Hjerte-lunge-transplantation

Sammenfatning

Hjerte-lunge-transplantation er en behandlingsmulighed ved avanceret kombineret hjerte- og lungesygdom, når al rimelig medicinsk, kateterbaseret og kirurgisk behandling er udtømt. Kandidaterne har sædvanligvis terminal hjertesvigt i NYHA-klasse III til IV, forventet overlevelse kortere end 1 år samt betydelig påvirkning af lungekredsløbet eller respirationsevnen. Udredningen koordineres af et transplantationscenter og omfatter blandt andet kardiopulmonal arbejdstest, ekkokardiografi, lungefunktionsundersøgelser og højresidig hjertekateterisation til vurdering af lungearterietryk, PVR og reversibilitet. Beslutningen træffes multidisciplinært efter en samlet vurdering af hjerte- og lungefunktion, nyre- og leverfunktion, komorbiditet, psykosociale forudsætninger og kirurgisk risiko. Behandlingen består af transplantation af hjerte og lunger, om nødvendigt forudgået af mekanisk kredsløbs- eller respirationsstøtte som LVAD, BiVAD eller ECMO i ventetiden til transplantation eller beslutning.

Indikationer for hjerte-lunge-transplantation

Grundlæggende forudsætninger

Hjerte-lunge-transplantation kan blive aktuel som led i transplantationsudredning hos patienter med avanceret hjerte- og lungesygdom. For hjertekomponenten er hovedindikationen terminal hjertesvigt, hvor alle rimelige behandlingsmuligheder er udtømt. Følgende forudsætninger taler for transplantationsvurdering:

• Udtalt hjertesvigt i NYHA-funktionsklasse III til IV.
• Terminal hjertesvigt med forventet overlevelse kortere end 1 år.
• Al tilgængelig medicinsk behandling er afprøvet uden tilstrækkelig effekt.
• Der vurderes ikke at være andre egnede kirurgiske indgreb tilbage.

Stillingtagen skal baseres på sygdommens sværhedsgrad, funktionsnedsættelse og prognose, ikke udelukkende på den underliggende diagnose. Udredningen skal samtidig afklare graden af påvirkning af lungekredsløbet og begrænsningen af respirationsevnen.

Underliggende hjertesygdomme

Flere sygdomsgrupper kan føre til terminal hjertesvigt og transplantation. Blandt patienter, der gennemgår hjertetransplantation, angives følgende diagnosefordeling:

Diagnosen i sig selv udgør ikke en tilstrækkelig indikation. Patienten skal have avanceret sygdom med svær hjertesvigt og dårlig prognose trods gennemført behandling. Klapsygdom, medfødte hjertesygdomme og iskæmisk hjertesygdom skal derfor vurderes med henblik på, om anden kirurgisk eller kateterbaseret behandling stadig er mulig.

Vurdering af hjerte- og lungefunktion

Kardiopulmonal arbejdstest er særligt relevant, når maksimalt iltoptag og andre arbejdsfysiologiske parametre er af prognostisk interesse. Dette gælder blandt andet ved:

• transplantationsudredning af patienter med hjerte- eller lungesygdom
• hjertesvigt
• pulmonal hypertension
• uafklaret dyspnø
• nedsat kondition eller funktionsevne
• behov for at skelne kardielt betinget fra ventilatorisk eller respiratorisk begrænsning
• prognostisk vurdering forud for lungekirurgi eller anden behandling.

Arbejdstest kan også bidrage ved mistanke om dynamisk hyperinflation, anstrengelsesudløst obstruktion, hyperventilationssyndrom samt neuromuskulære eller metaboliske sygdomsmanifestationer. Minutvolumen kan beregnes i forbindelse med hjertekateterisation.

Pulmonal hypertension er en vigtig del af vurderingen. En lungekarmodstand, PVR, over 3 Wood-enheder angives som en potentielt reversibel kontraindikation for isoleret hjertetransplantation. Værdien skal derfor ikke alene tolkes som indikation for hjerte-lunge-transplantation, men giver anledning til uddybende hæmodynamisk vurdering og stillingtagen til reversibilitet.

Mekanisk kredsløbsstøtte forud for transplantationsbeslutning

Patienter, der er accepteret til hjertetransplantation, men som risikerer at dø i ventetiden, kan have behov for mekanisk kredsløbsstøtte i ventetiden til transplantation. Dette gælder også ved multiorgansvigt eller en potentielt reversibel kontraindikation, eksempelvis forhøjet PVR eller let forhøjet BMI.

Ved akut livstruende hjertesygdom eller kredsløbsshock efter hjertekirurgi kan korttidsstøtte anvendes i ventetiden til beslutning. Hvis fortsat støtte er nødvendig, kan patienten senere overgå til langtidsstøtte, forudsat at patienten vurderes at være en mulig transplantationskandidat. Anvendte støttesystemer omfatter LVAD, RVAD, BiVAD og ECMO. VAD kan anvendes i ventetiden til hjertetransplantation, særligt ved hjertesvigt i NYHA-klasse IV. Hos enkelte patienter kan støtten i stedet anvendes i ventetiden til restitution og derefter udfases.

Pulmonal hypertension og forhøjet lungekarmodstand

Pulmonal hypertension og forhøjet lungekarmodstand, PVR, skal kortlægges grundigt ved transplantationsudredningen. Det afgørende er at skelne egentlig lungekarsygdom fra trykstigning forårsaget af venstresidig hjertesygdom, lungesygdom, hypoksi, kronisk tromboemboli eller højt minutvolumen. Et forhøjet lungearterietryk betyder ikke automatisk, at PVR er forhøjet.

Hæmodynamisk definition

Pulmonal hypertension defineres som middeltryk i lungearterien, mPAP, >20 mmHg. Pulmonal arteriel hypertension, PAH, er en prækapillær form med følgende invasive kriterier:

Et kiletryk >15 mmHg taler for venstresidig hjertesygdom som forklaring på den pulmonale hypertension. Dette er særligt vigtigt ved avanceret hjertesvigt, hvor lungearterietrykket kan være forhøjet sekundært til høje venstresidige fyldningstryk.

Forhøjet PVR påvirker muligheden for isoleret hjertetransplantation. PVR >3 Wood-enheder angives som en potentielt reversibel kontraindikation for hjertetransplantation og kan begrunde mekanisk kredsløbsstøtte som bro til transplantation. Vurderingen skal derfor omfatte både lungekarmodstandens niveau og dens reversibilitet.

Udredning forud for transplantationsbeslutning

Den grundlæggende vurdering omfatter EKG, røntgen af thorax, NT-proBNP og ekkokardiografi. EKG er patologisk hos mere end 80 procent af patienterne med PAH, ofte med højre ventrikelhypertrofi eller P pulmonale, men et normalt EKG udelukker ikke pulmonal hypertension. Røntgen af thorax viser ofte dilaterede centrale lungearterier og kan samtidig give holdepunkter for lungesygdom eller venstresidig hjertesygdom.

Ekkokardiografi anvendes til at:

• estimere det systoliske højre ventrikel- og lungearterietryk ud fra trikuspidalinsufficiens
• vurdere højre ventrikels størrelse og funktion
• identificere dilatation af højre atrium og forhøjet højre atrietryk
• påvise små slagvolumener, perikardieekssudat og andre tegn på højre ventrikelsvigt
• påvise venstre ventrikelsvigt, klapsygdom, medfødte hjertefejl eller shunt

Trikuspidalinsufficiensens flowhastighed bør normalt være <2,8 m/s, svarende til en trykgradient på 31 mmHg. Doppler-estimatet kan dog både under- og overestimere det invasivt målte tryk.

Højresidig hjertekateterisation er nødvendig for at verificere PAH og giver grundlag for prognose, behandlingsvalg og transplantationsstrategi. Under kateterisationen kan der udføres en vasoreaktivitetstest med korttidsvirkende vasodilaterende lægemidler, sædvanligvis inhaleret NO eller prostacyklin. Testen er positiv, hvis mPAP falder med mindst 10 mmHg til 40 mmHg eller derunder, samtidig med at minutvolumen bevares eller stiger.

Udredningen skal også rettes mod behandlelige eller alternative årsager. Spirometri inklusive diffusionskapacitet, helst totale lungevolumener, samt arteriegas anvendes til at vurdere lungesygdom og hypoksi. Lungescintigrafi er nødvendig ved mistanke om kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension, CTEPH. En almindelig CT udført for akut lungeemboli kan overse kroniske forandringer. Ved afvigende levertal eller leversygdom bør portal hypertension vurderes med ultralyd og doppler af lever og portalkar.

Perioperativ betydning

Efter hjerte-lunge-maskine kan atelektaser, mekanisk lungetraume og inflammatorisk respons give ventilations-perfusions-forstyrrelse og nedsat iltmætning. Acidose, hypoksi og hyperkapni øger PVR og kan udløse eller forværre højre ventrikelsvigt. Myokardiepåvirkning efter hjerte-lunge-maskine kan yderligere forringe højre ventrikels funktion.

Anvend lungebeskyttende ventilation med tidalvolumen 5–6 ml/kg og PEEP 5–10 cm H₂O. Øg primært respirationsfrekvensen frem for tidalvolumen, og tilstræb SaO₂ >94 procent. Tiden med enlungeventilation efter hjerte-lunge-maskine bør holdes så kort som muligt. Ved kredsløbs- eller ventilationsproblemer vurderes højre ventrikels funktion med transøsofageal ekkokardiografi. Milrinon, inhaleret NO eller inhaleret epoprostenol kan anvendes til at sænke PVR og aflaste højre ventrikel.

Udredning og selektion af transplantationskandidater

Organisation og praktisk gennemførelse

Udredningen skal koordineres af et transplantationscenter og omfatte både hjerte- og lungetransplantationskompetence. I dagtiden initieres hjertetransplantationsudredning via hjertetransplantationsambulatoriet og lungetransplantationsudredning via transplantationskoordinator. Blodprøver og øvrige undersøgelser udføres efter centrets aktuelle tjeklister.

Udredningen skal besvare tre praktiske spørgsmål:

1. Er hjerte- og lungesygdommen tilstrækkeligt fremskreden til transplantation?
2. Er anden medicinsk eller kirurgisk behandling udtømt?
3. Foreligger der samtidig sygdom eller andre forhold, som medfører, at indgrebet ikke kan gennemføres, eller at resultatet sandsynligvis bliver utilfredsstillende?

Vurderingen skal foretages hurtigt hos patienter med hurtig forværring, kredsløbsshock eller mekanisk kredsløbsstøtte.

Centrale vurderingsområder

Ventilations- og perfusionsscintigrafi skal indgå, når sidefordelingen af lungefunktionen skal fastlægges. Resultatet identificerer den dårligst fungerende lunge og anvendes også i operationsplanlægningen.

Patienter med mekanisk kredsløbsstøtte

Patienter med LVAD, RVAD, BiVAD eller ECMO kan udredes som transplantationskandidater. Støtten kan anvendes som bro til transplantation, når patienten allerede er accepteret, men er for syg til at afvente en donor. Den kan også anvendes som bro til beslutning ved akut livstruende hjertesygdom eller kredsløbsshock, når egnetheden til transplantation endnu ikke kan afgøres.

Hos disse patienter skal udredningen særligt tage hensyn til:

• eventuelt multiorgansvigt, og om det vurderes at være reversibelt
• igangværende antikoagulation
• tidligere sternotomi og forventet langvarigt dissektionsarbejde
• lyskekanylering af vena eller arteria femoralis
• øget risiko for perioperativ blødning efter hjerte-lunge-maskine.

Mekanisk støtte betyder altså ikke automatisk, at patienten er accepteret til transplantation. Ved bro til beslutning kræves fornyet vurdering, før langtidsstøtte eller opførelse på transplantationslisten bliver aktuel.

Samlet selektion og revurdering

Den endelige vurdering skal baseres på den samlede hjerte-, lunge-, organfunktions-, psykosociale og kirurgiske risikoprofil. En enkelt afvigelse skal ikke vurderes isoleret, men betydende nyresvigt, høj alder eller andre kontraindikationer kan medføre, at hjertetransplantation ikke accepteres, og at en anden behandlingsstrategi overvejes.

Efter listning skal oplysningerne holdes ajour. Højde og vægt skal opdateres, særligt hos børn og patienter med langvarig mekanisk støtte. Også prøvetagningsplan og planlagt immunsuppression skal være aktuelle. Irreversibel antikoagulerende eller trombocythæmmende behandling skal løbende evalueres og revurderes i tiden på ventelisten, med inddragelse af ansvarlig kardiolog og transplantationskoordinator.

Alder, komorbiditet og kontraindikationer

Selektionen forud for hjerte-lunge-transplantation skal opfylde kravene til både hjerte- og lungetransplantation. En enkelt risikofaktor behøver ikke at udelukke transplantation, men flere relative kontraindikationer kan samlet set indebære uacceptabel perioperativ risiko eller utilstrækkelig forventet langtidsgevinst. Vurderingen skal afveje kronologisk alder mod biologisk alder, funktionsniveau, komorbiditet, rehabiliteringsevne og muligheden for at gennemføre det intensive efterforløb.

Alder og biologisk reserve

Høj alder er ikke en absolut kontraindikation for hjertetransplantation. Patienter under 65 år vurderes ofte at være mere egnede med hensyn til forventet levetid, men mange hjertetransplantationsprogrammer accepterer patienter op til 70-årsalderen. Ved lungetransplantation angives over 65 år som en relativ kontraindikation.

Ved hjerte-lunge-transplantation skal aldersvurderingen derfor individualiseres og være særligt restriktiv, når høj alder kombineres med anden risikoforøgelse. Kronologisk alder skal ikke vurderes isoleret. Biologisk alder, fysisk reserve, mobilitet, ernæringstilstand og komorbiditet er afgørende. Udtalt immobilitet og manglende evne til at deltage i fysioterapi eller rehabilitering er en kontraindikation, mens begrænset funktionsniveau, blandt andet vurderet med 6-minutters gangtest, udgør en relativ kontraindikation.

Organdysfunktion og anden komorbiditet

Irreversibel dysfunktion i et organ, som ikke erstattes ved hjerte-lunge-transplantationen, taler stærkt imod indgrebet. Reversibilitet og prognostisk betydning skal afklares før beslutning.

Tidligere sternotomier, mediastinal strålebehandling og kompleks medfødt hjertesygdom udgør ikke automatisk en hindring, men øger den kirurgiske kompleksitet og skal indgå i helhedsvurderingen.

Infektion, malignitet og ernæring

Aktiv bakteriel blodbaneinfektion og ukontrolleret virusinfektion, herunder ukontrolleret hiv- eller hepatitisinfektion, udgør kontraindikationer ved lungetransplantation. Aktiv infektion betragtes ved hjertetransplantation som en relativ kontraindikation, selvom en inficeret mekanisk venstre ventrikelstøtte i visse tilfælde kan udgøre en begrundelse for transplantation. Infektioner, der er behandlingsresistente eller medfører høj risiko for svær morbiditet efter transplantation, eksempelvis Burkholderia cenocepacia eller Mycobacterium abscessus, er relative kontraindikationer.

Aktiv malignitet eller malignitet uden tilstrækkelig lang remissionstid udelukker transplantation. Ved tidligere malignitet skal risikoen for progression eller recidiv under immunsuppression vurderes sammen med onkolog. Malignitet med dårlig prognose taler imod transplantation.

BMI over 35 kg/m² er en kontraindikation for hjertetransplantation, og vægttab til BMI under 35 kg/m² anbefales. Ved lungetransplantation er BMI under 18 eller over 30 til 35 kg/m² relative kontraindikationer.

Psykosociale kontraindikationer

Følgende kan umuliggøre transplantation:

• Aktivt alkohol- eller stofmisbrug.
• Ubehandlelig, irreversibel psykiatrisk sygdom, som kan påvirke transplantationsresultatet.
• Psykisk ustabilitet, der bringer opfølgningen eller den intensive lægemiddelbehandling i fare.
• Udtalt tidligere manglende adhærens.
• Utilstrækkelig social støtte til sikker ambulant behandling.
• Andre omstændigheder, der forhindrer patienten i at medvirke i efterbehandling og rehabilitering.

Kandidaturen kan ændre sig over tid. Behandlet infektion, vægttab, forbedret rehabiliteringsevne eller stabiliserede psykosociale forhold kan begrunde en ny vurdering.

Venteliste, organallokering og etiske overvejelser

Beslutning om opførelse på ventelisten

Beslutningen om at godkende en patient til hjerte-lunge-transplantation træffes på transplantationscentret efter multidisciplinær vurdering. Opførelse på ventelisten er ikke en garanti for transplantation. Patienten skal løbende være medicinsk egnet, og en doneret organblok skal være forenelig med modtagerens forudsætninger.

Før patienten aktiveres, skal følgende være kontrolleret og dokumenteret:

• blodtypebestemmelse
• HLA-typebestemmelse
• analyse for HLA-antistoffer
• aktuel medicinsk status og vægt
• praktisk beredskab til at møde op til transplantation
• betalingsgaranti, når dette kræves, eksempelvis ved grænseoverskridende behandling

Transplantationskoordinatoren skal informeres, når patienten indstilles og aktiveres på ventelisten, men også hvis patienten afvises eller senere inaktiveres. Informationen til patienten skal tydeligt skelne mellem at være godkendt til transplantation og at være aktiv på ventelisten og kunne modtage organtilbud.

Organallokering og beredskab

Organfordelingen forudsætter, at donororganerne er medicinsk egnede til den aktuelle modtager. Blodtype og immunologiske analyser skal derfor være tilgængelige, når et tilbud vurderes. Ved hjerte-lunge-transplantation kræves desuden, at både hjerte- og lungekomponenten kan anvendes til samme modtager, hvilket begrænser antallet af mulige organtilbud.

Patientens aktuelle helbredstilstand skal tages i betragtning ved hvert tilbud. En tidligere godkendelse er ikke tilstrækkelig, hvis nytilkomne medicinske forhold har ændret risikobilledet. Transplantationscentret skal derfor have aktuelle oplysninger og en velfungerende plan for kontakt og transport. For patienter, der behandles i et andet land eller langt fra transplantationscentret, skal transportplanen udarbejdes på forhånd sammen med den ansvarlige læge og koordinator.

Kritisk syge patienter kan have behov for mekanisk kredsløbsstøtte som bro til transplantation, når de vurderes at være for syge til at afvente organer uden støtte. Grundlaget beskriver LVAD, RVAD, biventrikulær mekanisk kredsløbsstøtte og ECMO som mulige former for støtte forud for hjertetransplantation. En sådan støtte betyder ikke i sig selv, at transplantation kan gennemføres. Egnetheden til transplantation skal løbende revurderes, særligt ved multiorgansvigt eller andre nytilkomne komplikationer.

Opfølgning i ventetiden

Ventelisten er en dynamisk klinisk tilstand, ikke en afsluttet beslutning. Følgende skal følges systematisk:

• aktuel status, helbredstilstand og vægt
• nytilkommen infektion, organsvigt eller anden medicinsk forværring
• HLA-antistoffer efter transplantationscentrets prøvetagningsplan
• lægemidler, der kan øge risikoen ved akut operation
• patientens mulighed for og vilje til at gennemgå transplantation

For grænseoverskridende patienter angives indrapportering af status og vægt samt prøvetagning for HLA-antistoffer hver tredje måned, med øjeblikkelig indrapportering ved forværring eller dødsfald. Også andre patienter på ventelisten har behov for opfølgning med intervaller, der fastlægges af transplantationscentret.

Antikoagulerende eller trombocythæmmende behandling, hvis effekt ikke kan reverseres, skal evalueres og revurderes i ventetiden. Den ansvarlige kardiolog har ansvaret for den medicinske vurdering og transplantationskoordinatorerne for, at opfølgningen gennemføres.

Inaktivering og etiske principper

Patienten skal inaktiveres, når en midlertidig medicinsk hindring gør transplantation uhensigtsmæssig. Årsag, ansvarlig vurdering og betingelser for genaktivering skal dokumenteres. Ved medicinsk betinget inaktivering kræves en ny lægevurdering før genaktivering.

Etisk skal organfordelingen forene gavn, medicinsk hastegrad og retfærdig adgang. Beslutninger skal baseres på dokumenterede medicinske forudsætninger og anvendes konsekvent. Administrative krav må ikke sammenblandes med medicinsk prioritering, men skal være opfyldt, så et organtilbud ikke går tabt. Patienten skal have realistisk information om usikker ventetid, risikoen for at blive forværret eller dø på ventelisten samt muligheden for midlertidig eller permanent inaktivering.

Mekanisk kredsløbsstøtte i ventetiden til transplantation

Formål og behandlingsstrategi

Mekanisk kredsløbsstøtte, MCS, kan anvendes, når patienten ikke vurderes at kunne overleve frem til transplantation med lægemiddelbehandling alene. Målet er at stabilisere kredsløb og gasudveksling, forebygge yderligere multiorgansvigt og skabe tid til transplantation eller fornyet stillingtagen. Mekanisk langtidsstøtte kan desuden forbedre nedsat nyre- og leverfunktion samt reducere forhøjet lungekarmodstand.

Behandlingen skal have et klart defineret mål:

Hvis patienten hverken kan genvinde organfunktionen eller blive aktuel til transplantation, er der ikke længere et mål med den midlertidige støtte, og behandlingen skal afsluttes efter multidisciplinær stillingtagen.

ECMO som korttidsstøtte

Ekstrakorporal livsopretholdende støtte, ECLS, er en samlebetegnelse for midlertidig kredsløbs- eller respirationsstøtte. Når kredsløbet indeholder en oxygenator, betegnes behandlingen ECMO. Blodet ledes da gennem en ekstern pumpe og oxygenator, hvor iltning og fjernelse af kuldioxid finder sted.

ECMO anlægges fortrinsvis perkutant via femoralvene og femoralarterie, når VA-konfiguration anvendes. Behandlingen indledes ofte for hurtigt at stabilisere kredsløb og respiration. Derefter vurderes det, om patienten kan restituere, gå videre til transplantation eller skal overgå til mekanisk langtidsstøtte. VV-ECMO kan anvendes fra en uges tid til flere uger. Behandlingstiden med VA-ECMO er sædvanligvis begrænset til en uges tid.

VAD som kredsløbsmæssig bro

Ved isoleret hjertesvigt uden behov for oxygenator anvendes mekanisk ventrikelstøtte, VAD. Valget styres af, hvilken ventrikel der skal aflastes:

• LVAD aflaster venstre ventrikel.
• RVAD aflaster højre ventrikel.
• BiVAD aflaster begge ventrikler.

Det afgørende spørgsmål ved valget mellem LVAD og BiVAD er, om højre ventrikel kan opretholde tilstrækkelig funktion uden mekanisk støtte. Ved LVAD-implantation støttes højre ventrikel ikke, hvorfor inotrop og pulmonalt vasodilaterende behandling ofte er nødvendig perioperativt. Ved udtalt eller forventet højre ventrikelsvigt kan tidligt planlagt biventrikulær støtte være mere hensigtsmæssig end senere overgang fra LVAD til BiVAD.

HeartMate 3 er en implanterbar LVAD, hvor blodet drives af et elektrisk styret pumpehjul. Drivlinen tunneleres og føres ud gennem bugvæggen. Excor er et ekstrakorporalt, pneumatisk drevet BiVAD-system. Ved den primære operation kan Excor-slangerne initialt tilsluttes to Rotaflow-korttidsstøtter og efter stabilisering udskiftes til Excor-pumper. Mekanisk langtidsstøtte kan opretholdes i måneder til år.

Løbende revurdering

I hele støtteperioden kræves gentagen vurdering af transplantationsmulighed, højre og venstre ventrikels funktion, gasudveksling samt nyre- og leverfunktion. Igangværende antikoagulation påvirker både støttebehandlingen og blødningsrisikoen ved den kommende operation. Irreversibel antikoagulerende eller trombocythæmmende behandling skal derfor løbende evalueres og revurderes af den ansvarlige kardiolog i samarbejde med transplantationscentret.

Kirurgisk teknik ved hjerte-lunge-transplantation

Operativ adgang og lejring

Den operative adgang vælges ud fra behovet for eksponering af hjerte, store kar og begge lunger samt eventuel samtidig rekonstruktiv hjertekirurgi.

Clamshell-incisionen udformes som en bilateral anterior torakosternotomi gennem fjerde eller femte interkostalrum, fra den ene midtaksillærlinje til den anden. Sternum deles transverselt med sav. Begge arteriae mammariae internae identificeres og ligeres. Ved denne adgang skal huddesinfektion og steril afdækning omfatte et bredt område langt lateralt og kaudalt på begge sider. Mindst én lyske holdes tilgængelig.

Hjerte-lunge-maskine og kanylering

Ved hjerte-lunge-transplantation kræves planlagt adgang til ekstrakorporal cirkulation. Perfusionisten skal være til stede på operationsafdelingen, og hjerte-lunge-maskinen skal være koblet op, når anæstesien indledes. Perikardiet åbnes for at eksponere hjertet og muliggøre kanylering.

Aorta kanyleres sædvanligvis i aorta ascendens. Den venøse kanylering tilpasses indgrebets hjertekirurgiske del. Ved åben hjertekirurgi anvendes bikaval kanylering med fridissektion af vena cava superior og inferior. Ved dobbelt lungeimplantation med kredsløbsstøtte kan en totrinskanyle placeres via højre aurikel. Hvis aorta afklemmes, gives kardioplegi antegradt og om nødvendigt retrogradt.

Hjerte-lunge-maskinen aflaster hjertet og muliggør kompression af venstre ventrikel, når den venstre atriemanchet skal eksponeres og anastomoseres. Dette er særligt vigtigt i venstre side, hvor anatomien ellers begrænser adgangen.

Eksplantation og implantation af lungerne

Hvis lungerne implanteres sekventielt, begynder man sædvanligvis på den præoperativt dårligste side. Siden fastlægges ud fra ventilations- og perfusionsscintigrafi. Ventilationen til denne lunge afbrydes, og recipientens lunge fjernes.

Anastomoserne udføres i følgende rækkefølge:

1. Bronkieanastomose.
2. Anastomose mellem donors atriemanchet og recipientens venstre atrium.
3. Anastomose af lungearterien.

Når den første lunge er implanteret, gennemføres de tilsvarende trin på den anden side. Ved sekventielle torakotomier vendes patienten mellem siderne. Ved clamshell-incision kan begge sider nås i rygleje uden vending.

Ventilation, reperfusion og afslutning

En venstresidig dobbeltlumentube anvendes for at muliggøre enlungeventilation og tømning af højre lunge for luft. Den første periode med enlungeventilation varer fra operationens start til fuldt flow på hjerte-lunge-maskinen. Derefter afbrydes ventilationen til begge lunger. Forud for og under afvænningen fra hjerte-lunge-maskinen ventileres begge transplantater.

Klemmerne på lungearterierne fjernes, og udluftning af lungearterie og atrium sker via endnu ikke helt knyttede anastomoser. Hjerte-lunge-maskinens flow reduceres gradvist, så gennemblødningen af lungerne øges trinvis. Lungerne rekrutteres under ventilation med særlig kontrol af resterende atelektaser.

Afvænningen foregår forsigtigt under transøsofageal ekkokardiografi samt monitorering af centralt venetryk og arterietryk. Om nødvendigt følges også lungearterietryk og venstre atrietryk. Efter afsluttet behandling med hjerte-lunge-maskine kan enlungeventilation genoptages kortvarigt til kirurgisk inspektion og blødningskontrol.

Thoraxdræn placeres apikalt og basalt på begge sider. Suget ordineres af operatøren, sædvanligvis omkring 20 cm H₂O. Hvis fortsat intensiv behandling i respirator er planlagt, udskiftes dobbeltlumentuben med en enkeltlumentube før transport.

Tidlig postoperativ behandling og transplantationsresultat

Initial intensiv behandling

Den tidlige behandling efter hjerte-lunge-transplantation foregår på et thoraxkirurgisk intensivafsnit og kombinerer principperne for postoperativ hjertekirurgi med særlig overvågning af de transplanterede lunger. Ved ankomst tilkobles kontinuerlig EKG-monitorering samt invasiv trykmåling. PA- og CVP-systemer nulstilles og kontrolleres systematisk. Patienten skal håndteres som infektionsfølsom.

Den umiddelbare vurdering fokuserer på:

• gasudveksling og ventilatorbehov
• tegn på reperfusionsødem
• højre og venstre ventrikels funktion
• blødning og koagulopati efter ekstrakorporal cirkulation
• behov for inotrop støtte, vasopressorbehandling eller fortsat ECMO
• nyrefunktion og væskebalance
• anastomosekomplikationer og luftlækage

Bronkoskopi anvendes til kontrol af trakealanastomosen og suturlinjen. Røntgen af thorax udføres efter rutinen for hjerteoperation og derudover ved klinisk indikation.

Ventilation og respirationsbehandling

Ventilationen skal være lungeprotektiv. Volumenkontrolleret ventilation kan anvendes, men ved stor luftlækage er trykkontrolleret ventilation mere hensigtsmæssig.

Tilførsel af inhaleret NO før ventilationsstart har ikke vist sig at reducere reperfusionsskaden. NO kan derimod anvendes som kredsløbsstøtte, når det er indiceret, og bør da så vidt muligt udfases i løbet af det første postoperative døgn.

Patienten lejres i hjerteleje, så snart tilstanden tillader det. Dette forbedrer ventilations-perfusions-forholdet og aflaster højre ventrikel. Ekstubation tilstræbes så tidligt som muligt ud fra kredsløbsmæssig og respiratorisk stabilitet. Efter ekstubation ordineres PEP-maske og intermitterende CPAP efter behov. Fysioterapi, mobilisering og fortsat rehabilitering skal påbegyndes tidligt.

Reperfusionsødem og kredsløb

Reperfusionsødem kan give forringet gasudveksling og øget behov for respirationsstøtte. Risikofaktorer er ekstrakorporal cirkulation, blødning med gentagne transfusioner, infektion eller sepsis, hjerte- og nyresvigt samt hyperinflammation. Behandlingen omfatter:

• CPAP
• væskerestriktion
• diuretika, når det er klinisk indiceret
• kolloid frem for større tilførsel af krystalloid

Kredsløbet følges med klinisk vurdering, invasive tryk og ekkokardiografi. Praktiske tidlige mål er CVP 5–10 mmHg og SvO₂ >60 %. Der tilstræbes en væskebalance omkring nul, selvom dette ofte ikke er muligt det første døgn. Diuretika gives sædvanligvis ikke i løbet af det første døgn. Ved tiltagende nyresvigt bør dialyse overvejes tidligt.

EKG tages på operationsdøgnet og det første postoperative døgn. Ekkokardiografi udføres dagligt initialt for at identificere anastomosestenose, trombose samt højre eller venstre ventrikelsvigt. Hvis ECMO fortsat er i brug, gentages ekkokardiografi dagligt, og ECMO udfases, så snart kredsløb og gasudveksling tillader det.

Blødning, koagulation og infektion

Koagulopati er almindelig efter ekstrakorporal cirkulation. Bidragende mekanismer er resterende præoperativ antikoagulation, trombocytdysfunktion, fortynding af koagulationsfaktorer og hypotermi. Heparin neutraliseres med protamin under hensyntagen til risikoen for pulmonal vasokonstriktion. Ocplex, fibrinogen, trombocytter og faktor VII gives ud fra tromboelastografi.

Antibiotikaprofylakse fortsættes med cefotaxim 1 g intravenøst tre gange dagligt, indtil dyrkningssvar fra donorlungerne foreligger. Den første postoperative dosis gives 8 timer efter den første dosis. Ved cefalosporinallergi anvendes trimethoprim-sulfamethoxazol efter transplantationscentrets ordination. Patienter med cystisk fibrose kan have behov for et særligt antibiotikaregime baseret på tidligere kolonisering.

Vurdering af det tidlige transplantationsresultat

Det tidlige resultat vurderes ud fra gradvist forbedret gasudveksling, mulighed for lungeprotektiv ventilation og ekstubation, stabilt kredsløb uden tiltagende støttebehov samt bevaret ventrikelfunktion. Fravær af betydende anastomosestenose, trombose, udtalt reperfusionsødem og ukontrolleret blødning er centrale beslutningspunkter. Behov for fortsat ECMO eller gentagen ekkokardiografi betyder, at resultatet endnu ikke kan betragtes som stabilt og kræver fortsat tæt multidisciplinær vurdering.