QRS-komplekset: sådan opstår det, sådan måles det, og sådan tolkes det

QRS-komplekset er den del af EKG'et, der viser, at ventriklerne aktiveres. Det er den største og mest karakteristiske afbøjning på kurven, og det er samtidig det sted, hvor mange af de mest betydningsfulde diagnoser sætter deres aftryk: grenblok, præeksitation, ventrikulær takykardi, hyperkaliæmi, hypertrofi, tidligere infarkt og pacemakerstimulation. Alligevel bliver QRS-komplekset ofte vurderet hurtigt og overfladisk, fordi det "bare ser normalt ud". Denne artikel gennemgår, hvordan komplekset opstår elektrofysiologisk, hvordan bølgerne navngives, hvad der er normalt for varighed og amplitude, og hvordan man systematisk finder årsagen til et bredt QRS-kompleks. Den supplerer oversigten det normale EKG og den tidligere gennemgang QRS-komplekset: EKG-egenskaber ved Q-bølgen, R-bølgen, S-bølgen og varighed.

De enkelte bølger i komplekset har deres egne artikler: Q-bølgen, R-bølgen og S-bølgen. Her ser vi på komplekset som helhed.

Hvad QRS-komplekset afspejler

Under normal sinusrytme løber impulsen fra AV-knuden gennem His-bundtet og ud i højre og venstre grenbundt, hvorfra Purkinje-fibrene leverer aktionspotentialet til arbejdsmyokardiet. Purkinje-systemet leder hurtigt, og derfor aktiveres begge ventrikler næsten samtidigt og i løbet af kun omkring 80 til 100 ms. Et smalt QRS-kompleks er derfor i sig selv et tegn på, at ledningssystemet under AV-knuden fungerer.

Vektoren fra aktiveringen af ventriklerne er langt større end vektoren fra atrierne, fordi muskelmassen er langt større. Muskelmassen i venstre ventrikel er markant større end i højre, og venstre ventrikel dominerer derfor kurven. Det betyder, at QRS-komplekset i praksis næsten udelukkende afspejler venstre ventrikels aktivering, medmindre den højre ventrikel er hypertrofieret eller den venstre skades.

Tre vektorer og tre bølger

Aktiveringen kan forenkles til tre efter hinanden følgende vektorer, og det er derfor, komplekset normalt består af tre bølger. Den samme vektor kan give forskellige udsving i forskellige afledninger: septal aktivering giver en r-bølge i V1 og en q-bølge i V5, fordi vektoren peger mod den ene elektrode og væk fra den anden.

1. Septal aktivering (første vektor). Ventrikelseptum aktiveres først og fra venstre mod højre, fordi septums venstre side modtager Purkinje-fibre fra venstre grenbundt tidligst. Vektoren peger fremad og mod højre og er lille. V1 registrerer den som en lille positiv r-bølge, og V5 og V6 samt afledning I og aVL registrerer den som en lille negativ septal q-bølge.
2. Aktivering af de frie vægge (anden vektor). Aktiveringen breder sig fra endokardiet til epikardiet. Højre ventrikels vektor drukner i den langt større vektor fra venstre ventrikel, så den samlede vektor peger mod venstre og nedad. V5 og V6 viser en stor R-bølge, mens V1 viser en dyb S-bølge.
3. Basal aktivering (tredje vektor). De sidste områder, der aktiveres, er de posterobasale dele af venstre ventrikel og septums øverste del. Vektoren er lille og peger bagud og opad, væk fra V5 og V6, hvilket giver en lille terminal s-bølge.

Overgangen mellem de to yderpunkter, fra dominerende S-bølge i V1 til dominerende R-bølge i V5, sker normalt i V3 eller V4. Det sted, hvor R-bølge og S-bølge er omtrent lige store, kaldes overgangszonen. Dens placering, og hvad der kan forskyde den, behandles i artiklen om R-bølgen. Vektorernes elektrofysiologiske baggrund findes i hjertets elektrofysiologi: aktionspotentialer og elektriske vektorer.

Navngivning af bølgerne

Navngivningen følger faste regler, som mange kender, men få bruger konsekvent:

• Et udsving er kun en bølge, hvis det krydser basislinjen. Et lille knæk på en opadgående flanke er et hak (notch), ikke en ny bølge.
• Den første negative bølge, der kommer før en positiv bølge, er en Q-bølge. Starter komplekset med en positiv bølge, findes der ingen Q-bølge, uanset hvor komplekset ser ud.
• Enhver positiv bølge er en R-bølge. En anden positiv bølge i samme kompleks kaldes R' (udtales "R mærke"), og en tredje R''.
• Enhver negativ bølge, der kommer efter en positiv bølge, er en S-bølge.
• Store bogstaver (Q, R, S) bruges om store udsving og små (q, r, s) om små. Der er ingen fast grænse, men et udsving på under cirka halvdelen af komplekset skrives typisk med lille bogstav.
• Et kompleks, der kun består af en negativ bølge, kaldes QS-kompleks.

Eksempler: qR (lille q-bølge og derefter stor R-bølge), rS (lille r-bølge og stor S-bølge), rSR' (lille r, dyb S og derefter positiv R'), QS (kun negativ bølge) og Rs (stor R-bølge efterfulgt af en lille S-bølge).

Nettoretning

Et QRS-kompleks klassificeres som nettopositivt eller nettonegativt ud fra, om arealet over basislinjen er større end arealet under. Nettoretningen er nyttig til hurtig akseberegning og til vurdering af, om ST-segment og T-bølge følger komplekset (konkordans) eller peger modsat (diskordans). Princippet bruges i ST-segmentet og i T-bølgen.

QRS-varighed

QRS-varigheden måler tiden fra den første til den sidste del af ventrikelaktiveringen. Den er den vigtigste enkeltstående parameter for ledningssystemets funktion under AV-knuden.

Sådan måles den

• Mål fra QRS-kompleksets begyndelse til afslutningen, det vil sige til J-punktet (se J-punktet).
• Brug den afledning, hvor komplekset er bredest. Varigheden i en enkelt afledning kan undervurdere den sande varighed, fordi begyndelse og afslutning kan ligge i den isoelektriske del af kurven. Moderne EKG-apparater måler fra den tidligste begyndelse i en hvilken som helst afledning til den seneste afslutning, og værdien er derfor lidt længere end den, man måler manuelt i én afledning.
• Kontrollér papirhastigheden. Ved 25 mm/s svarer en lille tern (1 mm) til 40 ms, og ved 50 mm/s til 20 ms. En QRS-varighed på tre små tern er 120 ms ved 25 mm/s og 60 ms ved 50 mm/s.

Normalværdier

Grænserne ovenfor følger i hovedtræk AHA/ACCF/HRS-anbefalingerne fra 2009 om standardisering af EKG, som definerer komplet grenblok ved QRS-varighed på mindst 120 ms og inkomplet grenblok ved 110 til 119 ms. For venstre grenblok anbefaler mere restriktive kriterier fra Strauss og medarbejdere i 2011 mindst 140 ms hos mænd og 130 ms hos kvinder sammen med typisk hak eller slur midt i komplekset i mindst to afledninger. De skarpere kriterier er indført, fordi 120 ms alene giver for mange falske diagnoser.

Hos børn er QRS-komplekset kortere, og de aldersspecifikke normalværdier skal bruges, se pædiatrisk og neonatal EKG-tolkning. Hos kvinder er varigheden i gennemsnit en smule kortere end hos mænd, og den øges lidt med alder og hjertestørrelse.

R-bølgens topvarighed

R-bølgens topvarighed (intrinsicoid deflection) er tiden fra QRS-begyndelsen til toppen af R-bølgen. Den afspejler den tid, aktiveringen tager fra endokardiet til epikardiet under den udforskende elektrode. Normalt er den under 35 ms i V1 og V2 og under 45 ms i V5 og V6. En forlænget topvarighed ses ved hypertrofi og ved grenblok: ved venstre grenblok er den typisk over 60 ms i V5 og V6, og ved højre grenblok over 50 ms i V1. Se også R-bølgen.

Amplitude

QRS-amplituden afhænger af den muskelmasse, der aktiveres, men også af afstanden mellem hjertet og elektroden og af ledningsevnen i vævet imellem. Det betyder, at høj og lav amplitude kan have både hjertemæssige og ikke-hjertemæssige forklaringer.

Høj spænding

Høje amplituder ses ved ventrikelhypertrofi, men også hos slanke, unge og veltrænede personer, hvor afstanden til elektroderne er kort. Derfor kræver EKG-diagnosen venstre ventrikelhypertrofi flere samtidige kriterier og en klinisk sammenhæng. Se EKG ved venstre ventrikelhypertrofi og højre ventrikelhypertrofi.

Lav spænding

Lav spænding er defineret ved, at QRS-amplituden er under 5 mm (0,5 mV) i alle ekstremitetsafledninger, eller under 10 mm (1,0 mV) i alle brystafledninger. Fundet er uspecifikt, men har en kort liste af vigtige årsager:

Ved cirkulatorisk kollaps eller dyspnø skal lav spænding sammen med sinustakykardi få én til at tænke på perikardietamponade. Elektrisk alternans, hvor QRS-amplituden skifter fra slag til slag, er et mere specifikt tegn. Se elektrisk alternans ved perikardieeffusion og hjertetamponade. Lav spænding hos en patient med hjertesvigt og tyk venstre ventrikelvæg på ekkokardiografi er et klassisk mønster ved kardial amyloidose.

Morfologiske detaljer, der er værd at kende

• rSR' i V1 eller V2 med QRS under 120 ms. Inkomplet højre grenblok, som er en hyppig normalvariant hos unge og slanke. Kan også ses ved atrieseptumdefekt, pectus excavatum og højre ventrikelbelastning. Se højre grenblok.
• Deltabølge. En langsom, sløret begyndelse af QRS-komplekset sammen med kort PR-interval betyder præeksitation. QRS bliver bredt, fordi aktiveringen starter uden for det hurtigt ledende system. Se præeksitation og WPW-syndrom og PR-intervallet.
• Epsilon-bølge. Et lille positivt udsving umiddelbart efter QRS i V1 til V3. Beskrevet ved arytmogen højre ventrikel kardiomyopati. Se ARVC.
• Fragmenteret QRS. Yderligere hak eller R'-bølger i QRS-komplekser, der ikke er bredere end 120 ms, i to eller flere sammenhængende afledninger. Betragtes som en markør for myokardiearvæv, men er ikke specifikt og bør ikke i sig selv udløse en diagnose.
• Hak i slutningen af komplekset (J-bølge, end-QRS notch). Se J-punktet og tidlig repolarisering.
• Alternerende QRS-form. Skiftende QRS-amplitude fra slag til slag. Tamponade og supraventrikulær takykardi er de hyppige årsager.

Bredt QRS-kompleks: en systematisk tilgang

Et QRS-kompleks på 120 ms eller derover betyder, at aktiveringen af ventriklerne er langsommere end normalt eller sker uden om det hurtige ledningssystem. Årsagerne kan grupperes efter, hvor problemet ligger.

Skade i ledningssystemet

• Højre grenblok (RBBB). QRS-varighed på mindst 120 ms, rsr', rsR' eller rSR' i V1 eller V2, og bred, dybere S-bølge i afledning I og V6. Højre grenblok kan være normalt hos ældre, men nyopstået højre grenblok kan tale for lungeemboli eller akut højre ventrikelbelastning, og kan ses ved infarkt. Se højre grenblok.
• Venstre grenblok (LBBB). Bredt, hakket eller slurret QRS med dominerende negative komplekser i V1 og V2 og dominerende positive i I, aVL, V5 og V6, uden septal q-bølge. Kan være tegn på underliggende kardiomyopati eller iskæmisk hjertesygdom. Se venstre grenblok og, ved akut koronart syndrom, Sgarbossa-kriterierne.
• Fascikulær blok. Ved isoleret anterior eller posterior fascikulært blok forbliver QRS typisk under 120 ms, men aksen ændrer sig markant. Se fascikulært blok.
• Uspecifik intraventrikulær ledningsforsinkelse. QRS på 110 ms eller mere uden typisk grenblokmorfologi. Ses ved kardiomyopati, hypertrofi og ved medicin. Se intraventrikulær ledningsforsinkelse.
• Aberrans. Funktionel grenblok, som opstår, når en impuls når bundtgrenen, mens den endnu er refraktær, typisk ved høj frekvens eller efter en lang pause (Ashmans fænomen). Ofte højre grenblok-mønster.

Aktivering uden om ledningssystemet

• Præeksitation. Impulsen går over en accessorisk bane, og en del af ventriklen aktiveres langsomt fra myokardiet. Kendetegn: kort PR og deltabølge.
• Ventrikulære ekstraslag og ventrikulær takykardi. Aktiveringen starter i myokardiet og breder sig langsomt. Ved bredkompleks takykardi bør man som udgangspunkt behandle som ventrikulær takykardi, indtil andet er bevist, særligt hos patienter med tidligere infarkt eller strukturel hjertesygdom. Se ventrikulær takykardi, Brugadas algoritme og smal og bred kompleks takykardi.
• Pacemakerstimulation. Stimulation fra højre ventrikels apex giver et venstre grenblokslignende bredt kompleks med pacemakerspike foran. Se pacemaker-EKG.

Langsom ledning i selve myokardiet

• Hyperkaliæmi. Forhøjet kalium nedsætter hvilepotentialet og inaktiverer natriumkanaler, så ledningen bliver langsom i alle celler. QRS bliver gradvist bredere, og i de svære stadier smelter QRS og T sammen i en sinusbølge. Se elektrolytforstyrrelser og hyperkaliæmi: hurtigguide.
• Natriumkanalblokade. Klasse I-antiarytmika (især klasse IC), tricykliske antidepressiva, visse antihistaminer og kokain kan forlænge QRS ved overdosering eller toksicitet. Ved tricyklisk forgiftning er QRS over 100 ms forbundet med øget risiko for krampeanfald og over 160 ms med ventrikulære arytmier. Terminal R-bølge i aVR kan være en nyttig markør. Natriumbikarbonat er den specifikke behandling.
• Svær iskæmi, kardiomyopati, infiltrative sygdomme og hypotermi kan også forlænge QRS.

Hurtig differentialdiagnose

Kliniske konsekvenser af QRS-varigheden

• Nyopstået grenblok hos patient med brystsmerter kræver akut vurdering, men er ikke i sig selv en diagnose. Er venstre grenblok kendt og uændret, anvendes Sgarbossa-kriterierne til at vurdere, om der ligger et STEMI-ækvivalent bag.
• Hjertesvigt og kardial resynkroniseringsterapi (CRT). Venstre grenblok og QRS-varighed på mindst 150 ms ved symptomgivende hjertesvigt trods optimal medicinsk behandling, sinusrytme og en uddrivningsfraktion på højst 35 % er en klasse I-indikation for CRT i ESC's retningslinjer, mens QRS på 130 til 149 ms ved venstre grenblok giver klasse IIa. Se apparatbehandling ved HFrEF.
• Prognose. Bredt QRS er en uafhængig markør for dårligere prognose ved hjertesvigt og er forbundet med øget risiko for pludselig død.
• QT-vurdering. Ved bredt QRS er QT-intervallet forlænget af selve depolariseringen og skal korrigeres, jf. QT-tid og QTc.
• Sekundære ST-T-ændringer. Når depolariseringen er unormal, bliver repolariseringen det også. Se ST-segmentet.

Vanlige fejl

1. At måle QRS-varighed i en afledning, hvor komplekset tilfældigt er smalt, og dermed overse en grenblok.
2. At glemme papirhastigheden. Et EKG optaget ved 50 mm/s fortolket som 25 mm/s fordobler alle varigheder.
3. At kalde et lille hak for en ny bølge og dermed navngive komplekset forkert.
4. At tolke en bred-QRS-takykardi som SVT med aberrans, fordi patienten er hæmodynamisk stabil. Stabilitet udelukker ikke ventrikulær takykardi.
5. At acceptere "lav spænding" som et tilfældigt fund hos en patient med dyspnø eller hjertesvigt uden at overveje perikardieeffusion og amyloidose.
6. At glemme hyperkaliæmi hos patienter med bredt QRS, nyresvigt og bradykardi.
7. At undlade at sammenligne med tidligere EKG, når et bredt QRS opdages.

Checkliste til QRS-komplekset

• Papirhastighed og kalibrering kontrolleret.
• Varighed målt i den bredeste afledning: under 100 ms normalt, 120 ms eller derover bredt.
• Nettoretning og akse vurderet, normal akse fra -30 til +90 grader.
• Q-, R- og S-bølger navngivet korrekt, og overgangszone bestemt.
• Amplitude vurderet: høj spænding (hypertrofi, slank person) eller lav spænding (effusion, KOL, amyloidose).
• Ved bredt QRS: grenblok, præeksitation, ventrikulær rytme, pacemaker, hyperkaliæmi eller medicin overvejet.
• Sekundære ST-T-ændringer forventet ved bredt QRS og sammenholdt med komplekset.
• Tidligere EKG sammenlignet.

Sammenfatning

QRS-komplekset afspejler ventrikulær depolarisering, som under normale forhold er hurtig og velsynkroniseret. Normalt er varigheden under 100 ms, og 120 ms eller derover er bredt. Bølgerne navngives efter faste regler, og amplituden skal tolkes i lyset af kropsbygning og klinik. Et bredt QRS-kompleks skal altid forklares: grenblok, præeksitation, ventrikulær aktivering, pacemaker, hyperkaliæmi eller natriumkanalblokerende medicin. Fundet har konsekvenser for diagnostik, behandling med CRT og risikovurdering.

Læs mere

• Det normale EKG: P-bølge, QRS-kompleks, ST-segment, T-bølge og J-punkt
• P-bølgen
• Hjertets elektriske akse
• QT-tid og QTc
• Kurset Klinisk EKG-tolkning gennemgår QRS-komplekset med interaktive eksempler og tests.