Q-bølgen er den mindste og samtidig den mest misforståede del af QRS-komplekset. En lille Q-bølge i de laterale afledninger er helt normal. En bred og dyb Q-bølge i to nabo-afledninger er derimod et af de mest pålidelige tegn på et tidligere myokardieinfarkt. Mellem de to ligger en lang række tilstande, hvor Q-bølger opstår af helt andre årsager: ændret ledning, hypertrofi, kardiomyopati og elektrodefejl. Denne artikel hjælper dig med at skelne. Den er en del af serien om det normale EKG, og det samlede overblik findes i oversigtsartiklen om det normale EKG.
Definition: hvornår er en afbøjning en Q-bølge?
Navngivningen af QRS-komplekset følger faste regler, som du bør kende udenad, før du vurderer en Q-bølge:
- En Q-bølge er den første afbøjning i QRS-komplekset, hvis den er negativ, dvs. går under baseline, før der kommer en positiv bølge.
- Hvis den første bølge er positiv, har komplekset ingen Q-bølge, uanset hvordan resten ser ud.
- Hvis komplekset kun består af en negativ afbøjning uden R-bølge, kaldes det et QS-kompleks.
- Store bogstaver (Q) bruges om store bølger og små bogstaver (q) om små.
- Kun afbøjninger, der krydser baseline, kaldes bølger. Et lille ryk uden at krydse baseline er ikke en Q-bølge.
Hvordan opstår Q-bølgen?
Ventriklerne aktiveres i en bestemt rækkefølge. Den første del af aktiveringen sker i det ventrikulære septum, som får Purkinje-fibre fra den venstre bundtgren. Aktiveringen går derfor fra venstre mod højre og fremad. Denne lille initiale vektor peger væk fra de laterale afledninger (I, aVL, V5, V6) og mod V1. Resultatet er en lille negativ afbøjning (septal q-bølge) i de venstresidige afledninger og en lille positiv afbøjning (r-bølge) i V1. Det er den samme vektor, som giver q i V5 og r i V1.
En patologisk Q-bølge opstår derimod, når en elektrode mister de forventede positive kræfter, fordi myokardiet under elektroden er elektrisk inaktivt (arvæv efter infarkt) eller aktiveres på en unormal måde. Elektroden registrerer så vektorerne fra den modsatte væg, som bevæger sig væk fra elektroden, og tegner en negativ afbøjning, hvor der normalt ville være en positiv. En Q-bølge er altså et tegn på manglende kræfter i den nærmeste del af hjertet. Ikke alle patologiske Q-bølger skyldes dog iskæmi, og derfor kræver tolkningen kontekst.
Normale Q-bølger
Mange raske har små Q-bølger. De forskellige normalvarianter er:
| Variant | Hvor | Kendetegn |
|---|---|---|
| Septal q-bølge | I, aVL, V5, V6 (ofte også II, III, aVF) | Smal (<30 ms) og lille, ofte under 25 % af R-bølgens højde |
| Respiratorisk Q-bølge i III | III | Isoleret til III, varierer med åndedrættet. AVF og II viser ikke patologiske Q-bølger |
| QS-kompleks i V1 | V1 (undtagelsesvis V2) | Normalt, hvis V2 viser en r-bølge. Mangler r-bølgen også i V2, er det patologisk |
| Q-bølge i aVR | aVR | Altid normal. aVR indgår ikke i infarktkriterierne |
| QS-kompleks i aVL | aVL | Kan ses ved lodret hjerteakse uden anden patologi |
| Små q-bølger i V4 til V6 | V4-V6 | Accepteres, hvis de ikke opfylder kriterierne |
I vurderingen af en isoleret Q-bølge i aVL eller III skal du altid se på nabo-afledningerne og på T-bølgen. En Q-bølge i III med positiv T-bølge og normale II og aVF er sjældent patologisk.
Forkert elektrodeplacering kan efterligne patologiske Q-bølger. Hvis V1 og V2 placeres for højt, eller hvis venstre brystafledninger placeres for lateralt eller for lavt, kan der opstå QS-komplekser, som ikke er udtryk for sygdom. Se elektrodeplacering.
Kriterier for patologiske Q-bølger
Den fjerde universelle definition af myokardieinfarkt (2018) bruger følgende kriterier for tidligere myokardieinfarkt (patologiske Q-bølger):
| Afledninger | Kriterium |
|---|---|
| V2 og V3 | Enhver Q-bølge med varighed ≥20 ms, eller QS-kompleks i både V2 og V3 |
| I, II, aVL, aVF og V4 til V6 | Q-bølge med varighed ≥30 ms og dybde ≥1 mm (0,1 mV), eller QS-kompleks |
| Kravet til nabo-afledninger | Mindst to nabo-afledninger inden for samme gruppe |
De anatomisk sammenhængende grupper er I og aVL, V4 til V6 og II, III og aVF. Kriteriet gælder ikke afledning aVR, og det forudsætter, at ledningen ikke er forstyrret af for eksempel venstre grenblok. Et supplerende, ældre kriterium bruger en dybde på mindst 25 % af den efterfølgende R-bølge. Det indgår ikke i den universelle definition, men anvendes i praksis som støtte.
Ved posterior aktivitet kan infarktet ikke give Q-bølger i de sædvanlige afledninger. I stedet ses høj R-bølge i V1 og V2, hvilket er det spejlede billede af Q-bølger i bagvæggen. Kriteriet er en R-bølge på mindst 40 ms i V1 til V2 med R/S-ratio på mindst 1 og en samtidig positiv T-bølge, uden tegn til grenblok. Se artiklen om posteriort myokardieinfarkt og infarkt i bagvæggen.
Q-bølger efter myokardieinfarkt
Udvikling
Q-bølger er ikke et tidligt fund ved akut infarkt. De opstår typisk timer til dage efter symptomdebut, hvis tilstrækkelig myokardienekrose udvikles. Hos nogle patienter, især efter vellykket tidlig reperfusion, udvikles Q-bølger slet ikke, eller de er små. Hos andre kan de forsvinde over måneder til år, så et tidligere infarkt ikke kan udelukkes alene ud fra et EKG uden Q-bølger.
Udtrykket Q-bølgeinfarkt og non-Q-infarkt bruges stadig, men er blevet mindre meningsfuldt. Studier med magnetisk resonansscanning har vist, at tilstedeværelsen af Q-bølger ikke entydigt svarer til transmural nekrose. Q-bølger udtrykker snarere ardannelse, men også mindre infarkter kan efterlade dem. Til gengæld er Q-bølger forbundet med lavere uddrivningsfraktion og dårligere prognose.
Q-bølger udelukker ikke akut iskæmi. Hos en patient med brystsmerter og vedvarende ST-elevation skal reperfusion ikke forsinkes, fordi der også er Q-bølger. Se STEMI og diagnostiske kriterier for akut myokardieinfarkt.
Lokalisation
Q-bølgernes placering peger mod infarktets lokalisation og dermed mod den sandsynlige kranspulsåre. Det er en grov vejledning, og der er stor individuel variation.
| Afledninger med Q-bølger | Område | Sædvanligt skyldigt kar |
|---|---|---|
| V1 til V3 | Septum og forvæg | LAD |
| V3 til V4 (V5) | Apeks og anteroapikal region | LAD |
| V4 til V6, I og aVL | Lateral væg | Circumflex, diagonalgrene |
| II, III og aVF | Inferior væg | Højre kranspulsåre, circumflex |
| R-bølge i V1 til V2 (spejlbillede) | Posterior væg | Circumflex, højre kranspulsåre |
Mere om lokalisation findes i artiklen om lokalisering af myokardieinfarkt og i de patologiske Q-bølger i infarktkriterierne.
Patologiske Q-bølger uden infarkt (pseudoinfarkt)
Q-bølger opstår også af andre årsager, og det er vigtigt at tænke på dem, især hvis patienten ikke har kendt koronarsygdom.
| Tilstand | Mekanisme og EKG-fund |
|---|---|
| Venstre grenblok | QS eller rS i V1 til V3 på grund af ændret septumaktivering. Septale q-bølger mangler i I, aVL, V5, V6. Se LBBB |
| Præeksitation (WPW) | Negativ deltabølge efterligner Q-bølger. Kort PQ-tid. Se PQ-tid |
| Venstre ventrikelhypertrofi | QS eller små r-bølger i V1 til V3. Se LVH |
| Hypertrofisk kardiomyopati | Dybe, smalle "dolklignende" Q-bølger i inferolaterale afledninger. Se HCM |
| Andre kardiomyopatier | Dilateret, arytmogen og infiltrative kardiomyopatier giver fokale ardannelser og Q-bølger |
| Amyloidose | Pseudoinfarktmønster, ofte kombineret med lavt voltage |
| Sarkoidose | Fokal ardannelse kan give Q-bølger og ledningsforstyrrelser |
| Akut lungeemboli og akut cor pulmonale | S1Q3T3-mønster: S-bølge i I, Q-bølge i III og negativ T-bølge i III. Meget uspecifikt. Se lungeemboli |
| Perimyokarditis | Midlertidige Q-bølger ved myokardiebeskadigelse. Se perikarditis og myokarditis |
| Dextrokardi | Omvendt R-bølgeprogression og negativ P-bølge og QRS i afledning I |
| Venstresidig pneumothorax | Tab af R-bølgeamplitude og QS-lignende komplekser i brystafledninger |
| Hyperkaliæmi | Kan efterligne infarkt med ST-elevation og QRS-forandringer. Mønsteret normaliseres, når kaliumniveauet korrigeres |
| Takotsubo-kardiomyopati | Midlertidige Q-bølger kan ses i den akutte fase |
Hvordan skelner du infarkt fra pseudoinfarkt?
Disse spørgsmål hjælper i hverdagen:
- Er der en kendt eller sandsynlig koronarsygdom? Hos en patient med risikofaktorer er infarkt den mest sandsynlige årsag til Q-bølger. Hos en ung patient uden risikofaktorer skal du overveje kardiomyopati, præeksitation og elektrodefejl. Husk dog, at en betydelig andel af infarkter forløber uerkendt. I Framingham-studiet var cirka hver femte uden symptomer.
- Hvor brede er Q-bølgerne? Jo bredere Q-bølgen, desto mere sandsynligt er infarkt. Infarkt-Q-bølger er typisk længere end 40 ms. Dybe, men smalle Q-bølger peger mere mod hypertrofisk kardiomyopati.
- Er der koncordante ændringer i T-bølger og ST-segment? Persisterende negative T-bølger i samme afledninger støtter et tidligere infarkt. Se T-bølgen.
- Er der en grenblok eller præeksitation? Så er Q-bølgekriterierne ikke direkte anvendelige.
- Er der tegn på regionale vægbevægelsesforstyrrelser på ekkokardiografi? Ardannelse i myokardiet viser sig som akinesi eller hypokinesi i det område, der svarer til Q-bølgerne.
- Hvad viser MR af hjertet? Sen gadoliniumopladning i det subendokardiale eller transmurale område svarer til et iskæmisk mønster, mens midtvægs- eller epikardiel opladning peger på ikke-iskæmisk årsag.
Klinisk konsekvens
Et nyt fund af patologiske Q-bølger hos en patient uden kendt infarkt kræver en struktureret vurdering. Det omfatter anamnese (tidligere symptomer, stumme infarkter), kardiovaskulære risikofaktorer, ekkokardiografi til vurdering af vægbevægelser og uddrivningsfraktion, og stillingtagen til yderligere iskæmiudredning eller MR af hjertet. Hvis Q-bølger er forbundet med nedsat uddrivningsfraktion, skal sekundær profylakse og hjertesvigtsbehandling overvejes. Se sekundær profylakse efter myokardieinfarkt.
Fundet er desuden relevant ved perioperativ risikovurdering og ved sammenligning med tidligere EKG'er. Gamle Q-bølger er et godt argument for at sammenligne med tidligere optagelser, når en patient kommer med brystsmerter, fordi nye ST-T-ændringer i afledninger med Q-bølger er sværere at fortolke.
Almindelige fejl
- At vurdere Q-bølger i aVR. aVR indgår ikke i infarktkriterierne.
- At kræve to nabo-afledninger for hurtigt, uden at kontrollere gruppen. III og aVL er ikke nabo-afledninger.
- At læse en isoleret Q-bølge i III som infarkt. Se på aVF og II samt åndedrætsvariation.
- At overse QS i V1 og V2 som et kriterium. QS i V1 alene er normalt, men QS i både V1 og V2 er patologisk.
- At tro, at fravær af Q-bølger udelukker infarkt. Q-bølger kan udeblive eller forsvinde. Se også R-bølgen i V1 og V2 (posterior).
- At fejlfortolke Q-bølger i grenblok og præeksitation. Brug de særlige kriterier for disse tilstande.
- At glemme tekniske fejlkilder. Højt placeret V1 eller V2, støj og baseline-drift kan efterligne Q-bølger.
Tjekliste
- Q-bølgen er den første negative afbøjning før en positiv.
- Septale q-bølger i I, aVL, V5 og V6 er normale, hvis de er smalle (under 30 ms) og små.
- Patologisk: varighed ≥30 ms og dybde ≥1 mm i I, II, aVL, aVF, V4 til V6. I V2 og V3 er varighed ≥20 ms eller QS i begge afledninger patologisk.
- Kravet er to nabo-afledninger (I og aVL, V4 til V6, II, III og aVF). aVR indgår ikke.
- Tænk på pseudoinfarkt: grenblok, præeksitation, hypertrofi, kardiomyopati, lungeemboli og elektrodefejl.
- Sammenlign altid med tidligere EKG'er.
Sammenfatning
Q-bølgen kan være en harmløs normalvariant og et vigtigt tegn på tidligere myokardieinfarkt. De kvantitative kriterier (≥30 ms og ≥1 mm i to nabo-afledninger, ≥20 ms i V2 og V3) er et nyttigt udgangspunkt, men tolkningen afhænger af kliniske data og af, om der er alternative forklaringer som grenblok, præeksitation, hypertrofi eller kardiomyopati. Næste bølge i QRS-komplekset er R-bølgen, efterfulgt af S-bølgen, og de tre bølger vurderes samlet i artiklen om QRS-komplekset.
Læs mere
- QRS-komplekset: Q-bølge, R-bølge, S-bølge, R-bølge-progression
- QRS-komplekset: EKG-egenskaber ved Q-, R-, S-bølgen og varighed
- Iskæmiske ændringer i ST-segment og T-bølge
- Den fjerde universelle definition af myokardieinfarkt
Vil du have en struktureret gennemgang med eksempler og øvelser? Se kurset EKG-bogen.