S-bølgen i EKG: normale og afvigende fund

S-bølgen er den bølge, der afslutter QRS-komplekset, og den får sjældent den opmærksomhed, den fortjener. Den er dyb i de højresidige brystafledninger, lille i de venstresidige, og dens form og bredde afslører både hypertrofi, kronisk lungesygdom, akut belastning af højre ventrikel og ledningsforstyrrelser. Hos patienter med mistanke om arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati er en lille forsinkelse i S-bølgens opstigning et af de tidligste EKG-tegn. Denne artikel gennemgår S-bølgens fysiologi, de normale mønstre og de vigtigste afvigelser. Den er en del af serien om det normale EKG, og det samlede overblik findes i oversigtsartiklen om det normale EKG.

Definition og navngivning

En S-bølge er enhver negativ afbøjning i QRS-komplekset, der følger efter en positiv R-bølge. En negativ afbøjning før den første R-bølge er derimod en Q-bølge. Hvis komplekset kun består af en negativ afbøjning, kaldes det QS. En anden negativ afbøjning efter en R'-bølge kaldes S'. Store bogstaver bruges til store bølger (S), små til små (s). Et kompleks i V1 kan således hedde rS, RS, rSr', QS eller R afhængigt af udseendet. Se også artiklen om R-bølgen.

Hvordan opstår S-bølgen?

S-bølgens oprindelse hænger sammen med ventriklernes aktiveringsrækkefølge. Den består af to dele, der kan forstås ud fra vektorerne i det vandrette plan.

1. Den dybe S-bølge i V1 til V3 skyldes aktiveringen af venstre ventrikels frie væg. Den vektor er rettet bagud og til venstre, væk fra de højresidige brystafledninger, og giver en stor negativ afbøjning. Fordi venstre ventrikel har langt større muskelmasse end højre, dominerer den over højre ventrikels vektor.
2. Den lille s-bølge i V5 og V6 skyldes aktiveringen af de basale dele af ventriklerne, som sker sidst og peger bagud og opad, væk fra de venstresidige afledninger.

Hos raske afsluttes depolariseringen af højre ventrikels udløbsdel (conus) i den sene fase. Denne sene vektor er rettet mod højre og fremad og er normalt så lille, at den ikke kan ses. Hvis højre ventrikel aktiveres sent (højre grenblok) eller er forstørret, bliver denne vektor synlig som en bred terminal S-bølge i afledning I, V5 og V6 og en sen R'-bølge i V1.

Normale mønstre

S-bølgens dybde afhænger af alder, køn, kropsbygning og hjertets position. Hos unge, slanke og atleter kan S-bølgerne i V1 til V3 være meget dybe uden sygdom. Der findes ikke en enkelt, generelt gyldig øvre grænse for S-bølgens dybde. I praksis vurderes S-bølgen sammen med R-bølgen i de gængse spændingskriterier.

Dyb S-bølge og spændingskriterier

Dybe S-bølger i V1 til V3 sammen med høje R-bølger i V5 og V6 og repolariseringsforandringer (strain-mønster) er karakteristiske for venstre ventrikelhypertrofi. Husk, at kriterierne har høj specificitet og lav sensitivitet, og at de ofte er opfyldt hos raske unge mænd og atleter. Hos veltrænede atleter betragtes isolerede spændingskriterier uden andre abnormiteter som en normal tilpasning til træning.

Ved hypertrofisk kardiomyopati er voltage ofte meget højt, ledsaget af dybe S-bølger i V1 til V3 og dybe Q-bølger i de inferolaterale afledninger.

Vedvarende S-bølge i V5 og V6

Normalt aftager S-bølgen mod venstre. Hvis S-bølgen fortsat er dyb i V5 og V6, med en R/S-ratio under 1, taler man om sen overgangszone eller rotation med uret.

Se også pulmonal hypertension.

Bred og udtværet S-bølge: højre grenblok

Ved højre grenblok aktiveres den højre ventrikel sent og langsomt via det venstre system. De sene kræfter peger mod højre og fremad. De giver en terminal R'-bølge i V1 (rSR') og en bred, udtværet S-bølge i afledning I og V6, hvor S-bølgen er bredere end den foregående R-bølge. Kravet til komplet højre grenblok er QRS ≥120 ms, rSR' i V1 eller V2 og bred S-bølge i I og V6. Når de samme træk ses med en QRS-varighed på 100 til 119 ms, kaldes det inkomplet højre grenblok. Der er også en forlænget R'-topttid i V1 (over 50 ms), se R-bølgen.

Ved højre grenblok skal en eventuel S-bølge ikke bruges i spændingskriterier for venstre ventrikelhypertrofi på samme måde, fordi QRS-morfologien er forandret.

Dyb og bred S-bølge eller QS i V1 til V3: venstre grenblok og pacing

Ved komplet venstre grenblok er V1 til V3 overvejende negative (QS eller rS) med bred S-bølge, ofte med langsom opstigning. Samme mønster ses ved ventrikelstimulation fra højre ventrikels apeks (pacemaker) og ved ventrikulære ekstraslag og ventrikulære rytmer med udspring i højre ventrikel. Kriterier og tolkning af STEMI ved venstre grenblok er beskrevet i artiklen om Sgarbossa-kriterierne.

S-bølgen og hjerteaksen

Aksen afgør, hvordan S-bølgerne fordeler sig i ekstremitetsafledningerne. Se hjertets elektriske akse.

Kombinationen S1Q3T3 ses hos en minoritet af patienter med lungeemboli og kan også ses hos raske. Fundet kan ikke udelukke eller bekræfte lungeemboli, men det bør vække mistanke, hvis den kliniske sandsynlighed er forhøjet.

S-bølgen ved arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati

Ved arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati (ARVC) forsinkes den sene aktivering af den højre ventrikel. EKG-fundene fra de diagnostiske kriterier (Task Force 2010) omfatter:

• Epsilonbølge: en lille positiv svingning mellem slutningen af QRS-komplekset og starten af T-bølgen i V1 til V3, som er et hovedkriterium.
• Forlænget terminal aktiveringsvarighed: tiden fra bunden af S-bølgen til slutningen af QRS (inklusive eventuel R') på mindst 55 ms i V1, V2 eller V3 uden komplet højre grenblok. Det er et mindre kriterium.
• Negative T-bølger i V1 til V3 hos voksne over 14 år uden højre grenblok.

Den terminale S-bølge er altså et mål for, hvor sent de sidste dele af højre ventrikel aktiveres. Mønsteret kan være svært at se på det rutinemæssige EKG og kræver ofte forstørrelse og høj filmhastighed. Patienter med synkope, ventrikulære arytmier eller familiær disposition bør derfor vurderes af kardiolog.

Brugada-mønsteret (type 1) viser en terminal r'-bølge og en ST-elevation i V1 og V2, som forveksles med højre grenblok. Se Brugada og J-bølgesyndromer.

Hyperkaliæmi og natriumkanalblokade

Ved udtalt hyperkaliæmi eller forgiftning med natriumkanalblokerende stoffer (f.eks. klasse I-antiarytmika, tricykliske antidepressiva) forlænges den terminale del af QRS-komplekset. S-bølgen bliver bred og smelter sammen med ST-segmentet og T-bølgen i et sinuskurvelignende mønster ved svær hyperkaliæmi. Det er et tegn på truende ventrikelflimren. Se hyperkaliæmi og EKG ved elektrolytforstyrrelser.

Tekniske fejlkilder

• Forkert placering af V1 og V2 (for højt, for lavt, for lateralt) ændrer forholdet mellem r og S.
• Ombyttede brystelektroder giver afbrudt progression.
• Muskelartefakter og baseline-drift forplumrer terminal S-bølge og J-punkt.
• Forkert kalibrering (for eksempel halv standard) giver fejlagtige spændingsmål, så kontrollér kalibreringsmærket.
• Kraftig filtrering kan ændre QRS-kompleksets terminale del og gøre det svært at måle terminal aktivering.

Systematisk vurdering af S-bølgen

1. Se på S-bølgens dybde i V1 til V3 og forholdet til R-bølgen. Er der sen overgangszone?
2. Tjek V5 og V6 for fortsat dyb S-bølge.
3. Se på S-bølgens bredde i I, V5 og V6. En bred, udtværet S-bølge peger mod højre grenblok.
4. Vurdér S-bølgen i II, III og aVF sammen med aksen.
5. Kig efter S1Q3T3 og S1S2S3.
6. Kig efter epsilonbølge og forlænget terminal aktivering i V1 til V3 ved mistanke om kardiomyopati.
7. Sammenlign med tidligere EKG.

Almindelige fejl

• At anvende S-bølgens dybde som selvstændigt mål for hypertrofi. Kriterierne kombinerer S og R, og de er upålidelige hos unge og atleter.
• At overse at S-bølgen kan være bred. En bred S-bølge i I og V6 er et kernetræk ved højre grenblok.
• At tolke S1Q3T3 som diagnostisk for lungeemboli. Det er et sjældent og uspecifikt fund.
• At glemme elektrodeplacering. Små flytninger ændrer morfologien i V1 og V2 betydeligt.
• At forveksle epsilonbølge med artefakt eller sent r'. Brug forstørrelse og sammenlign flere afledninger.

Tjekliste

• S-bølgen er den negative afbøjning efter en R-bølge. Før den første R er det en Q-bølge.
• Normalt: dyb S i V1 til V3, aftagende mod V6. Lille eller ingen s i V5 og V6.
• Sokolow-Lyon under 35 mm. Cornell under 28 mm hos mænd og 20 mm hos kvinder.
• Vedvarende S i V5 og V6: tænk på højre ventrikelhypertrofi, KOL, cor pulmonale og højre grenblok.
• Bred S i I og V6 med rSR' i V1: højre grenblok.
• rS i II, III og aVF med venstre akse: venstre anterior hemiblok.
• Terminal aktiveringsforsinkelse eller epsilonbølge i V1 til V3: tænk på ARVC.

Sammenfatning

S-bølgen afspejler den sidste del af ventrikelaktiveringen og er dyb, hvor vektoren peger væk, og bred, hvor aktiveringen er forsinket. Dyb S-bølge i V1 til V3 er en del af spændingskriterierne for venstre ventrikelhypertrofi, vedvarende S-bølge i V5 og V6 peger mod højre ventrikel eller lungesygdom, og en bred terminal S-bølge i I og V6 er et kernetræk ved højre grenblok. Forsinkelsen i S-bølgens opstigning i V1 til V3 kan være et tidligt tegn på ARVC. Samlet hører S-bølgen sammen med Q-bølgen og R-bølgen i QRS-komplekset, som gennemgås i artiklen om QRS-komplekset.

Læs mere

• QRS-komplekset: Q-bølge, R-bølge, S-bølge, R-bølge-progression
• QRS-komplekset: EKG-egenskaber ved Q-, R-, S-bølgen og varighed
• Oversigt over EKG-bølgernes afbøjninger, intervaller og varigheder
• Biventrikulær hypertrofi

Vil du øve tolkning af QRS-komplekser på mange rigtige EKG'er? Se kurset EKG-bogen.