ST-segmentet: fra plateaufase til akut diagnose
Intet andet EKG-fund ændrer håndteringen af en patient så hurtigt som en ST-elevation hos en patient med brystsmerter. Samtidig er ST-segmentet et af de hyppigst fejltolkede områder på kurven, fordi ST-afvigelser opstår ved mange tilstande, og fordi udseendet af normale og unormale forskydninger overlapper. Denne artikel forklarer, hvorfor ST-segmentet normalt er fladt, hvordan afvigelser opstår og måles, hvilke kriterier der anvendes, og hvordan man i praksis skelner mellem de mange årsager til ST-elevation og ST-depression.
Den bygger videre på det normale EKG og den eksisterende gennemgang af ST-segmentet: fysiologi, normalt udseende, ST-sænkning og ST-hævning. Målepunktet beskrives i artiklen om J-punktet, og T-bølgen, som ST-segmentet går direkte over i, i artiklen om T-bølgen.
Hvad er ST-segmentet?
ST-segmentet er den del af kurven, der løber fra J-punktet, hvor QRS-komplekset slutter, til begyndelsen af T-bølgen. Det svarer til ventriklernes aktionspotentialers plateaufase (fase 2), hvor membranpotentialet er forholdsvis stabilt, og hvor langt de fleste muskelceller er i samme fase samtidig. Når der ikke er spændingsforskelle i myokardiet, løber der ingen netto strøm, og EKG-kurven er flad og isoelektrisk: et normalt ST-segment ligger i niveau med PR-segmentet.
ST-segmentets varighed afhænger af plateaufasens længde. Den forkortes ved hypercalcæmi og forlænges ved hypocalcæmi, og er en væsentlig del af QT-tiden, jf. QT-tid og QTc.
Normalt udseende
- Fladt og i niveau med PR-segmentet. ST-depression under 0,5 mm accepteres i alle afledninger, og ST-elevation på op til cirka 1 mm i ekstremitetsafledninger er hyppig hos raske.
- Jævn overgang til T-bølgen. Overgangen skal glide ind i T-bølgens opadgående flanke og ikke afbrydes abrupt.
- Let konkav opad. Et let opadkonkavt ST-segment i V1 til V3 med moderat forhøjelse er normalt hos mange raske, især unge mænd.
- Normal ST-elevation i V2 og V3 har aldersspecifikke og kønsspecifikke grænser (se tabel nedenfor).
Hvordan opstår ST-afvigelser?
ST-afvigelser skyldes elektriske strømme mellem normale og påvirkede områder af myokardiet, når membranpotentialet i de påvirkede celler ændres. Ved iskæmi lækker kalium ud af cellerne, hvilemembranpotentialet bliver mindre negativt, og plateaufasen forkortes og svækkes. Det giver en spændingsforskel mellem iskæmisk og normalt myokardium, og forskellen vises på overfladen som ST-forskydning.
Retningen afhænger af, hvor i hjertevæggen skaden ligger:
- Transmural iskæmi (gennem hele hjertevæggen, typisk ved akut koronarokklusion) giver en skadesvektor, der peger mod det iskæmiske område. Afledninger, der vender mod området, viser ST-elevation, mens de modsatte afledninger viser reciprok ST-depression.
- Subendokardial iskæmi (de inderste lag, typisk ved lavt perfusionstryk eller øget iltbehov) giver en vektor mod endokardiet og dermed væk fra epikardiet. De fleste afledninger viser ST-depression, og aVR ses ofte med ST-elevation.
En nuance er, at skadestrømmen også kan forskyde TP-segmentet, så den målte ST-forskydning i princippet er en relativ størrelse. I klinisk praksis og i kriterierne måler man dog i forhold til PR-segmentet.
Primære og sekundære ST-T-forandringer
Det er klinisk nyttigt at skelne mellem to grundtyper:
- Primære ST-T-forandringer skyldes unormal repolarisering med normal depolarisering. Eksempler er iskæmi, perikarditis, elektrolytforstyrrelser, takykardi og lægemidler (digoxin).
- Sekundære ST-T-forandringer opstår, fordi depolariseringen er unormal og dermed ændrer repolariseringen. Eksempler er højre og venstre grenblok, præeksitation, ventrikelhypertrofi, ventrikulære ekstraslag og pacemakerstimulation. Her er ST-T-segmentet diskordant med QRS-komplekset: afledninger med nettopositivt QRS viser ST-depression og T-inversion, og afledninger med nettonegativt QRS viser ST-elevation.
Diskordans mellem QRS og ST-T er altså normalt ved sekundære forandringer. Konkordans (ST-forskydning i samme retning som QRS) er derimod mistænkelig og indgår i Sgarbossa-kriterierne ved venstre grenblok. Se Sgarbossa-kriterierne.
Sådan måles ST-afvigelsen
ST-afvigelsen måles som den lodrette forskel mellem J-punktet og PR-segmentet, i millimeter. Ved standardkalibrering (10 mm/mV) er 1 mm lig med 0,1 mV. Ved arbejds-EKG anvendes J-60 eller J-80. Detaljerne, herunder hvordan man vælger reference og identificerer J-punktet, findes i J-punktet.
ST-elevation
Kriterier ved akut iskæmi
Den fjerde universelle definition af myokardieinfarkt (Thygesen m.fl., 2018) kræver ny ST-elevation i J-punktet i to sammenhængende afledninger:
| Afledning | Grænse |
|---|---|
| Alle afledninger undtagen V2 og V3 | 0,1 mV (1 mm) eller mere |
| V2 og V3, mænd 40 år og derover | 0,2 mV (2 mm) eller mere |
| V2 og V3, mænd under 40 år | 0,25 mV (2,5 mm) eller mere |
| V2 og V3, kvinder | 0,15 mV (1,5 mm) eller mere |
| V3R og V4R | 0,05 mV (0,5 mm) eller mere (0,1 mV hos mænd under 30 år) |
| V7 til V9 | 0,05 mV (0,5 mm) eller mere |
Kriterierne forudsætter, at andre årsager (venstre ventrikelhypertrofi, grenblok, tidlig repolarisering) er udelukket, og at fundet er nyt. Se diagnostiske kriterier for akut myokardieinfarkt og den femte universelle definition.
Udseende
Iskæmisk ST-elevation er typisk lige eller konveks (hvælvet opad), kan være opadgående, vandret eller sjældnere nedadgående og efterlader ofte ikke noget tydeligt skel mellem ST og T. Ikke-iskæmisk ST-elevation er oftest konkav (opadvendt hul). Der findes ingen sikker form, der udelukker iskæmi, så udseendet skal altid kombineres med fordeling, symptomer og dynamik. Af samme grund kan ST-segmentets form ikke bruges til at afvise iskæmi.
Differentialdiagnoser ved ST-elevation
| Tilstand | Typiske kendetegn |
|---|---|
| Akut STEMI | Regional ST-elevation i afledninger, der svarer til et koronart område. Reciprok ST-depression. Hyperakutte T-bølger tidligt, Q-bølger senere. Dynamik over minutter til timer |
| Perikarditis | Diffus konkav ST-elevation i mange afledninger uden regional fordeling. PR-depression i de fleste afledninger, PR-elevation i aVR. ST-depression i aVR og ofte V1. Ingen reciprokke forandringer. Se perikarditis |
| Tidlig repolarisering | Konkav ST-elevation med fremtrædende T-bølger, hak eller slur i slutningen af QRS, uændret over tid. Se tidligt repolarisationsmønster |
| Venstre ventrikelaneurisme | Vedvarende ST-elevation uger eller måneder efter infarkt, ofte med Q-bølger eller QS-komplekser og små T-bølger |
| Takotsubo | Anteriør ST-elevation uden en tydelig koronar årsag, senere dybe T-inversioner og forlænget QT. Se takotsubo |
| Brugadas syndrom | Coved J-punktselevation i V1 og V2. Se Brugadas syndrom |
| Hyperkaliæmi | Pseudoinfarkt-mønster med ST-elevation i V1 og V2, høje spidse T-bølger, bredt QRS. Se hyperkaliæmi |
| Venstre grenblok og LVH | ST-elevation diskordant med QRS i afledninger med dyb S-bølge |
| Lungeemboli | ST-elevation i V1 og aVR og T-inversioner i højre brystafledninger. Se lungeemboli |
| Hypotermi | Osborn-bølger med J-punktselevation |
| Kardioversion | Kortvarig, ofte udtalt ST-elevation i minutter efter stød |
STEMI-ækvivalenter
Akut koronar okklusion giver ikke altid klassisk ST-elevation. Følgende mønstre bør føre til akut vurdering sammen med brystsmerter:
- Posteriort infarkt: horisontal ST-depression i V1 til V3 med høje R-bølger og opretstående T-bølger. Bekræftes med elevation i V7 til V9. Se posteriort akut myokardieinfarkt og infarkt uden ST-elevation på standard-EKG.
- Hyperakutte T-bølger i flere afledninger, ofte forud for ST-elevation.
- De Winters tegn: opadskrånende ST-depression på mindst 1 mm i J-punktet i prækordiale afledninger med store, symmetriske T-bølger. Svarer til akut okklusion af LAD.
- Venstre grenblok eller pacemakerrytme med Sgarbossa-positive fund.
- ST-elevation i aVR med ST-depression i mange andre afledninger kan afspejle udbredt subendokardial iskæmi, venstre hovedstamme- eller trekarssygdom og bør føre til akut kardiologisk vurdering.
Kliniske konsekvenser
Ved ST-elevation og brystsmerter er det en akut tilstand. EKG optages og tolkes inden for 10 minutter fra første kontakt, og patienter med STEMI går til akut reperfusion, i første omgang primær PCI, hvis den kan gives inden for tidsgrænserne i retningslinjerne, ellers fibrinolyse. Se STEMI: diagnose, EKG-kriterier og behandling, behandling af STEMI og primær PCI og tidsmål. Lokalisering af infarktet og kulprit-arterien beskrives i EKG-lokalisering af infarkt.
Efter reperfusionen er en reduktion af ST-elevationen på mere end 50 % inden for 60 til 90 minutter et tegn på vellykket reperfusion. Se EKG i vurdering af reperfusion.
ST-depression
Kriterier
Ved mistanke om akut iskæmi kræves ny horisontal eller nedadskrånende ST-depression på mindst 0,05 mV (0,5 mm) i to sammenhængende afledninger. Hos patienter uden iskæmi accepteres ST-depression under 0,5 mm. Nogle ekspertkonsensusdokumenter anser enhver ST-depression i V2 og V3 for unormal, fordi raske sjældent har det.
Typer
| Type | Betydning |
|---|---|
| Opadskrånende | Oftest fysiologisk (belastning, takykardi, sympatisk aktivering). Undtagelsen er de Winters tegn |
| Horisontal | Typisk for iskæmi |
| Nedadskrånende | Typisk for iskæmi og for sekundære forandringer |
| Skålformet (scooped) | Digoxineffekt, generaliseret |
| Med asymmetrisk T-inversion | Repolariseringsforandringer ved LVH (strain) |
Differentialdiagnoser ved ST-depression
| Årsag | Kendetegn |
|---|---|
| Subendokardial iskæmi (NSTEMI, ustabil angina) | Horisontal eller nedadskrånende depression i flere afledninger, ofte V4 til V6, ledsaget af symptomer og dynamik |
| Reciprok depression ved STEMI | Spejlvender ST-elevation i modsatte afledninger. Hjælper med at bekræfte, at elevationen er reel |
| Posteriort infarkt | Depression i V1 til V3 med dominerende R-bølge |
| Behovsiskæmi | Takyarytmi, anæmi, hypotension, aortastenose, hypertrofisk kardiomyopati |
| Belastning, hyperventilation, supraventrikulær takykardi | Opadskrånende eller horisontal depression. Normaliseres hurtigt |
| Digoxin | Skålformet, generaliseret. Ses også ved terapeutiske niveauer, ikke kun ved toksicitet. Se digoxin og EKG |
| Hypokaliæmi | Let depression, fladede T-bølger, U-bølge. Se hypokaliæmi |
| Hjertesvigt | Depression i laterale afledninger |
| Sekundære forandringer | Venstre ventrikelhypertrofi, grenblok, præeksitation, pacemakerstimulation |
Ved ST-depression gælder to praktiske regler. For det første lokaliserer ST-depression ikke kulprit-arterien: den afspejler subendokardial iskæmi i et område, der ikke kan henføres til én enkelt kranspulsåre. For det andet gælder, at jo flere afledninger, og jo dybere depression, desto dårligere er prognosen. Se ST-segmentdepression ved myokardieiskæmi og NSTEMI og ustabil angina.
ST-segment og T-bølge hører sammen
Fordi ST-segmentet og T-bølgen er elektrofysiologisk koblede, optræder forandringer i dem ofte sammen og kaldes ST-T-forandringer. Når T-bølgen er negativ uden samtidig ST-afvigelse, er det oftest ikke tegn på igangværende iskæmi, men kan være post-iskæmisk, sekundær eller normalt. Det uddybes i artiklen om T-bølgen. Lægemidler og elektrolytter påvirker både ST og T og QT. Når ST-T-forandringerne skyldes elektrolyt- eller lægemiddelpåvirkning, bør QT-tiden vurderes. QTc-beregneren omregner QT og hjertefrekvens til QTc efter Bazett, Fridericia, Framingham og Hodges.
Vanlige fejl
- At måle ST-afvigelse fra det forkerte referencepunkt eller i den forkerte afledning.
- At kalde enhver konkav ST-elevation godartet. Tidlig repolarisering kan ligne akut STEMI, og tidlig STEMI kan være konkav.
- At forlade sig på formen alene. Distribution, reciprokke forandringer og dynamik afgør.
- At glemme STEMI-ækvivalenterne: posteriort infarkt, hyperakutte T-bølger, de Winters tegn og venstre hovedstamme.
- At lade sig narre af ST-T-forandringer ved grenblok eller hypertrofi (sekundære forandringer).
- At overse, at ST-depression ikke lokaliserer kulprit-arterien.
- At undlade at sammenligne med tidligere EKG og at optage serie-EKG ved usikkerhed.
- At glemme, at normal-EKG ikke udelukker iskæmi.
Checkliste
- ST-afvigelse målt i J-punktet i forhold til PR-segmentet.
- Grænseværdier tilpasset afledning, køn og alder.
- Form: konkav (oftest ikke-iskæmisk) eller lige/konveks (iskæmisk)?
- Fordeling: regional (koronart område) eller diffus (perikarditis)?
- Reciprokke forandringer til stede?
- QRS bredt? Så vurderes diskordans, og Sgarbossa-kriterierne bruges ved venstre grenblok.
- STEMI-ækvivalenter overvejet.
- Tidligere EKG sammenlignet, serie-EKG optaget, symptomer og troponin inddraget.
Sammenfatning
ST-segmentet er normalt isoelektrisk, fordi myokardiet befinder sig i plateaufasen med små spændingsforskelle. Afvigelser opstår, når membranpotentialet ændres lokalt, og måles i J-punktet i forhold til PR-segmentet. ST-elevation ved akut iskæmi kræver 1 mm i de fleste afledninger og kønsbetingede grænser i V2 og V3. Ikke-iskæmiske årsager, som perikarditis, tidlig repolarisering, Brugada, grenblok og hyperkaliæmi, skal kunne skelnes. ST-depression er hyppigst sekundær eller fysiologisk, men horisontal og nedadskrånende depression tyder på subendokardial iskæmi og skal tolkes i klinisk sammenhæng.
Læs mere
- ST-segmentet: J-punkt, J-60-punkt, ST-sænkning, ST-hævning
- ST-segmentforhøjelse ved akut myokardieiskæmi og differentialdiagnoser
- EKG ved myokardieiskæmi: ST-segmentet og T-bølgen
- Kurset Klinisk EKG-tolkning gennemgår ST-segmentet med interaktive eksempler og tests.