Hjertestop på særlige steder

Sammenfatning

Hjertestop i særlige miljøer behandles efter den sædvanlige algoritme for avanceret genoplivning (A-HLR), men miljøet afgør, hvilke årsager der er sandsynlige, hvordan hjertestoppet opdages, og hvilke modifikationer der er nødvendige. ERC's retningslinjer 2025 inddeler området i særlige årsager, særlige miljøer og særlige patientgrupper. Anbefalinger fra 2021, som ikke er ændret, gælder fortsat [1,2]. I det svenske sundhedsvæsen er målene alarmering og start af HLR inden for 1 minut og defibrillering inden for 3 minutter ved VF eller VT [3].

Ved observeret hjertestop med initial VF eller pulsløs VT hos en monitoreret patient med en defibrillator umiddelbart tilgængelig, for eksempel i kateterisationslaboratoriet og efter hjertekirurgi, kan der gives op til tre defibrilleringer i hurtig rækkefølge, før kompressionerne startes [1,4,5]. Efter hjertekirurgi behandles asystoli og ekstrem bradykardi med epikardiel pacing, adrenalindosis reduceres til 0,05–0,1 mg, og refraktært hjertestop fører til resternotomi inden for 5 minutter frem til ti dage efter operationen [1]. På operationsstuen startes kompressioner, når det systoliske blodtryk falder til under 50 mmHg trods tiltag, og adrenalin gives i trin på 50–100 µg [1,5]. Ved systemisk toksicitet af lokalanæstetika gives 20 % lipidemulsion og en lavere adrenalindosis. Ved hæmodialyse stoppes dialysen, blodet returneres, og dialyseadgangen bruges til lægemidler [1].

Ved drukning indledes HLR med fem indblæsninger. Ved lavine styres beslutningen af begravelsestid, luftvejens åbenhed og kernetemperatur [1,6]. Ved idræt er hurtig HLR og adgang til AED forbundet med bedre overlevelse, og på fly og skibe bygger håndteringen på kald over højttaleranlægget efter sundhedspersonale, AED og telemedicinsk støtte [1,7].

Inddeling og generelle principper

ERC 2025 regner operationsstue, hjertekirurgi, kateterisationslaboratorium, idræt, ambulance, fly, krydstogtskibe og drukning til særlige miljøer, hæmodialyse og graviditet til særlige patientgrupper og lavine til særlige årsager. Tandpleje, ambulancehelikopter og masseskadehændelser beskrives mest udførligt i retningslinjen fra 2021, som gælder, hvor den ikke er erstattet [1,2].

Tre generelle principper gælder i alle miljøer [1]:

• Start A-HLR efter standardalgoritmen.
• Søg altid efter hypoksi, hypovolæmi, elektrolytforstyrrelse, hypotermi, hjertetamponade, trykpneumothorax, trombose og toksiske stoffer.
• Prioritér behandling af en reversibel årsag, når det er begrundet, også selvom kompressionerne derved afbrydes kortvarigt.

Tabellen bygger på [1,2,8].

Identifikation af hjertestop og alarmering på hospitalet

Identifikation

Mistænk hjertestop, når patienten er bevidstløs og trækker vejret unormalt, det vil sige langsomt, snorkende, gispende eller slet ikke. Kortvarige kramper kan være et tegn på hjertestop [4]. Start HLR uden at afvente rytmeanalyse. Hos en monitoreret patient kan et pludseligt fald i ETCO₂ være det første tegn [5], og efter hjertekirurgi bekræftes hjertestoppet med kliniske tegn og pulsløse trykkurver [1].

Den ramte kan være patient, pårørende, besøgende eller personale. Det svenske HLR-råd understreger, at beredskabet skal være til stede, uanset hvor i sundhedsvæsenet personen befinder sig [3]. Notér klokkeslættet for kollaps, alarmering og start af HLR, da tidsforløbet er nødvendigt for beslutning om E-CPR og for dokumentationen.

Alarmering og arbejdsfordeling

Det svenske HLR-råds mål er alarmering inden for 1 minut, start af HLR inden for 1 minut og defibrillering inden for 3 minutter ved VF eller VT. Defibrillatoren bør være ved patienten inden for 1 minut efter alarmering, og hjertestopteamet skal nå den alarmerende enhed inden for 3–5 minutter [3]. Alarmkæden har to led: alarmering af øvrigt personale fra det rum eller sted, hvor patienten findes, og alarmering af hjertestopteamet via et automatisk system eller via telefon til omstillingen. Alle lokaler, hvor patienter opholder sig, skal have en form for alarmmulighed. På behandlingssteder uden hjertestopteam alarmeres 112 samtidig med intern alarmering [3].

En praktisk fordeling, når to personer er til stede:

1. Den første aktiverer rummets akutalarm, starter HLR og fortsætter, indtil der er afløsning.
2. Den anden ringer til hospitalets lokale hjertestopnummer, oplyser stedet, afventer kvittering, henter defibrillator og akutvogn og tilslutter defibrillatoren.

Ved alarmeringen oplyses:

• at det drejer sig om hjertestop
• voksen, barn eller gravid patient
• bygning, etage, afdeling og stuenummer
• mødested, hvis patienten befinder sig uden for de almindelige behandlingslokaler
• behov for alarm for gravid patient eller ECMO-alarm

Midlertidige og svært tilgængelige lokaler

Psykiatriske enheder, pavilloner, forskningslokaler, ambulatorier, kulverter og midlertidige lokaler kræver særlig tydelig angivelse af stedet, og omstillingen skal kunne vejlede hjertestopteamet derhen. Det svenske HLR-råd kræver, at hjertestopteamet har lokalkendskab, adgang gennem alle døre døgnet rundt, information om flytning og lukning af afdelinger, herunder udskiftning af låse og koder, samt hurtig information om forstyrrelser i alarmsystemet [3]. Angiv mødested og en alternativ rute, hvis kulvert, trappe eller elevator er lukket.

Behandl hjertestoppet på stedet [3]. Efter lokal instruks kan ambulance til akutmodtagelsen komme på tale, når der ikke findes en rimelig intern transportvej, og HLR-lederen vurderer, at fortsat behandling kræver det.

Gravid patient

Mistænk graviditet hos enhver kollapset kvinde i den fertile alder. Alarmér både det almindelige hjertestopteam og et team for hjertestop hos gravide med obstetriker og neonatolog [1]. Behandlingssteder, hvor gravide behandles, skal have en plan for hjertestop hos gravide [3].

• Manuel venstreforskydning af uterus under hele HLR, så snart to personer er til stede [1,4].
• Fjern intern og ekstern fosterovervågning før defibrillering.
• Venøs eller intraossøs adgang over diafragma, når det er muligt.
• Søg ud over de 4 H'er og 4 T'er også efter fire graviditetsspecifikke årsager: præeklampsi og eklampsi, puerperal sepsis, placenta- og uteruskomplikationer samt peripartum kardiomyopati.
• Resuscitativ hysterotomi (perimortem kejsersnit) er aktuel efter graviditetsuge 20, eller når fundus står over navlen. Forbered tidligt, og gennemfør indgrebet så hurtigt som muligt på stedet. Den tidligere grænse på 5 minutter er nedtonet; indgrebet er ikke meningsløst derefter, men gavnen aftager med tiden. Mindst én skalpel og tre navlestrengsklemmer bør findes i alle akutvogne [1].

Børn

Angiv udtrykkeligt barn ved alarmeringen. Hjertestopteamet for børn skal være uddannet i avanceret pædiatrisk genoplivning (A-HLR barn). Børn har oftest ikke stødbar rytme, da hjertestoppet sædvanligvis skyldes respirationssvigt, men defibrillatoren skal alligevel hentes og tilsluttes. Ved hjertestop hos børn under 25 kg eller under 8 år på en enhed uden manuel defibrillator anvendes AED med børnetilstand eller børneelektroder, og hvis sådanne mangler, voksenelektroder og voksentilstand [3]. HLR indledes med fem indblæsninger og fortsætter med 15:2 [4].

Alarmering ved mulig E-CPR

Hvor E-CPR findes, aktiveres ECMO-alarmen parallelt med den almindelige hjertestopalarm, som altid udløses. Vurderingen må ikke forsinke eller afbryde A-HLR. ERC 2025 definerer refraktært hjertestop som tre mislykkede defibrilleringer eller 10 minutters HLR ved ikke-stødbar rytme. Der findes ingen universelt accepterede udvælgelseskriterier, men følgende anvendes ofte [5]:

Rapportér til ECMO-teamet, om hjertestoppet var observeret, mistænkt årsag, initial rytme, antal defibrilleringer og tidspunkter.

Flytning under igangværende HLR

Kvaliteten af HLR falder under transport, og ERC anbefaler behandling på stedet, medmindre transporten har en klar indikation, for eksempel overflytning til E-CPR [1]. Mekaniske brystkompressioner anvendes, når manuelle kompressioner ikke kan udføres på en praktisk eller sikker måde, for eksempel under PCI, ECMO-kanylering eller transport [4]. Ansvaret for A-HLR forbliver hos det team, der har påbegyndt behandlingen, indtil det modtagende team udtrykkeligt har overtaget.

Behandlingsmiljøer

Operationsstue og perioperativt hjertestop

I den britiske nationale audit NAP7 var incidensen af perioperativt hjertestop 3 pr. 10 000 anæstesier. De hyppigste årsager var massiv blødning (17 %), bradyarytmi (9 %) og myokardieiskæmi (7 %) [8]. Initial rytme var ikke-stødbar hos 82 %, oftest PEA, og 52 % overlevede til udskrivelse. Overlevelsen var højest ved bradykardisk hjertestop (60 %) og lavest ved PEA (34 %) [9].

Hjertestoppet går oftest forud af gradvis fysiologisk forværring. ERC 2025 angiver følgende modifikationer [1,5]:

• Start kompressioner, hvis det systoliske blodtryk falder og forbliver under 50 mmHg trods tiltag. Et samtidigt fald i ETCO₂ taler stærkt for hjertestop, og ETCO₂ under 2,7 kPa under HLR taler for utilstrækkelige kompressioner.
• Informér kirurg og operationsteam, tilpas lejets højde, og afbryd kirurgien, medmindre den afhjælper en reversibel årsag.
• Sikr luftvejen, gennemgå kapnografikurven, giv 100 % ilt, og udeluk fejlplaceret tube i øsofagus.
• Giv adrenalin i trin på 50–100 µg intravenøst hos patienter med arteriekurve, og gå over til 1 mg hvert 3.–5. minut, hvis i alt 1 mg ikke har haft effekt.
• Påsæt defibrilleringselektroder før anæstesiinduktion hos patienter med høj risiko.
• Udtøm pneumoperitoneum ved laparoskopisk eller robotassisteret kirurgi. Ved torakoskopi stoppes CO₂-insufflationen, og kontralateral pneumothorax udelukkes.
• Ved massiv blødning er kompressioner først effektive, når volumen erstattes, og blødningen kontrolleres.
• Overvej tidlig E-CPR. Åben hjertemassage kan udføres af trænet personale, når E-CPR ikke er tilgængelig.

ESAIC's og ESTES' fælles retningslinje fra 2023 supplerer ERC for det perioperative miljø [10]. Ved malign hypertermi afbrydes udløsende stoffer, og dantrolen 2,5 mg/kg gives intravenøst så hurtigt som muligt. Start aktiv køling, giv 100 % ilt, og kontakt et center for malign hypertermi [1].

Anafylaksi

Ved perioperativt anafylaktisk hjertestop var initial rytme PEA hos 94 % i en caseserie. Giv adrenalin 0,5 mg intramuskulært i lårets laterale side ved første mistanke, og gentag ved manglende bedring efter 5 minutter. Hos en fuldt monitoreret patient kan adrenalin gives som intravenøs infusion med startdosis 0,1 µg/kg/min. Giv krystalloid 10–20 mL/kg som bolus, og gentag efter respons. Antihistamin må ikke forsinke adrenalin, og kortikosteroider anbefales ikke rutinemæssigt. Ved hjertestop følges standardalgoritmen med intravenøs adrenalin, og E-CPR overvejes ved refraktært forløb [1].

Systemisk toksicitet af lokalanæstetika

Kardiovaskulært kollaps indtræder oftest 1–5 minutter efter injektionen, men er beskrevet fra 30 sekunder til 60 minutter. Forudgående symptomer er perioral følelsesløshed, metalsmag, svimmelhed, tinnitus og sløret syn, efterfulgt af hypotension, arytmi og kramper [1]. ERC's algoritme bygger blandt andet på ASRA's tjekliste [1,11]:

• Afbryd tilførslen af lokalanæstetikum.
• Hyperventilér ved metabolisk acidose.
• Giv lipidemulsion 20 % efter doseringstabellen nedenfor.
• Giv adrenalin højst 1 µg/kg i stedet for 1 mg, da højere doser kan modvirke vedvarende ROSC.
• Behandl kramper med benzodiazepin.
• Undgå yderligere lokalanæstetika, for eksempel lidokain mod arytmi, samt betablokkere, calciumantagonister og vasopressin [11].
• Planlæg for forlænget HLR, over 1 time, og overvej E-CPR.

Mindst fire poser à 250 mL lipidemulsion 20 % bør være til stede, hvor der anvendes store doser lokalanæstetika, for eksempel på operationsafsnit, fødegang og akutmodtagelse [1].

Hjertestop efter hjertekirurgi

Hjertestop rammer 2–5 % efter hjertekirurgi, og overlevelsen er omkring 50 %. VF udgør op til halvdelen af tilfældene, efterfulgt af tamponade og blødning, som ofte giver PEA [1]. EACTS og STS har udarbejdet de protokoller, som ERC bygger på, med seks foruddefinerede roller i teamet og regelmæssig træning, herunder akut resternotomi [12,13].

flowchart TD
A["Hjertestop efter hjertekirurgi<br>pulsløs trykkurve"] --> B["Alarmér og<br>vurdér rytmen"]
B -->|"VF eller pulsløs VT"| C["Op til tre<br>defibrilleringer i træk<br>inden for 1 minut"]
B -->|"Asystoli eller<br>ekstrem bradykardi"| D["Epikardiel pacing<br>maksimalt output i 1 minut,<br>ekstern hvis ledninger mangler"]
B -->|"PEA"| E["Kompressioner straks.<br>Ved pacet rytme: pausér<br>pacingen, udeluk VF"]
C -->|"Ingen ROSC"| F["Kompressioner og ventilation<br>ultralyd eller TEE"]
D -->|"Ingen ROSC"| F
E --> F
F --> G["Resternotomi<br>inden for 5 minutter"]
G -->|"Ingen ROSC"| H["Overvej E-CPR"]
F -->|"Alternativ ved minimalt invasiv<br>kirurgi eller efter dag 10"| H

Tabellen bygger på [1].

Hos den respiratorbehandlede patient kontrolleres tubens placering og åbenhed, ilten øges til 100 %, og PEEP fjernes. Stop infusioner, der ikke er nødvendige for genoplivningen. TEE viser posterior tamponade bedre end transtorakal ultralyd og kan anvendes uden afbrydelse af kompressionerne. Intraaortisk ballonpumpe synkroniseres 1:1 med kompressionerne og indstilles på maksimal augmentation. Triggeren omstilles fra EKG til tryk eller til intern tilstand 100/min ved længere afbrydelser af kompressionerne [1].

Intern kompression giver bedre koronar og systemisk perfusion, og resternotomien afhjælper tamponade og kirurgisk blødning [1,12]. I en prospektiv audit af 79 resternotomier overlevede 48 %, når thorax blev åbnet inden for 10 minutter, mod 12 % ved senere åbning, og 33 % ved hjertestop på intensivafdelingen mod 5 % uden for den [14]. Små standardiserede resternotomisæt skal være til stede, hvor nyopererede patienter behandles [1].

Hos patienter med venstre ventrikel-assist device mangler der ofte palpabel puls, og hjertestop identificeres ved bevidstløshed og manglende vejrtrækning. HLR startes, samtidig med at der fejlsøges på pumpen. En enlig redder kan udskyde HLR i op til 2 minutter for at forsøge at genoprette pumpefunktionen [1].

Kateterisationslaboratoriet

Incidensen af hjertestop er 0,2–0,5 % af alle indgreb, 0,8–2 % ved PCI og 1,9–5,5 % ved ST-elevationsmyokardieinfarkt, oftest med VF som initial rytme. Initial overlevelse er 67–77 % og overlevelse til udskrivelse 38–56 %, ved PCI og ST-elevationsmyokardieinfarkt 82–100 % [1]. Årsagerne er blandt andet svær iskæmi, tamponade, arytmi, karperforation eller dissektion og anafylaksi.

Alarmér hjertestopteamet straks og ved behov thoraxkirurg. Alle, der kommer ind på stuen, skal bære blyforklæde. ERC og den britiske fælles retningslinje understreger fordelte roller, så den invasive kardiolog kan behandle årsagen i stedet for at lede HLR [1,15]. Ultralyd kan anvendes af en erfaren undersøger uden afbrydelse af kompressionerne, og en allerede placeret TEE-probe kan bevares, hvis luftvejen er sikret. Ved E-CPR i registret fra Extracorporeal Life Support Organization overlevede 39 % til udskrivelse. Mekanisk kredsløbsstøtte efter ROSC overvejes individuelt, da rutinemæssig anvendelse ikke har forbedret overlevelsen [1].

Hæmodialyse

Risikoen er størst lige før ugens første dialyse, efter den tre døgn lange pause, og vedvarer 12 timer efter starten. Andre risikofaktorer er hyperkaliæmi, store væskeforskydninger, dialysat med kalium 1 mmol/L, hjertesygdom og QT-forlængende lægemidler. I dialyseafsnit forekommer 3,4–7,8 hjertestop pr. 100 000 behandlinger, 70–80 % under igangværende dialyse, og 24 % overlever til udskrivelse. I studier af hjertestop på hospital hos hæmodialysepatienter er overlevelsen til udskrivelse 22–31 % [1,16]. HLR, der blev startet af dialysepersonalet før ambulancens ankomst, var associeret med tre gange højere odds for udskrivelse med godt neurologisk udfald [16].

Modifikationer [1]:

• En dialysesygeplejerske betjener dialysemaskinen.
• Stop dialysen, og returnér patientens blod med en væskebolus.
• Kobl patienten fra maskinen, hvis den ikke er defibrilleringssikker, og vær opmærksom på våde overflader.
• Lad dialyseadgangen forblive åben, og brug den til lægemidler.
• Mistænk hyperkaliæmi ved hjertestop før eller tidligt under dialysen og hypokaliæmi ved hjertestop sent under eller lige efter dialysen.
• Giv ved hyperkaliæmisk hjertestop calciumchlorid og natriumbikarbonat i separate adgange, og overvej dialyse under HLR eller E-CPR efter lokal protokol.
• Dialyse kan være nødvendig tidligt efter ROSC, og behandling på intensivafdeling med dialysemulighed er nødvendig.

Tandpleje og anden ambulant behandling

Hjertestop i tandplejen skyldes oftest komorbiditet, komplikationer til indgrebet eller allergisk reaktion. ERC 2021 anbefaler [2]:

• Kontrollér munden, og fjern alt fast materiale, for eksempel sug, hager og tamponer, før patienten lejres.
• Læg tandlægestolen ned i vandret stilling, og understøt ryglænet med en skammel. Ved vasovagal synkope eller ortostatisk hypotension kan dette alene genoprette kredsløbet.
• Start kompressioner straks med patienten liggende i stolen. Flyt først til gulvet, når det kan ske sikkert med tilstrækkeligt mange personer og uden at forsinke HLR.
• Overvej HLR fra hovedenden, hvis siderne er svært tilgængelige.
• Al tandpleje skal have umiddelbar adgang til AED, sug, svælgtube, ventilationsballon med maske, ilt og akutlægemidler, og personalet skal træne årligt.

Det svenske HLR-råds mål for alarmering, HLR og defibrillering gælder også almen praksis og tandpleje. Hvor der ikke er et hjertestopteam, alarmeres 112 samtidig med intern alarmering efter mere personale [3].

Transport

Kommerciel luftfart

I en metaanalyse med omkring 1,5 milliarder passagerer forekom 18,2 medicinske nødsituationer pr. million passagerer [17]. ERC angiver 0,09 hjertestop pr. million passagerer, og at ikke alle flyselskaber har AED og udstyr til A-HLR om bord [1]. I et amerikansk registerstudie med 11 920 nødsituationer ydede læger blandt passagererne hjælp i 48,1 % af tilfældene, og 7,3 % førte til omdirigering [18].

Anbefalinger [1,2]:

• Efterlys sundhedspersonale via højttaleranlægget, og anmod straks om AED og førstehjælpsudstyr.
• Giv kompressioner knælende i benpladsen foran sæderne ved midtergangen, hvis patienten ikke inden for få sekunder kan flyttes til et større gulvareal, for eksempel byssen. HLR fra hovedenden er et alternativ.
• Vælg luftvej efter tilgængeligt udstyr og egen kompetence. Supraglottisk luftvej kan være at foretrække om bord. Brug telemedicinsk støtte fra jorden, når den er tilgængelig.
• Overvej tidlig omdirigering, når flyvningen skal gå over åbent vand, og muligheden for ROSC er god. Hvis ROSC er usandsynlig, for eksempel uden AED, forbedrer en omdirigering sjældent prognosen. Lægen giver besætningen en medicinsk anbefaling. Hvis HLR afsluttes uden ROSC, er der ingen medicinsk grund til at omdirigere, og flyselskabets procedurer følges.

Ambulancehelikopter og ambulancefly

ERC 2021 understreger vurdering før flyvning med sikret luftvej og kontrollerede respiratortilslutninger. Landtransport kan være bedre for patienter med høj risiko for hjertestop. Monitoralarmer høres ofte ikke gennem støj og hjelme, så bevidstløshed, ændret EKG, tabt pulsoximetrisignal og fald i ETCO₂ skal føre til umiddelbar kontrol. Overvej et mekanisk HLR-apparat før flyvningen ved høj risiko, landing hvis kabinen ikke tillader effektiv HLR, og tre defibrilleringer i træk ved VF under flyvning. Defibrillering under flyvning er sikker [2]. Invasiv blodtryksmåling er gennemførlig i helikoptertjenesten [1].

Krydstogtskibe

Udfaldet er dårligere end på land, da ressourcerne er begrænsede og transporterne lange. Et medicinsk team skal være til stede døgnet rundt, alt udstyr til A-HLR skal findes om bord, og AED skal rekvireres straks. Tilkald mere sundhedspersonale via højttaleranlægget, brug telemedicin tidligt, og alarmér helikopter, når skibet er tæt på kysten [1].

Idræt

Incidensen af hjertedød ved idræt og motion er 0,46–6,8 pr. 100 000 personår, og de fleste tilfælde forekommer ved motionsidræt eller konkurrence under eliteniveau. Hos idrætsudøvere på 35 år eller yngre dominerer tidlig koronarsygdom og pludselig arytmisk død, efterfulgt af myokarditis, og hos ældre idrætsudøvere koronarsygdom [1]. I FIFA's register over pludselig død i fodbold overlevede 85 %, når HLR-uddannet personale gav HLR og anvendte AED på banen, mod 35 %, når lægpersoner gav HLR [7].

ERC 2025 anbefaler [1]:

• Risikovurdering og plan for hjertestop ved alle idrætsanlæg.
• Umiddelbar og sikker adgang til banen.
• Mindst tre defibrilleringer på banen, hvis stødbar rytme vedvarer.
• Flytning til et forudbestemt mødested, hvis det kan ske sikkert, ellers fortsat HLR på banen. Planen skal øves regelmæssigt.
• Grundig kardiologisk udredning, før en genoplivet idrætsudøver vender tilbage til idræt.

Commotio cordis er VF udløst af et stumpt slag mod prækordiet inden for et vindue på omkring 20 ms under T-takkens opadgående del. I fodbold udgjorde tilstanden 9 % af hjertestoppene hos spillere på 35 år eller yngre [1]. I det amerikanske register var overlevelsen 40 %, når HLR startede inden for 3 minutter, og 5 % ved senere start [19]. Brystbeskyttere har ikke vist sig at mindske risikoen for VF ved kritiske træffere [1].

Drukning

Drukning er primært en respiratorisk tilstand, og initialt stødbar rytme forekommer hos færre end 10 %. Anbefalingerne bygger på observationelle data og ekspertkonsensus [1,20].

• Redderens sikkerhed kommer først. Personer uden livredderuddannelse bør ikke gå ud på dybt vand, men anvende flydemidler og tilkalde hjælp [1,4].
• Immobilisering af halshvirvelsøjlen må ikke forsinke, at patienten tages op af vandet, når HLR er nødvendig.
• Indled med fem indblæsninger, med 100 % ilt hvis tilgængeligt, og fortsæt derefter med 30:2 hos voksne [1].
• Uøvede lægpersoner kan begynde med kompressioner, men uddannede reddere bør ventilere, da tiden til ventilation er afgørende.
• AED må ikke forsinke HLR.
• Øg indblæsningstrykket gradvist, når der er behov for højt tryk, for at undgå oppustning af mavesækken.
• Følg retningslinjerne for hypotermi hos nedkølede patienter, og overvej E-CPR efter lokal protokol.

Submersionstiden er den stærkeste prognostiske faktor. En tid kortere end 5–10 minutter er forbundet med bedre prognose. Ved vandtemperatur over 6 °C er overlevelse yderst usandsynlig efter omkring 30 minutters submersion, og ved 6 °C eller koldere efter omkring 90 minutter [1,21]. Saltholdigheden har ingen dokumenteret prognostisk værdi [1].

Vildmark og fjerntliggende miljøer

Vanskeligt terræn og hypotermi

I vanskeligt terræn og ved lang transport bør et mekanisk HLR-apparat overvejes. Reddere i bjergmiljø udmattes hurtigere af hypobar hypoksi [1]. Ved mistænkt hypotermi kontrolleres livstegn i op til 1 minut, og kernetemperaturen måles med et lavtaflæsende termometer. Patienter med hypotermisk hjertestop og patienter med høj risiko for hjertestop bringes direkte til et center med ekstrakorporal genopvarmning. Under 28 °C kan HLR udskydes eller gives intermitterende, hvis kontinuerlig HLR ikke er mulig. Hvis VF vedvarer efter tre defibrilleringer, udskydes yderligere forsøg, indtil kernetemperaturen er over 30 °C [1].

Lavine

De fleste lavineofre dør af asfyksi (65–100 % i de inkluderede studier), færre af traume (5–29 %) og få af hypotermi (0–4 %) [6]. ICAR MedCom 2023 og ERC 2025 giver følgende beslutningsstøtte for den, der graves fri uden livstegn [1,6]:

Blokeret luftvej betyder, at både næse og mund er helt fyldt med pakket sne eller andet materiale. På hospitalet vurderes gavnen af ekstrakorporal genopvarmning med HOPE-score. Hvis HOPE ikke kan beregnes, taler kombinationen kalium under 7 mmol/L og kernetemperatur under 30 °C for ekstrakorporal genopvarmning [1]. Ved flere begravede og for få reddere kan AvaLife-algoritmen anvendes til prioritering, blandt andet efter begravelsesdybde under 1,5 m [1]. Ikke-observeret hjertestop med asystoli efter lavine har dårlig prognose [1].

Lynnedslag

Lynnedslag og elektriske skader behandles ikke i ERC's retningslinjer 2021 og 2025. Ifølge Wilderness Medical Society skyldes pludselig død ved lynnedslag samtidigt hjerte- og respirationsstop. Hjertets egen rytme vender ofte tilbage før vejrtrækningen, og et nyt hjertestop kan følge, hvis ventilationen ikke understøttes. Ved flere tilskadekomne anbefales derfor omvendt triage, hvor de uden livstegn eller egen vejrtrækning prioriteres først. Den ramte bærer ingen resterende ladning, og HLR kan påbegyndes straks, når stedet er sikkert [22].

Masseskadehændelser

Ved masseskadehændelser overstiger behovet de tilgængelige ressourcer. ERC 2021 angiver [2]:

• Identificér risici, anmod om forstærkning, og brug beskyttelsesudstyr efter trusselsbillede. Flere ramte skal vække mistanke om en kemisk, biologisk, radiologisk eller nuklear hændelse. Undgå sekundære skader på patienter og personale.
• Brug det lokalt etablerede triagesystem. HLR påbegyndes sædvanligvis ikke for ikke at forsinke behandlingen af patienter, der kan reddes. Beslutningen afhænger af ressourcerne i forhold til antallet af tilskadekomne.
• Giv livreddende tiltag til dem, der triageres som umiddelbare: fri luftvej med basale metoder, blødningskontrol, aflastning af trykpneumothorax og antidot med autoinjektor.
• Overvej højere triageprioritet for ældre og for overlevende efter højenergitraume. Undgå overtriage, retriagér på hospitalet, og øv regelmæssigt.

Lægemidler og doser

Kilder

1. Lott C et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation 2025. PMID: 41117569 (rettelse af figur 5 og 14, PMID: 42766976)
2. Lott C et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021. PMID: 33773826
3. Svenska rådet för hjärt-lungräddning. Hjärtstopp inom hälso- och sjukvården: organisation av HLR-verksamhet. Reviderad 2026-06-15. https://www.hlr.nu/wp-content/uploads/2026/06/Hjartstopp-inom-sjukvarden-2026.pdf (läst 2026-10-06)
4. Djärv T et al. Sammanfattning av HLR-rådets riktlinjer för hjärt-lungräddning och första hjälpen 2026. Svenska rådet för hjärt-lungräddning 2026. https://www.hlr.nu/wp-content/uploads/2026/09/Sammanfattning-riktlinjer-2026_ver260907.pdf (läst 2026-10-06)
5. Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2025. PMID: 41117572
6. Pasquier M et al. On-site treatment of avalanche victims: Scoping review and 2023 recommendations of the international commission for mountain emergency medicine (ICAR MedCom). Resuscitation 2023. PMID: 36709825
7. Egger F et al. FIFA Sudden Death Registry (FIFA-SDR): a prospective, observational study of sudden death in worldwide football from 2014 to 2018. British Journal of Sports Medicine 2022. PMID: 33361135
8. Armstrong RA et al. Peri-operative cardiac arrest: epidemiology and clinical features of patients analysed in the 7th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia 2024. PMID: 37972476
9. Armstrong RA et al. Peri-operative cardiac arrest: management and outcomes of patients analysed in the 7th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia 2024. PMID: 37972480
10. Hinkelbein J et al. Cardiac arrest in the perioperative period: a consensus guideline for identification, treatment, and prevention from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and the European Society for Trauma and Emergency Surgery. European Journal of Anaesthesiology 2023. PMID: 37218626
11. Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Local Anesthetic Systemic Toxicity checklist: 2020 version. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2021. PMID: 33148630
12. Society of Thoracic Surgeons Task Force on Resuscitation After Cardiac Surgery. The Society of Thoracic Surgeons Expert Consensus for the Resuscitation of Patients Who Arrest After Cardiac Surgery. Annals of Thoracic Surgery 2017. PMID: 28122680
13. Dunning J et al. Guideline for resuscitation in cardiac arrest after cardiac surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2009. PMID: 19297185
14. Mackay JH et al. Six-year prospective audit of chest reopening after cardiac arrest. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2002. PMID: 12204734
15. Dunning J et al. Joint British Societies' guideline on management of cardiac arrest in the cardiac catheter laboratory. Heart 2022. PMID: 35470236
16. Pun PH et al. Outcomes for Hemodialysis Patients Given Cardiopulmonary Resuscitation for Cardiac Arrest at Outpatient Dialysis Clinics. Journal of the American Society of Nephrology 2019. PMID: 30733235
17. Borges do Nascimento IJ et al. The global incidence of in-flight medical emergencies: A systematic review and meta-analysis of approximately 1.5 billion airline passengers. American Journal of Emergency Medicine 2021. PMID: 33915515
18. Peterson DC et al. Outcomes of medical emergencies on commercial airline flights. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23718164
19. Maron BJ et al. Increasing survival rate from commotio cordis. Heart Rhythm 2013. PMID: 23107651
20. Bierens J et al. Resuscitation and emergency care in drowning: A scoping review. Resuscitation 2021. PMID: 33549689
21. Tipton MJ, Golden FS. A proposed decision-making guide for the search, rescue and resuscitation of submersion (head under) victims based on expert opinion. Resuscitation 2011. PMID: 21458133
22. Davis C et al. Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of lightning injuries: 2014 update. Wilderness & Environmental Medicine 2014. PMID: 25498265