QT-tid og QTc: fra måling til klinisk beslutning

QT-tiden er den samlede tid, ventriklerne bruger på at aktiveres og vende tilbage til hvilepotentialet. Den måles fra begyndelsen af QRS-komplekset til slutningen af T-bølgen, og den er en af de få EKG-parametre, hvor en tilsyneladende lille afvigelse kan afgøre, om en patient må få et bestemt lægemiddel, skal overvåges på telemetri eller skal udredes for en arvelig hjertesygdom. En for lang QT-tid disponerer for torsades de pointes, en polymorf ventrikulær takykardi, som kan give synkope og pludselig død. En meget kort QT-tid er sjældnere og har også arytmirisiko.

Problemet er, at QT-tiden afhænger af hjertefrekvensen, at den er svær at måle præcist, og at maskinens automatiske værdi kan være misvisende. Denne artikel gennemgår elektrofysiologien, måleteknikken, de fire mest brugte korrektionsformler, normalværdierne, årsager til forlængelse, medfødt og erhvervet langt QT-syndrom, QT-dispersion, U-bølgen og den praktiske håndtering. Den supplerer de eksisterende gennemgange QT-varighed og korrigeret QT-varighed, lang QT-interval, LQTS og torsades de pointes, QT-intervallet og langt QT-syndrom (LQTS).

Beregn QTc med det samme

Kalkulatoren QTc-beregneren tager QT-tiden i millisekunder og hjertefrekvensen i slag per minut (og køn) og viser QTc efter Bazett, Fridericia, Framingham og Hodges ved siden af hinanden. Det gør det nemt at se, om en forlænget værdi er robust på tværs af formlerne eller kun skyldes Bazetts overkorrektion ved hurtig puls. Se også den separate gennemgang af QTc-intervalberegneren.

Hvad afspejler QT-tiden?

QT-tiden er summen af ventrikelmyokardiets aktionspotentialvarighed: depolarisering (QRS), plateaufase (ST-segment) og repolarisering (T-bølge). Selve repolariseringen drives af udadgående kaliumstrømme, først og fremmest IKr (den hurtige forsinkede ensretterstrøm, kodet af KCNH2, kanalen kaldes også hERG) og IKs (den langsomme, kodet af KCNQ1), og af modsatrettede indadgående strømme (L-type calcium og den sene natriumstrøm).

Cellerne har en repolariseringsreserve: flere kaliumstrømme, der kan overtage, hvis én er svækket. Når reserven er opbrugt, forlænges aktionspotentialet. Hvis plateaufasen bliver så lang, at indadgående strømme genaktiveres, opstår der tidlige efterdepolariseringer (early afterdepolarizations, EAD'er), som kan udløse ventrikulære ekstraslag. Sammen med forøget forskel i repolariseringstid mellem hjertevæggens lag (transmural dispersion) skaber det grobunden for torsades de pointes. Et langsomt hjerte forværrer situationen, fordi pauser forlænger aktionspotentialet yderligere, og derfor optræder torsades de pointes typisk efter en kort-lang-kort-sekvens: et ekstraslag, en kompensatorisk pause og et sinusslag med længere QT, hvor det næste ekstraslag falder ind på T-bølgen.

Sådan måles QT-tiden

Måleteknik er den hyppigste kilde til fejl. De vigtigste regler, i overensstemmelse med AHA/ACCF/HRS-anbefalingerne fra 2009:

1. Mål fra begyndelsen af QRS til slutningen af T-bølgen. Begyndelsen er den første afbøjning, uanset om det er Q- eller R-bølgen.
2. Find T-bølgens slutning. Tangentmetoden lægger en linje langs T-bølgens stejleste nedadgående del og afgør slutpunktet, hvor den skærer basislinjen. Det er mere reproducerbart end blot at vurdere, hvornår kurven "ser ud til" at nå basislinjen.
3. Vælg en afledning med tydelig T-bølge uden U-bølge, som regel II, V5 eller V6. Mål i flere afledninger og brug den længste (eller median) værdi. Maskinen bruger ofte den tidligste begyndelse og seneste afslutning fra alle afledninger (global QT), som er længere end enkeltafledningsmålingen.
4. Mål i flere slag (3 til 5), og brug gennemsnittet. Ved atrieflimren skal man gennemsnitte over flere slag, fordi RR-intervallet varierer.
5. U-bølgen. En tydeligt adskilt U-bølge tages ikke med. Hvis U-bølgen er sammensmeltet med T-bølgen, så der ikke findes et klart slutpunkt, må man vælge en afledning, hvor de to kan adskilles, eller bruge tangentmetoden på T-bølgens stejle del.
6. Papirhastighed og kalibrering. Ved 25 mm/s er 1 mm (en lille tern) 40 ms. Aflæs hastigheden.
7. Stabil frekvens. Undgå at måle lige efter en pause eller et ekstraslag.
8. Måling under lægemiddelpåvirkning bør ske ved maksimal plasmakoncentration, hvis det er muligt.
9. Verificér maskinens værdi manuelt, især når den er forlænget, og når T-bølgen er flad, bifasisk, hakket eller smeltet sammen med U-bølgen.

Overslag ved sengen

Som tommelfingerregel er QT-tiden normal ved hjertefrekvens 60 til 100, hvis den er under halvdelen af det foregående RR-interval. Er QT-tiden tydeligt over halvdelen af RR-intervallet, er den sandsynligvis forlænget. Reglen erstatter ikke en korrekt måling, men er nyttig som hurtig screening.

Særlige situationer

• Bredt QRS (grenblok, pacemaker): QT forlænges af den langsomme depolarisering. QTc overvurderer risikoen. Alternativet er JT-intervallet (QT minus QRS, målt fra J-punktet til T-bølgens slutning) eller en QRS-justeret QT. Der findes ingen universelt accepteret metode, så serie-sammenligning hos samme patient er mest pålidelig. Se QRS-komplekset og J-punktet.
• Atrieflimren: mål over flere slag, og brug en korrektion, der ikke overkorrigerer, helst Fridericia.
• Børn: brug aldersspecifikke værdier, se referenceværdier for pædiatrisk EKG.

Frekvenskorrektion: formler

QT-tiden er omvendt relateret til hjertefrekvensen: den forkortes ved høj puls og forlænges ved lav puls. Derfor korrigeres den til QTc. RR-intervallet i sekunder er 60 divideret med hjertefrekvensen.

$$\text{RR} = \frac{60}{\text{HR}}$$

$$\text{QTc}_{\text{Bazett}} = \frac{\text{QT}}{\sqrt{\text{RR}}}$$

$$\text{QTc}_{\text{Fridericia}} = \frac{\text{QT}}{\sqrt[3]{\text{RR}}}$$

$$\text{QTc}_{\text{Framingham}} = \text{QT} + 154 \times (1 - \text{RR})$$

$$\text{QTc}_{\text{Hodges}} = \text{QT} + 1{,}75 \times (\text{HR} - 60)$$

QT angives i millisekunder, RR i sekunder og HR i slag per minut.

Hvilken formel skal man vælge?

Bazetts formel (1920) er den mest udbredte og den, de fleste EKG-apparater bruger som standard. Den er også den mest kritiserede, fordi den overkorrigerer ved hurtig puls (over cirka 90 til 100 slag i minuttet) og underkorrigerer ved langsom (under cirka 60). Den er derfor kun nogenlunde pålidelig ved frekvenser mellem 60 og 90. Fridericia (kubikrod) og Framingham (lineær) følger frekvensen bedre og anbefales ved vurdering af lægemiddelsikkerhed. Hodges er også lineær. I nogle EKG-apparater kan formlen vælges; ellers kan man omregne manuelt eller med beregneren.

Eksemplerne viser, hvor stor forskellen kan være:

Ved høj puls ser Bazett patienten som markant forlænget (516 ms), mens de øvrige formler giver 462 til 474 ms. Ved lav puls giver Bazett en tilsyneladende normal værdi (438 ms), mens de andre ligger omkring 450 til 463 ms. Hvis QTc skal bruges til at beslutte, om et lægemiddel skal seponeres, skal man derfor vide, hvilken formel der ligger bag tallet.

Fælles for alle faste formler er, at de antager nogenlunde stabil frekvens. Ved store frekvensudsving, for eksempel ved atrieflimren, bliver korrektionen upålidelig, og en individuel QT/RR-relation er bedre, men sjældent tilgængelig i klinikken.

Normalværdier og grænser

Kvinder har i gennemsnit 10 til 20 ms længere QTc end mænd. Grænserne varierer lidt mellem kilder og afdelinger, og beregnerens egen fortolkningstabel bruger delvis andre trin, så følg altid lokale retningslinjer ved beslutninger om medicin.

Ud over den absolutte værdi har ændringen fra baseline betydning:

• En stigning på mere end 30 ms efter opstart af et lægemiddel anses for klinisk betydningsfuld og kalder på opmærksomhed.
• QTc over 500 ms eller en stigning på mindst 60 ms fra baseline er forbundet med væsentligt øget risiko for torsades de pointes (Drew m.fl., 2010).

Diagnose af medfødt langt QT-syndrom

• ESC-retningslinjerne anvender QTc på mindst 480 ms på gentagne 12-afledningers EKG (eller en Schwartz-score over 3) som diagnostisk, og QTc på mindst 460 ms hos en patient med uforklaret synkope, når sekundære årsager er udelukket.
• HRS/EHRA/APHRS-konsensus fra 2013 anvender Schwartz-score på mindst 3,5, en sikkert patogen mutation eller QTc på mindst 500 ms uden sekundære årsager.
• Schwartz-scoren kombinerer QTc, torsades de pointes, T-bølgealternans, hakket T-bølge, lav hjertefrekvens, synkope, medfødt døvhed og familiehistorie. Detaljerne findes i artiklen om LQTS.

Et normalt QTc udelukker ikke medfødt LQTS: en del genbærere har normal eller kun grænseværdig QT-tid i hvile (skjult LQTS), og QTc kan variere fra dag til dag.

Kort QT

Kort QT-syndrom er en yderst sjælden kanalopati, der giver atrieflimren og ventrikulære arytmier. De gældende ESC-retningslinjer diagnosticerer ved meget kort QTc (i størrelsesordenen 320 til 340 ms) eller ved QTc på 360 ms eller derunder sammen med yderligere kriterier som patogen mutation, familiehistorie eller overlevet ventrikulær takyarytmi. Sekundære årsager til kort QT er hypercalcæmi, hyperkaliæmi og digoxin. Se digoxin og EKG.

Årsager til forlænget QT-tid

QT-forlængelse er enten medfødt eller erhvervet. Erhvervet er langt det hyppigste, og i praksis er det ofte flere samtidige udløsende faktorer.

Mange af lægemidlerne virker ved at blokere IKr. Amiodaron forlænger QT, men giver relativt sjældent torsades de pointes. Citalopram har dosisafhængig QT-effekt, og der gælder derfor maksimale doser (40 mg dagligt, 20 mg hos patienter over 65 år). Risikoen stiger markant ved kombinationer, for eksempel et QT-forlængende lægemiddel sammen med en CYP-hæmmer, der øger plasmakoncentrationen. En samlet oversigt findes i artiklerne QT-forlængende lægemidler og erhvervet QT-forlængelse og lægemiddelinduceret arytmi. Risikofaktorerne kan samles i Tisdale-risikoscoren for QT-forlængelse.

Risikofaktorer for torsades de pointes

Kvindeligt køn, alder over 65 år, hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, bradykardi, hjertesvigt, venstre ventrikelhypertrofi, nyligt konverteret atrieflimren, flere QT-forlængende lægemidler samtidig, akutte hændelser i centralnervesystemet og familiær disposition (en tilbøjelighed, der kan skyldes en skjult genvariant).

Medfødt langt QT-syndrom

Medfødt LQTS skyldes mutationer i gener for ionkanaler og har en prævalens på omkring 1 pr. 2.000. LQT1, LQT2 og LQT3 udgør cirka 90 % af de genotyperede tilfælde.

Jervell og Lange-Nielsens syndrom er den recessive form med medfødt døvhed. Behandlingen hviler på livsstilsråd (undgå QT-forlængende lægemidler, sikre normal kalium og magnesium, undgå kendte udløsere), betablokker som grundbehandling, ICD hos overlevere af hjertestop og hos udvalgte højrisikopatienter, og sympatisk denervation eller natriumkanalblokker i udvalgte tilfælde. Patient og førstegradsslægtninge henvises til specialiseret vurdering og genetisk rådgivning. Se lang QT-interval, LQTS og torsades de pointes.

Torsades de pointes

Torsades de pointes er en polymorf ventrikulær takykardi, hvor QRS-komplekserne snor sig om den isoelektriske linje. Den indledes typisk af en kort-lang-kort-sekvens og optræder på baggrund af forlænget QT. Den er ofte selvafsluttende (og giver da synkope eller præsynkope), men kan degenerere til ventrikelflimmer.

Akut behandling:

• Defibrillering ved ustabilitet eller ventrikelflimmer.
• Magnesiumsulfat 2 g intravenøst, også ved normal serum-magnesium. Kan gentages.
• Kalium til 4,5 til 5,0 mmol/L.
• Seponér alle QT-forlængende lægemidler.
• Ved bradykardi eller pauseafhængige episoder: øg hjertefrekvensen med isoprenalin eller midlertidig pacing.
• Betablokkere bruges ved medfødt LQTS, men ikke ved pauseafhængig, erhvervet torsades de pointes.

Se torsades de pointes: definition, karakteristika og behandling og, for pacemaker- og rytmebehandling, bradykardi.

QT-dispersion og Tpeak-Tend

QT-dispersion er forskellen mellem den længste og korteste QT-tid i 12 afledninger. Epidemiologiske studier har knyttet øget dispersion til morbiditet og mortalitet, men målingen har dårlig reproducerbarhed og bruges ikke til at træffe beslutninger hos den enkelte patient. Intervallet mellem T-bølgens top og slutning (Tpeak-Tend) er et forslag til markør for dispersion i repolariseringen, men dets kliniske rolle er stadig under afklaring og anbefales ikke i rutinemæssig vurdering.

U-bølgen

U-bølgen er et lille positivt udsving efter T-bølgen, typisk bedst set i V2 og V3. Dens oprindelse er ikke endeligt afklaret. Den ses hyppigere ved langsom puls og er normalt omkring en fjerdedel af T-bølgens amplitude. Fremtrædende U-bølger ses ved hypokaliæmi, bradykardi, nogle lægemidler (klasse IA og III) og hos atleter. Negative U-bølger er sjældne og peger på iskæmi, hypertension eller venstre ventrikelbelastning. Ved hypokaliæmi smelter T og U sammen, så QT-målingen overvurderes. Det betyder, at man skal tage stilling til, om man måler QT eller QTU, og det kan være mere pålideligt at korrigere kalium og måle igen.

Praktisk håndtering ved forlænget QTc

1. Verificér. Mål manuelt, kontrollér rytme og frekvens, vurdér U-bølge og brede QRS-komplekser, og beregn QTc med flere formler. Brug QTc-beregneren.
2. Find årsagen. Gennemgå medicinlisten, tjek kalium, magnesium og calcium, overvej bradykardi, hypothyroidisme og akutte hjertesygdomme.
3. Behandl årsagen. Seponér eller skift det mistænkte lægemiddel, korrigér elektrolytter, behandl bradykardi.
4. Overvåg. Ved QTc over 500 ms eller stigning på mere end 60 ms, symptomer (synkope, palpitationer) eller kombinerede risikofaktorer bør patienten monitoreres, og kontrol-EKG optages.
5. Undgå nye QT-forlængende lægemidler og interaktioner, der øger koncentrationen.
6. Tænk på arvelig sygdom ved QT-forlængelse uden åbenbar årsag, ved uforklaret synkope, ved hjertestop eller pludselig død i familien. Henvis til kardiolog.
7. Før opstart af medicin med kendt QT-effekt (for eksempel sotalol eller antipsykotika) optages baseline-EKG, og kontrol følger efter titrering.

Vanlige fejl

1. At bruge Bazett uden at tænke på hjertefrekvensen, og dermed over- eller undervurdere risikoen.
2. At acceptere maskinens QTc uden at kontrollere den manuelt.
3. At medregne eller overse U-bølgen.
4. At måle i en afledning med flad eller bifasisk T-bølge.
5. At bruge QTc ved bredt QRS uden at tage højde for QRS-varigheden.
6. At glemme, at et normalt QTc ikke udelukker medfødt LQTS.
7. At overse, at kalium og magnesium skal korrigeres, før lægemidlet gives eller før man vurderer QT.
8. At glemme pausesekvenser og bradykardi som udløsere af torsades de pointes.

Checkliste

• Papirhastighed og kalibrering kontrolleret.
• QT målt manuelt i en afledning uden U-bølge, i 3 til 5 slag.
• Hjertefrekvens og rytme bekræftet. Formel noteret (helst Fridericia, ved bredt QRS JT).
• QTc sammenholdt med køns- og aldersspecifikke grænser og med baseline.
• Elektrolytter og medicin gennemgået.
• T-bølgemorfologi vurderet (hakket, bredbaseret, alternans) og U-bølge identificeret.
• Opfølgning og eventuel henvisning planlagt.

Sammenfatning

QT-tiden afspejler ventrikulær depolarisering og repolarisering og skal korrigeres til hjertefrekvensen. Bazett er udbredt, men overkorrigerer ved hurtig puls, så Fridericia, Framingham eller Hodges er ofte bedre, og de kan sammenlignes i QTc-beregneren. Normalgrænsen er cirka 450 ms for mænd og 460 ms for kvinder, og QTc over 500 ms eller en stigning på mere end 60 ms øger risikoen for torsades de pointes. Årsagerne er medfødte (LQT1 til LQT3) eller erhvervede (lægemidler, elektrolytter, bradykardi), og håndteringen går ud på at verificere målingen, finde og behandle årsagen og overvåge.

Læs mere

• Det normale EKG: P-bølge, QRS-kompleks, ST-segment, T-bølge og J-punkt
• T-bølgen: morfologi, normalvarianter og inversion
• Beregn korrigeret QT-interval (QTc)
• Kurset Klinisk EKG-tolkning gennemgår QT-tid og langt QT-syndrom med interaktive eksempler.