PQ-tid (PR-interval) i EKG: normalværdier, forlængelse og forkortelse

PQ-tiden, internationalt kaldet PR-intervallet, fortæller, hvor lang tid impulsen bruger på at nå fra atrierne til ventriklerne. Den måler dermed en funktion, som ellers er svær at se: forsinkelsen i AV-knuden og ledningen videre gennem His-Purkinje-systemet. En for lang PQ-tid kan være ufarlig hos en veltrænet ung person og et første tegn på alvorlig ledningssygdom hos en anden. En for kort PQ-tid kan skyldes en ekstra forbindelse mellem atrier og ventrikler med risiko for hurtige arytmier. Denne artikel gennemgår, hvordan du måler PQ-tiden, hvad der er normalt, og hvordan du tolker de to afvigelser. Den er en del af serien om det normale EKG, og overblikket findes i oversigtsartiklen om det normale EKG.

Navngivning: PQ-tid eller PR-interval

I Danmark bruges ofte betegnelsen PQ-tid, mens den engelsksprogede litteratur og de internationale retningslinjer bruger PR-interval. De er det samme. Betegnelsen PR skyldes, at intervallet slutter ved starten af QRS-komplekset, uanset om komplekset begynder med en Q-bølge eller en R-bølge. På denne side bruges PQ-tid og PR-interval som synonymer, og PR-segmentet bruges om den flade linje mellem P-bølgens slutning og QRS-kompleksets start.

Hvad PQ-tiden består af

PQ-tiden er mere end AV-knuden. Den er summen af flere delprocesser:

Hovedparten af forsinkelsen opstår i AV-knuden. Her er cellernes ledningshastighed lav, fordi de har få gap junctions og en depolarisering, der afhænger af langsomme calciumkanaler. Det er en fysiologisk fordel: forsinkelsen giver atrierne tid til at tømme sig i ventriklerne, før ventriklerne trækker sig sammen. Samtidig fungerer AV-knuden som et filter, der beskytter ventriklerne mod for hurtige atrielle impulser ved eksempelvis atrieflimren og atrieflagren.

Fordi AV-knuden er under stærk autonom kontrol, er PQ-tiden dynamisk. Øget vagal tone (hvile, søvn, veltrænede personer) forlænger den, mens sympatikus og høj puls forkorter den. PQ-tiden bliver derfor lidt kortere, når pulsen stiger, og lidt længere, når den falder.

Sådan måler du PQ-tiden

• Mål fra begyndelsen af P-bølgen til begyndelsen af QRS-komplekset, uanset om komplekset starter med Q eller R.
• Brug den afledning, hvor både P-bølgen og QRS-kompleksets start er tydeligst, ofte II. Hvis EKG-apparatet registrerer flere afledninger samtidig, bruges den tidligste P-bølgestart og den tidligste QRS-start på tværs af afledninger.
• Papirhastigheden er 25 mm/s: hver lille rude (1 mm) er 40 ms, og fem små ruder (én stor rude) er 200 ms. En PQ-tid på tre til fem små ruder er normal.
• Mål over flere slag. Ved varierende PQ-tid skal du notere forløbet (stigende, konstant, pludseligt udeblevet QRS).

Normalværdier

De seneste europæiske og amerikanske retningslinjer for bradykardi og ledningsforstyrrelser definerer førstegrads AV-blok som en PQ-tid over 200 ms. Ældre lærebøger og flere af de tidligere artikler på siden har anvendt 220 ms som øvre grænse, især hos ældre. I praksis er forskellen betydningsfuld for den enkelte patient kun, hvis resten af billedet er normalt. Fremgangsmåden bør være, at en PQ-tid mellem 200 og 220 ms vurderes i sammenhæng med alder, symptomer, medicin og EKG'ets øvrige fund, mens en PQ-tid over 220 ms næsten altid er en reel forsinkelse. Børns referenceværdier og tolkning er beskrevet i artiklen om pædiatrisk EKG-tolkning.

Forlænget PQ-tid: førstegrads AV-blok

Betegnelsen blok er misvisende, fordi alle atrieimpulser når ventriklerne. Der er tale om en forsinkelse, ikke en blokering. EKG-kriterierne er en PQ-tid over 200 ms, konstant fra slag til slag, og et QRS-kompleks efter hver P-bølge. Artiklen om førstegrads AV-blok gennemgår kriterier og håndtering mere indgående.

Hvor sidder forsinkelsen?

Det meste af tiden sidder den i AV-knuden. Hvis QRS-komplekset er smalt, er det næsten altid knudeniveau. Hvis QRS-komplekset samtidig er bredt, især med grenblok, kan forsinkelsen i stedet sidde i His-Purkinje-systemet, hvilket er mere alvorligt. Ved uafklaret placering kan elektrofysiologisk undersøgelse måle AH- og HV-intervallet. Et forlænget HV-interval er en kendt risikofaktor for progression til høj grads AV-blok.

Årsager

Hos en patient med feber, ny forlænget PQ-tid og en aortaklapprotese eller kendt klapsygdom skal endokardit overvejes, fordi PQ-forlængelse kan afspejle abscesdannelse nær ledningssystemet. Hos en patient med relevant eksposition for flåtbåren infektion kan Lyme-karditis give en hurtigt progredierende AV-blok, hvor første tegn kan være en forlænget PQ-tid. Ved akut inferiort myokardieinfarkt er PQ-forlængelse hyppigt og som regel forbigående, fordi højre kranspulsåre ofte forsyner AV-knuden.

Klinisk betydning

Isoleret førstegrads AV-blok er ofte godartet og kræver som regel ingen behandling. Alligevel bør du huske, at fundet er associeret med øget risiko for atrieflimren, pacemakerindikation og dødelighed i store befolkningsstudier, herunder Framingham-kohorten. Det betyder ikke, at alle skal udredes, men at et nyt fund hos en patient med symptomer, svimmelhed, synkope eller hjertesvigt bør udløse en vurdering af underliggende årsager og medicin.

Meget lang PQ-tid (cirka over 300 ms) kan give hæmodynamiske gener, fordi atriekontraktionen sker, mens AV-klapperne endnu er delvist lukkede eller lige efter, at den foregående ventrikelsystole er afsluttet. Patienten kan have træthed, åndenød og pulsationer i halsen. Tilstanden kaldes pseudopacemakersyndrom. Ved udtalte symptomer og klart sammenfald kan pacemakerbehandling overvejes.

Kombinationen af forlænget PQ-tid og bifascikulær blok (højre grenblok sammen med venstre anterior eller posterior hemiblok) er en risikofaktor for progression til komplet AV-blok. Se grenblok og fascikulære blokke. Hos patienter med uforklaret synkope og bifascikulær blok bør yderligere udredning, herunder elektrofysiologisk undersøgelse, overvejes.

Progression til andre ledningsforstyrrelser

Førstegrads AV-blok er første trin i spektret af AV-ledningsforstyrrelser. Andengrads AV-blok af Mobitz type 1 (Wenckebach) viser en gradvist forlænget PQ-tid, indtil en P-bølge ikke efterfølges af et QRS-kompleks. Mobitz type 2 viser konstant PQ-tid med pludseligt udeblevet QRS. Ved tredjegrads AV-blok er der ingen relation mellem P-bølger og QRS. Se Wenckebach og Mobitz, komplet AV-blok og håndtering af AV-blok.

Forkortet PQ-tid

En PQ-tid under 120 ms kaldes forkortet. Den mest vigtige årsag er præeksitation.

Præeksitation og WPW

Atrierne og ventriklerne er elektrisk isolerede fra hinanden af de fibrøse atrioventrikulære ringe. Hos nogle personer findes en ekstra, accessorisk forbindelse (atrioventrikulær bane), som kan lede impulsen direkte fra atrium til ventrikel uden den forsinkelse, der normalt opstår i AV-knuden. Ventriklerne begynder derfor at blive aktiveret for tidligt (præeksitation), hvilket giver:

• kort PQ-tid (under 120 ms),
• deltabølge: en langsom initial opstigning af QRS-komplekset, fordi impulsen spredes fra bane til ventrikel via arbejdsmyokardiet og ikke via Purkinje-systemet,
• bredt QRS-kompleks, fordi aktiveringen er en fusion af impuls fra banen og impuls fra AV-knuden,
• sekundære ST-T-forandringer (repolarisering i modsat retning af deltabølgen).

Når præeksitation ledsages af symptomatiske takyarytmier, kaldes tilstanden Wolff-Parkinson-White-syndrom (WPW). Hos patienter med præeksitation og atrieflimren kan impulserne lede hurtigt ned over banen og udløse ventrikelflimren. Derfor er AV-knudeblokerende medicin som verapamil, adenosin og digoxin kontraindiceret ved præeksiteret atrieflimren. Se præeksitation og WPW og artiklen om atrieflimren.

Deltabølgen kan efterligne patologiske Q-bølger (pseudoinfarkt) i de afledninger, hvor den peger væk fra elektroden. Det er en vigtig faldgrube, som uddybes i artiklen om Q-bølgen.

Andre årsager til kort PQ-tid

Betegnelsen Lown-Ganong-Levine-syndrom (kort PQ-tid og normalt QRS) anvendes ikke længere som egen diagnose, fordi den mekanistiske baggrund ikke er klarlagt.

Varierende PQ-tid

Når PQ-tiden varierer fra slag til slag, er forklaringen sjældent normal fysiologi. Overvej:

• Wenckebach (Mobitz 1). PQ-tiden forlænges gradvist, og ekstra slag udebliver periodisk.
• Mobitz 2. PQ-tiden er konstant, og slag udebliver pludseligt.
• Komplet AV-blok. P-bølger og QRS-komplekser er uafhængige af hinanden, så PQ-tiden skifter hele tiden.
• Skiftende atrielt fokus. Vandrende pacemaker eller multifokal atrietakykardi.
• Atrielle ekstrasystoler. Den for tidlige P-bølge har en anden PQ-tid, ofte længere, fordi AV-knuden endnu ikke er fuldt restitueret.
• Respiratorisk sinusarytmi. Mindre variation i takt med åndedrættet.

PR-segmentet

PR-segmentet er den flade strækning mellem P-bølgens slutning og QRS-kompleksets start. I almindelig praksis fungerer det som EKG'ets isoelektriske referencelinje: alle afvigelser måles i forhold til PR-segmentet. Det er normalt også det niveau, ST-segmentafvigelser måles i forhold til (alternativt TP-segmentet). Se J-punktet og ST-segmentet.

Hvis PR-segmentet ikke er isoelektrisk, kan det have to årsager:

• PR-segmentdepression ses ved akut perikarditis, hvor atriemyokardiet er betændt, og hvor den atriale repolarisering (Ta) bliver forstørret. Den ses diffust i de fleste afledninger, mest udtalt i II, V5 og V6, ofte med modsat PR-elevation i aVR. Fundet sammen med diffus konkav ST-elevation er karakteristisk for akut perikarditis.
• Fysiologisk PR-depression ved høj hjertefrekvens og under belastning, hvor Ta-bølgen bliver mere fremtrædende.

Hvis hjertefrekvensen er høj, og PR-segmentet er kort og påvirket af Ta, kan TP-segmentet være svært at bruge som alternativ baseline. Vær opmærksom på, at valget af baseline kan ændre målingen af ST-afvigelsen og dermed vurderingen af, om et kriterium er opfyldt.

Fortolkning i klinisk sammenhæng

Almindelige fejl

• At måle fra Q-bølgen i stedet for fra QRS-kompleksets start. PQ-tiden slutter, hvor det første udslag af QRS-komplekset begynder, uanset retning.
• At måle i en afledning, hvor P-bølgen er næsten usynlig. Vælg en afledning med tydelig P-bølge, ellers underestimeres PQ-tiden.
• At overse deltabølgen. Ved kort PQ-tid skal du kigge efter initial langsom opstigning i QRS-komplekset, især i V1-V4 og de inferiore afledninger.
• At bruge PR-segmentet som baseline uden at overveje perikarditis. PR-depression kan føre til falsk ST-elevation og modsat.
• At undervurdere betablokker- og kalciumantagonistbehandling. Forlænget PQ-tid er en forventet effekt og kan være en tidlig advarsel, når dosis øges, især hos ældre.
• At bruge fast tærskel uden hensyn til alder. 200 ms er en praktisk grænse hos voksne, men hos børn ligger normalværdien lavere.

Tjekliste

• Normal PQ-tid hos voksne er 120-200 ms. Ældre kilder tillader op til 220 ms.
• Forlænget PQ-tid er førstegrads AV-blok. Kontrollér medicin, elektrolytter og iskæmi.
• Kort PQ-tid skal føre til søgen efter deltabølge. Hvis der er deltabølge, er der præeksitation.
• Varierende PQ-tid tyder på højere grads AV-blok eller skiftende atrielt fokus.
• PR-segmentdepression i mange afledninger sammen med ST-elevation tyder på perikarditis.
• Mål ST-afvigelser i forhold til PR-segmentet.

Sammenfatning

PQ-tiden afspejler ledningen fra atrierne til ventriklerne, og hovedparten af forsinkelsen opstår i AV-knuden. Normal varighed er 120-200 ms hos voksne. En PQ-tid over 200 ms er førstegrads AV-blok, som oftest er godartet, men som kan være første tegn på ledningssygdom, medicinbivirkning, iskæmi, inflammation eller infektion. En PQ-tid under 120 ms kan skyldes præeksitation, hvor deltabølgen afslører en accessorisk bane, eller en lavt beliggende atriel rytme. PR-segmentet fungerer som EKG'ets baseline og kan afsløre perikarditis. Næste led i cyklussen er ventrikelaktiveringen, som beskrives i artiklerne om Q-bølgen, R-bølgen, S-bølgen og QRS-komplekset.

Læs mere

• P-bølgen i EKG
• PR-interval og PR-segment (videoforedrag)
• P-bølge, PR-interval og PR-segment: fysiologi og kriterier
• Oversigt over EKG-bølgernes afbøjninger, intervaller og varigheder
• Hjertets elektrofysiologi

Vil du øve dig i at måle og tolke PQ-tid og de øvrige EKG-intervaller? Se kurset EKG-bogen.