Karskader ved traume: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Traumatiske karskader skal mistænkes ved penetrerende traume nær et karforløb, højenergetisk stumpt traume, luksation eller fraktur nær knæ, albue eller bækken samt ved uforklaret blødning, iskæmi eller neurologisk udfald. Behandlingen styres først af fysiologien. Ukontrolleret ekstern blødning behandles straks med direkte kompression, sårtamponade og om nødvendigt tourniquet. En ustabil patient med åbenlys karskade eller igangværende blødning skal direkte på operationsstue, hybridstue eller til angiografisk behandling uden diagnostik, der forsinker hæmostasen [1].

Ved ekstremitetstraume er pulserende blødning, ekspanderende hæmatom, mislyd eller vibration over skaden, distal iskæmi og pulsudfald hårde tegn, som sædvanligvis indicerer umiddelbar eksploration eller intervention [2]. Normale palpable pulse udelukker ikke karskade. Hos stabile patienter uden hårde tegn suppleres undersøgelsen med ankel-arm-indeks eller tilsvarende arm-indeks. Et indeks under 0,9, asymmetriske pulse eller andre bløde tegn indicerer CT-angiografi. CT-angiografi er førstevalgsmetode til anatomisk kortlægning af karskader hos patienter, der ikke har behov for umiddelbar operation.

Målet ved ekstremitetsskade er hurtigt at genetablere perfusionen, bevare det venøse afløb, når det er rimeligt, reparere associerede skelet- og bløddelsskader samt forebygge kompartmentsyndrom. Midlertidig intravaskulær shunt er værdifuld ved fysiologisk udmattelse, samtidig kompleks ortopædisk skade eller udskudt definitiv rekonstruktion. Fasciotomi skal udføres liberalt ved langvarig iskæmi, kombineret arterie- og veneskade, omfattende knusningsskade eller udtalt hævelse.

Ved stump torakal aortaskade behandles grad I sædvanligvis konservativt med puls- og blodtrykskontrol samt gentagen billeddiagnostik. Grad III og IV kræver som regel torakal endovaskulær aortareparation (TEVAR), ofte når andre umiddelbart livstruende skader er stabiliseret. Stump cerebrovaskulær karskade behandles med tidlig antitrombotisk behandling, når blødningsrisikoen tillader det, samt CT-angiografisk kontrol efter ca. 7 dage og 3 måneder.

Baggrund og afgrænsning

Karskader omfatter intimaskade, dissektion, trombose, partiel eller komplet karvægsruptur, pseudoaneurisme og traumatisk arteriovenøs fistel. Artiklen omhandler akutte traumatiske skader på aorta, halskar, abdominal- og bækkenkar samt perifere arterier og vener hos voksne. Principperne kan ofte også anvendes på større børn, men kardiameter, blodvolumen, vækst og lægemiddeldosering kræver pædiatrisk specialistkompetence.

Blødning og traumatisk koagulopati er vigtige årsager til potentielt undgåelig død. Omtrent en tredjedel af svært tilskadekomne patienter har koagulopati allerede ved ankomsten til hospitalet [1]. Perifere arterier og vener er blandt de kar, der hyppigst skades ved både civilt og militært traume. Stump vold dominerer i mange civile materialer, mens penetrerende traume udgør en større andel i konflikter og i områder med høj forekomst af skydevåben [2].

Akut traumatisk aortaskade forekommer hos ca. 1 til 2 procent af patienterne på større traumecentre. Mellem 80 og 90 procent af alle torakale aortaskader anslås at være umiddelbart dødelige, hvorfor hospitalspopulationen er stærkt selekteret [3]. Stump cerebrovaskulær karskade, dvs. skade på a. carotis eller a. vertebralis, påvises hos ca. 1 til 2 procent af indlagte traumepatienter og hos op til 9 procent af patienter med svær hovedskade [4].

Evidensen inden for kartraume består hovedsageligt af retrospektive kohorter, registerstudier og ekspertkonsensus. Randomiserede studier er sjældne. Anbefalingerne må derfor altid tilpasses patientens fysiologi, skadesanatomi og lokale ressourcer.

Skadesmekanismer og patofysiologi

Penetrerende traume

Knivstik, skudskader og fragmentskader kan forårsage partiel laceration, komplet transektion, intimaskade eller samtidig arterie- og veneskade. En komplet overskæring af en mindre arterie kan initialt bløde mindre end en partiel skade, fordi karenderne retraheres og kontraheres. Det betyder, at fravær af kraftig ekstern blødning ikke udelukker en alvorlig skade.

Projektilets energi påvirker skadezonens udstrækning. Højenergetiske projektiler og fragmenter giver ofte en længere zone med intimaskade, kontusion og vævsdevitalisering, end hudåbningerne antyder. Karret kan derfor skulle reseceres uden for den synlige perforation.

Stumpt traume

Stumpe karskader opstår ved strækning, forskydning, direkte kompression, knusning eller skade fra frakturfragmenter. Intimaruptur kan efterfølges af trombose og gradvist forringet perfusion. Klinikken kan derfor være forsinket.

Særligt risikofyldte kombinationer er:

• knæluksation og skade på a. poplitea
• suprakondylær humerusfraktur og skade på a. brachialis
• bækkenfraktur og skade på iliacakar eller grene af bækkenarterierne
• klavikel- eller førsteribsfraktur og skade på subclavia- eller axillariskar
• cervikal hyperekstension, rotation eller distraktion og skade på a. carotis eller a. vertebralis
• højenergetisk deceleration og torakal aortaskade
• hvirvelfraktur med nærliggende torakal eller abdominal aortaskade.

Ved stump torakal aortaskade opstår skaden sædvanligvis ved aortaisthmus, nær ligamentum arteriosum. Aortas bevægelige segment forskydes i forhold til de fikserede dele, hvilket giver forskydnings- og trækkræfter. Skaden varierer fra en lille intimaflap til komplet ruptur [3].

Iskæmi, trombose og reperfusion

Efter arterieokklusion forringes muskel- og nervefunktionen gradvist. Kollateral cirkulation, temperatur, systemisk tryk, skadesgrad og vævsknusning påvirker tolerancen. Seks timer anvendes ofte som en praktisk grænse for øget risiko, men der findes ingen sikker tidsgrænse. En ekstremitet i varm iskæmi med sensibilitetsudfald og paralyse kan være irreversibelt skadet betydeligt tidligere, mens en ekstremitet med god kollateral cirkulation stadig kan reddes senere.

Reperfusion efter længere tids iskæmi kan forårsage vævsødem, kompartmentsyndrom, acidose, hyperkaliæmi, myoglobinuri, akut nyreskade og kredsløbspåvirkning. Karreparationen er derfor kun en del af behandlingen.

Klinisk billede

Hårde og bløde tegn

De klassiske tegn på akut ekstremitetsiskæmi er smerte, bleghed, pulsløshed, paræstesier, paralyse og kulde. Paralyse og udtalt sensibilitetstab er sene og prognostisk ugunstige fund.

Palpable pulse udelukker ikke en partiel arterieskade, intimaflap eller pseudoaneurisme. Pulsstatus skal dokumenteres bilateralt før og efter reposition, frakturfiksation, gipsning, operation og transport.

Central karskade

Torakal aortaskade kan give bryst- eller interskapulære smerter, dyspnø, hæshed, hypotension eller forskel i puls og blodtryk mellem ekstremiteterne. Mange patienter mangler specifikke symptomer på grund af samtidige skader. Et normalt røntgenbillede af thorax udelukker ikke aortaskade [3].

Abdominal- og bækkenkarskader giver ofte hæmoragisk shock, abdominalsmerter, peritonitis, retroperitonealt hæmatom eller ekstremitetsiskæmi. Ved penetrerende abdominaltraume kan operationsindikationen være klar, før det skadede kar er identificeret.

Halskar

Penetrerende halsskade kan give aktiv blødning, ekspanderende hæmatom, kredsløbspåvirkning, pulsudfald, mislyd, fokalneurologi, hæmatemese, hæmoptyse eller luftvejspåvirkning. Ustabilitet, ukontrolleret blødning eller truet luftvej indicerer umiddelbar kirurgisk behandling.

Stump cerebrovaskulær karskade er ofte initialt asymptomatisk. Senere manifestationer er transitorisk iskæmisk attak, apopleksi, Horners syndrom, fokalneurologi eller neurologiske fund, der ikke forklares af CT af cerebrum.

Initial behandling

Stop katastrofal blødning først

Patienten vurderes efter princippet katastrofal blødning, luftvej, respiration, cirkulation, neurologi og helkropsundersøgelse. Tiden til definitiv hæmostase skal minimeres [1].

Ekstern ekstremitetsblødning behandles trinvist:

1. Direkte manuel kompression mod blødningskilden.
2. Sårtamponade med kompres eller hæmostatisk forbinding, efterfulgt af trykforbinding.
3. Tourniquet proksimalt for skaden ved livstruende ekstremitetsblødning, der ikke hurtigt bringes under kontrol.
4. Umiddelbar transport til definitiv kirurgisk eller endovaskulær hæmostase.

Tourniqueten skal placeres direkte på huden, når det er muligt, strammes, indtil blødningen ophører og den distale puls forsvinder, og efterlades synlig. Tidspunktet dokumenteres. En korrekt anlagt tourniquet skal ikke løsnes periodisk. Konvertering til trykforbinding kan overvejes i kontrollerede omgivelser, hvis blødningskilden kan vurderes, patienten ikke er i shock, og definitiv behandling ikke er nært forestående. Ellers skal tourniqueten forblive på plads indtil kirurgisk kontrol [1].

Blind afklemning i et blødende sår skal undgås, da nerver og nærliggende kar kan skades. Instrumentel karkontrol forudsætter adækvat fritlægning.

Hæmostatisk resuscitation

Aktivér lokal protokol for massiv transfusion tidligt ved shock eller igangværende større blødning. Opvarm patient, blodprodukter og infusionsvæsker. Følg blodgas, laktat eller base excess, hæmoglobin, trombocytter, fibrinogen, protrombintid og viskoelastisk koagulationsanalyse, når den er tilgængelig.

Ved blødende traume bør tranexamsyre gives så hurtigt som muligt og inden for 3 timer efter skaden. Et almindeligt evidensbaseret regime er 1 g intravenøst over 10 minutter, efterfulgt af 1 g over 8 timer [1]. Tranexamsyre må ikke forsinke kirurgisk hæmostase.

Permissiv hypotension kan anvendes før blødningskontrol hos udvalgte patienter uden svær hovedskade. Målet er tilstrækkelig central perfusion snarere end normalisering af blodtrykket. Ved traumatisk hjerneskade skal cerebral perfusion prioriteres.

Parallel organisering

Kontakt tidligt traumekirurg, karkirurg, ortopædkirurg, anæstesiolog og interventionsradiolog. Skader ved thoraxaperturen, bækkenet og aorta bør om muligt behandles på hybridoperationsstue. Afvask og afdæk patienten bredt, så adgang til hals, thorax, abdomen, lysker og den afficerede ekstremitet er mulig.

flowchart TD
A["Mistænkt traumatisk karskade"] --> B["Kontrollér ekstern blødning<br>og påbegynd blodresuscitation"]
B --> C["Vurdér fysiologi og<br>hårde kartegn"]
C -->|"Ustabil eller hårde tegn"| D["Umiddelbar operation,<br>hybridindgreb eller embolisering"]
C -->|"Stabil uden hårde tegn"| E["Pulsstatus, neurologi<br>og trykindeks"]
E -->|"Normalt og lav risiko"| F["Serielle kontroller<br>og udskrivningsinformation"]
E -->|"Afvigende eller bløde tegn"| G["CT-angiografi"]
G --> H["Observation, endovaskulær<br>eller åben behandling"]
D --> I["Kontrollér rekonstruktion<br>og vurdér fasciotomi"]
H --> I
I --> J["Monitorering og<br>planlagt billedkontrol"]

Udredning og diagnostik

Klinisk undersøgelse

Undersøgelsen skal foretages, efter at umiddelbart livstruende blødning er bragt under kontrol, og skal omfatte:

• hudfarve, temperatur og kapillærrespons
• palpation af alle relevante pulse og sammenligning med modsatte side
• håndholdt dopplersignal distalt for skaden
• motorik og sensibilitet
• hæmatomets størrelse og udvikling
• mislyd eller palpabel vibration
• fraktur, luksation og bløddelsskade
• tegn på kompartmentsyndrom.

Dokumentér før og efter hver intervention. Gentagen undersøgelse er afgørende, da trombose og kompartmentsyndrom kan udvikle sig over tid.

Trykindeks

Ankel-arm-indeks beregnes som det højeste systoliske tryk ved anklen divideret med det højeste systoliske armtryk. Ved skade på overekstremiteten anvendes et tilsvarende arterielt trykindeks mellem skadet og uskadt arm.

Et indeks på mindst 0,9 sammen med normal karundersøgelse taler stærkt imod behandlingskrævende arterieskade. Indeks under 0,9 indicerer sædvanligvis CT-angiografi. Indekset bliver mindre pålideligt ved shock, udtalt hypotermi, bilateral ekstremitetsskade, kendt perifer arteriesygdom eller inkompressible kar. En metaanalyse af penetrerende ekstremitetstraume viste, at et normalt indeks alene ikke sikkert udelukkede skade, mens kombinationen af normal klinisk undersøgelse og normalt indeks var forbundet med meget lav residual sandsynlighed for arterieskade [5].

CT-angiografi

CT-angiografi er førstevalgsundersøgelse hos en stabil patient med mistænkt karskade, som ikke har indikation for umiddelbar intervention [6]. For perifer arterieskade har en metaanalyse vist en sensitivitet på 96,2 procent og en specificitet på 99,2 procent. Omkring 4 procent af undersøgelserne var ikke diagnostiske [7].

Relevante fund er:

• aktiv kontrastlækage
• abrupt karafbrydelse
• okklusion eller trombose
• intimaflap eller dissektion
• fokal karforsnævring
• pseudoaneurisme
• tidlig venefyldning ved arteriovenøs fistel
• distal embolisering
• perivaskulært hæmatom.

Undersøgelsen skal omfatte hele det skadede karsegment samt inflow og outflow. Ved multitraume bør ekstremitetsangiografi integreres i helkrops-CT, når det kan ske uden forsinkelse eller forringet billedkvalitet. Kontrastforstærket helkrops-CT kan samtidig påvise central blødning og karskade [8].

Ultralyd og kateterangiografi

Duplexultralyd kan identificere trombose, flowforstyrrelse, pseudoaneurisme og arteriovenøs fistel. Metoden er operatørafhængig og begrænses af åbne sår, forbindinger, luft, smerter, fedme og kompleks anatomi. En negativ ultralydsundersøgelse udelukker ikke alene karskade ved vedvarende klinisk mistanke [5].

Kateterangiografi anvendes primært, når diagnostik og behandling kan kombineres, eksempelvis ved bækkenblødning, pseudoaneurisme eller skade på vanskeligt tilgængelige kar. Den kan også anvendes, når CT-angiografi er inkonklusiv, og den kliniske mistanke består.

Penetrerende halstraume

En stabil patient uden hårde tegn behandles ud fra anatomi og fysiologi og ikke udelukkende efter den traditionelle inddeling i halszoner. CT-angiografi af hals og thoraxapertur har høj diagnostisk præcision for karskade og understøtter en selektiv såkaldt no-zone-strategi [9]. Mistænkt øsofagusskade kræver dog supplerende udredning, da CT-angiografi alene kan overse en sådan skade [10].

Stump cerebrovaskulær karskade

CT-angiografi fra aortabuen gennem halsen og kraniebasis til den intrakranielle cirkulation udføres ved symptomer eller risikofaktorer i henhold til de udvidede Denver-kriterier [4].

Et eller flere af følgende kriterier indicerer CT-angiografi.

Tegn eller symptomer på karskade:

• arteriel blødning fra hals, næse eller mund
• cervikal mislyd hos patient under 50 år
• ekspanderende halshæmatom
• fokalneurologi
• neurologisk status, der ikke forklares af fundene på CT af cerebrum
• apopleksi på sekundær CT.

Risikofaktorer ved højenergetisk traume:

• Le Fort II- eller III-fraktur
• mandibelfraktur
• kompleks kraniefraktur, kraniebasisfraktur eller fraktur af condylus occipitalis
• svær traumatisk hjerneskade med GCS under 6
• cervikal hvirvelfraktur, subluksation eller ligamentskade på et hvilket som helst niveau
• nær-hængning med anoksisk hjerneskade
• selemærke med betydelig hævelse, smerte eller påvirket bevidsthed
• traumatisk hjerneskade med samtidig thoraxskade
• skalpering
• torakal karskade
• stump hjerteruptur
• fraktur af øvre ribben.

Skaden graderes sædvanligvis efter Biffl:

Differentialdiagnoser og diagnostiske faldgruber

Behandling

Åben arterierekonstruktion i ekstremitet

Åben operation er førstevalg ved ukontrolleret blødning, komplet karoverskæring, lang okklusion, kontamineret åben skade, behov for samtidig sårrevision eller uegnet endovaskulær anatomi [2].

Grundprincipperne er:

1. Proksimal og distal karkontrol.
2. Resektion af devitaliseret og disseceret kar.
3. Trombektomi proksimalt og distalt, når det er nødvendigt.
4. Skylning med hepariniseret saltvand.
5. Spændingsfri rekonstruktion.
6. Bløddelsdækning af rekonstruktionen.
7. Kontrol af inflow, outflow og distal perfusion.

En lille lateral skade kan sutureres direkte, hvis dette ikke forsnævrer karret. Efter begrænset segmentresektion kan primær ende-til-ende-anastomose anvendes, hvis den bliver spændingsfri. Ved større substansdefekt foretrækkes ofte reverseret autolog vena saphena. Syntetisk graft kan anvendes i større kar, når autolog vene mangler, men er mindre attraktivt i stærkt kontaminerede sår.

Rekonstruktionen kontrolleres med palpation, doppler og ved tvivl angiografi. Fravær af tilfredsstillende distalt flow skal føre til kontrol af anastomoser, resttrombe, distal embolisering, knæk, spasme eller kompartmentsyndrom.

Midlertidig intravaskulær shunt

En shunt genetablerer perfusionen før definitiv karrekonstruktion og er særligt anvendelig ved:

• fysiologisk udmattelse og behov for damage control-kirurgi
• samtidig livstruende skade, der skal prioriteres
• kompleks fraktur eller luksation, der kræver stabilisering
• masseskadesituation eller transport til højere behandlingsniveau
• kombineret arterie- og veneskade
• usikker mulighed for umiddelbar definitiv rekonstruktion.

I et multicenterstudie blev shunt primært anvendt til damage control eller trinvis ortopædisk og vaskulær behandling. Shunttrombose forekom hos 5,6 procent, og ekstremitetsbevarelsen var 96,3 procent [11]. En senere matchet multicenteranalyse fandt lavere tidlig amputationsrisiko, når der blev anvendt shunt, trods sværere skader i shuntgruppen [12].

Shunten skal fikseres omhyggeligt, kontrolleres med distalt dopplersignal og erstattes af definitiv rekonstruktion, så snart patientens tilstand tillader det. Kommercielt fremstillede shunts beregnet til formålet bør anvendes, når de er tilgængelige.

Rækkefølge ved kombineret fraktur og arterieskade

Rækkefølgen individualiseres:

• Ved udtalt iskæmi genetableres perfusionen først, ofte med midlertidig shunt, derefter ekstern fiksation og endelig karrekonstruktion.
• Ved ustabil fraktur, der kan skade en færdig anastomose, kan hurtig ekstern fiksation udføres først, hvis iskæmigraden og tidsforløbet tillader det.
• Definitiv intern fiksation før karrekonstruktion bør undgås, hvis den medfører betydelig forsinkelse.

Fasciotomi

Fasciotomi er behandlingen af etableret kompartmentsyndrom og skal overvejes profylaktisk ved høj risiko:

• langvarig varm iskæmi
• kombineret arterie- og veneskade
• skade på a. poplitea
• omfattende knusnings- eller bløddelsskade
• udtalt hævelse eller venøs stase
• hypotension og massiv transfusion
• forsinket revaskularisering
• behov for ligatur af større vene.

Ved fasciotomi på underbenet kræves fuldstændig aflastning af alle fire muskellogger. Ufuldstændig fasciotomi er ikke adækvat. I et registerstudie af arterieskade i underekstremiteten var fasciotomi inden for 8 timer efter åben karreparation associeret med lavere amputationsfrekvens end senere fasciotomi, 8,5 sammenlignet med 24,6 procent (justeret oddsratio 0,26; 95 % KI 0,14–0,50) [13]. Indikationsbias kan ikke udelukkes, men fundet understøtter tidlig intervention hos højrisikopatienter.

Veneskader

Ukontrolleret venøs blødning kræver kompression, proksimal og distal kontrol samt sutur eller ligatur. Større proksimale vener bør repareres, når det kan gøres hurtigt og uden at bringe patientens overlevelse i fare. Mulige teknikker er lateral venorafi, patch, ende-til-ende-anastomose og interpositionsgraft.

Ligatur er acceptabel ved fysiologisk udmattelse, svær kontaminering eller teknisk kompliceret skade. Den kan dog give udtalt ødem, venøs hypertension, kompartmentsyndrom og øget tromboserisiko. Efter ligatur anvendes elevation, kompression når det er sikkert, hyppige kontroller og tromboseprofylakse, når blødningsrisikoen tillader det. For isoleret skade på v. poplitea er evidensen modstridende. En metaanalyse fandt flere lungeembolier efter ligatur, men flere dybe venetromboser efter reparation [14].

Antikoagulation efter perifer karreparation

Systemisk intraoperativ heparinisering kan overvejes ved isoleret karskade uden igangværende større blødning, svær hovedskade eller anden kontraindikation. Ved polytraume må beslutningen individualiseres. En metaanalyse af udelukkende retrospektive studier fandt en association mellem antikoagulation og færre amputationer, rekonstruktionstromboser og reoperationer, men datagrundlaget definerer ikke en sikker standarddosis eller optimal behandlingsvarighed [15].

Rutinemæssig fuld postoperativ antikoagulation eller trombocythæmmende behandling efter hver perifer karreparation kan ikke anbefales på det nuværende evidensgrundlag. Giv derimod profylakse mod venøs tromboemboli, så snart hæmostasen tillader det, og tilpas yderligere antitrombotisk behandling til rekonstruktionstype, karleje og samtidige skader.

Endovaskulær behandling

Endovaskulær behandling egner sig særligt til:

• pseudoaneurisme
• arteriovenøs fistel
• fokal intimaskade eller dissektion
• blødning fra bækken- eller organarterie
• vanskeligt tilgængelige kar ved thoraxaperturen eller bækkenet
• aortaskade
• udvalgte stabile patienter, hvor åben eksponering medfører betydelig morbiditet.

Embolisering anvendes, når det skadede kar kan ofres uden uacceptabel iskæmi. Stentgraft anvendes, når karrets kontinuitet skal bevares. Ved komplet transektion, kraftig kontaminering, uegnet landingszone eller udtalt karspasme er åben operation ofte sikrere. For karskader ved thoraxaperturen er den sammenlignende evidens svag, men endovaskulær behandling kan forkorte operationstiden og undgå torakotomi hos selekterede patienter [16].

Abdominal- og bækkenkar

En ustabil patient med penetrerende abdominalskade og mistænkt eksanguination skal have foretaget umiddelbar laparotomi. Prioriteten er midlertidig blødningskontrol med kompression, pakning og selektiv karafklemning, derefter anatomisk identifikation og hurtig definitiv eller midlertidig intervention.

Damage control-muligheder er:

• karligatur, når det er anatomisk acceptabelt
• midlertidig shunt i aorta, a. iliaca eller mesenterialarterie
• lateral sutur af begrænset karskade
• pakning af lavtryksblødning
• midlertidig abdominal lukning og planlagt reoperation.

Ved skade på arteria iliaca communis eller externa bør ekstremitetsperfusionen genetableres med reparation eller shunt. De interne iliacakar kan sædvanligvis ligeres eller emboliseres. Ved skade på vena cava inferior er reparation ønskelig, når den kan udføres hurtigt, men ligatur kan være livreddende ved fysiologisk udmattelse. Ligatur øger risikoen for benødem, kompartmentsyndrom, nyreskade og venøs tromboemboli [17].

Ved bækkenfraktur stabiliseres bækkenringen tidligt med bækkenslynge eller ekstern fiksation. En ustabil patient kan have behov for præperitoneal pakning, angiografisk embolisering eller begge dele. Aktiv arteriel kontrastlækage på CT taler for angiografi og embolisering. Valget og rækkefølgen styres af fysiologi, samtidig abdominalskade og hvor hurtigt den enkelte metode kan gennemføres [8].

Stump torakal aortaskade

Anti-impulsbehandling mindsker belastningen på den skadede aortavæg. Målet er sædvanligvis systolisk blodtryk under 100 mmHg og hjertefrekvens under 100 pr. minut, men målene må hæves ved samtidig hjerne- eller rygmarvsskade for at opretholde organperfusionen [3,18].

Grad I heler eller forbliver ofte stabil. I en systematisk oversigt over konservativt behandlede aortaskader sås heling eller bedring hos 34 procent, progression eller senere behov for TEVAR hos 7,6 procent og aortarelateret død hos 1 procent ved grad I og II, sammenlignet med 18 procent ved grad III og IV [19].

TEVAR foretrækkes frem for åben reparation, når anatomien er egnet. En metaanalyse fandt en 30-dagesmortalitet på 7,9 procent efter TEVAR og 20 procent efter åben reparation. TEVAR medførte samtidig flere reinterventioner i løbet af det første år [20]. Ved stabil grad III kan interventionen ofte udskydes, indtil andre livstruende skader er behandlet. Fri ruptur eller hæmodynamisk ustabilitet kræver umiddelbar intervention.

Stump cerebrovaskulær karskade

Antitrombotisk behandling indledes, så snart den vurderes sikker. Skandinaviske retningslinjer anbefaler terapeutisk behandling med lavmolekylært heparin inden for 24 til 48 timer efter diagnosen, efterfulgt af acetylsalicylsyre 75 mg dagligt, når det er hensigtsmæssigt. Behandlingen fortsætter i mindst 3 måneder [4]. Det præcise heparinregime tilpasses vægt, nyrefunktion, blødningsrisiko og lokal protokol.

Tiltagende pseudoaneurisme, udtalt stenoserende skade med trombotiske eller iskæmiske hændelser samt grad V-skade kræver drøftelse med neurointerventionist og kar- eller neurokirurg. Stentbehandling indebærer ofte behov for dobbelt trombocythæmmende behandling, hvilket kan være problematisk hos en multitraumepatient.

REBOA

Resuscitativ endovaskulær ballonokklusion af aorta kan anvendes som en kortvarig bro til definitiv hæmostase hos udvalgte patienter med ikke-komprimerbar blødning under diafragma. Metoden behandler ikke blødningskilden og må ikke forsinke laparotomi, pakning eller embolisering.

REBOA bør kun anvendes inden for et etableret system med uddannede operatører, umiddelbar adgang til definitiv blødningskontrol og monitorering af aortas okklusionstid. Komplikationerne omfatter ekstremitetsiskæmi, karskade, trombose, pseudoaneurisme, reperfusionsskade og amputation. En metaanalyse fandt lavere mortalitet sammenlignet med resuscitativ torakotomi, men ingen sikker forskel sammenlignet med behandling uden REBOA. Evidensen var af lav kvalitet og stærkt påvirket af selektionsbias [21].

Lægemiddeldoser

Opfølgning og prognose

Tidlig postoperativ monitorering

Efter karreparation eller endovaskulær behandling skal følgende monitoreres tæt:

• pulse og dopplersignaler
• hudtemperatur, kapillærrespons og farve
• motorik og sensibilitet
• muskelloggernes spænding og smerter
• sår, hæmatom og dræn
• hæmoglobin, laktat, syre-base-status, kalium, kreatinin og kreatinkinase
• diurese og tegn på myoglobinuri.

Pludseligt bortfald af puls eller dopplersignal efter rekonstruktion er akut, indtil det modsatte er bevist. Mistænk grafttrombose, anastomoseproblem, distal embolisering, knæk eller kompartmentsyndrom. Hurtig reoperation eller endovaskulær revision kan redde ekstremiteten.

Efter fasciotomi inspiceres muskulaturen, og såret efterlades åbent. Planlagt revision foretages sædvanligvis inden for 24 til 48 timer. Forsinket primær lukning eller hudtransplantation afgøres af hævelse og vævsviabilitet.

Billeddiagnostisk opfølgning

Opfølgningen individualiseres efter skade og behandling:

• Lille ikke-opereret perifer intimaskade eller pseudoaneurisme: duplex eller CT-angiografi inden for dage til uger, derefter indtil stabilitet eller heling er dokumenteret.
• Stentgraft i perifer arterie: tidlig kontrol og derefter regelmæssig duplexkontrol af stentåbenhed, stenoser og endoleak.
• Stump cerebrovaskulær karskade: CT-angiografi efter ca. 7 dage for at bekræfte diagnosen og efter 3 måneder for at styre den videre behandling [4].
• Konservativt behandlet aortaskade: CT-angiografi før udskrivelse eller efter lokal protokol, derefter indtil heling eller varig stabilitet.
• Efter TEVAR eller EVAR: langsigtet billedkontrol af stentposition, migration, kollaps, endoleak og aortavækst. MR kan overvejes for at reducere stråledosis hos unge patienter.

Sene komplikationer

Sene følger omfatter:

• rekonstruktionstrombose eller stenose
• pseudoaneurisme
• arteriovenøs fistel
• kronisk ekstremitetsiskæmi
• venøs insufficiens og posttrombotisk syndrom
• neuropatiske smerter og funktionsnedsættelse
• graftinfektion
• endoleak eller stentmigration efter endovaskulær behandling
• apopleksi efter cerebrovaskulær skade.

Patienten skal instrueres i straks at henvende sig ved nyopstået kulde, bleghed, smerter, sensibilitetstab, svaghed, pulserende hævelse, blødning, feber eller neurologiske symptomer.

Prognostiske faktorer

Prognosen påvirkes stærkt af:

• fysiologisk tilstand ved ankomst
• tid til blødningskontrol og reperfusion
• karrets anatomiske niveau
• komplet okklusion eller transektion
• omfanget af muskel-, nerve-, knogle- og bløddelsskade
• samtidig venøs skade
• hypotension og koagulopati
• infektion og kontaminering
• udvikling af kompartmentsyndrom.

Beslutning om primær amputation skal baseres på helheden. Skadesscorer kan give struktur, men må ikke alene være afgørende. Irreversibel muskelnekrose, langvarig komplet iskæmi med paralyse og anæstesi, ekstrem knusningsskade, ukontrollerbar infektion eller en rekonstruktion, der bringer patientens liv i fare, taler for amputation. Ved usikkerhed bør beslutningen træffes multidisciplinært efter hurtig eksploration og vurdering af vævsviabiliteten, når patientens tilstand tillader det.

Kilder

1. Rossaint R et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
2. Kobayashi L et al. American Association for the Surgery of Trauma-World Society of Emergency Surgery guidelines on diagnosis and management of peripheral vascular injuries. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2020. PMID: 33230048
3. Brown SR et al. Acute traumatic injury of the aorta: presentation, diagnosis, and treatment. Annals of Translational Medicine 2021. PMID: 34430634
4. Brommeland T et al. Best practice guidelines for blunt cerebrovascular injury. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2018. PMID: 30373641
5. deSouza IS et al. Accuracy of Physical Examination, Ankle-Brachial Index, and Ultrasonography in the Diagnosis of Arterial Injury in Patients With Penetrating Extremity Trauma: A Systematic Review and Meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2017. PMID: 28493614
6. Patterson BO et al. Imaging vascular trauma. British Journal of Surgery 2012. PMID: 22190106
7. Jens S et al. Diagnostic performance of computed tomography angiography in peripheral arterial injury due to trauma: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2013. PMID: 23726770
8. Wagner HJ et al. Endovascular management of haemorrhage and vascular lesions in patients with multiple and/or severe injuries: a systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2025. PMID: 39820621
9. Ibraheem K et al. Computed tomography angiography in the no-zone approach era for penetrating neck trauma: A systematic review. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2020. PMID: 32890346
10. Paladino L et al. Computed tomography angiography for aerodigestive injuries in penetrating neck trauma: A systematic review. Academic Emergency Medicine 2021. PMID: 34021515
11. Inaba K et al. Multicenter evaluation of temporary intravascular shunt use in vascular trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2016. PMID: 26713968
12. Polcz JE et al. Temporary intravascular shunt use improves early limb salvage after extremity vascular injury. Journal of Vascular Surgery 2021. PMID: 32987146
13. Farber A et al. Early fasciotomy in patients with extremity vascular injury is associated with decreased risk of adverse limb outcomes: a review of the National Trauma Data Bank. Injury 2012. PMID: 21719009
14. Zadeh RH et al. Impact of ligation versus repair of isolated popliteal vein injuries on Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism incidence in trauma patients: a meta-analysis. Langenbeck's Archives of Surgery 2024. PMID: 39145795
15. Khan S et al. A meta-analysis on anticoagulation after vascular trauma. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2020. PMID: 32067052
16. Sinha S et al. Systematic review and meta-analysis of open surgical and endovascular management of thoracic outlet vascular injuries. Journal of Vascular Surgery 2013. PMID: 23337863
17. García A et al. Damage control in abdominal vascular trauma. Colombia Medica 2021. PMID: 35027780
18. Isselbacher EM et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation 2022. PMID: 36322642
19. Jacob-Brassard J et al. A systematic review of nonoperative management in blunt thoracic aortic injury. Journal of Vascular Surgery 2019. PMID: 31126762
20. Harky A et al. A systematic review and meta-analysis of endovascular versus open surgical repair for the traumatic ruptured thoracic aorta. Journal of Vascular Surgery 2020. PMID: 31327611
21. Castellini G et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in patients with major trauma and uncontrolled haemorrhagic shock: a systematic review with meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2021. PMID: 34384452