirkninger end ældre højdosisregimer. I et randomiseret studie gav 1,2 mg efterfulgt af 0,6 mg efter en time tilsvarende effekt som i alt 4,8 mg, men uden højdosisregimets udtalte diarré og opkastning [8]. Et Cochrane-review fandt, at lavdosis-colchicin efter 32 til 36 timer øgede andelen af patienter med mindst 50 procents smertelindring fra 17 procent til 42 procent [9].

Med svenske tabletstyrker anvendes ofte 1 mg straks efterfulgt af 0,5 mg efter en time. Dosering og mulighed for gentagen kur skal tilpasses det gældende svenske produktresumé.

Colchicin skal reduceres eller undgås ved udtalt nedsat nyre- eller leverfunktion. Kombination med stærke CYP3A4- eller P-glykoproteinhæmmere, eksempelvis clarithromycin, visse azolantimykotika, ciclosporin og visse antivirale lægemidler, kan forårsage livstruende toksicitet. Vær opmærksom på diarré, cytopeni og neuromyopati samt interaktion med statiner.

NSAID

Et NSAID i fuld dosis gives i kortest mulig tid, eksempelvis naproxen 500 mg to gange dagligt i cirka 5 dage. Forskellige NSAID synes at have ligeværdig effekt. COX-2-selektive præparater giver færre gastrointestinale bivirkninger end nonselektive NSAID, men eliminerer ikke den renale eller kardiovaskulære risiko [7].

Undgå eller vær meget tilbageholdende ved kronisk nyresygdom, hjertesvigt, ukontrolleret hypertension, iskæmisk hjertesygdom, aktiv ulcussygdom, antikoagulansbehandling eller høj blødningsrisiko. Protonpumpehæmmere overvejes ved gastrointestinal risiko.

Glukokortikoid

Peroral prednisolon er et velegnet førstevalgsalternativ, når NSAID eller colchicin er uegnet. I et krystalverificeret studie var prednisolon 35 mg dagligt og naproxen 500 mg to gange dagligt, begge i 5 dage, ligeværdige med hensyn til smertelindring [10]. Et større studie viste ligeledes ligeværdig effekt af prednisolon og indometacin, med færre tidlige mindre bivirkninger af prednisolon [11].

Et praktisk regime er prednisolon 30 til 35 mg dagligt i 3 til 5 dage, undertiden efterfulgt af kort nedtrapning ved længerevarende eller polyartikulære anfald. Ved et enkelt stort led kan intraartikulær glukokortikoid give hurtig effekt, men infektion skal først vurderes som usandsynlig, og ledvæske bør udtages ved tvivl.

Forbigående hyperglykæmi, blodtryksstigning, søvnforstyrrelse og psykiske symptomer skal tages i betragtning. Systemisk glukokortikoid kan maskere infektion.

Kombination og behandlingsrefraktære anfald

Ved svær polyartikulær sygdom kan kombination af behandlinger overvejes, eksempelvis colchicin og glukokortikoid. Kombination af NSAID og systemisk glukokortikoid bør som regel undgås på grund af gastrointestinal toksicitet.

Interleukin 1-hæmmere kan overvejes af speciallæge, når standardbehandling er kontraindiceret eller ineffektiv. Canakinumab gav bedre symptomlindring end en enkelt lav intramuskulær dosis triamcinolon, men flere bivirkninger, og sammenligninger med adækvat doserede almindelige førstevalgsbehandlinger mangler [12]. Tilgængelighed og godkendte indikationer i Sverige kan afvige fra internationale retningslinjer.

Igangværende allopurinol eller anden uratsænkende behandling skal fortsættes uændret under anfaldet. Afbrydelse af behandlingen medfører nye udsving i urat og risiko for yderligere anfald.

Indikation for uratsænkende behandling

Uratsænkende lægemidler anbefales klart ved:

• to eller flere urinsyregigtanfald pr. år
• én eller flere tophi
• radiologisk ledskade forårsaget af urinsyregigt.

Behandling bør også overvejes efter mere end ét anfald, selv om anfaldene er sjældnere, samt efter et første anfald ved kronisk nyresygdom i stadie 3 eller højere, serumurat over cirka 535 µmol/L eller nyresten (urolithiasis) [13].

Europæiske anbefalinger går ind for, at uratsænkende behandling drøftes allerede ved det første verificerede urinsyregigtanfald, især hos yngre personer eller ved højt uratniveau, nyresygdom eller anden betydende komorbiditet [14]. Beslutningen bør træffes sammen med patienten.

Asymptomatisk hyperurikæmi skal normalt ikke behandles med uratsænkende lægemidler alene for at forebygge hjerte-kar-sygdom eller tab af nyrefunktion. Netværksmetaanalyser taler for, at uratsænkning kan mindske sammensatte nyrehændelser og forbedre estimeret GFR en smule, men uden sikker reduktion af alvorlige kardiovaskulære hændelser [15]. Retningslinjer fraråder alligevel rutinemæssig uratsænkende behandling ved asymptomatisk hyperurikæmi, da gevinsten på klinisk vigtige endepunkter er usikker [13].

Behandlingsmål og anfaldsprofylakse

Serumurat skal holdes under 360 µmol/L. Ved tophi, kronisk urinsyregigtartritis eller fortsat hyppige anfald kan et mål under 300 µmol/L fremskynde krystalopløsningen [14]. Meget lave niveauer behøver ikke tilstræbes på lang sigt.

Når uratsænkende behandling indledes, mobiliseres krystaller, hvilket forbigående kan øge antallet af anfald. Giv derfor profylakse med et af følgende:

• colchicin 0,5 mg én eller to gange dagligt, med dosistilpasning ved nedsat nyrefunktion og interaktioner
• lavdosis-NSAID, hvis colchicin ikke er egnet
• lavdosis-glukokortikoid i særlige tilfælde, hvor øvrige alternativer er uegnede.

Profylaksen gives i mindst 3 til 6 måneder og længere ved fortsatte anfald eller resterende tophi [13]. Randomiserede studier har vist færre anfald med colchicinprofylakse i mindst 6 måneder [16].

Serumuratniveauer, der styrer behandlingen: målet under 360 µmol/L, skærpet mål under 300 µmol/L ved tophi eller kronisk urinsyregigtartritis, mætningsgrænsen omkring 405 µmol/L og grænsen 535 µmol/L for uratsænkning allerede efter første anfald [13,14].

Allopurinol

Allopurinol er førstevalg, også ved kronisk nyresygdom. Start sædvanligvis med 100 mg én gang dagligt. Ved udtalt nedsat nyrefunktion kan 50 mg dagligt være passende. Kontrollér serumurat og titrér sædvanligvis hver anden til hver fjerde uge, indtil behandlingsmålet er nået. Doser over 300 mg dagligt er ofte nødvendige [14].

Lav startdosis er vigtigere for sikkerheden end at fastlåse vedligeholdelsesdosis efter kreatininclearance. Kontrolleret dosistitrering ud over traditionelle nyrefunktionsbaserede dosisgrænser har givet målopfyldelse også ved nyresygdom uden tydelig stigning i bivirkninger [13,17,18].

Informér patienten om straks at stoppe behandlingen og søge læge ved hududslæt, slimhindeforandringer, feber, hævelse i ansigtet eller almenpåvirkning. Allopurinoloverfølsomhed optræder oftest inden for de første 8 til 9 uger. Nyresygdom, høj startdosis og HLA-B*58:01 øger risikoen [19]. HLA-testning bør overvejes før behandling hos personer af sydøstasiatisk oprindelse og andre grupper med høj allelfrekvens. Rutinetestning er mindre relevant hos personer af nordeuropæisk oprindelse.

Allopurinol interagerer kraftigt med azathioprin og mercaptopurin. Kombinationen skal normalt undgås eller håndteres af speciallæge med betydelig dosisreduktion og tæt monitorering.

Febuxostat og øvrige lægemidler

Febuxostat er et alternativ ved allopurinolintolerans, kontraindikation eller utilstrækkelig effekt trods adækvat dosistitrering. I europæisk praksis anvendes sædvanligvis 80 mg én gang dagligt, med mulighed for 120 mg dagligt, hvis uratmålet ikke nås. Amerikanske retningslinjer anbefaler i tråd med lavstartprincippet en lavere startdosis (under 40 mg dagligt), men den styrke markedsføres ikke i Europa [13]. Svensk tilskud, tilgængelige styrker og produktinformation skal kontrolleres før ordination.

Den kardiovaskulære sikkerhed har været diskuteret. CARES-studiet fandt højere total og kardiovaskulær mortalitet med febuxostat end med allopurinol hos patienter med etableret hjerte-kar-sygdom, trods ligeværdig forekomst af studiets sammensatte kardiovaskulære endepunkt. Studiet havde dog stort frafald [20]. FAST-studiet med 6 128 deltagere fandt ikke øget risiko for alvorlige kardiovaskulære hændelser eller død med febuxostat [21]. Allopurinol er alligevel førstevalg, og febuxostat bør anvendes efter individuel kardiovaskulær risikovurdering.

Urikosuriske lægemidler og pegloticase har en begrænset rolle og varierende tilgængelighed i Sverige. Pegloticase kan anvendes ved svær, tofaceøs og behandlingsrefraktær urinsyregigt under specialistovervågning.

Levevaner og komorbiditet

Levevaner er et supplement til, ikke en erstatning for, uratsænkende lægemidler, når en sådan behandling er indiceret. Kostråd skal gives uden skyldspålæggelse, da genetiske faktorer, nyrefunktion og kropsvægt ofte påvirker serumurat mere end enkelte fødevarer.

Anbefal:

• gradvist vægttab ved overvægt
• nedsat alkoholforbrug, især øl og spiritus
• nedsat indtag af fruktosesødede drikke
• mådehold med indmad, store mængder rødt kød og visse skaldyr
• normal væsketilførsel, især ved risiko for nyresten
• regelmæssig fysisk aktivitet og i øvrigt hjertevenlig kost.

Evidensen for specifikke kostinterventioner er overvejende lav eller moderat. Vægttab synes gunstigt hos personer med overvægt, men kostændringer giver sjældent tilstrækkelig uratsænkning alene [22].

Behandl samtidig hypertension, diabetes, dyslipidæmi, fedme, kronisk nyresygdom og kardiovaskulær risiko. Om muligt kan thiazid skiftes til et andet antihypertensivum, eksempelvis losartan, når dette i øvrigt er hensigtsmæssigt. Lavdosis-acetylsalicylsyre, der gives på kardiovaskulær indikation, skal ikke seponeres alene på grund af urinsyregigt.

Opfølgning og prognose

I titreringsfasen kontrolleres serumurat omtrent hver anden til hver fjerde uge eller med et interval tilpasset dosisændringer og patientens risikoprofil. Kontrollér også kreatinin, leverprøver og hæmatologiske basisprøver afhængigt af lægemidler og komorbiditet. Når målet er nået, og behandlingen er stabil, er kontrol hver sjette til tolvte måned ofte tilstrækkelig.

Ved hver opfølgning bør følgende vurderes:

• serumurat i forhold til målværdien
• antal anfald siden forrige besøg
• forekomst og størrelse af tophi
• adhærens og lægemiddelbivirkninger
• nyrefunktion og kardiovaskulære risikofaktorer
• behov for fortsat anfaldsprofylakse
• om patienten har en skriftlig plan for tidlig behandling af nye anfald.

Undervisning og struktureret opfølgning forbedrer målopfyldelsen. I et randomiseret studie opnåede 95 procent af patienterne i et sygeplejerskeledet, målstyret program serumurat under 360 µmol/L efter to år, sammenlignet med 30 procent ved sædvanlig behandling. Også anfaldshyppighed og tophusudfald blev forbedret [23].

Uratsænkende behandling skal sædvanligvis fortsætte livslangt. Ophør fører ofte til ny hyperurikæmi og gendannelse af krystaller. I de første måneder kan anfaldene tiltage, selv om behandlingen virker. Ved fortsat målopfyldelse aftager de gradvist, og tophi kan opløses over måneder til år.

Med korrekt diagnose, målstyret uratsænkning og god adhærens er prognosen meget god. Krystalaflejringerne er reversible, og fremtidige anfald kan i princippet forebygges helt. Vedvarende anfald bør føre til kontrol af diagnose, adhærens, serumurat, dosering og resterende krystalbyrde, ikke til en antagelse om, at uratsænkende behandling er uden effekt.

Kilder

1. Asghari KM et al. Gout: global epidemiology, risk factors, comorbidities and complications: a narrative review. BMC Musculoskeletal Disorders 2024. PMID: 39702222
2. Roughley MJ et al. Gout and risk of chronic kidney disease and nephrolithiasis: meta-analysis of observational studies. Arthritis Research & Therapy 2015. PMID: 25889144
3. Richette P et al. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Annals of the Rheumatic Diseases 2020. PMID: 31167758
4. Zell M et al. Diagnostic advances in synovial fluid analysis and radiographic identification for crystalline arthritis. Current Opinion in Rheumatology 2019. PMID: 30601230
5. Neogi T et al. 2015 Gout Classification Criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis & Rheumatology 2015. PMID: 26352873
6. Newberry SJ et al. Diagnosis of Gout: A Systematic Review in Support of an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Annals of Internal Medicine 2017. PMID: 27802505
7. van Durme CM et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34882311
8. Terkeltaub RA et al. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare. Arthritis and Rheumatism 2010. PMID: 20131255
9. McKenzie BJ et al. Colchicine for acute gout. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34438469
10. Janssens HJ et al. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet 2008. PMID: 18514729
11. Rainer TH et al. Oral Prednisolone in the Treatment of Acute Gout: A Pragmatic, Multicenter, Double-Blind, Randomized Trial. Annals of Internal Medicine 2016. PMID: 26903390
12. Sivera F et al. Interleukin-1 inhibitors for acute gout. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25177840
13. FitzGerald JD et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis & Rheumatology 2020. PMID: 32390306
14. Richette P et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 27457514
15. Sapankaew T et al. Efficacy and safety of urate-lowering agents in asymptomatic hyperuricemia: systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Nephrology 2022. PMID: 35739495
16. Seth R et al. Preventing attacks of acute gout when introducing urate-lowering therapy: a systematic literature review. Journal of Rheumatology Supplement 2014. PMID: 25180127
17. Stamp LK et al. Allopurinol dose escalation to achieve serum urate below 6 mg/dL: an open-label extension study. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 28830881
18. Stamp LK et al. The effect of kidney function on the urate lowering effect and safety of increasing allopurinol above doses based on creatinine clearance: a post hoc analysis of a randomized controlled trial. Arthritis Research & Therapy 2017. PMID: 29268756
19. Stamp LK, Barclay ML. How to prevent allopurinol hypersensitivity reactions? Rheumatology 2018. PMID: 29272508
20. White WB et al. Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29527974
21. Mackenzie IS et al. Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout: the FAST trial. Lancet 2020. PMID: 33181081
22. Nielsen SM et al. Nutritional recommendations for gout: An update from clinical epidemiology. Autoimmunity Reviews 2018. PMID: 30213692
23. Doherty M et al. Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout. Lancet 2018. PMID: 30343856