Peritonitis ved peritonealdialyse: diagnostik og behandling

Sammenfatning

Peritonealdialyseassocieret peritonitis er en akut infektion, som kan true den fortsatte peritonealdialyse. Mistænk tilstanden ved uklart dialysat, mavesmerter eller uforklaret systemisk inflammation hos en patient i peritonealdialyse. Diagnosen kræver mindst to af følgende: typiske symptomer eller uklart dialysat, leukocytter i dialysatet over 100 × 10^6/L efter mindst 2 timers dwell-tid med mere end 50 procent neutrofile, eller positiv dialysatdyrkning. Ved korte cyklusser under automatiseret peritonealdialyse er andelen af neutrofile vigtigere end det absolutte leukocyttal [1].

Tag prøver til celletælling, differentialtælling, Gramfarvning og dyrkning, før der gives antibiotika. Inokulér helst 5 til 10 mL dialysat direkte i både en aerob og en anaerob bloddyrkningskolbe. Behandlingen må ikke forsinkes, mens man venter på prøvesvar. Intraperitoneal antibiotikabehandling er førstevalg, når patienten ikke er septisk. Empirisk behandling skal dække både grampositive og gramnegative bakterier og tilpasses enhedens resistensforhold, sædvanligvis cefazolin eller vancomycin kombineret med ceftazidim, cefepim eller et aminoglykosid [1,2].

Vurdér det kliniske respons og leukocyttallet i dialysatet efter 48 til 72 timer. Vedvarende uklart dialysat eller leukocytter over 100 × 10^6/L efter 5 døgns adækvat behandling definerer sædvanligvis refraktær peritonitis og er indikation for kateterfjernelse. Kateteret skal også fjernes hurtigt ved svampeperitonitis. Pseudomonas behandles med to virksomme antibiotika med forskellige virkningsmekanismer i 3 uger. Mistanke om gastrointestinal perforation, iskæmi eller anden kirurgisk abdominal tilstand kræver akut billeddiagnostik, bred antibiotikabehandling inklusive anaerob dækning og kirurgisk vurdering [1].

Baggrund og epidemiologi

Peritonitis er en af de vigtigste komplikationer ved peritonealdialyse, PD. Infektionen kan føre til hospitalsindlæggelse, sepsis, tab af kateteret, permanent overgang til hæmodialyse og død. Gentagne eller langvarige episoder kan desuden skade peritonealmembranen og forringe ultrafiltration og dialysekapacitet [1,3].

International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD, anbefaler, at en PD-enhed tilstræber en samlet peritonitisrate på højst 0,40 episoder pr. patientår, og at mere end 80 procent af patienterne forbliver peritonitisfri i løbet af et år [1]. Raten varierer betydeligt mellem lande og enheder. I en italiensk langtidskohorte var raten 0,25 episoder pr. patientår, men 64 procent af episoderne krævede hospitalsindlæggelse, 19 procent kateterfjernelse, og 7 procent var associeret med død [3]. Internationale observationsdata viser tilsvarende store variationer i både incidens og behandlingsresultater [4].

Grampositive bakterier dominerer på mange enheder. Koagulasenegative stafylokokker tyder ofte på berøringskontamination, mens Staphylococcus aureus også kan stamme fra kateterets udgangssted eller tunnel. Gramnegative bakterier, især tarmbakterier og Pseudomonas aeruginosa, er generelt forbundet med dårligere resultater. Svamp udgør en mindre andel af episoderne, men medfører høj risiko for tab af kateteret, overgang til hæmodialyse og død [5,6].

Vigtige infektionsveje er:

• berøringskontamination ved til- eller frakobling
• infektion i kateterets udgangssted eller subkutane tunnel
• translokation eller perforation fra mave-tarm-kanalen
• gynækologisk infektion eller instrumentering
• hæmatogen spredning, hvilket er sjældent
• kontamination i forbindelse med kateteranlæggelse eller dialysesystem
• eksponering for kæledyr, især kontakt mellem dyr og dialyseslanger

Risikofaktorer omfatter tidligere peritonitis, mangler i aseptisk teknik, infektion i kateterets udgangssted eller tunnel, nylig antibiotikabehandling, obstipation, diarré, hypokaliæmi, underernæring og nedsat evne til selvstændigt at gennemføre dialysen. Kateterrelaterede infektioner er en særlig vigtig og behandlelig risikofaktor [7].

Klinisk billede

Typiske symptomer og fund

Uklart dialysat er det hyppigste og mest specifikke alarmsymptom. Mavesmerterne er sædvanligvis diffuse, men varierer fra let ubehag til udtalt peritonisme. Feber, kvalme, opkastning, diarré og almen påvirkning kan forekomme, men er ikke nødvendigvis til stede.

Peritonitis skal overvejes, selv om dialysatet er klart. Det gælder især tidligt i forløbet og hos patienter med mavesmerter under automatiseret peritonealdialyse, APD, når der ikke er noget dagsdialysat at inspicere. Omvendt kan uklart dialysat forekomme uden smerter, især ved lavvirulente mikroorganismer.

Målrettet anamnese bør omfatte:

• debut og udvikling af uklarhed og mavesmerter
• feber, kulderystelser, opkastning, diarré og obstipation
• brud på steril teknik, lækage eller utilsigtet frakobling
• nylig peritonitis og antibiotikabehandling
• infektion eller sekretion fra kateterets udgangssted
• nylig koloskopi, gynækologisk procedure eller abdominalkirurgi
• kontakt mellem dialyseudstyret og kæledyr
• ændret dialysefunktion, nedsat ultrafiltration eller drænageproblemer

Undersøg vitalparametre og tegn på sepsis. Palpér hele abdomen. Lokaliseret smerte, udtalt slipømhed, défense, ileus eller smerte, der står i misforhold til de objektive abdominale fund, skal vække mistanke om sekundær peritonitis, eksempelvis perforation, appendicitis, kolecystitis eller tarmiskæmi. Inspicér kateterets udgangssted, og palpér hele tunnelen. Purulent sekretion skal dyrkes.

Vurdering af behandlingsniveau

Ambulant behandling kan overvejes, hvis patienten er kredsløbsmæssigt stabil, har lette symptomer, ikke har tegn på kirurgisk abdominal tilstand og kan få intraperitoneal behandling og sikker opfølgning.

Indlæggelse er sædvanligvis indiceret ved:

• sepsis eller hæmodynamisk påvirkning
• udtalte mavesmerter eller peritonisme
• opkastning eller manglende evne til at gennemføre PD
• mistanke om kirurgisk abdominal tilstand
• samtidig tunnelinfektion
• svamp, Pseudomonas, enteriske eller polymikrobielle fund
• usikker adhærens eller utilstrækkelige muligheder for hurtig opfølgning
• manglende bedring inden for 48 til 72 timer

Udredning og diagnostik

Diagnostiske kriterier

Peritonealdialyseassocieret peritonitis diagnosticeres, når mindst to af tre kriterier er opfyldt [1]:

Uklart dialysat skal betragtes og behandles som infektiøs peritonitis, indtil det modsatte er påvist. Leukocytgrænsen afhænger af dwell-tiden. Under APD med korte cyklusser kan det absolutte leukocyttal være lavere trods infektion. En andel af neutrofile over 50 procent støtter da diagnosen, selv om leukocyttallet er højst 100 × 10^6/L [1].

Hvis der ikke er dialysat at tappe ud, indløbes ca. 1 L dialysevæske, som får lov at ligge i 2 timer før prøvetagning. Volumen skal tilpasses ved kendt lækagerisiko eller nyligt anlagt kateter.

Akut prøvetagning

Dialysatet skal analyseres for:

• leukocyttal
• differentialtælling
• Gramfarvning
• bakteriedyrkning med resistensbestemmelse

Tag desuden:

• hæmatologiske parametre
• CRP
• elektrolytter inklusive kalium
• kreatinin, karbamid, albumin og glukose
• venøs eller arteriel blodgas og laktat ved almen påvirkning
• bloddyrkning ved feber, kulderystelser, hypotension eller anden mistanke om sepsis

Dyrk sekretion fra kateterets udgangssted separat. Samme mikroorganisme i dialysat og fra udgangssted eller tunnel taler for kateterrelateret peritonitis.

Antibiotika skal gives, så snart relevante dyrkninger er taget. Forsinket behandling øger risikoen for komplikationer. Prøvetagningen skal derfor organiseres uden at skabe unødig ventetid.

Mikrobiologisk metode

Den foretrukne metode er at inokulere 5 til 10 mL frisk dialysat direkte i en aerob og en anaerob bloddyrkningskolbe. Kolberne bør nå laboratoriet inden for 6 timer. Metoden giver bedre udbytte end dyrkning på agarplade alene eller transport af et lille volumen i sterilt rør [1,8].

Hvis den primære dyrkning er negativ, og forløbet ikke bedres, bør et større volumen, eksempelvis 50 mL, centrifugeres og sedimentet dyrkes. Anmod om forlænget inkubation samt svampedyrkning og mykobakteriedyrkning. Bloddyrkningskolber og et prøvevolumen over 5 mL har i et prospektivt studie været associeret med en højere andel positive dyrkninger [8].

En PD-enhed bør have under 15 procent dyrkningsnegative episoder. En højere andel bør føre til gennemgang af prøvevolumen, inokulationsteknik, tidligere antibiotikadoser, transporttid og laboratoriets dyrkningsrutiner [1]. Dyrkningsnegative episoder har ofte et gunstigt forløb ved hurtigt klinisk respons, men atypiske mikroorganismer eller sekundær peritonitis skal overvejes ved manglende bedring [3,8].

Gramfarvning har begrænset sensitivitet, men kan give tidlig og afgørende information. Gærsvamp eller blandet grampositiv og gramnegativ flora skal straks påvirke håndteringen.

Billeddiagnostik

Computertomografi (CT) af abdomen er ikke en rutineundersøgelse ved ukompliceret PD-peritonitis. Udfør kontrastforstærket undersøgelse, når det er muligt, ved:

• lokaliseret smerte eller peritonisme
• ileus
• polymikrobiel dyrkning, især blandet enterisk flora
• anaerobe bakterier
• vedvarende sepsis eller smerter trods behandling
• mistanke om perforation, absces, iskæmi, pankreatitis eller kolecystitis

Fri luft kan forekomme hos PD-patienter uden perforation og skal tolkes sammen med det kliniske billede, luftmængden og om luften er nytilkommet. Normal billeddiagnostik udelukker ikke tidlig tarmiskæmi.

Ultralyd af katetertunnelen kan påvise væskeansamling eller infektion omkring den ydre cuff og bidrage til beslutning om kateterindgreb.

Definitioner ved tilbagevendende eller behandlingsrefraktær peritonitis

Et langsomt faldende leukocyttal kan begrunde en individualiseret vurdering efter dag 5, men det må ikke føre til, at en klart refraktær infektion behandles for længe med kateteret in situ.

flowchart TD
A["Uklart dialysat eller<br>mavesmerter hos PD-patient"] --> B["Tap dialysat før antibiotika:<br>leukocyttal, differentialtælling,<br>Gramfarvning og dyrkning"]
B --> C["Vurdér vitalparametre,<br>abdomen og katetertunnel"]
C -->|"Sepsis eller kirurgisk mistanke"| D["Indlæg patienten<br>Tag bloddyrkning, giv systemisk og<br>intraperitoneal behandling"]
C -->|"Stabil patient"| E["Start empirisk intraperitoneal<br>antibiotikabehandling"]
D --> F["Revurdér efter 48 til 72 timer<br>Klinik, leukocyttal i dialysat og dyrkning"]
E --> F
F -->|"Tydelig bedring"| G["Indsnævr efter dyrkning<br>Gennemfør organismespecifik behandling"]
F -->|"Ingen bedring"| H["Kontrollér resistens og dosis<br>Gentag dyrkning, også for svamp og mykobakterier<br>Overvej CT og kirurgisk vurdering"]
H --> I["Vedvarende uklarhed<br>eller højt leukocyttal dag 5"]
I --> J["Fjern PD-kateteret<br>og fortsæt målrettet behandling"]

Differentialdiagnoser

Tuberkuløs peritonitis kræver høj klinisk mistanke. Mikrobiologisk eller histopatologisk verifikation bør tilstræbes, og peritonealbiopsi kan have højere diagnostisk udbytte end væskedyrkning [9]. Ved mistanke om ikke-tuberkuløse mykobakterier skal der bestilles syrefast farvning og særlig dyrkning. En systematisk gennemgang fandt, at kateteret blev fjernet ved 86 procent af mykobakterielle PD-peritonitter, og at tilbagevenden til PD var sjælden [10].

Behandling

Initial antibiotikabehandling

Empirisk behandling skal dække både grampositive og gramnegative bakterier. Valget bør styres af enhedens tidligere dyrkningsfund, resistensmønstre og forekomst af methicillinresistente stafylokokker eller resistente gramnegative stave [1].

Almindelige kombinationer er:

• cefazolin plus ceftazidim
• cefazolin plus et aminoglykosid
• vancomycin plus ceftazidim
• vancomycin plus cefepim
• cefepim som monoterapi, når lokale resistensdata viser tilstrækkelig dækning

Vancomycin bør reserveres til enheder eller patienter med betydelig risiko for methicillinresistens, svær betalaktamallergi eller dyrkningsverificeret resistens. Intraperitoneal behandling giver høj lokal koncentration og er bedre dokumenteret end intravenøs behandling alene. En Cochrane-oversigt fandt færre behandlingssvigt med intraperitoneal end med intravenøs antibiotikabehandling, men evidensen byggede hovedsageligt på små og ældre studier [2].

Ved sepsis skal systemisk antibiotikabehandling gives straks i henhold til lokalt sepsisprogram. Intraperitoneal behandling kan tillægges, når det er praktisk muligt, og bughulen fortsat anvendes. En kritisk syg patient må ikke vente på, at intraperitoneal administration bliver organiseret.

Intraperitoneale doser

Doserne nedenfor gælder voksne og skal kontrolleres mod gældende lokal PD-instruks, præparatets stabilitet i den anvendte dialysevæske, eventuel resterende nyrefunktion og mikrobiologisk respons. Intermitterende dosis skal ligge i bughulen i mindst 6 timer. Ved kontinuerlig dosering tilsættes antibiotika til hvert skift [1,11].

Antibiotikas stabilitet i dialysevæske påvirkes af dialysevæskens buffer, glukoseindhold, temperatur, opbevaringstid og posemateriale. Data fra én væsketype må ikke automatisk overføres til en anden. Ceftazidim nedbrydes eksempelvis hurtigere i visse pH-neutrale flerkammerposer end i konventionel glukosebaseret væske [11,12]. Tilberedning og opbevaring skal ske i henhold til en lokalt valideret tabel udarbejdet i samarbejde med apoteket.

APD med korte natlige cyklusser kan give utilstrækkelig dwell-tid for intermitterende doserede antibiotika. Læg dosis i et langt skift, ofte dagsskiftet, eller overvej midlertidig overgang til kontinuerlig ambulant peritonealdialyse. Undgå rutinemæssigt at give antibiotika i en kort cyklus.

Understøttende behandling

Fortsæt dialysen, hvis patienten tåler det. Tilpas væskevolumen, glukosekoncentration og antal skift efter smerter, ultrafiltration og volumenstatus. Hyppige hurtige skylninger har ikke vist sig at forbedre helbredelsen og kan mindske antibiotikaeksponeringen.

Behandl smerter og kvalme. Korrigér hypokaliæmi og obstipation. Insulinbehovet kan stige ved infektion og ved brug af mere hyperton glukoseopløsning. Heparin 500 E/L kan tilsættes, så længe fibrin eller udtalt uklarhed består.

Aminoglykosider skal anvendes så kort tid som muligt. Ototoksicitet kan være irreversibel og optræde også hos dialysepatienter. Spørg aktivt til tinnitus, nedsat hørelse og balancesymptomer.

Målrettet behandling efter dyrkningssvar

Når mikroorganisme og resistensmønster er kendt, skal behandlingen indsnævres. Angivne behandlingsvarigheder regnes sædvanligvis fra behandlingsstart, forudsat adækvat klinisk respons.

Koagulasenegative stafylokokker

Behandl med intraperitonealt cefazolin eller vancomycin efter resistens i 2 uger. Prognosen er ofte god, men relaps og gentagne episoder er relativt hyppige. I et stort registermateriale blev 76 procent helbredt med antibiotika alene, men relaps forekom i 17 procent [13].

Relaps med samme mikroorganisme taler for biofilm på kateteret. Kateterskift bør da overvejes frem for gentagne langvarige antibiotikakure.

Staphylococcus aureus

Giv et virksomt intraperitonealt præparat i 3 uger. Brug cefazolin eller et andet betalaktamantibiotikum ved methicillinfølsom stamme og vancomycin ved methicillinresistens. Inspicér udgangssted og tunnel grundigt. Samtidig tunnelinfektion sænker tærsklen for kateterfjernelse.

Ved bakteriæmi skal metastatiske infektionsfoci overvejes, og systemisk behandling gives. Ekkokardiografi vurderes efter sædvanlige principper for S. aureus-bakteriæmi.

Streptokokker

Følsomme streptokokker kan behandles med cefazolin, ampicillin eller vancomycin i 2 uger. Streptokokperitonitis har sædvanligvis god prognose. I et registerstudie blev 87 procent af episoderne helbredt med antibiotika alene, uden relaps, kateterfjernelse eller død [14]. Fund af viridansstreptokokker sammen med enteriske bakterier bør dog vække mistanke om en gastrointestinal kilde.

Enterokokker

Behandl i 3 uger efter resistens: peroralt amoxicillin ved ampicillinfølsom stamme eller intraperitonealt vancomycin ved ampicillinresistent, vancomycinfølsom stamme. Peroralt amoxicillin er mindre egnet ved polymikrobiel enterokokperitonitis og anbefales ikke ved Enterococcus faecium. Cefalosporiner er uvirksomme på grund af naturlig resistens. Aminoglykosider anbefales ikke, da enterokokker er relativt uigennemtrængelige for dem. Vancomycinresistente enterokokker kræver konference med infektionsmediciner og præparatvalg ud fra resistens, eksempelvis linezolid eller daptomycin.

Enterokokker forekommer ofte i polymikrobielle infektioner. I et registermateriale var 45 procent af episoderne polymikrobielle, og disse havde betydeligt højere risiko for kateterfjernelse, permanent hæmodialyse og død [15]. Søg derfor aktivt efter intraabdominal patologi.

Corynebacterium

Behandl med et virksomt præparat i 2 uger. Betalaktamresistente arter som Corynebacterium jeikeium og C. striatum behandles med vancomycin. Gentagne episoder er blevet behandlet med intraperitonealt vancomycin i 3 uger. Arten kan danne biofilm og give relaps. Tidligt kateterskift eller kateterfjernelse bør overvejes ved gentagne episoder.

Enterobacterales og andre gramnegative bakterier

Giv et antibiotikum, som bakterien er følsom for, sædvanligvis ceftazidim, cefepim eller anden resistensstyret behandling, i mindst 3 uger. ESBL-producerende bakterier kræver ofte carbapenem. Infektionsmediciner bør inddrages ved multiresistens.

Gramnegativ peritonitis har dårligere prognose end de fleste grampositive infektioner. I et australsk registermateriale blev 59 procent af episoderne helbredt med antibiotika alene, med højere risiko for hospitalsindlæggelse, kateterfjernelse, hæmodialyse og død [6].

Pseudomonas aeruginosa

Behandl i 3 uger med to antibiotika med forskellige virkningsmekanismer og dokumenteret aktivitet, eksempelvis ceftazidim eller cefepim kombineret med ciprofloxacin eller et aminoglykosid. Undgå kombinationer, hvor begge præparater mangler sikker aktivitet ifølge resistensbestemmelsen.

Fjern kateteret ved samtidig infektion i udgangssted eller tunnel og ved utilstrækkeligt klinisk respons. Pseudomonasperitonitis er associeret med hyppigt tab af kateteret. I et multicenterstudie krævede 44 procent kateterfjernelse og 35 procent permanent hæmodialyse. To virksomme antipseudomonale antibiotika var associeret med lavere risiko for permanent overgang til hæmodialyse [5].

Polymikrobiel og enterisk peritonitis

Hvis der udelukkende vokser flere grampositive hudbakterier, og patienten bedres, kan kontamination være årsagen, og antibiotikabehandling kan være tilstrækkelig. Blandet grampositiv og gramnegativ flora, flere gramnegative arter, anaerober eller svamp taler derimod for gastrointestinal patologi.

Giv bred behandling mod grampositive, gramnegative og anaerobe bakterier, eksempelvis vancomycin plus ceftazidim eller cefepim plus metronidazol. Et lokalt anbefalet betalaktamantibiotikum med anaerob dækning kan anvendes som alternativ. Bestil CT, og kontakt kirurg tidligt.

Polymikrobiel peritonitis er associeret med betydeligt højere risiko for hospitalsindlæggelse, kateterfjernelse, permanent hæmodialyse og død. Prognosen er særlig ugunstig, når der isoleres gramnegative bakterier eller svamp [16].

Dyrkningsnegativ peritonitis

Hvis patienten bedres tydeligt inden for 72 timer, kan aminoglykosid eller anden bred gramnegativ behandling sædvanligvis seponeres, og grampositiv behandling fortsættes i i alt 2 uger. Kontrollér dog den lokale epidemiologi, og om der blev givet antibiotika før prøvetagningen.

Ved manglende bedring:

• gentag celletælling og dyrkning
• kontrollér, at antibiotikum, dosis og dwell-tid er adækvate
• dyrk for svamp og mykobakterier
• overvej centrifugering af et større dialysatvolumen
• udfør CT ved mistanke om intraabdominal kilde
• fjern kateteret ved refraktært forløb

Dyrkningsnegativ peritonitis er ikke automatisk mild. I en mindre prospektiv kohorte sås ingen sikre forskelle i helbredelse, kateterfjernelse eller død sammenlignet med dyrkningspositiv peritonitis [8].

Svamp

Fjern PD-kateteret straks, når gærsvamp eller skimmelsvamp identificeres ved mikroskopi eller dyrkning. Vent ikke på fuldstændig artsbestemmelse. Giv systemisk svampebehandling efter art og følsomhed. Ved Candida anvendes sædvanligvis et echinocandin initialt, eller fluconazol hvis stammen sandsynligvis er følsom, og patienten er stabil. Aspergillus og andre skimmelsvampe kræver infektionsmediciner.

Behandl i mindst 2 uger efter kateterfjernelsen, ofte længere afhængigt af mikroorganisme og klinisk respons. Kombinationen af kateterfjernelse og svampebehandling har bedre udfald end hvert af tiltagene alene [17].

Mykobakterier

Tuberkulose behandles med etableret kombinationsbehandling, sædvanligvis i mindst 6 måneder, i samråd med infektionsmediciner [9]. Beslutningen om kateteret individualiseres.

Hurtigtvoksende ikke-tuberkuløse mykobakterier kræver artsbestemmelse, resistensstyret behandling med flere lægemidler og sædvanligvis tidlig kateterfjernelse. Behandlingen er langvarig og bør planlægges sammen med infektionsmediciner og mikrobiolog [10].

Kateterfjernelse

Stærke indikationer er:

• refraktær peritonitis
• svampeperitonitis
• peritonitis med ikke-tuberkuløse mykobakterier
• relaps, hvor biofilm sandsynligvis persisterer
• samtidig svær tunnelinfektion
• Pseudomonas med samtidig kateterinfektion
• ukontrolleret intraabdominal infektion
• klinisk forværring trods adækvat behandling

Ved refraktær peritonitis bør antibiotikabehandlingen ikke forlænges ubegrænset i et forsøg på at bevare kateteret. Forsinkelse kan øge risikoen for peritoneal skade, sepsis og død. Evidensen fra randomiserede studier er begrænset, men kateterfjernelse er bedre underbygget end fibrinolytisk behandling ved vedvarende infektion eller relaps [2].

Efter fjernelse fortsætter målrettet antibiotikabehandling sædvanligvis i mindst 14 dage. Patienten har brug for midlertidig hæmodialyse. Et nyt PD-kateter bør som regel ikke anlægges, før infektionen er fuldstændigt svundet. Samtidig fjernelse og anlæggelse kan overvejes i udvalgte tilfælde med relaps eller gentagen infektion, når dialysatet er blevet klart, leukocyttallet er normaliseret, og svamp eller enterisk infektion ikke foreligger.

Opfølgning og prognose

Tidlig behandlingskontrol

Kontakt eller vurdér patienten inden for 48 til 72 timer. Følg:

• mavesmerter og almentilstand
• dialysatets klarhed
• leukocyttal og differentialtælling i dialysatet
• dyrkningssvar og resistens
• kateterets udgangssted og tunnel
• ultrafiltration og dialysefunktion
• lægemiddelbivirkninger og serumkoncentration af vancomycin, når det er relevant

Leukocyttallet skal sædvanligvis falde tydeligt inden for de første døgn. Et vedvarende højt leukocyttal på dag 3 er forbundet med øget risiko for behandlingssvigt og bør udløse aktiv revurdering, ikke blot fortsat uændret behandling.

Efter afsluttet behandling

Efter klinisk helbredelse bør PD-teamet gennemføre en årsagsanalyse:

• Var prøvetagningen korrekt?
• Var der berøringskontamination eller teknisk fejl?
• Var der infektion i udgangssted eller tunnel?
• Gik der obstipation, diarré eller et invasivt indgreb forud for episoden?
• Har patient eller hjælper brug for fornyet praktisk oplæring?
• Er syn, håndfunktion, kognition eller boligsituation ændret?
• Er der kæledyr i det rum, hvor dialysen gennemføres?

Koagulasenegative stafylokokker tyder ofte på mangler i tilkoblingsteknikken. S. aureus og Pseudomonas kræver særlig gennemgang af udgangssted og tunnel. Enteriske bakterier begrunder vurdering af gastrointestinale risikofaktorer.

Sekundær forebyggelse

Ved systemisk eller intraperitoneal antibiotikabehandling anbefaler ISPD samtidig svampeprofylakse for at mindske risikoen for efterfølgende svampeperitonitis [1]. Randomiserede data samlet i en Cochrane-oversigt viste en relativ risiko på 0,28 for svampeperitonitis med nystatin eller fluconazol sammenlignet med ingen profylakse, men evidensens kvalitet var lav [18]. Præparat og dosis skal følge lokal instruks under hensyn til tilgængelighed, interaktioner og lokale resistensforhold. Peroral nystatinsuspension 100 000 IE/mL er godkendt i Sverige.

Andre forebyggende tiltag er:

• struktureret repetition af aseptisk dialyseteknik
• hurtig behandling af infektion i udgangssted og tunnel
• behandling af obstipation og hypokaliæmi
• beskyttelse af dialyseudstyr mod kæledyr
• antibiotikaprofylakse før visse kolorektale og gynækologiske indgreb i henhold til lokal instruks
• regelmæssig gennemgang af enhedens infektionsrate og resistensmønstre

Ældre retningslinjer anbefalede rutinemæssig daglig lokal antibiotikabehandling ved kateterets udgangssted. ISPD's kateterretningslinje fra 2023 har nedtonet styrken af denne anbefaling, hvilket afspejler usikker evidens, ændret mikrobiologi og resistensrisiko [7]. Svensk praksis bør derfor følge den enkelte PD-enheds aktuelle program for pleje af udgangsstedet.

Prognose

Prognosen afhænger primært af mikroorganisme, infektionens kilde, tid til adækvat behandling og respons i de første døgn. Koagulasenegative stafylokokker og streptokokker har oftest en gunstigere prognose. Gramnegative bakterier, Pseudomonas, polymikrobiel infektion, enterisk peritonitis, svamp og mykobakterier indebærer højere risiko for tab af kateteret og permanent hæmodialyse [5,6,14,16,17].

Resterende nyrefunktion kan påvirke antibiotikas farmakokinetik og er i observationsdata blevet koblet til behandlingsudfald, hvilket understreger behovet for individualiseret dosering og koncentrationsbestemmelse [19]. Samlet set er evidensen for det præcise præparatvalg og den optimale behandlingsvarighed begrænset. En metaanalyse af antibiotikaregimer fandt betydelig heterogenitet og kunne ikke identificere et overlegent standardregime [20]. Hurtig diagnostik, korrekt intraperitoneal dosering, tidlig indsnævring efter dyrkning og konsekvent kateterfjernelse, når infektionen ikke responderer, er derfor de vigtigste principper for håndteringen.

Kilder

1. Li PK et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International 2022. PMID: 35264029
2. Ballinger AE et al. Treatment for peritoneal dialysis-associated peritonitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24771351
3. Nardelli L et al. Peritoneal dialysis related peritonitis: insights from a long-term analysis of an Italian center. BMC Nephrology 2024. PMID: 38734613
4. Perl J et al. Peritoneal Dialysis-Related Infection Rates and Outcomes: Results From the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. American Journal of Kidney Diseases 2020. PMID: 31932094
5. Siva B et al. Pseudomonas peritonitis in Australia: predictors, treatment, and outcomes in 191 cases. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2009. PMID: 19406972
6. Jarvis EM et al. Predictors, treatment, and outcomes of non-Pseudomonas Gram-negative peritonitis. Kidney International 2010. PMID: 20505659
7. Chow KM et al. ISPD Catheter-related Infection Recommendations: 2023 Update. Peritoneal Dialysis International 2023. PMID: 37232412
8. Chienwichai K et al. Comparison of clinical outcomes between culture-negative and positive peritonitis in patients undergoing maintenance peritoneal dialysis: a prospective cohort study. BMC Nephrology 2023. PMID: 37978358
9. Vaid U, Kane GC. Tuberculous Peritonitis. Microbiology Spectrum 2017. PMID: 28185616
10. Kadota N et al. Systematic literature review of the diagnosis, prognosis, and treatment of peritoneal dialysis-related infection caused by nontuberculous mycobacteria. BMC Nephrology 2024. PMID: 39609738
11. So SWY et al. Stability and compatibility of antibiotics in peritoneal dialysis solutions. Clinical Kidney Journal 2022. PMID: 35664278
12. Ling CW et al. Culture-directed antibiotics in peritoneal dialysis solutions: a systematic review focused on stability and compatibility. Journal of Nephrology 2023. PMID: 37548827
13. Fahim M et al. Coagulase-negative staphylococcal peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients: predictors, treatment and outcomes in 936 cases. Nephrology Dialysis Transplantation 2010. PMID: 20466663
14. O'Shea S et al. Streptococcal peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients: predictors, treatment and outcomes in 287 cases. BMC Nephrology 2009. PMID: 19631002
15. Edey M et al. Enterococcal peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients: predictors, treatment and outcomes in 116 cases. Nephrology Dialysis Transplantation 2010. PMID: 19948875
16. Barraclough K et al. Polymicrobial peritonitis in peritoneal dialysis patients in Australia: predictors, treatment, and outcomes. American Journal of Kidney Diseases 2010. PMID: 19932543
17. Miles R et al. Predictors and outcomes of fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients. Kidney International 2009. PMID: 19516241
18. Campbell D et al. Antimicrobial agents for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28390069
19. Whitty R et al. Residual Kidney Function and Peritoneal Dialysis-Associated Peritonitis Treatment Outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2017. PMID: 29114005
20. Barretti P et al. Efficacy of antibiotic therapy for peritoneal dialysis-associated peritonitis: a proportional meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2014. PMID: 25135487