Narkotikabrugsforstyrrelse og akutte forgiftninger

Sammenfatning

Narkotikabrugsforstyrrelse er en samlebetegnelse for problematisk brug af eksempelvis opioider, centralstimulerende stoffer, cannabis, sedativa eller hallucinogener, som fører til klinisk betydende lidelse eller funktionsnedsættelse. Tilstanden er ofte langvarig, tilbagevendende og forbundet med somatiske, psykiatriske og sociale komplikationer.

Akut narkotikaforgiftning skal håndteres ud fra klinisk toksidrom og fysiologisk påvirkning, ikke alene ud fra det oplyste stof. Blandingsforgiftning er almindelig, og indholdet i illegale præparater er usikkert. Den initiale behandling følger en struktureret vurdering af luftvej, respiration, kredsløb og neurologisk funktion. Kontrollér straks glukose, og behandl hypoksi, hypoventilation, kredsløbssvigt, kramper, hypertermi og hypoglykæmi. Kontakt den svenske Giftinformationscentralen ved alvorlig, uklar eller usædvanlig forgiftning [1].

Opioidforgiftning er først og fremmest karakteriseret ved hypoventilation og nedsat bevidsthedsniveau. Ventilationsstøtte er det vigtigste umiddelbare tiltag, efterfulgt af titreret naloxonbehandling. Centralstimulerende stoffer giver typisk agitation, takykardi, hypertension, hypertermi og undertiden kramper, myokardieiskæmi eller apopleksi. Benzodiazepiner er sædvanligvis førstevalgsbehandling ved udtalt agitation, kramper og sympatikusaktivering. Cannabisforgiftning behandles sædvanligvis med rolige omgivelser, observation og symptomlindring.

Efter den akutte fase skal patienten vurderes med henblik på selvmordsrisiko, psykose, abstinensrisiko og narkotikabrugsforstyrrelse. Akut afgiftning er ikke tilstrækkelig behandling af opioidbrugsforstyrrelse. Metadon og buprenorphin er evidensbaserede førstevalg til langvarig opioidagonistbehandling [2]. Ved brugsforstyrrelse med centralstimulerende stoffer har psykosocial behandling, især struktureret adfærdsforstærkning, den bedste dokumentation [3]. Der findes endnu ingen etableret specifik lægemiddelbehandling af cannabisbrugsforstyrrelse [4].

Baggrund og epidemiologi

Narkotikabrug forekommer langs et spektrum fra enkeltstående brug til skadeligt brug, afhængighed og svær narkotikabrugsforstyrrelse. Diagnosen afgøres ikke af, om stoffet er illegalt, men af kontroltab, fortsat brug trods skade og graden af funktionsnedsættelse.

Opioider står for en uforholdsmæssigt stor del af den narkotikarelaterede dødelighed. En analyse af den globale sygdomsbyrde estimerede, at omkring 40,5 millioner mennesker var opioidafhængige i 2017, og at ca. 109 500 personer døde af opioidoverdosis samme år [5]. Epidemiologien ændrer sig hurtigt med nye syntetiske opioider, syntetiske cannabinoider, cathinoner, designerbenzodiazepiner og andre nye psykoaktive stoffer.

Risikoen afgøres af mere end det nominelle stof. Betydningsfulde faktorer er:

• Indgivelsesmåde, især intravenøs injektion.
• Hurtigt indsættende virkning og kort virkningsvarighed.
• Høj potens og varierende koncentration.
• Samtidig brug af flere stoffer.
• Kombineret brug af opioider, alkohol, benzodiazepiner eller GHB.
• Brug efter abstinens, frihedsberøvelse eller afsluttet behandling, når tolerancen er faldet.
• Psykiatrisk komorbiditet, især depression, psykose, posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) og neuropsykiatriske funktionsnedsættelser.
• Somatisk sygdom, graviditet, høj eller lav alder og underernæring.
• Hjemløshed, udsathed for vold, kriminalitet og manglende adgang til behandling.
• Tidligere overdosis.

Narkotikabrugsforstyrrelse skal forstås som en biopsykosocial tilstand. Gentagen aktivering af hjernens belønningssystem kan forstærke stimulusbundne vaner og stofsøgende adfærd. Samtidig udvikles tolerance, abstinens og nedsat kontrol over brugen. Stress, traumer, social udsathed og psykiatrisk komorbiditet påvirker både debut og tilbagefald.

Nye psykoaktive stoffer virker ofte via de samme receptorer og transportsystemer som mere etablerede stoffer. Syntetiske opioider stimulerer µ-opioidreceptorer, sederende stoffer påvirker GABA-A- eller GABA-B-receptorer, dissociative stoffer blokerer NMDA-receptorer, og syntetiske cannabinoider aktiverer CB1-receptorer. Centralstimulerende designerpræparater påvirker primært transporten af dopamin, noradrenalin og serotonin [6]. Præparaterne kan være betydeligt mere potente end det stof, de markedsføres som, og påvises ofte ikke ved rutinescreening.

Psykiatrisk og somatisk komorbiditet

Almindelige samtidige psykiatriske tilstande er depression, angsttilstande, posttraumatisk belastningsreaktion, ADHD, bipolar lidelse, personlighedsforstyrrelse og psykotisk sygdom. Sammenhængen er tovejs. Psykiatriske symptomer kan øge risikoen for stofbrug, mens forgiftning, abstinens og langvarigt brug kan fremkalde eller forværre psykiatriske symptomer.

Cannabis, amfetamin, metamfetamin, kokain, hallucinogener, syntetiske cathinoner og syntetiske cannabinoider kan udløse psykose. Differentiering mellem stofudløst og primær psykose kræver vurdering af tidsforløb, tidligere symptomer, arvelighed, perioder med verificeret stoffrihed og oplysninger fra pårørende [7].

Injektionsbrug medfører risiko for hudinfektion, absces, sepsis, endokarditis, osteomyelitis og infektion med hiv samt hepatitis B og C. Injektionsrelaterede infektioner skal ses som markører for en behandlingskrævende narkotikabrugsforstyrrelse, ikke alene som isolerede infektionsmedicinske problemer [8].

Klinisk billede

Overordnede toksidromer

Et toksidrom er et mønster af symptomer og kliniske fund, der peger på en bestemt farmakologisk stofgruppe. Toksidromet er særligt nyttigt, når præparatet er ukendt eller anamnesen usikker.

En patient kan samtidig udvise flere toksidromer. En person, der har taget et opioid sammen med kokain, kan eksempelvis initialt være agiteret og takykard, men senere udvikle udtalt hypoventilation, når den stimulerende effekt aftager.

Opioider

Det mest specifikke og farlige fund er nedsat alveolær ventilation. Respirationsfrekvensen er ofte lav, men en tilsyneladende acceptabel frekvens udelukker ikke utilstrækkelig ventilation. Vurdér respirationsdybde, luftvej, saturation og ved behov kuldioxidretention. Den klassiske triade er:

• Nedsat bevidsthedsniveau.
• Hypoventilation eller apnø.
• Miosis.

Miosis kan mangle ved samtidig hypoksi, indtag af stimulantia eller eksponering for visse syntetiske opioider. Komplikationer er aspiration, nonkardiogent lungeødem, rabdomyolyse, tryksår, kompartmentsyndrom og hypoksisk hjerneskade.

Abstinens giver sædvanligvis mydriasis, gaben, løbende næse, tåreflåd, piloerektion, diarré, opkastning, mavesmerter, muskelsmerter, rastløshed, takykardi og hypertension. Tilstanden er meget plagsom, men hos i øvrigt raske voksne sjældent direkte livstruende. Dehydrering, graviditet, komorbiditet og samtidig abstinens fra alkohol, benzodiazepiner eller GHB øger risikoen.

Kokain, amfetamin og metamfetamin

Centralstimulantia giver et sympatomimetisk toksidrom med agitation, angst, paranoia, mydriasis, takykardi, hypertension, svedtendens og hypertermi. Svær metamfetaminforgiftning kan kompliceres af rabdomyolyse, akut nyreskade, kramper og intrakraniel blødning [9].

Benzodiazepiner er førstevalgsbehandling ved akut metamfetaminrelateret agitation og aggressivitet. Ved vedvarende psykose kan antipsykotika være nødvendige, men risikoen for QT-forlængelse, sænket krampetærskel og påvirkning af temperaturreguleringen skal tages i betragtning [10].

Kokain blokerer genoptagelsen af dopamin, noradrenalin og serotonin og påvirker desuden natriumkanaler. Det forklarer både sympatikusaktivering og risikoen for brede QRS-komplekser, ventrikulære arytmier og pludselig død. Brystsmerter er almindelige. Kokain kan forårsage koronarspasme, trombose og øget myokardielt iltbehov. Serielle EKG'er og troponinmålinger er ofte nødvendige, da akut myokardieinfarkt ikke kan udelukkes alene på grund af lav alder [11].

Ved forgiftning med centralstimulantia skal temperaturen måles aktivt. Udtalt hypertermi kan hurtigt føre til rabdomyolyse, koagulopati, leversvigt og multiorgansvigt. Agitation og muskelaktivitet bidrager til varmeproduktionen.

Efter brug af stimulantia kan der opstå en ophørsfase med træthed, hypersomni, nedtrykthed, angst, anhedoni og stærk trang til stoffet. Selvmordsrisikoen kan være øget.

MDMA og syntetiske cathinoner

MDMA virker ved frisætning af serotonin, dopamin og noradrenalin. Klinikken omfatter eufori, takykardi, hypertension, bruksisme, svedtendens og hypertermi. Serotonerg toksicitet kan give klonus, hyperrefleksi og muskelrigiditet.

Hyponatriæmi kan opstå som følge af øget vasopressinfrisætning kombineret med stort indtag af hypotone drikke. Symptomerne er hovedpine, opkastning, konfusion, kramper og nedsat bevidsthedsniveau. Svær symptomgivende hyponatriæmi skal behandles som en akut neurologisk tilstand.

Syntetiske cathinoner har amfetaminlignende virkninger og kan give agitation, hallucinationer, takykardi, hypertension, hypertermi, kramper og rabdomyolyse. Nogle præparater har stærk dopaminerg effekt og højt afhængighedspotentiale [12].

Cannabis og syntetiske cannabinoider

Cannabisforgiftning giver ofte eufori, ændret tidsopfattelse, nedsat opmærksomhed og korttidshukommelse, takykardi, konjunktival injektion og koordinationsbesvær. Angst, panik, paranoia og psykose kan forekomme. Spiselige cannabisprodukter har langsommere indsættende virkning og længere varighed end inhaleret cannabis, hvilket øger risikoen for utilsigtet overdosering [13].

Hos børn kan cannabisforgiftning give udtalt somnolens, hypotoni og bevidsthedssænkning. Små børn kan have behov for luftvejsstøtte, især efter indtag af koncentrerede produkter.

Syntetiske cannabinoider kan give betydeligt alvorligere symptomer end cannabis, blandt andet kramper, kraftig agitation, psykose, akut nyreskade, kardiovaskulær påvirkning og bevidsthedssænkning. Negativ rutinescreening udelukker ikke eksponering.

Cannabinoid hyperemesis-syndrom er karakteriseret ved tilbagevendende episoder med svære opkastninger hos personer med langvarigt, ofte dagligt cannabisbrug. Mavesmerter og forbigående lindring ved varme brusebade er almindelige, men varme brusebade er ikke et specifikt diagnostisk fund. Komplikationerne omfatter dehydrering, hypokaliæmi, akut nyreskade og læsioner i spiserøret. Fuldstændig og varig symptomkontrol kræver, at cannabisbruget ophører [14].

Benzodiazepiner og andre sedativa

Isoleret benzodiazepinforgiftning giver sædvanligvis somnolens, dysartri, ataksi og nystagmus. Alvorlig respirationsdepression er særligt sandsynlig ved samtidig brug af opioider, alkohol, GHB eller andre sederende lægemidler.

Flumazenil skal ikke anvendes rutinemæssigt ved uklar forgiftning. Det kan udløse kramper eller svær abstinens hos personer med benzodiazepinafhængighed og er risikabelt ved blandingsforgiftning med prokonvulsive stoffer.

Benzodiazepinabstinens kan give angst, tremor, søvnløshed, perceptuelle forstyrrelser, delirium og generaliserede kramper. Langvarig regelmæssig brug må ikke afbrydes brat. Nedtrapningen skal individualiseres, ske ved fælles beslutningstagning og justeres efter abstinenssymptomer [15].

GHB, GBL og 1,4-butandiol

GHB og dets prækursorer giver hurtig bevidsthedssænkning, bradykardi, hypotension, opkastning og undertiden respirationssvigt. Hurtige skift mellem dyb bevidstløshed og agitation er typiske. Behandlingen er understøttende med luftvejsberedskab og kontinuerlig overvågning [16].

GHB-abstinens kan begynde hurtigt efter sidste dosis og give svær angst, tremor, autonom hyperaktivitet, hallucinationer, delirium, hypertermi og kramper. Tilstanden kan blive livstruende og kræver ofte hospitalsindlæggelse. Benzodiazepiner udgør basisbehandlingen, men svære tilfælde kan være vanskelige at behandle og kræve intensiv behandling samt toksikologisk eller addiktologisk specialistkompetence.

Ketamin og andre dissociative stoffer

Ketamin giver dissociation, perceptionsforandringer, hallucinationer, agitation, nystagmus, ataksi, opkastning og undertiden bevidsthedssænkning. Luftvejsreflekser og spontan respiration er ofte bedre bevaret end ved opioid- eller sedativforgiftning, men aspiration, laryngospasme og samtidig blandingsforgiftning skal tages i betragtning.

Akut behandling er hovedsageligt understøttende. Benzodiazepiner kan anvendes ved udtalt agitation eller neuromuskulær overaktivitet [17]. Langvarigt ketaminbrug kan forårsage cystitis, smerter i urinvejene, nedsat blærekapacitet og kolangiopati.

Hallucinogener og nye psykoaktive stoffer

LSD, psilocybin og andre serotonerge hallucinogener giver perceptionsforandring, synshallucinationer, angst, panik og undertiden psykose. Patienten bør behandles i rolige omgivelser med verbal deeskalering. Benzodiazepiner anvendes ved svær angst eller agitation.

Nye psykoaktive stoffer kan give hallucinationer, aggressivitet, bizar adfærd, paranoia og psykose. Syntetiske cannabinoider og cathinoner er særligt ofte forbundet med akutte psykiatriske problemer [18]. Rutinescreening påviser ikke alle sådanne stoffer, og den kliniske håndtering må derfor tage udgangspunkt i toksidrom og komplikationer.

Differentialdiagnoser

Forgiftning må aldrig blive en rutinemæssig forklaring på bevidsthedssænkning, agitation eller psykose. Følgende tilstande skal overvejes:

Ved nedsat bevidsthedsniveau

• Hypoglykæmi eller anden metabolisk forstyrrelse.
• Apopleksi, subaraknoidalblødning eller intrakraniel blødning.
• Epileptisk anfald og postiktal fase.
• Meningitis eller encephalitis.
• Sepsis.
• Hypoksi eller hyperkapni.
• Hepatisk encefalopati eller uræmi.
• Kulilteforgiftning.
• Hovedtraume.
• Lægemiddelforgiftning.
• Alkoholforgiftning.
• Katatoni.

Ved agitation, delirium eller psykose

• Primær psykotisk sygdom.
• Mani.
• Delirium af infektiøs, metabolisk eller neurologisk årsag.
• Alkoholabstinens.
• Benzodiazepin- eller GHB-abstinens.
• Serotonergt syndrom.
• Antikolinergt syndrom.
• Malignt neuroleptikasyndrom.
• Tyreotoksikose.
• Encephalitis.
• Hypoglykæmi.
• Hypoksi.
• Hovedtraume.

Stofudløst psykose kan ikke altid skelnes fra primær psykose ved første vurdering. En tydelig tidsmæssig sammenhæng med stofbrug, dominans af visuelle hallucinationer, fravær af tidligere negative symptomer og hurtig bedring under stoffrihed taler for en stofudløst tilstand, men er ikke diagnostisk. Vedvarende eller tilbagevendende psykose kræver psykiatrisk opfølgning [7].

Metamfetaminrelateret psykose er særligt vigtig. Op til omkring 40 procent af personer, der bruger metamfetamin, har i visse materialer oplevet psykotiske symptomer. Hos nogle bliver psykosen tilbagevendende eller langvarig. Vurderingen bør omfatte tidsrelationen til brug, urintoksikologi når den kan bidrage, tidligere journaloplysninger og oplysninger fra pårørende [19].

Udredning

Anamnese

Anamnesen indhentes fra patienten, pårørende, ambulancepersonale, politi og andre tilgængelige kilder. Spørg systematisk om:

• Hvilket stof eller produkt der er brugt.
• Mængde, styrke og antal doser.
• Tidspunkt og indgivelsesmåde.
• Samtidig brug af alkohol, lægemidler eller andre stoffer.
• Hensigt, eksempelvis rekreativt brug, selvskade, smertelindring eller ufrivillig eksponering.
• Regelmæssigt brug, tolerance og tidligere abstinens.
• Tidligere overdoser.
• Ordinerede lægemidler, især opioider, benzodiazepiner, antidepressiva og antipsykotika.
• Somatisk og psykiatrisk sygdom.
• Graviditet.
• Traume, vold eller seksuelt overgreb.
• Selvmordstanker og selvskadehensigt.

Ved mistanke om body packing eller slugte pakker kræves særlig toksikologisk og kirurgisk vurdering. Fremkald ikke opkastning.

Objektiv undersøgelse og monitorering

Den initiale undersøgelse skal omfatte:

• Fri luftvej og beskyttende reflekser.
• Respirationsfrekvens, respirationsdybde, saturation og lungestetoskopi.
• Puls, blodtryk, perifer perfusion og hjerterytme.
• Bevidsthedsniveau, pupiller, fokalneurologi, klonus og muskeltonus.
• Kropstemperatur.
• Hudens fugtighed og forekomst af injektionsmærker.
• Tegn på traume, infektion eller kompartmentsyndrom.
• Vurdering af agitation, psykose og selvmordsrisiko, når situationen tillader det.

Kapnografi er værdifuld ved mistænkt hypoventilation og efter naloxonbehandling. Kontinuerlig EKG-overvågning bør anvendes ved alvorlig forgiftning, brystsmerter, udtalt takykardi, synkope eller eksponering for stoffer med arytmirisiko.

Laboratorieprøver

Prøvetagningen tilpasses klinikken. Almindelige prøver er:

• P-glukose straks.
• Hæmatologisk status.
• Natrium, kalium, calcium og kreatinin.
• Levertal.
• Blodgas inklusive laktat ved almen påvirkning.
• Kreatinkinase ved hypertermi, kramper, langvarig immobilisering eller kraftig agitation.
• Troponin ved brystsmerter, EKG-forandringer eller kredsløbspåvirkning.
• S-paracetamol ved tilsigtet eller uklar forgiftning.
• S-ethanol, når resultatet påvirker vurderingen.
• Graviditetstest, når det er relevant.
• Bloddyrkning ved feber og mistænkt injektionsrelateret infektion.
• Serologi for hiv samt hepatitis B og C efter informeret samtykke ved injektionsbrug eller anden risikoeksponering.

Ved MDMA-eksponering, kramper eller konfusion skal natrium analyseres tidligt. Ved hypertermi er der behov for gentagne kontroller af elektrolytter, blodgas, kreatinkinase, nyrefunktion, leverfunktion og koagulation.

EKG og billeddiagnostik

EKG skal tages ved:

• Brystsmerter.
• Synkope.
• Udtalt takykardi eller bradykardi.
• Eksponering for kokain eller andre centralstimulantia.
• Mistænkt blandingsforgiftning.
• Behandling med QT-forlængende lægemidler.
• Elektrolytforstyrrelse.

CT af hjernen overvejes ved fokalneurologi, vedvarende bevidsthedspåvirkning, traume, antikoagulationsbehandling, svær hovedpine eller mistanke om intrakraniel blødning. Røntgen af thorax eller CT kan være nødvendig ved aspiration, hypoksi, lungeødem, pneumothorax eller brystsmerter.

Toksikologisk analyse

Urinbaserede hurtigtest er kvalitative screeningsprøver. En positiv prøve viser som regel tidligere eksponering, ikke at stoffet forårsager patientens aktuelle tilstand. Den angiver ikke dosis, grad af påvirkning eller præcist tidspunkt.

Immunologiske screeningstest kan give både falsk positive og falsk negative resultater. Visse opioider og benzodiazepiner påvises dårligt af standardpaneler. GHB, ketamin, fentanylanaloger, syntetiske cannabinoider og mange nye psykoaktive stoffer indgår ofte ikke. Konfirmerende analyse med kromatografi og massespektrometri er mere specifik, men sjældent tilgængelig hurtigt nok til den akutte håndtering [20].

Toksikologisk analyse er mest værdifuld, når resultatet påvirker differentialdiagnostik, behandlingsniveau, vurdering af børns beskyttelsesbehov eller videre behandling. Akut behandling må ikke forsinkes i afventning af analyse.

Diagnostiske kriterier

Narkotikabrugsforstyrrelse

Diagnosen stilles, når mindst to af følgende kriterier har været til stede inden for en tolvmånedersperiode og har forårsaget klinisk betydende lidelse eller funktionsnedsættelse:

1. Stoffet bruges i større mængde eller over længere tid end tilsigtet.
2. Gentagne mislykkede forsøg på at reducere eller kontrollere brugen.
3. Meget tid bruges på at skaffe, bruge eller komme sig efter stoffet.
4. Stærk lyst eller trang.
5. Gentagen brug fører til, at vigtige forpligtelser ikke opfyldes.
6. Fortsat brug trods tilbagevendende sociale eller relationelle problemer.
7. Vigtige aktiviteter opgives eller reduceres.
8. Gentagen brug i risikofyldte situationer.
9. Fortsat brug trods kendt fysisk eller psykisk skade.
10. Toleranceudvikling.
11. Abstinens eller brug for at undgå abstinens.

Sværhedsgraden klassificeres som let ved to til tre kriterier, moderat ved fire til fem og svær ved seks eller flere kriterier.

Tolerance og abstinens skal ikke alene føre til diagnose, når de er opstået under korrekt medicinsk behandling med ordinerede lægemidler. Diagnosen kræver en samlet vurdering af kontroltab, skadevirkninger og funktion.

Akut forgiftning

Akut forgiftning er en forbigående klinisk tilstand efter nylig eksponering med psykiske, adfærdsmæssige eller fysiologiske forandringer, der er forenelige med stoffets farmakologi. Symptomerne må ikke bedre kunne forklares af anden sygdom.

Abstinens

Abstinens er et stofspecifikt syndrom efter reduktion eller ophør af langvarigt eller omfattende brug. Opioidabstinens er sædvanligvis ikke livstruende, mens abstinens fra benzodiazepiner, andre sedativa og GHB kan give kramper, delirium og autonom instabilitet.

Behandling

Akut håndtering

Initial stabilisering

Følg en struktureret akut vurdering:

1. Sikr luftvejen med lejring, sugning og hjælpemidler. Intubér ved utilstrækkelige beskyttende reflekser, svær hypoventilation eller behandlingsrefraktær agitation, hvor sikker behandling ellers ikke er mulig.
2. Giv ilt ved hypoksi, og ventilér med maske og ballon ved utilstrækkelig respiration.
3. Anlæg venøs adgang, overvåg EKG, og behandl kredsløbssvigt med krystalloid og ved behov vasoaktive lægemidler.
4. Kontrollér glukose straks.
5. Behandl kramper med benzodiazepin. Phenytoin har begrænset effekt ved rent toksikologisk udløste kramper.
6. Mål kernetemperatur, og behandl hypertermi aktivt.
7. Identificér traume, hypoglykæmi, apopleksi, infektion og andre alternative diagnoser.
8. Kontakt Giftinformationscentralen ved alvorlig eller uklar tilstand.

Aktivt kul anvendes sjældent ved ren narkotikaeksponering og må ikke gives til en patient med nedsat bevidsthedsniveau uden sikret luftvej. Ventrikelskylning skal ikke udføres rutinemæssigt [1].

Opioidforgiftning

Prioritér ventilation. Naloxon skal titreres til tilstrækkelig spontan respiration og fri luftvej, ikke nødvendigvis til fuld vågenhed. Fuldstændig, brat reversering kan udløse svær abstinens med agitation, opkastning og aspiration.

Naloxons virkningsvarighed kan være kortere end opioidets. Patienten skal derfor observeres for tilbagevendende hypoventilation. Gentagne doser eller kontinuerlig infusion kan være nødvendige ved langtidsvirkende opioider. Vedvarende bevidsthedssænkning trods bedret ventilation skal føre til søgen efter blandingsforgiftning, hypoksisk skade, traume eller anden neurologisk årsag.

Efter en opioidoverdosis bør patienten tilbydes naloxon til brug i hjemmet samt undervisning af patient og pårørende. Systematiske data tyder på, at sådanne programmer nedsætter overdosisdødeligheden og har lav forekomst af alvorlige komplikationer [21].

Forgiftning med centralstimulantia

Anbring patienten i rolige omgivelser, og minimér stimuli. Verbal deeskalering skal anvendes, når det er muligt. Benzodiazepiner er førstevalgsbehandling ved agitation, kramper og udtalt sympatikusaktivering. De nedsætter muskelaktiviteten og kan dermed også bidrage til at sænke temperatur og hjertebelastning.

Ved vedvarende psykose eller svær agitation kan antipsykotika overvejes efter vurdering af EKG, temperatur, elektrolytter og krampetendens. Forsigtighed er påkrævet ved hypertermi, QT-forlængelse og kramper.

Hypertermi behandles straks med afklædning, aktiv ekstern køling, væske og effektiv sedation. Antipyretika har ingen meningsfuld effekt, da varmeproduktionen ikke er prostaglandinmedieret.

Kokainrelaterede brystsmerter håndteres som muligt akut koronarsyndrom. Benzodiazepiner og nitrater kan mindske sympatikusaktivering og koronarspasme. Calciumantagonister kan være relevante i udvalgte tilfælde. Evidensen for lægemiddelbehandling af kokainrelateret kardiotoksicitet er begrænset, men kombineret alfa- og betablokade har ikke vist samme teoretiske risiko som isoleret betablokade [22]. Drøft svære tilfælde med kardiolog og Giftinformationscentralen.

Cannabisforgiftning

Behandlingen er sædvanligvis understøttende:

• Rolige omgivelser og gentagen observation.
• Information og tryghed.
• Væske ved dehydrering.
• Benzodiazepin ved svær panik eller agitation efter individuel vurdering.
• Psykiatrisk vurdering ved psykose, selvmordsrisiko eller vedvarende adfærdspåvirkning.

Brystsmerter, synkope, fokalneurologi eller udtalt bevidsthedspåvirkning må ikke afvises som cannabisudløst uden sædvanlig medicinsk udredning.

Ved cannabinoid hyperemesis-syndrom behandles dehydrering og elektrolytforstyrrelse. Traditionelle antiemetika har ofte begrænset effekt. Haloperidol, droperidol eller topikal capsaicin kan overvejes i henhold til lokal akutprotokol efter risikovurdering, især af QT-tid og risiko for dystoni [14]. Patienten skal informeres om, at varig bedring kræver cannabisophør.

Sedativa og GHB

Behandlingen er understøttende med luftvejsberedskab og monitorering. Flumazenil undgås sædvanligvis ved tilsigtet eller uklar forgiftning, afhængighed eller mulig blandingsforgiftning.

GHB-forgiftning kan have et hurtigt forløb. Intubation afgøres af ventilation, aspirationsrisiko og klinisk forløb, ikke alene af lavt bevidsthedsniveau. Agitation, når patienten vågner, behandles i første omgang med rolige omgivelser og omhyggelig overvågning.

Ketamin og hallucinogener

Stille omgivelser med lav stimulation er ofte tilstrækkelige. Benzodiazepiner kan gives ved panik, udtalt agitation, kramper eller kraftig sympatikusaktivering. Opkastning og bevidsthedspåvirkning kræver aspirationsberedskab. Ved langvarigt ketaminbrug skal der spørges til urinvejssymptomer og påvirkning af lever eller galdeveje.

Indlæggelse og intensiv behandling

Overvej intensiv behandling ved:

• Behov for invasiv ventilation.
• Tilbagevendende apnø eller naloxoninfusion.
• Kredsløbssvigt.
• Alvorlig arytmi eller iskæmi.
• Udtalt hypertermi.
• Kramper eller status epilepticus.
• Svær hyponatriæmi.
• Rabdomyolyse med organsvigt.
• Delirium eller svær agitation, der kræver dyb sedation.
• Svær GHB- eller sedativabstinens.
• Mistænkt body packing med symptomer.
• Multiorgansvigt.

Udskrivelse kan overvejes, når bevidsthedsniveau, gangfunktion, kognition og vitale parametre er stabile, risikoen for tilbagevendende toksicitet er lav, og der foreligger en sikker social plan. Selvskadehensigt kræver psykiatrisk vurdering før hjemsendelse.

Langsigtet behandling af narkotikabrugsforstyrrelse

Fælles principper

Behandlingen skal være personcentreret, ikke-moraliserende og rettet mod nedsat dødelighed, bedre funktion og patientens egne mål. Fuldstændig afholdenhed kan være et mål, men fortsat kontakt og reduceret risiko er værdifuldt, også når afholdenhed endnu ikke er opnået.

Behandlingsplanen kan omfatte:

• Motiverende samtale.
• Kognitiv adfærdsterapi og tilbagefaldsforebyggelse.
• Struktureret adfærdsforstærkning.
• Lægemiddelbehandling, hvor en sådan findes.
• Behandling af psykiatrisk og somatisk komorbiditet.
• Støtte vedrørende bolig, økonomi, beskæftigelse og relationer.
• Skadesreducerende indsatser.
• Regelmæssig opfølgning efter tilbagefald eller overdosis.

Motiverende samtale kan give en lille reduktion af stofbrug sammenlignet med ingen intervention, men er ikke tydeligt bedre end anden aktiv behandling. Metoden bør derfor anvendes som en del af et bredere behandlingsprogram og ikke som eneste standardløsning [23].

Opioidbrugsforstyrrelse

Metadon og buprenorphin er førstevalg til opioidagonistbehandling. Begge nedsætter opioidbrug og dødelighed. Buprenorphin har lavere risiko for fatal respirationsdepression, men en noget større risiko for tidligt behandlingsophør. Metadon kan give bedre fastholdelse i behandling for nogle patienter, men kræver særlig opmærksomhed på overdosisrisikoen ved behandlingsstart og efter afbrydelse [2].

I en Cochrane-oversigt over afhængighed af receptpligtige opioider gav metadon bedre fastholdelse i behandling end buprenorphin i visse analyser, mens urinbaserede mål for opioidbrug ikke viste nogen sikker forskel. Vedligeholdelsesbehandling med buprenorphin gav betydeligt bedre fastholdelse end behandling uden opioidagonist [24].

Afgiftning alene bør undgås, da tolerancen falder, og tilbagefald derefter medfører høj overdosisrisiko. Hvis patienten ønsker seponering, skal den ske langsomt, individuelt og med fortsat opfølgning. Psykosocial behandling kan tilbydes som supplement, men må ikke være en betingelse for adgang til opioidagonistbehandling [2].

I Sverige gives lægemiddelassisteret behandling ved opioidafhængighed inden for en reguleret behandlingsstruktur. Præcise krav, præparatvalg og opfølgningsrutiner kan afvige fra internationale retningslinjer og skal følge gældende svenske forskrifter og regionale rutiner.

Brugsforstyrrelse med centralstimulerende stoffer

Der findes ingen almindeligt etableret lægemiddelbehandling med evidens sammenlignelig med opioidagonistbehandling. Psykosocial behandling er grundlaget. En Cochrane-oversigt med 64 randomiserede studier og 8 241 deltagere viste, at psykosocial behandling reducerede behandlingsophør og øgede sammenhængende afholdenhed under behandling. Struktureret adfærdsforstærkning var den mest undersøgte og mest lovende metode [3].

Kognitiv adfærdsterapi, tilbagefaldsforebyggelse og behandling af depression, angst, ADHD og søvnproblemer bør integreres. Ved tilbagevendende stimulantiapsykose er forebyggelse af tilbagefald central. Vedvarende psykose kan kræve længerevarende psykiatrisk behandling [19].

Disulfiram er undersøgt ved kokainafhængighed. Det kan muligvis øge punktafholdenhed, men har ikke vist sikker effekt på brugsfrekvens, mængde, kontinuerlig afholdenhed eller fastholdelse i behandling. Evidensgrundlaget er utilstrækkeligt til rutinemæssig behandling [25].

Cannabisbrugsforstyrrelse

Psykologisk behandling er førstevalg. Motiverende intervention, kognitiv adfærdsterapi og tilbagefaldsforebyggelse anvendes ofte. Den seneste Cochrane-oversigt omfattede 37 randomiserede studier og fandt ikke tilstrækkelig støtte for THC-præparater, cannabidiol, N-acetylcystein, antikonvulsiva eller stemningsstabiliserende lægemidler. Farmakologisk behandling af cannabisbrugsforstyrrelse skal derfor betragtes som eksperimentel [4].

Abstinenssymptomer kan omfatte irritabilitet, uro, søvnproblemer, nedsat appetit og nedtrykthed. Behandlingen er primært støttende og symptomrettet.

Benzodiazepinbrugsforstyrrelse

Vurdér ordineret dosis, faktisk forbrug, præparaternes halveringstid, samtidig brug af alkohol eller opioider og tidligere abstinenskramper. Brat seponering skal undgås ved fysiologisk afhængighed. Nedtrapningen individualiseres og kan være nødt til at strække sig over lang tid. Samtidig behandling af angst, søvnforstyrrelse og andre bagvedliggende tilstande er vigtig [15].

Skadesreducerende indsatser

Skadesreduktion skal tilbydes, uanset om patienten er klar til afholdenhedsbehandling. Centrale indsatser er:

• Naloxon til personer, der bruger opioider, og deres pårørende.
• Information om ikke at bruge opioider alene.
• Information om den kraftigt øgede risiko efter afholdenhed eller behandlingsophør.
• Sterile sprøjter, kanyler og andet injektionsudstyr.
• Vaccination mod hepatitis A og B, når det er indiceret.
• Testning for hiv, hepatitis B og hepatitis C.
• Adgang til behandling af hepatitis C og hiv.
• Præventionsrådgivning og svangreomsorg.
• Sårbehandling og tidlig vurdering af injektionsrelaterede infektioner.
• Råd om at undgå kombinationen af opioider, alkohol, benzodiazepiner og GHB.
• Information om usikker styrke og usikkert indhold i illegale præparater.

Den globale adgang til opioidagonistbehandling, sprøjteudlevering, naloxon og stoftestning er fortsat utilstrækkelig trods en tydelig sygdomsbyrde [26]. Kombinationen af opioidagonistbehandling og høj dækning med sterilt injektionsudstyr har i observationelle data været forbundet med ca. 74 procent lavere risiko for at erhverve hepatitis C [27].

Opfølgning

Opfølgningen bør indledes allerede under akutbesøget. En overdosis er en stærk markør for fremtidig dødsrisiko og bør føre til aktiv kontakt med misbrugsbehandling, ikke kun en generel henvisning.

Efter akut forgiftning

Før udskrivelse skal følgende vurderes:

• Har patienten genvundet et stabilt bevidsthedsniveau og normal ventilation?
• Er der risiko for tilbagevendende toksicitet?
• Var eksponeringen tilsigtet?
• Er der selvmordsrisiko, psykose eller svær depression?
• Er der risiko for abstinens fra opioider, benzodiazepiner, alkohol eller GHB?
• Opfylder patienten kriterierne for narkotikabrugsforstyrrelse?
• Er der børn, som kan være udsatte eller have adgang til stofferne?
• Er der behov for naloxon, misbrugsbehandling eller infektionsudredning?
• Er der en tryg person og sikre omgivelser efter udskrivelse?

Ved opioidoverdosis bør behandling af opioidbrugsforstyrrelse iværksættes eller planlægges hurtigst muligt. En konkret booket aftale er bedre end alene skriftlig information.

Struktureret langtidsopfølgning

Følg op på:

• Stofbrug, doser, indgivelsesmåde og blandingsbrug.
• Overdoser og andre akutte behandlingsforløb.
• Fastholdelse i behandling og medicinadhærens.
• Selvmordsrisiko, depression, angst, psykose og søvn.
• Somatiske komplikationer.
• Hiv- og hepatitisstatus.
• Bolig, arbejde, økonomi og kriminalitet.
• Graviditet og reproduktiv sundhed.
• Patientens mål og oplevede livskvalitet.

Tilbagefald er ikke en grund til at afslutte behandlingen. Det skal føre til fornyet risikovurdering og intensivering eller ændring af indsatserne. Særlig opmærksomhed er påkrævet efter udskrivelse fra hospital, fængsel, institutionsophold eller afsluttet opioidagonistbehandling, da tolerancen da kan være nedsat.

Kilder

1. Baldaçara L et al. Brazilian Psychiatric Association Consensus for the Management of Acute Intoxication: general management and specific interventions for drugs of abuse. Trends Psychiatry Psychother 2024. PMID: 36463505
2. Yakovenko I et al. Management of opioid use disorder: 2024 update to the national clinical practice guideline. CMAJ 2024. PMID: 39532476
3. Minozzi S et al. Psychosocial interventions for stimulant use disorder. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38357958
4. Spiga F et al. Pharmacotherapies for cannabis use disorder. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 41025421
5. Degenhardt L et al. Global patterns of opioid use and dependence: harms to populations, interventions, and future action. Lancet 2019. PMID: 31657732
6. Luethi D, Liechti ME. Designer drugs: mechanism of action and adverse effects. Arch Toxicol 2020. PMID: 32249347
7. Fiorentini A et al. Substance-Induced Psychoses: An Updated Literature Review. Front Psychiatry 2021. PMID: 35002789
8. Marks LR et al. Infectious Complications of Injection Drug Use. Med Clin North Am 2022. PMID: 34823730
9. Hicks S, Miller BD. Emergency department management of methamphetamine toxicity. Emerg Med Pract 2023. PMID: 37877728
10. Wodarz N et al. Evidence-Based Guidelines for the Pharmacological Management of Acute Methamphetamine-Related Disorders and Toxicity. Pharmacopsychiatry 2017. PMID: 28297728
11. Lucyk SN. Acute Cardiovascular Toxicity of Cocaine. Can J Cardiol 2022. PMID: 35697321
12. Chen S et al. Synthetic Cathinones: Epidemiology, Toxicity, Potential for Abuse, and Current Public Health Perspective. Brain Sci 2024. PMID: 38671986
13. Takakuwa KM, Schears RM. The emergency department care of the cannabis and synthetic cannabinoid patient: a narrative review. Int J Emerg Med 2021. PMID: 33568074
14. Loganathan P et al. A Comprehensive Review and Update on Cannabis Hyperemesis Syndrome. Pharmaceuticals 2024. PMID: 39598458
15. Brunner E et al. Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits. J Gen Intern Med 2025. PMID: 40526204
16. Marinelli E et al. Gamma-hydroxybutyrate abuse: pharmacology and poisoning and withdrawal management. Arh Hig Rada Toksikol 2020. PMID: 32597141
17. Schep LJ et al. The clinical toxicology of ketamine. Clin Toxicol 2023. PMID: 37267048
18. Taflaj B et al. New Psychoactive Substances Toxicity: A Systematic Review of Acute and Chronic Psychiatric Effects. Int J Mol Sci 2024. PMID: 39273431
19. Glasner-Edwards S, Mooney LJ. Methamphetamine psychosis: epidemiology and management. CNS Drugs 2014. PMID: 25373627
20. Arthur JA. Urine Drug Testing in Cancer Pain Management. Oncologist 2020. PMID: 32043770
21. McDonald R, Strang J. Are take-home naloxone programmes effective? Systematic review utilizing application of the Bradford Hill criteria. Addiction 2016. PMID: 27028542
22. Richards JR et al. Treatment of cocaine cardiovascular toxicity: a systematic review. Clin Toxicol 2016. PMID: 26919414
23. Schwenker R et al. Motivational interviewing for substance use reduction. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 38084817
24. Nielsen S et al. Opioid agonist treatment for people who are dependent on pharmaceutical opioids. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 36063082
25. Traccis F et al. Disulfiram for the treatment of cocaine dependence. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38180268
26. Colledge-Frisby S et al. Global coverage of interventions to prevent and manage drug-related harms among people who inject drugs: a systematic review. Lancet Glob Health 2023. PMID: 36996860
27. Platt L et al. Needle syringe programmes and opioid substitution therapy for preventing hepatitis C transmission in people who inject drugs. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28922449