P-bølgen i EKG: morfologi, normalværdier og afvigelser

P-bølgen er den første bølge i hver hjertecyklus og den, der oftest bliver overset. Den er lille, den kan skjules i en T-bølge eller et QRS-kompleks, og den er let at tage for givet. Alligevel afgør P-bølgen, om rytmen overhovedet er en sinusrytme, om atrierne er forstørrede eller belastede, og om en regelmæssig takykardi har sit udspring i atrierne eller et andet sted. Denne artikel gennemgår P-bølgens elektrofysiologi, de normale målepunkter, normalvarianterne og de afvigelser, som har klinisk betydning. Den er en del af serien om det normale EKG, og du kan finde det samlede overblik i oversigtsartiklen om det normale EKG.

Hvad P-bølgen afspejler

P-bølgen er summen af de elektriske kræfter, der opstår, når depolariseringen breder sig gennem atriemyokardiet. I sinusrytme starter impulsen i sinusknuden (sinoatrialknuden) højt i højre atrium, nær indløbet af vena cava superior. Derfra spredes aktiveringen i to retninger:

• Gennem højre atrium, som aktiveres først.
• Over til venstre atrium via Bachmanns bundt (den interatriale forbindelse højt på septum) og via fibre omkring fossa ovalis og koronarsinus.

Fordi højre atrium aktiveres før venstre, afspejler P-bølgens første halvdel hovedsageligt højre atrium, mens den sidste halvdel hovedsageligt afspejler venstre atrium. Den samlede aktivering varer under normale forhold omkring 80 til 110 ms.

Den resulterende depolariseringsvektor peger nedad og mod venstre i frontalplanet (normalt i intervallet 0° til +75°) og i det vandrette plan først fremad og derefter lidt bagud og til venstre. Det forklarer to ting, som alle bør kende udenad. For det første er P-bølgen positiv i afledning II under sinusrytme, fordi afledning II ligger tæt på vektorens retning. For det andet er P-bølgen ofte bifasisk i V1: den første, positive del skyldes aktivering af højre atrium (mod V1), og den sidste, negative del skyldes aktivering af venstre atrium (væk fra V1).

Atrierne har samtidig en repolarisering (den såkaldte Ta-bølge), som har modsat polaritet af P-bølgen og normalt skjules i QRS-komplekset. Den bliver klinisk synlig ved høj puls og ved perikarditis, hvor den bidrager til PR-segmentdepression. Det uddybes i artiklen om PQ-tid og PR-segment.

Normalværdier og kendetegn

Polaritet i de enkelte afledninger

Reglen, som gør P-bølgen anvendelig i hverdagen, er, at en sinus-P-bølge er positiv i II og negativ i aVR. Hvis begge dele ikke er opfyldt, er der enten tale om en ikke-sinusal atrial rytme, eller også er EKG'et optaget med ombyttede elektroder.

Sådan måler du P-bølgen

• Mål varigheden i den afledning, hvor P-bølgen er tydeligst, normalt II. Hvis udstyret registrerer flere afledninger samtidig, tæller varigheden fra den tidligste P-bølgestart i en afledning til den seneste afslutning i en anden.
• Mål amplituden fra PR-segmentet (den isoelektriske linje) til P-bølgens top, og i V1 særskilt for den positive og den negative del.
• Brug en papirhastighed på 25 mm/s og en kalibrering på 10 mm/mV. Ved 25 mm/s svarer 1 mm på tidsaksen til 40 ms, så en P-bølge på 120 ms fylder tre små ruder.
• Vurder P-bølgen over flere slag. Enkeltslag med afvigende morfologi er oftest for tidlige atrieslag eller artefakter.

Normalvarianter

Flere fund ser mistænkelige ud, men er helt normale:

• Let takket (bifid) P-bølge i II og III. Skyldes den sekventielle aktivering af højre og venstre atrium. Så længe afstanden mellem de to toppe er under 40 ms og den samlede varighed under 120 ms, er det normalt.
• Bifasisk P-bølge i V1 og af og til V2. Den negative terminale del skal være grunt (under 1 mm) og kort (under 40 ms).
• Høj, spids P-bølge hos unge, slanke personer og ved sinustakykardi. Amplituden stiger ved øget sympatikustonus og ved høj hjertefrekvens. Så længe amplituden holder sig under 2,5 mm og varigheden er normal, er der ikke tale om atrieforstørrelse.
• Variation med åndedrættet. Ved respiratorisk sinusarytmi skifter pacemakerfokus lidt inden for sinusknuden, og P-bølgens form og PQ-tiden varierer en smule. Se artiklen om sinusarytmi.
• Børn. P-bølgen er hurtigere og har anden akse og amplitude, fordi hjertet er mindre og højre ventrikel dominerer. Brug aldersspecifikke referenceværdier, se pædiatrisk EKG-tolkning.

Forstørrelse og belastning af atrierne

Når et atrium belastes af øget tryk eller volumen, hypertrofierer eller dilaterer det, og dets bidrag til P-bølgen ændres. Det er blevet en klassisk del af EKG-undervisningen, men sensitiviteten er lav og specificiteten kun moderat. Moderne retningslinjer anbefaler derfor udtrykket atrial abnormitet frem for atrieforstørrelse, fordi EKG ikke måler størrelse, men ledningsmønster og vævsændringer. Ekkokardiografi er referencemetoden ved spørgsmål om atriestørrelse.

Højre atriel abnormitet (P pulmonale)

Højre atrium aktiveres tidligt, så øget muskelmasse forstærker den første del af P-bølgen. Resultatet er en høj, spids P-bølge med normal varighed.

• Amplitude ≥2,5 mm i II, III og aVF.
• Positiv del af P-bølgen i V1 eller V2 på 1,5 mm eller mere.
• Varigheden er typisk normal, fordi højre atrium aktiveres, før venstre atrium har bidraget.

Typiske årsager er kronisk lungesygdom med pulmonal hypertension (derfor navnet), pulmonalstenose, trikuspidalklapsygdom, kongenitte hjertefejl som Ebsteins anomali og atrieseptumdefekt, samt højre ventrikelsvigt. Fundet ses ofte sammen med lavt voltage i brystafledningerne og højredrejet akse ved KOL.

Venstre atriel abnormitet (P mitrale)

Venstre atrium aktiveres sidst og over længere tid, så øget størrelse eller forsinket interatriel ledning forlænger og forandrer P-bølgens anden halvdel.

• P-bølgevarighed over 120 ms i ekstremitetsafledningerne, ofte med en takket P-bølge, hvor afstanden mellem de to toppe er 40 ms eller mere.
• Dyb og bred negativ terminal del af P-bølgen i V1, ofte angivet som dybde ≥1 mm og varighed ≥40 ms (Morris' index).

Typiske årsager er mitralstenose og mitralinsufficiens, venstre ventrikelhypertrofi, hypertensiv hjertesygdom, diastolisk dysfunktion, hjertesvigt og kardiomyopatier. Fundet ledsager ofte venstre ventrikelhypertrofi og er associeret med øget risiko for atrieflimren og apopleksi, hvilket gør det relevant som tegn på atrial myopati. En mere detaljeret gennemgang findes i artiklen om P pulmonale og P mitrale.

Biatriel abnormitet

Når begge atrier er involveret, ses kombinerede kriterier: høj P-bølge i II og samtidigt en dyb, bred negativ del i V1, eller en P-bølge i V1 med stor positiv første del og stor negativ anden del. Fundet forekommer ved fremskreden mitralsygdom med pulmonal hypertension og ved dilaterede kardiomyopatier.

Interatriel blok

Ledningen fra højre til venstre atrium kan forsinkes eller blokeres i Bachmanns bundt. Det forlænger P-bølgen uden nødvendigvis at forstørre atriet.

Avanceret interatriel blok er i litteraturen beskrevet som Bayés' syndrom, når den ledsages af supraventrikulære arytmier. Mønsteret er associeret med atrieflimren og atrieflagren, og flere studier peger på en sammenhæng med apopleksi. Som kliniker bør du vide, at et sådant P-bølgemønster øger sandsynligheden for, at patienten udvikler atrieflimren.

P-bølgen ved arytmier og ektopi

Når P-bølgens form eller retning afviger, afspejler det oftest, hvor aktiveringen starter, eller hvordan den spredes.

Ved hyperkaliæmi bliver P-bølgen først lav og bred og kan til sidst forsvinde, mens QRS-komplekset udvides. Sinusimpulsen kan i denne fase stadig lede til ventriklerne via de interatriale forbindelser, uden at atriet depolariseres på en måde, der kan ses i EKG (en såkaldt sinoventrikulær rytme). Det er et vigtigt fund, fordi det ofte forveksles med junktionsrytme. Se EKG ved elektrolytforstyrrelser.

Systematisk vurdering af P-bølgen

En fast rækkefølge sikrer, at du ikke overser det vigtigste. Tilgangen passer ind i den overordnede systematiske EKG-tolkning og i vurderingen af rytme og P-bølge:

1. Er der en P-bølge? Kig i II og V1, hvor P-bølgen oftest er tydeligst. Brug eventuelt en lang rytmestribe.
2. Er der en P-bølge før hvert QRS? Ellers er der enten AV-dissociation, atrieflimren eller en junktionsrytme.
3. Er der et QRS efter hver P-bølge? Ellers er der en AV-blok eller blokerede atrieekstrasystoler.
4. Er PQ-tiden konstant? Variabel PQ-tid indikerer Wenckebach, AV-blok eller skiftende atrielt fokus.
5. Er P-bølgens akse normal? Positiv i II og negativ i aVR.
6. Er morfologien ens fra slag til slag? Ellers er der ektopi eller en vandrende pacemaker.
7. Er varighed og amplitude normale? Tænk på atrial abnormitet og interatriel blok.

Almindelige fejl og faldgruber

• At se P-bølgen i T-bølgen som en T-bølge. En P-bølge, der falder i den foregående T-bølge, kan give en let spids eller dobbelt T-bølge. Ved uforklarlige T-bølgeformer skal du lede efter en skjult P-bølge, især ved AV-blok og sinustakykardi.
• At forveksle fibrillationsbølger og P-bølger. Fine fibrillationsbølger i V1 ligner P-bølger. Uregelmæssig RR-afstand og manglende konstante PQ-tider afgør det.
• At tolke atrieforstørrelse ud fra et enkelt kriterium. P-bølgens størrelse påvirkes af elektrodeplacering, hjertefrekvens og sympatikustonus. Brug kombinationer af kriterier og bekræft med ekkokardiografi, hvis det har klinisk betydning.
• At glemme elektrodefejl. Ombyttede armelektroder giver negativ P-bølge og QRS i afledning I. Forkert placering af V1 og V2 for højt kan skabe en kunstig negativ P-bølge og ændre QRS-morfologien. Se elektrodeplacering og afledninger.
• At ignorere pacemakerspidser. En atriel pacemakerspids efterfulgt af en lille P-bølge ligner en normal P-bølge, men har anden morfologi end patientens egen.

Tjekliste

• P-bølgen er positiv i II og negativ i aVR under sinusrytme.
• Varigheden er højst 120 ms, og amplituden i ekstremitetsafledningerne er under 2,5 mm.
• V1 viser ofte en bifasisk P-bølge, hvor den negative del er mindre end 1 mm og 40 ms.
• P pulmonale: høj spids P-bølge i II, III og aVF. P mitrale: bred og takket P-bølge i II med dyb negativ terminal del i V1.
• P-bølger over 120 ms med bifasisk form i de inferiore afledninger tyder på avanceret interatriel blok.
• Negative P-bølger i II, III og aVF peger på lavt atrielt eller junktionelt udspring.

Sammenfatning

P-bølgen afspejler atrieaktiveringen, og dens polaritet, varighed og form afslører, om rytmen er sinusal, om atrierne er belastede, og om ledningen mellem dem er forsinket. Den vigtigste enkeltregel er, at P-bølgen i sinusrytme er positiv i II og negativ i aVR. Atrial abnormitet bør tolkes forsigtigt og bekræftes med ekkokardiografi, mens avanceret interatriel blok og tegn på atrial myopati bør give dig en forhøjet mistanke om atrieflimren. Næste trin i EKG-cyklussen er overledningen til ventriklerne, som beskrives i artiklen om PQ-tid.

Læs mere

• P-bølge, PR-interval og PR-segment: fysiologi og kriterier
• PQ-tid (PR-interval)
• QRS-komplekset: varighed, morfologi og bredt QRS
• Oversigt over EKG-bølgernes afbøjninger, intervaller og varigheder
• Normal sinusrytme

Vil du have en struktureret gennemgang med øvelsesopgaver? Se vores kursus EKG-bogen.