T-bølgen: ventriklernes repolarisering og dens mange udtryk

T-bølgen er den del af EKG'et, der viser, at ventriklerne vender tilbage til hvilepotentialet. Den vurderes næsten altid, men fortolkes sjældent sikkert. Det skyldes, at T-bølgen er følsom over for næsten alt: iskæmi, betændelse, elektrolytter, lægemidler, hjertefrekvens, kropsholdning, hyperventilation, alder, køn og ændringer i depolariseringen. De fleste ændringer er derfor uspecifikke, og få er farlige. Denne artikel forklarer, hvordan T-bølgen opstår, hvordan den ser ud hos raske, og hvordan man systematisk tolker høje, flade, bifasiske og negative T-bølger.

Den supplerer det samlede overblik i det normale EKG og de eksisterende gennemgange T-bølgen: fysiologi, varianter og EKG-egenskaber og T-bølger ved iskæmi: hyperakut, inverteret, Wellens tegn og de Winters tegn. ST-segmentet, som går direkte over i T-bølgen, behandles i ST-segmentet.

Hvorfor er T-bølgen normalt positiv?

T-bølgen svarer til fase 3 af aktionspotentialet, hvor cellerne repolariserer hurtigt. Det mærkelige ved T-bølgen er, at den normalt peger i samme retning som QRS-komplekset, selv om repolarisering er det modsatte af depolarisering. Forklaringen ligger i rækkefølgen.

• Depolariseringen bevæger sig fra endokardiet mod epikardiet.
• Repolariseringen bevæger sig den modsatte vej, fra epikardiet mod endokardiet, fordi aktionspotentialets varighed er kortere i epikardiet end i endokardiet. Hjertets apex repolariserer desuden før basen.
• En repolariseringsbølge, der bevæger sig i modsat retning af depolariseringen, giver en vektor, der peger i samme retning som QRS-vektoren. Derfor er T-bølgen positiv, hvor QRS er nettopositivt, og negativ, hvor QRS er nettonegativt. Dette kaldes konkordans.

Hvis repolariseringen af en eller anden grund forløber i en anden rækkefølge, for eksempel fordi depolariseringen har været unormal (grenblok, hypertrofi, pacemakerstimulation) eller fordi myokardiet er iskæmisk, ændrer T-bølgens retning sig i forhold til QRS. Det kaldes diskordans.

I frontalplanet ligger T-aksen normalt tæt på QRS-aksen. En stor vinkel mellem de to (bred QRS-T-vinkel) er et fund, der er forbundet med øget risiko, men som ikke bruges til enkeltstående beslutninger i daglig praksis.

Normal T-bølge

Form

• Let asymmetrisk. Den opadgående flanke er lidt langsommere end den nedadgående. Toppen ligger omkring to tredjedele inde i bølgen.
• Glat overgang fra ST-segmentet. Overgangen skal glide, ikke knække.
• Kvinder har en lidt mere symmetrisk T-bølge, en tydeligere overgang fra ST til T og lavere amplitude end mænd.
• Amplituden falder med alderen.

Amplitude

• Ekstremitetsafledninger: normalt højst 5 til 6 mm.
• Brystafledninger: højest i V2 og V3, hvor den normalt er omkring 6 mm hos mænd og 3 mm hos kvinder, og kan nå cirka 10 mm hos mænd og 8 mm hos kvinder. T-bølger over disse grænser skal vurderes som mulige patologiske.
• Amplituden skal ses i forhold til QRS. Høj T-bølge i en afledning med lille QRS er mere mistænkelig end i en afledning med dyb S-bølge.

Polaritet i de enkelte afledninger

Isoleret T-bølgeinversion i V1, og i mindre grad i V2, III og aVL, er altså normalt. Hvis T-bølgerne er negative i to sammenhængende afledninger udover disse, bør man overveje patologi.

Normalvarianter

• Juvenilt T-bølgemønster. Hos børn og unge peger T-vektoren mere bagud, så T-bølgerne er negative i V1 til V3, og nogle gange længere. Mønstret normaliseres gradvist i puberteten, men kan bestå hos unge voksne, især kvinder og sorte. Hvis mønstret persisterer i hele brystkassen, kaldes det idiopatisk global T-bølgeinversion. Se pædiatrisk og neonatal EKG-tolkning og referenceværdier for pædiatrisk EKG. Hos børn efter den første leveuge er en positiv T-bølge i V1 et fund, der kan tale for højre ventrikelbelastning.
• Atleter. Fremtrædende T-bølger, J-punktselevation og hurtig R-progression er almindeligt. Hos sorte atleter ses konveks ST-elevation efterfulgt af T-bølgeinversion i V1 til V4 som normalvariant. I de internationale anbefalinger for EKG-tolkning hos atleter (2017) er T-bølgeinversion på mindst 1 mm i to eller flere sammenhængende afledninger (undtagen aVR, III og V1) unormal, medmindre den er juvenil (under 16 år) eller følger det beskrevne mønster hos sorte atleter, og laterale eller inferolaterale inversioner bør medføre videre udredning (ekkokardiografi, MR, rytmeregistrering) for kardiomyopati.
• Funktionelle ændringer. Hyperventilation, ændret kropsholdning, kraftige måltider, angst og katekolaminer kan flade T-bølgerne eller invertere dem midlertidigt, især i III, aVF og de lateralt orienterede afledninger. Opstår ændringerne ved stillingsskift og forsvinder igen, er årsagen sjældent hjertemæssig.
• Hjertefrekvens. Hurtig frekvens giver mindre T-bølger og ofte nedadgående ST-segment; bradykardi giver ofte højere T-bølger og tydelige U-bølger.

Høje T-bølger

Høje T-bølger er ikke altid patologiske. De skal vurderes ud fra form, base, fordeling og klinik.

Hyperakutte T-bølger

Hyperakutte T-bølger er den tidligste EKG-forandring ved total koronarokklusion. De opstår inden for minutter og er typisk kortvarige, før ST-elevation afløser dem. T-bølgerne er høje, brede og symmetriske, og de er ofte store i forhold til QRS-komplekset. Fordi de er kortvarige, bliver de sjældent fanget, men fundet må tages alvorligt, især hos en patient med igangværende brystsmerter. Hvis de fortsætter og ledsages af opadskrånende ST-depression, er det de Winters tegn, som indikerer proksimal okklusion af LAD.

Flade og bifasiske T-bølger

Flade T-bølger, hvor amplituden er under 1 mm, er hyppige og uspecifikke. De ses ved hypokaliæmi (sammen med ST-depression og fremtrædende U-bølge), hypothyroidisme og i den post-iskæmiske fase.

En bifasisk T-bølge har både en positiv og en negativ del. Betegnelsen er uheldig, fordi den ikke har nogen særlig diagnostisk betydning. En T-bølge klassificeres som positiv eller negativ efter sin terminale del, og en bifasisk T-bølge skal klassificeres derefter. Wellens type A, som beskrives nedenfor, er et eksempel på en bifasisk T-bølge med negativ terminal del og dermed en inverteret T-bølge, der har stor betydning.

T-bølgeinversion

T-bølgen er negativ, hvis dens terminale del ligger under basislinjen. T-bølgeinversion er et af de mest misforståede fund i EKG-tolkningen, og tre spørgsmål hjælper:

1. Er inversionen normal (V1, III, aVL, juvenilt mønster, atlet)?
2. Er den sekundær til en afvigende depolarisering (grenblok, hypertrofi, præeksitation, ventrikulær pacing)?
3. Er den primær, det vil sige skyldes unormal repolarisering (iskæmi, betændelse, kardiomyopati, elektrolytter, lægemidler, CNS)?

Sekundære T-bølgeinversioner

Venstre grenblok giver inversion i I, aVL, V5 og V6. Højre grenblok giver inversion i V1 til V3. Venstre ventrikelhypertrofi giver asymmetrisk inversion med ST-depression i V5, V6, I og aVL (strain-mønster). Højre ventrikelhypertrofi giver inversion i V1 til V3 og ofte i de inferiore afledninger. Præeksitation og ventrikulær pacing giver forandringer, som afspejler rækkefølgen af depolariseringen.

Efter pacing, grenblok eller ablation af accessorisk bane kan T-bølgeinversionen bestå, selv om depolariseringen er normaliseret. Det kaldes T-bølgehukommelse (cardiac memory).

Iskæmisk og post-iskæmisk T-bølgeinversion

Her ligger de hyppigste misforståelser. Pointen er, at T-bølgeinversion i sig selv er et dårligt mål for igangværende iskæmi:

• T-bølgeinversion ses typisk efter en iskæmisk episode, efter infarkt og efter vellykket reperfusion. Sådanne post-iskæmiske T-bølger er symmetriske, af varierende dybde (fra under 1 mm til over 10 mm) og kan ledsages af negative U-bølger. De kan persistere i uger, måneder eller blive kroniske.
• Hos en patient med brystsmerter er det ST-afvigelsen, der signalerer, at iskæmien er i gang. Isoleret T-bølgeinversion uden ST-afvigelse, hos en patient uden smerter, er mere sandsynligt post-iskæmisk, sekundær eller normal.
• Samtidig indgår ny T-bølgeinversion på mindst 0,1 mV i to sammenhængende afledninger med fremtrædende R-bølge eller R/S-forhold over 1 blandt de EKG-forandringer, der i den universelle definition af myokardieinfarkt kan tale for myokardieiskæmi. De skal fortolkes sammen med symptomer, troponin og dynamik, ikke alene.

Wellens tegn

Wellens syndrom er et T-bølgemønster, der afspejler kritisk proksimal LAD-stenose. Fundet ses typisk, når patienten er smertefri, efter en periode med angina.

• Type A (cirka en fjerdedel): bifasiske T-bølger i V2 og V3, hvor den terminale del er negativ.
• Type B (cirka tre fjerdedele): dybe, symmetriske T-bølger i V2 og V3 (ofte V1 til V4 og undertiden længere).
• Ingen eller minimal ST-forhøjelse, ingen patologiske Q-bølger, bevaret R-bølgeprogression og normale eller kun let forhøjede troponiner.

Uden revaskularisering udvikler en stor andel et omfattende anteriort infarkt i løbet af dage til uger. Patienten skal derfor have akut koronar angiografi og må ikke have arbejds-EKG, fordi belastning kan udløse infarkt.

Andre primære årsager til T-bølgeinversion

Pseudonormalisering

Hvis en patient med kendte T-bølgeinversioner (på tidligere EKG) pludselig får opretstående T-bølger under brystsmerter, skal man mistænke iskæmi. Fænomenet kaldes pseudonormalisering og gælder både ved post-iskæmiske inversioner og ved sekundære inversioner, fx ved venstre grenblok.

T-bølgen ved langt QT-syndrom

T-bølgens form kan give et fingerpeg om genotypen ved medfødt langt QT-syndrom:

• LQT1 (KCNQ1): bredbaseret T-bølge. Arytmier ved fysisk anstrengelse, særligt svømning.
• LQT2 (KCNH2): lav, hakket eller todelt T-bølge. Arytmier ved pludselige lyde, følelsesmæssig stress og i postpartumperioden.
• LQT3 (SCN5A): langt isoelektrisk ST-segment efterfulgt af en sent kommende, spids T-bølge. Arytmier især i hvile og under søvn.

T-bølge-alternans, hvor amplitude eller retning skifter fra slag til slag, er et tegn på høj elektrisk ustabilitet og risiko for torsades de pointes. Se lang QT-interval, LQTS og torsades de pointes og QT-tid og QTc. Ved unormal T-bølgemorfologi er QT-målingen usikker, og QTc-beregneren bør bruges sammen med manuel måling.

Elektrolytter og lægemidler

Se også EKG-forandringer ved elektrolytforstyrrelser.

Praktisk tilgang til en unormal T-bølge

1. Hvilke afledninger? Isoleret i V1, III eller aVL er oftest normalt. Flere sammenhængende afledninger kræver forklaring.
2. Hvordan ser QRS ud? Grenblok, hypertrofi, præeksitation eller pacing taler for sekundære forandringer.
3. Er der ST-afvigelse? ST-elevation eller horisontal og nedadskrånende ST-depression sammen med T-forandringer taler for primær, ofte iskæmisk årsag.
4. Hvad er klinikken? Smerter, dyspnø, synkope, feber, medicin, elektrolytter, kranie- eller thoraxtraume.
5. Er T-bølgen ny? Sammenlign med tidligere EKG og optag serie-EKG.
6. Hvad viser troponin og billeddiagnostik? Ved persisterende uforklarlig inversion, især lateralt eller hos atleter, bør ekkokardiografi og i udvalgte tilfælde MR overvejes.

Vanlige fejl

1. At kalde enhver T-bølgeinversion "iskæmi" eller omvendt, at overse Wellens tegn, fordi patienten er smertefri.
2. At klassificere en bifasisk T-bølge efter dens positive del.
3. At overse, at T-bølgen ved LQT2 og LQT3 har en anden form, og at bruge QT-målinger uden hensyntagen til morfologien.
4. At glemme sekundære T-forandringer ved grenblok og hypertrofi, eller at forveksle dem med iskæmi.
5. At overfortolke inversion i V1 og III.
6. At forveksle hyperkaliæmi og hyperakut iskæmi, som begge giver høje T-bølger.
7. At gå glip af pseudonormalisering.
8. At vurdere et børne-EKG med voksennormer.

Checkliste til T-bølgen

• Konkordans med QRS i hver afledning, og afvigelser forklaret.
• Amplitude: under cirka 6 mm i ekstremitetsafledninger og normalt under 10 mm hos mænd og 8 mm hos kvinder i V2 til V3.
• Polaritet: positiv i I, II, V3 til V6; negativ i aVR; variabel i III, aVL, aVF, V1 og V2.
• Overgang fra ST glat, ikke abrupt.
• Inversion: normal, sekundær eller primær? Symmetrisk og dyb taler for primær.
• Hyperakut og Wellens tegn overvejet hos patienter med brystsmerter.
• Elektrolytter og medicin overvejet.
• Tidligere EKG sammenlignet.

Sammenfatning

T-bølgen afspejler ventrikulær repolarisering og er normalt positiv og let asymmetrisk, fordi repolariseringen forløber fra epikardium mod endokardium, modsat depolariseringen. Normalvarianter omfatter inversion i V1, III og aVL, juvenilt mønster og atletmønstre. Høje T-bølger skelnes efter base, fordeling og klinik, og inversion klassificeres som normal, sekundær eller primær. Isoleret T-bølgeinversion er sjældent udtryk for igangværende iskæmi, men hyperakutte T-bølger, de Winters tegn og Wellens tegn er vigtige undtagelser, der kræver akut handling.

Læs mere

• Det normale EKG
• ST-segmentet: fysiologi, normalt udseende, ST-sænkning og ST-hævning
• QT-varighed og korrigeret QT-varighed
• Kurset Klinisk EKG-tolkning gennemgår T-bølgen med interaktive EKG-eksempler.