R-bølgen er den dominerende bølge i QRS-komplekset i de fleste afledninger og den, der bedst afspejler den samlede muskelmasse i venstre ventrikel. Dens højde fortæller om hypertrofi eller tab af levende myokardium, dens tidspunkt for toppen fortæller om ledningshastighed, og dens udvikling gennem brystafledningerne (R-bølgeprogressionen) kan afsløre tidligere infarkt, grenblok, kronisk lungesygdom eller bare en forkert placeret elektrode. Denne artikel gennemgår, hvordan du vurderer R-bølgen systematisk. Den er en del af serien om det normale EKG, og det samlede overblik findes i oversigtsartiklen om det normale EKG.
Definition og navngivning
R-bølgen er enhver positiv afbøjning i QRS-komplekset. Den første positive afbøjning kaldes R. Hvis der kommer en ny positiv afbøjning efter en S-bølge, kaldes den R' (R-mærke), og en eventuel tredje R''. Små bølger skrives med små bogstaver (r, r'), store med store (R, R'). Et mønster som rSR' i V1 beskriver altså en lille indledende r-bølge, en dyb S-bølge og en sen, stor R'-bølge.
Navngivningen følger de samme regler som for Q-bølgen og S-bølgen. Den samlede QRS-vurdering gennemgås i artiklen om QRS-komplekset.
Hvordan opstår R-bølgen?
R-bølgen er udtryk for aktiveringen af den frie væg i venstre ventrikel. Efter den indledende septale aktivering (som giver q i venstre afledninger og r i V1) breder aktiveringen sig fra endokardiet til epikardiet i venstre og højre ventrikel. Venstre ventrikel har langt større muskelmasse end højre, så den elektriske vektor fra højre ventrikel overdøves og bliver i praksis usynlig i det normale EKG. Den dominerende vektor peger mod venstre og nedad og bagud, mod V5, V6 og de laterale og inferiore ekstremitetsafledninger. Resultatet er en høj R-bølge i V5 og V6, og en dyb S-bølge i V1, hvor vektoren peger væk fra elektroden.
R-bølgens amplitude
R-bølgens amplitude afhænger af myokardiets masse, af afstanden mellem hjertet og elektroden, af vævet imellem og af hjertets position. Derfor er der en stor variation mellem raske:
- Unge, slanke mænd har ofte meget høje R-bølger (højt voltage).
- Overvægt, brystkasse med øget luftindhold (KOL, emfysem), væske og fedtvæv i perikardiet reducerer amplituden.
- Voltage falder med alderen.
- Veltrænede atleter har ofte høje R-bølger som normalvariant og kan opfylde spændingskriterierne for venstre ventrikelhypertrofi uden sygdom.
Normalværdier og spændingskriterier
| Mål | Normalværdi |
|---|---|
| R-bølge i V5 og V6 | <26 mm |
| R i aVL | ≤12 mm |
| R i afledning I, II og III | Hver især ≤20 mm |
| R i V1, hvis R > S | <5 mm |
| S i V1 + R i V5 eller V6 (Sokolow-Lyon) | <35 mm |
| R i aVL + S i V3 (Cornell) | <28 mm hos mænd og <20 mm hos kvinder |
Én mm svarer til 0,1 mV ved standardkalibrering på 10 mm/mV. Spændingskriterier har høj specificitet, men lav sensitivitet for venstre ventrikelhypertrofi. De bør kombineres med repolariseringsforandringer (strain-mønster), venstre atrieforstørrelse og venstreakse for at øge den diagnostiske sikkerhed. Mere om dette findes i artiklen om venstre ventrikelhypertrofi og højre ventrikelhypertrofi. Når begge ventrikler er hypertrofiske, kan kriterierne til gengæld skjule hinanden, se biventrikulær hypertrofi.
Højt voltage
Høje R-bølger kan skyldes:
- ventrikelhypertrofi (hypertension, aortastenose, aorta-insufficiens, hypertrofisk kardiomyopati),
- hjertets volumenoverbelastning (mitralinsufficiens, aorta-insufficiens),
- normalvariant hos unge, slanke personer og atleter,
- tynd brystvæg og tætliggende elektroder.
Lavt voltage
Lavt voltage defineres traditionelt som QRS-amplitude under 5 mm i alle ekstremitetsafledninger eller under 10 mm i alle brystafledninger. Fundet skal altid give anledning til at overveje følgende:
| Årsag | Mekanisme |
|---|---|
| Perikardieeffusion og tamponade | Væske isolerer hjertet. Elektrisk alternans (se nedenfor) kan forekomme |
| KOL og emfysem | Øget luft mellem hjerte og elektroder |
| Svær overvægt | Øget afstand til elektroderne |
| Hypothyreose | Myxødem i hjerte og perikardium |
| Infiltrative sygdomme (amyloidose, sarkoidose) | Erstatning af myokardium med uledende væv |
| Dilateret kardiomyopati og udbredt infarkt | Reduceret mængde aktivt myokardium |
| Pleuraeffusion, ascites, anasarka | Øget væske mellem hjerte og elektroder |
| Konstriktiv perikarditis | Fortykket perikardium |
Hos en patient med kredsløbspåvirkning er lavt voltage med takykardi og især elektrisk alternans et alarmsignal for perikardietamponade. Se perikardieeffusion og elektrisk alternans og hjertetamponade. Elektrisk alternans er en veksling i QRS-amplitude fra slag til slag. Den kan også ses ved hurtige supraventrikulære takykardier (AVRT) uden perikardieeffusion, så rytmen og den kliniske sammenhæng afgør tolkningen.
R-bølgens topttid
R-bølgens topttid (ventrikulær aktiveringstid, tidligere kaldet den intrinsikoide afbøjning) er tiden fra QRS-kompleksets start til R-bølgens top. Den afspejler den tid, depolariseringen bruger på at nå fra endokardiet til epikardiet under den pågældende elektrode.
| Afledning | Normal topttid |
|---|---|
| V1 og V2 (højre ventrikel) | <35 ms |
| V5 og V6 (venstre ventrikel) | <45 ms |
Topttiden forlænges ved ventrikelhypertrofi (længere vej gennem tykkere væg) og ved ledningsforstyrrelser. I international terminologi bruges forlænget topttid som supplerende kriterium ved grenblok. For komplet højre grenblok angives R'-topttid i V1 over 50 ms, og for komplet venstre grenblok R-topttid i V5 og V6 over 60 ms. Se højre grenblok og venstre grenblok.
R-bølgeprogression
R-bølgeprogressionen beskriver, hvordan R-bølgen vokser og S-bølgen aftager fra V1 til V6.
- I V1 og V2 er QRS-komplekset overvejende negativt (rS) med lille r-bølge og dyb S-bølge.
- R-bølgens amplitude stiger gradvist fra V1 til V4 eller V5.
- S-bølgen bliver gradvist mindre.
- I V5 og V6 er R-bølgen dominerende, ofte med lille s-bølge, og R-bølgen i V6 er sædvanligvis lidt mindre end i V5.
- Overgangszonen er det sted, hvor R-bølgen og S-bølgen har samme størrelse (R/S-ratio omkring 1). Normalt ligger den i V3 eller V4, men der er variation fra V2 til V4.
Tidlig overgangszone
Overgangen sker i V1 eller V2, så R er lig med eller større end S allerede dér. Det kan være en normalvariant (især hos unge og slanke), men også tegn på højre ventrikelhypertrofi, højre grenblok, præeksitation, posteriort infarkt eller hypertrofisk kardiomyopati. Fundet omtales ofte som rotation mod uret i horisontalplanet (set fra hjertespidsen).
Sen overgangszone
Overgangen sker i V5 eller V6, eller R-bølgen når aldrig at overstige S-bølgen. Omtales som rotation med uret. Det ses ved KOL, højre ventrikelhypertrofi, venstre ventrikelhypertrofi og som normalvariant.
Dårlig R-bølgeprogression
Dårlig R-bølgeprogression (poor R wave progression) betyder, at R-bølgen ikke vokser som forventet. Definitionen er ikke ens i alle kilder. En almindeligt anvendt definition er en R-bølge i V3 på højst 3 mm, eller at R-bølgen i V3 er mindre end i V2. Fundet er uspecifikt og kan have mange forklaringer:
| Årsag | Kommentar |
|---|---|
| Tidligere anteriort myokardieinfarkt | Tab af elektrisk aktivt myokardium. Ledsages ofte af Q-bølger og negativ T-bølge |
| Venstre grenblok | Septumaktivering og vektor ændres. Se LBBB |
| Venstre anterior hemiblok | Se fascikulære blokke |
| Venstre ventrikelhypertrofi | Dybe S-bølger i V1 til V3 |
| Kardiomyopati | Hypertrofisk, dilateret og infiltrativ |
| KOL og emfysem | Hjertet roterer, og afstanden til elektroderne øges |
| Højre ventrikelhypertrofi og lungeemboli | Forskydning af vektor og rotation |
| Venstresidig pneumothorax | Reduceret amplitude |
| Dextrokardi | R-bølgen bliver mindre fra V1 til V6 |
| Forkert placering af elektroder | V1 til V3 for højt eller V4 til V6 for lavt, især hos kvinder |
| Normalvariant | Almindelig hos raske, især kvinder |
Når fundet opdages hos en patient med brystsmerter, skal man tænke på tidligere infarkt og sammenligne med gamle EKG'er. Når fundet er isoleret hos en rask, kan man ofte nøjes med at kontrollere elektrodeplaceringen og gentage EKG'et. Hvis mistanken om strukturel hjertesygdom er høj, er ekkokardiografi næste skridt.
Dominerende R-bølge i V1 og V2
Normalt er S-bølgen dybere end R-bølgen i V1 og V2. En dominerende R-bølge i V1 (R/S-ratio over 1) er derfor et fund, der kræver en forklaring. I flere kriteriesæt for højre ventrikelhypertrofi bruges en R-bølge i V1 på mindst 7 mm.
| Årsag | Kendetegn |
|---|---|
| Højre grenblok | Bredt QRS (≥120 ms), rSR' i V1 og bred S-bølge i I og V6 |
| Højre ventrikelhypertrofi | Højre akse, S-bølge i V5 og V6, strain-mønster i højre brystafledninger |
| Posteriort infarkt | R-bølge ≥40 ms i V1 og V2, R/S ≥1, positiv T-bølge. Se posteriort infarkt |
| Præeksitation (WPW type A) | Kort PQ-tid og deltabølge. Se PQ-tid |
| Hypertrofisk kardiomyopati | Høj R-bølge og dybe Q-bølger i andre afledninger |
| Akut lungeemboli og cor pulmonale | Højre akse, S1Q3T3, T-bølgeinversion i V1 til V4 |
| Dextrokardi | Omvendt R-bølgeprogression og negativ P-bølge og QRS i I |
| Normalvariant hos børn og unge | Højre ventrikel dominerer hos nyfødte og små børn |
| Forkert elektrodeplacering | V1 og V2 placeret for lavt eller for lateralt |
Et rSr'-mønster i V1 med QRS-bredde under 120 ms kaldes inkomplet højre grenblok. Det forekommer hos raske, især hos atleter, men også ved atrieseptumdefekt, hvor tilstedeværelse af et sådant mønster sammen med højre akse bør give anledning til ekkokardiografi.
Fremtrædende R-bølge i aVR
R-bølgen i aVR er normalt lille eller fraværende, fordi aVR "ser" hjertet fra højre skulder, og hovedvektoren peger væk. En fremtrædende terminal R-bølge i aVR ses ved:
- forgiftning med natriumkanalblokerende stoffer, især tricykliske antidepressiva, hvor en terminal R-bølge på mere end 3 mm i aVR er forbundet med øget risiko for krampeanfald og ventrikulære arytmier,
- ombyttede armelektroder (negativ P-bølge og QRS i afledning I),
- dextrokardi,
- højre grenblok og højre ventrikelhypertrofi (terminal højresidig forsinkelse).
Systematisk vurdering af R-bølgen
- Amplitude: Er R-bølgen for høj eller for lav i forhold til kriterierne og patientens alder, kropsbygning og sygdomme?
- Progression: Vokser R-bølgen jævnt fra V1 til V4 eller V5? Hvor er overgangszonen?
- Dominerende R i V1: Hvis ja, vurdér grenblok, højre ventrikelhypertrofi, posteriort infarkt og præeksitation.
- Topttid: Er den forlænget? Det støtter hypertrofi eller ledningsforstyrrelse.
- QRS-bredde og akse: Kombinér altid med QRS-varighed og hjerteaksen. Se hjertets elektriske akse.
- Sammenhæng med T-bølger og ST-segment: Strain-mønster, sekundære forandringer og iskæmiske forandringer.
Almindelige fejl
- At bruge spændingskriterier uden at tage hensyn til alder og kropsbygning. Hos unge og atleter er positive spændingskriterier ofte normalvarianter.
- At udelukke hypertrofi på grund af normal amplitude. Sensitiviteten er lav, især hos overvægtige og ved KOL.
- At læse dårlig R-bølgeprogression som infarkt uden andre tegn. Se efter Q-bølger, T-bølgeændringer og sammenlign med tidligere EKG.
- At overse elektrodefejl. Omvendt R-bølgeprogression kan skyldes dextrokardi eller omkastede brystelektroder.
- At tolke en isoleret dominerende R i V1 som højresidig sygdom uden at overveje posteriort infarkt. Hos patienter med brystsmerter og dominerende R i V1 og V2 bør posteriore afledninger (V7 til V9) optages.
- At vurdere amplitude, uden at kalibreringen er kontrolleret. Kontrollér, at kalibreringsmærket viser 10 mm/mV.
Tjekliste
- R-bølgen i V5 og V6 er under 26 mm. R i aVL er højst 12 mm.
- Sokolow-Lyon (S i V1 + R i V5 eller V6) er under 35 mm. Cornell (R i aVL + S i V3) er under 28 mm hos mænd og 20 mm hos kvinder.
- Topttid er under 35 ms i V1 og V2 og under 45 ms i V5 og V6.
- R-bølgen vokser fra V1 til V4 eller V5. Overgangszonen ligger normalt i V3 til V4.
- Dominerende R i V1: tænk på højre grenblok, højre ventrikelhypertrofi, posteriort infarkt og præeksitation.
- Lavt voltage: tænk på perikardieeffusion, KOL, overvægt, hypothyreose og infiltrative sygdomme.
Sammenfatning
R-bølgen afspejler venstre ventrikels aktivering. Dens amplitude, topttid og progression i brystafledningerne giver oplysninger om hypertrofi, ledning og tab af myokardium. Mange fund, som høje spændinger og dårlig R-bølgeprogression, er uspecifikke og kræver, at du ser på resten af EKG'et og på patientens kliniske billede. Dominerende R i V1 og lavt voltage er de to fund, der oftest fører til videre udredning. Næste led i QRS-komplekset er S-bølgen.
Læs mere
- QRS-komplekset: Q-bølge, R-bølge, S-bølge, R-bølge-progression
- QRS-komplekset: EKG-egenskaber ved Q-, R-, S-bølgen og varighed
- Oversigt over EKG-bølgernes afbøjninger, intervaller og varigheder
- Hjertets elektriske akse
Vil du øve R-bølgeprogression og voltage på rigtige EKG'er? Se kurset EKG-bogen.