Raynauds fænomen: udredning og behandling

Resumé

Raynauds fænomen er episodisk vasospasme, først og fremmest i fingre og tæer, som regel udløst af kulde eller følelsesmæssig stress. Diagnosen er klinisk og understøttes af skarpt afgrænsede farveskift med mindst to faser, først og fremmest bleghed og cyanose. Primært Raynauds fænomen debuterer oftest før 30-årsalderen, giver ikke vævsskade og har normal neglefalskapillaroskopi. Sekundært Raynauds fænomen skal mistænkes ved sen debut, hurtigt tiltagende eller asymmetriske gener, involvering af tommelfingeren, afvigende pulse, digitale sår, pitting-ar, gangræn, hævede fingre, sklerodaktyli eller andre tegn på systemisk sygdom. Systemisk sklerose er den vigtigste underliggende bindevævssygdom.

Basisudredningen bør omfatte grundig anamnese, karstatus, hud- og ledstatus, hæmatologisk status, inflammationsmarkører, ANA og neglefalskapillaroskopi. Yderligere prøvetagning og karbilleddiagnostik styres af det kliniske billede. Normale kapillærer og negativ ANA indebærer lav sandsynlighed for systemisk sklerose, mens antistoffer specifikke for systemisk sklerose, hævede fingre og sklerodermimønster ved kapillaroskopi begrunder reumatologisk vurdering og opfølgning.

Alle patienter bør beskytte hele kroppen mod kulde, holde op med at ryge og undgå vibrationsarbejde og karsammentrækkende lægemidler, når det er muligt. Ved funktionsbegrænsende symptomer er en calciumantagonist af dihydropyridintypen førstevalg, som regel amlodipin eller nifedipin med modificeret udløsning. Ved utilstrækkelig effekt kan PDE-5-hæmmere, primært sildenafil, overvejes. Intravenøs iloprost anvendes på specialafdeling ved svær refraktær sygdom, digitale sår eller truende iskæmi. Vedvarende cyanose, svære hvilesmerter, nytilkommet sår eller gangræn er akutte advarselstegn og skal ikke håndteres som ukompliceret Raynauds fænomen.

Baggrund og epidemiologi

Raynauds fænomen er et symptomkompleks forårsaget af overdreven, forbigående vasokonstriktion i den digitale cirkulation. Ved primært Raynauds fænomen findes ingen identificerbar underliggende sygdom. Sekundært Raynauds fænomen er forårsaget af eller associeret med en anden sygdom, karskade, eksponering eller lægemiddelbehandling.

I en systematisk oversigt over 33 observationelle studier var den samlede prævalens af primært Raynauds fænomen 4,85 procent og den årlige incidens 0,25 procent. Kvindeligt køn var associeret med højere forekomst, oddsratio 1,65. Familiær forekomst havde en stærk association, oddsratio 16,6, mens rygning og manuelt arbejde var svagere, men signifikante risikomarkører. Studiernes varierende definitioner og store heterogenitet begrænser præcisionen af prævalensestimatet [1].

Primært Raynauds fænomen debuterer som regel i teenageårene eller den tidlige voksenalder. Symptomerne kan være generende, men fører ikke til digitale sår, nekrose eller permanent vævstab. Sekundært Raynauds fænomen kan derimod medføre strukturel karskade og kritisk digital iskæmi. Ved systemisk sklerose får op til omkring halvdelen af patienterne på et tidspunkt digitale sår [2].

Raynauds fænomen kan gå forud for andre manifestationer af systemisk sklerose med flere år, især ved begrænset kutan systemisk sklerose. Det kan også forekomme ved blandet bindevævssygdom, systemisk lupus erythematosus, inflammatorisk myopati, Sjögrens sygdom og mere sjældent ved andre inflammatoriske reumatiske sygdomme.

Ikke-reumatologiske årsager omfatter blandt andet:

• hånd-arm-vibrationssyndrom
• aterosklerotisk, trombotisk eller embolisk karsygdom
• vaskulitis og thromboangiitis obliterans
• thoracic outlet-syndrom og anden proksimal karkompression
• kryoglobulinæmi, kuldeagglutininer, paraproteinæmi og hyperviskositet
• hypothyreose
• malignitet eller paraneoplastiske tilstande
• karpaltunnelsyndrom og anden nervekompression
• lægemiddelinduceret vasokonstriktion

Hånd-arm-vibration er en klinisk vigtig arbejdsrelateret eksponering. En systematisk oversigt fandt, at vibrationseksponerede arbejdstagere havde omkring fire til fem gange højere risiko for vaskulær eller neurologisk skade. I studier med lav risiko for bias var oddsratioen for Raynauds fænomen 6,85 [3]. Mistanke om vibrationsskade begrunder arbejdsmedicinsk vurdering og tidlig reduktion af eksponeringen.

Flere lægemiddelgrupper kan forårsage eller forværre Raynauds fænomen. Den stærkeste dokumentation findes for visse cytostatika, især bleomycin og cisplatin, samt betablokkere. Også sympatomimetika, ergotaminderivater, centralstimulerende midler, interferoner, ciclosporin og visse tyrosinkinasehæmmere er blevet associeret med symptomer eller digital iskæmi [4].

Patofysiologi

Den digitale hud indeholder mange arteriovenøse anastomoser, som regulerer varmeafgivelsen. Ved primært Raynauds fænomen er forstyrrelsen hovedsageligt funktionel med øget vasokonstriktorisk respons på kulde og sympatisk aktivering. De nutritive kapillærer er strukturelt bevarede, hvilket forklarer, hvorfor permanent vævsskade ikke bør opstå.

Ved sekundært Raynauds fænomen, først og fremmest ved systemisk sklerose, kommer strukturel mikrovaskulær sygdom til. Endoteldysfunktion, intimaproliferation, kapillærtab og obliteration af små arterier reducerer karreserven og den kollaterale cirkulation. Balancen forskydes mod vasokonstriktion gennem blandt andet endothelin-1, angiotensin II og øget adrenerg følsomhed, samtidig med at nitrogenoxid- og prostacyklinafhængig vasodilatation svækkes. Trombocytaktivering, nedsat fibrinolyse og øget blodviskositet kan bidrage yderligere [5].

Forskellen mellem rent funktionel vasospasme og vasospasme kombineret med strukturel vaskulopati styrer håndteringen. Vasodilaterende lægemidler har ofte bedre symptomatisk effekt ved primært Raynauds fænomen end ved Raynauds fænomen associeret med systemisk sklerose. Digitale sår eller gangræn viser, at tilstanden ikke længere kan betragtes som rent vasospastisk.

Klinisk billede

Typisk anfald

Et typisk anfald begynder distalt i en eller flere fingre efter kulde eller følelsesmæssig stress. Den klassiske trefasereaktion består af:

1. bleghed som følge af kraftig vasokonstriktion
2. cyanose som følge af lav perfusion og øget iltekstraktion
3. rødme som følge af reaktiv hyperæmi

Ikke alle tre faser behøver at forekomme. Internationale konsensuskriterier angiver, at mindst to farvefaser, hvor bleghed og cyanose vejer tungest, understøtter diagnosen. Kulde er den centrale udløsende faktor. Følelsesløshed og paræstesier er almindelige, men ikke nødvendige for diagnosen [6].

Anfaldet er som regel reversibelt og skarpt afgrænset. Patienten kan beskrive ømhed, brændende smerter, prikken, klodsethed eller nedsat følesans. Fotografier taget under et anfald er ofte diagnostisk værdifulde, da den objektive undersøgelse kan være normal ved konsultationen.

Fingre og tæer er hyppigst ramt, men også næsetip, ører, læber og brystvorter kan påvirkes. Tommelfingrene er ofte mindre påvirkede ved primært Raynauds fænomen. Involvering af tommelfingeren er ikke diagnostisk for sekundær sygdom, men bør øge mistanken, især ved andre atypiske træk.

Primært og sekundært Raynauds fænomen

Symmetri er ikke et absolut krav for primært Raynauds fænomen, men tydeligt ensidig eller anatomisk afgrænset sygdom taler for lokal arteriel obstruktion, karkompression eller tidligere traume [6].

Røde flag

Følgende fund begrunder hurtig udredning for sekundær årsag:

• debut efter 30- til 40-årsalderen
• hurtigt tiltagende hyppighed eller sværhedsgrad
• asymmetrisk anfald eller påvirkning af en enkelt finger
• involvering af tommelfingeren sammen med andre atypiske træk
• digitale sår, pitting-ar, nekrose eller gangræn
• vedvarende bleghed eller cyanose efter opvarmning
• hvilesmerter eller natlige iskæmiske smerter
• svage pulse, blodtryksforskel mellem armene eller mislyd
• hævede fingre, sklerodaktyli, telangiektasier eller kalcinose
• artritis, muskelsvaghed, hududslæt, mundsår, fotosensitivitet eller udtalt tørhed
• afvigende neglefalskapillaroskopi
• positiv ANA, især sammen med et antistof specifikt for systemisk sklerose

Udredning og diagnostik

Bekræft først det kliniske fænomen

Diagnosen Raynauds fænomen er klinisk. Spørg til:

• hvilke farver der optræder og i hvilken rækkefølge
• om bleghed eller cyanose faktisk forekommer
• om forandringen er skarpt afgrænset
• hvilke fingre, tæer eller andre kropsdele der påvirkes
• symmetri og involvering af tommelfingeren
• udløsning ved kulde, temperaturskift eller følelsesmæssig stress
• anfaldshyppighed, varighed, smerter og funktionspåvirkning
• om huden vender helt tilbage til normal farve
• sår, infektion, ar eller vævstab
• debutalder og ændring over tid

Fotografier taget af patienten kan skelne et typisk anfald fra diffus kuldebleghed eller permanent cyanose. Provokation med kraftig nedkøling anbefales ikke i rutinemæssig klinisk praksis, da den sjældent tilfører afgørende information og kan forårsage skade [6].

Identificer mulig sekundær årsag

Anamnesen skal omfatte symptomer på bindevævssygdom, vaskulitis, arteriel karsygdom, hypothyreose, hæmatologisk sygdom og malignitet. Spørg især til erhvervsmæssig vibrationseksponering, arbejde i kulde, brug af tobak og nikotin, tidligere kuldeskade, håndtraume og repetitiv belastning.

Foretag en fuldstændig medicingennemgang. Opstart eller dosisøgning af et potentielt karsammentrækkende lægemiddel kan give et vigtigt tidsmæssigt fingerpeg. Et medicinsk nødvendigt lægemiddel skal ikke seponeres uden risikovurdering, men alternativer med mindre perifer vasokonstriktion bør overvejes.

Objektiv undersøgelse

Undersøg begge hænder og arme systematisk:

• hudfarve, temperatur og kapillærrespons
• digitale sår, pitting-ar, fissurer, paronychier og gangræn
• negle og neglefalse
• hævede fingre, sklerodaktyli, telangiektasier og kalcinose
• radialis-, ulnaris- og øvrige relevante pulse
• blodtryk på begge arme ved mistanke om proksimal karsygdom
• Allens test som orienterende vurdering af håndens arterielle forsyning
• tegn på synovitis, myositis, hududslæt eller vaskulitis
• neurologisk status og provokationstest for karpaltunnelsyndrom
• supraklavikulære mislyde eller tegn på thoracic outlet-syndrom

Et digitalt sår skal beskrives med lokalisation, størrelse, dybde, nekrose, sekretion, omgivende erytem og mistanke om blotlagt sene eller knogle. Sår over knoerne eller ved kalcinose kan have traumatisk eller mekanisk genese og skal skelnes fra iskæmiske sår på fingerpulpa.

Laboratorieprøver

En rimelig basisudredning ved nytilkommet eller klinisk betydningsfuldt Raynauds fænomen er:

• hæmatologisk status
• CRP og SR
• kreatinin og elektrolytter
• levertal
• urinstix
• TSH
• ANA

Ved positiv ANA eller klinisk mistanke suppleres med antistoffer styret af fænotypen. Ved mistanke om systemisk sklerose er anti-centromer, anti-topoisomerase I og anti-RNA-polymerase III centrale. Ved et andet klinisk billede kan blandt andet anti-RNP, anti-SSA, anti-SSB, anti-dsDNA, myositisantistoffer, komplement og kreatinkinase være relevante.

Målrettet prøvetagning kan omfatte:

• serumproteinelektroforese og immunglobuliner ved anæmi, høj SR, neuropati eller mistanke om hyperviskositet
• kryoglobuliner og komplement ved purpura, neuropati, glomerulonefritis eller kuldeudløste systemiske symptomer
• kuldeagglutininer ved mistanke om hæmolyse eller vedvarende akrocyanose
• antifosfolipidantistoffer ved trombose, livedo eller iskæmisk vævsskade
• lipider og diabetesprøver ved risiko for aterosklerose
• infektionsudredning eller vaskulitisprøver, når anamnese og objektive fund begrunder det

Brede antistofpaneler uden klinisk problemstilling giver risiko for svært tolkelige tilfældige fund. ANA skal tolkes sammen med kapillaroskopi, objektive fund og sygdomsspecifikke antistoffer.

Neglefalskapillaroskopi

Neglefalskapillaroskopi er den vigtigste undersøgelse til at skelne et sandsynligt primært fænomen fra Raynauds fænomen inden for sklerodermispektret. Undersøgelsen kan udføres med videokapillaroskop, dermatoskop eller et egnet USB-mikroskop. Videokapillaroskopi giver de bedste muligheder for standardiseret dokumentation [7].

Patienten bør akklimatiseres ved stuetemperatur i mindst 15 til 20 minutter. Koffein, nikotin og karsammentrækkende lægemidler bør så vidt muligt undgås i timerne før undersøgelsen. Alle fingre undtagen tommelfingrene bør vurderes, da forandringerne kan være ujævnt fordelt.

Normale kapillærer er hårnålsformede og regelmæssigt orienterede. Et sklerodermimønster er karakteriseret ved kombinationer af:

• kæmpekapillærer, som regel over 50 mikrometer
• mikroblødninger
• nedsat kapillærtæthed
• avaskulære områder
• forgrenede neoangiogene kapillærer
• disorganisering af kapillærarkitekturen

Enkelte snoede eller krydsende kapillærer er uspecifikke. Fundet skal vurderes som et mønster, ikke som en isoleret afvigelse.

Risiko for systemisk sklerose

Kombinationen af Raynauds fænomen, hævede fingre, positiv ANA, antistof specifikt for systemisk sklerose og afvigende kapillaroskopi udgør VEDOSS-konceptets centrale risikomarkører. I det longitudinelle VEDOSS-studie var fravær af ANA stærkt associeret med lav risiko. Kun 10,8 procent af de ANA-negative deltagere progredierede til klassificerbar systemisk sklerose inden for fem år. Blandt patienter med både hævede fingre og antistof specifikt for systemisk sklerose progredierede 94,1 procent, men dette estimat var baseret på en lille højrisikogruppe [8].

ACR/EULAR-kriterierne for systemisk sklerose omfatter blandt andet Raynauds fænomen, fingerspidslæsioner, telangiektasier, afvigende neglefalskapillærer, interstitiel lungesygdom eller pulmonal arteriel hypertension samt sygdomsspecifikke antistoffer. Kriterierne er klassifikationskriterier og erstatter ikke klinisk diagnostik [9].

Karbilleddiagnostik

Karbilleddiagnostik er ikke nødvendig ved typisk, symmetrisk og ukompliceret primært Raynauds fænomen. Udfør duplexultralyd, CT-angiografi, MR-angiografi eller konventionel angiografi, når der foreligger:

• akut eller vedvarende iskæmi
• tydelig asymmetri
• pulsdeficit eller blodtryksforskel
• mistanke om emboli, trombose eller aterosklerose
• mistanke om thoracic outlet-syndrom
• behov for kortlægning forud for karkirurgi eller håndkirurgi

Termografi, laser-Doppler og perfusionsscintigrafi anvendes primært på specialcentre eller i forskning. Manglende standardisering begrænser deres anvendelse som selvstændige diagnostiske test [5].

flowchart TD
A["Episodiske farveskift<br>udløst af kulde eller stress"] --> B["Bekræft bleghed eller cyanose<br>og dokumentér anfaldet"]
B --> C["Vurder sår, hvilesmerter,<br>pulse og vedvarende iskæmi"]
C -->|"Akut iskæmi"| D["Akut karvurdering<br>og indlæggelse"]
C -->|"Ingen akut iskæmi"| E["Anamnese, objektiv undersøgelse, ANA<br>og kapillaroskopi"]
E --> F["Normale objektive fund, normal kapillaroskopi<br>og lav klinisk mistanke"]
F --> G["Sandsynligt primært fænomen<br>symptomstyret behandling"]
E --> H["Røde flag, positiv ANA<br>eller afvigende kapillaroskopi"]
H --> I["Målrettet laboratorieudredning<br>og reumatologisk vurdering"]
I --> J["Behandl underliggende sygdom<br>og følg risikoprofilen"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

Målet er at reducere anfaldshyppighed, smerter og funktionsnedsættelse samt at forebygge digitale sår og vævstab. Behandlingsintensiteten afgøres ikke alene af antallet af anfald. Varighed, smerter, arbejdsevne, søvn, håndfunktion og forekomst af iskæmisk skade er mindst lige så vigtige.

International evidens og adgang til specialistlægemidler kan afvige fra det svenske produktresumé, tilskud og regional praksis. Iloprost, bosentan og visse kombinationsbehandlinger skal derfor varetages af speciallæge, og aktuel godkendt indikation og eventuel ordinationsbegrænsning i Sverige skal kontrolleres.

Ikke-farmakologisk behandling

Giv individuelle råd til alle patienter:

• hold hele kroppen varm med flere lag tøj, hue og vindtæt overtøj
• brug varme handsker eller luffer før eksponering for kulde, ikke først når hænderne er blevet kolde
• brug håndvarmere ved længere ophold udendørs
• varm hænderne gradvist op under et anfald, eksempelvis i lunkent vand
• undgå hurtige temperaturskift og direkte kontakt med frostvarer
• planlæg arbejdsopgaver i kolde miljøer og reducer vibrationseksponering
• hold op med at ryge og undgå andre nikotinprodukter
• identificer følelsesmæssig stress som udløsende faktor og brug stressreducerende strategier
• beskyt huden mod revner og mikrotraumer
• behandl inficerede sår tidligt
• revurder karsammentrækkende lægemidler, når der findes et sikrere alternativ

Evidensen for kosttilskud, ginkgo biloba, akupunktur og andre alternative behandlinger er utilstrækkelig. De skal ikke erstatte etableret behandling, især ikke ved sekundært fænomen eller iskæmisk vævsskade [10].

Calciumantagonister

Calciumantagonister af dihydropyridintypen er førstevalgsbehandling, når generelle tiltag ikke er tilstrækkelige. Amlodipin og nifedipin med modificeret udløsning anvendes mest. Start med lav dosis og titrer efter en til to uger under hensyntagen til blodtryk og bivirkninger.

En Cochrane-oversigt over 38 randomiserede studier med 982 deltagere fandt, at calciumantagonister reducerede anfaldshyppigheden. Efter udelukkelse af et studie med ekstremt stor effekt var reduktionen i gennemsnit 2,93 anfald pr. uge. Sværhedsgraden blev reduceret med 0,62 cm på en tigradueret visuel analogskala. Effekten var større ved primært end ved sekundært fænomen, og højere doser syntes mere effektive, men evidensen var af lav til moderat kvalitet [11].

Almindelige bivirkninger er hovedpine, flushing, hjertebanken, ankelødem, svimmelhed og hypotension. Reducer til senest tolererede dosis og titrer langsommere, hvis der opstår bivirkninger.

Andenvalgsbehandling

Ved utilstrækkelig effekt efter cirka seks til otte uger på højeste tolererede dosis kan behandlingen skiftes eller suppleres. Kombination er rimelig, hvis calciumantagonisten har haft delvis effekt. Evidensen for de fleste alternativer er begrænset, og valget bør styres af blodtryk, komorbiditet, udløsende faktorer for anfaldene og forekomst af digitale sår.

PDE-5-hæmmere anvendes primært ved sekundært Raynauds fænomen og systemisk sklerose. I en metaanalyse af seks randomiserede studier reducerede PDE-5-hæmmere Raynaud Condition Score med 0,46 enheder, anfaldshyppigheden med 0,49 anfald pr. dag og den samlede daglige anfaldsvarighed med 14,62 minutter [12]. Sildenafil kan startes forsigtigt og titreres til 20 mg tre gange dagligt. PDE-5-hæmmere må ikke kombineres med nitrater på grund af risiko for alvorlig hypotension.

Losartan og fluoxetin kan overvejes i udvalgte tilfælde, men evidensgrundlaget er betydeligt svagere end for calciumantagonister og PDE-5-hæmmere. Fluoxetin kan være et alternativ, når følelsesmæssig stress dominerer, eller når hypotension begrænser brugen af vasodilaterende lægemidler. ACE-hæmmere anbefales ikke alene for Raynauds fænomen. En Cochrane-oversigt fandt utilstrækkelig evidens for andre vasodilatatorer ved primært fænomen og et signal om, at ACE-hæmmere kan øge anfaldshyppigheden [13].

Topikal glyceryltrinitrat kan give lokal symptomlindring, men forårsager ofte hovedpine og systemisk vasodilatation. En metaanalyse af syv placebokontrollerede studier fandt en moderat samlet effekt, men præparater, doser og effektmål varierede betydeligt [14]. Tilgængelighed og egnet formulering i Sverige skal kontrolleres. Samtidig brug af PDE-5-hæmmere er kontraindiceret.

Lægemiddeldoser

Doserne bygger på internationale studier og ekspertalgoritmer [5,15]. Det svenske produktresumé og aktuel regional anvendelse skal altid kontrolleres.

Intravenøse prostanoider

Intravenøs iloprost anbefales ved svært sekundært Raynauds fænomen, som ikke har responderet på peroral behandling, samt ved digitale sår eller truende iskæmi. EULAR anbefaler nifedipin som førstevalgsbehandling ved Raynauds fænomen associeret med systemisk sklerose, PDE-5-hæmmere ved utilstrækkelig effekt og intravenøs iloprost ved svær sygdom [15].

Iloprost gives under monitorering af blodtryk og infusionsrelaterede bivirkninger. Hovedpine, flushing, kvalme og hypotension er almindelige. Effekten kan være forbigående, og gentagne behandlingsserier kan være nødvendige. Regimerne varierer mellem centre.

Digitale sår ved systemisk sklerose

Digitale sår kræver både systemisk karbehandling og struktureret lokal sårbehandling. Aktuelle internationale retningslinjer anbefaler PDE-5-hæmmere og intravenøs iloprost til behandling af aktive iskæmiske sår. Bosentan anbefales til forebyggelse af nye sår hos patienter med recidiverende eller multiple sår [16,17].

I RAPIDS-2 reducerede bosentan antallet af nye digitale sår med 30 procent over 24 uger, fra i gennemsnit 2,7 til 1,9 pr. patient. Bosentan fremskyndede ikke helingen af det definerede indekssår og forbedrede ikke smerter eller håndfunktion [18]. Levertal skal kontrolleres regelmæssigt. Bosentan er teratogent og kræver sikker antikonception og graviditetsmonitorering.

I SEDUCE-studiet opnåede sildenafil 20 mg tre gange dagligt ikke det primære effektmål, tid til sårheling. Antallet af tilbageværende sår var dog lavere efter otte og tolv uger, hvilket understøtter en klinisk gevinst ved ulcerativ sygdom [19].

Lokal sårbehandling bør følge principperne om vævsvurdering, infektionskontrol, fugtbalance og støtte til epitelisering. Vurder behov for:

• atraumatisk forbinding og beskyttelse mod tryk
• tilstrækkelig analgesi
• forsigtig debridement, når nekrotisk væv hindrer heling
• dyrkning og antibiotika ved klinisk infektion
• billeddiagnostik ved mistanke om osteitis eller osteomyelitis
• håndkirurgisk vurdering ved absces, dyb infektion, blotlagt sene eller nekrose

Profylaktisk antibiotikabehandling uden kliniske infektionstegn anbefales ikke.

Akut kritisk digital iskæmi

Kritisk digital iskæmi er en akut tilstand. Vedvarende misfarvning, svære hvilesmerter, hurtigt progredierende sår, nekrose eller gangræn kræver omgående vurdering på hospital.

Håndteringen omfatter:

1. hold patienten og ekstremiteten varm
2. giv effektiv analgesi
3. vurder pulse og akut karstatus
4. udeluk emboli, trombose, vaskulitis, infektion og proksimal obstruktion
5. udfør hurtig karbilleddiagnostik ved mistanke om makrovaskulær sygdom
6. iværksæt potent vasodilaterende behandling, ofte intravenøs iloprost
7. overvej PDE-5-hæmmere, når der ikke er kontraindikationer
8. overvej antikoagulation ved mistanke om akut trombotisk eller embolisk komponent, ikke rutinemæssigt ved ukompliceret vasospasme
9. involver reumatolog, karspecialist og håndkirurg tidligt
10. behandl infektion og fjern nekrotisk væv, når det er indiceret

Antitrombotisk behandling er ikke generel langtidsbehandling af Raynauds fænomen. Trombocythæmmere eller antikoagulantia skal styres af en separat vaskulær indikation.

Refraktær sygdom og invasive behandlinger

Digital sympatektomi kan overvejes ved truet finger eller truet tå, svære recidiverende sår eller refraktær smertefuld iskæmi trods optimal medicinsk behandling. Evidensgrundlaget består hovedsageligt af små observationelle studier, og langtidseffekten er usikker. Indgrebet bør drøftes multidisciplinært [17].

Botulinumtoksin er rapporteret at reducere smerter og forbedre sårheling, men studierne er heterogene, og optimal dosis samt injektionsteknik er ikke fastlagt. En systematisk oversigt over 11 studier med i alt 125 patienter vurderede evidensen som utilstrækkelig [20]. Nyere ekspertanbefalinger tillader betinget anvendelse ved svære eller refraktære digitale sår på centre med erfaring, men understreger, at kontrolleret evidens mangler, og at forbigående svaghed i hånden kan opstå [17].

Autolog fedttransplantation og mikrokirurgisk revaskularisering er specialiserede muligheder med begrænset evidens. De skal ikke anvendes rutinemæssigt.

Opfølgning og prognose

Opfølgning af sandsynligt primært fænomen

Ved typisk debut i ung alder, normale objektive fund, normal kapillaroskopi og negativ ANA er prognosen god. Følg op efter opstart af lægemiddelbehandling for at vurdere:

• anfaldshyppighed og varighed
• smerter og håndfunktion
• svimmelhed, hovedpine, ødem og blodtryk
• efterlevelse af kuldebeskyttelse og rygestop
• behov for sæsontilpasset behandling

Patienten skal henvende sig igen ved nytilkomne sår, vedvarende misfarvning, udtalt asymmetri eller symptomer på bindevævssygdom. Årlig laboratorieopfølgning er ikke rutinemæssigt nødvendig hos en stabil lavrisikopatient uden nye kliniske fund.

Opfølgning ved risiko for sekundær sygdom

Patienter med positiv ANA, afvigende kapillaroskopi, hævede fingre eller antistoffer specifikke for systemisk sklerose bør følges af eller i samråd med reumatolog. Et passende interval er ofte 6 til 12 måneder, men hyppigere ved nytilkomne manifestationer.

Opfølgningen bør omfatte hud- og karstatus, nye digitale sår, blodtryk, hjerte- og lungesymptomer samt organudredning tilpasset den mistænkte sygdom. Ved fastslået systemisk sklerose skal screening for interstitiel lungesygdom, pulmonal hypertension, nyrepåvirkning og øvrige organmanifestationer følge særlige retningslinjer [16].

Normal kapillaroskopi og negativ ANA er stærkt beroligende, men udelukker ikke al fremtidig bindevævssygdom. Omvendt betyder en positiv ANA alene ikke, at patienten har eller vil udvikle systemisk sklerose. Risikovurderingen skal baseres på kombinationen af klinisk fænotype, autoantistoffer og mikrovaskulære fund.

Kilder

1. Garner R et al. Prevalence, risk factors and associations of primary Raynaud's phenomenon: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ Open 2015. PMID: 25776043
2. Herrick AL. Raynaud's phenomenon. Journal of Scleroderma and Related Disorders 2019. PMID: 35382391
3. Nilsson T et al. Hand-arm vibration and the risk of vascular and neurological diseases: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2017. PMID: 28704466
4. Khouri C et al. Drug-induced Raynaud's phenomenon: beyond beta-adrenoceptor blockers. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26949933
5. Ture HY et al. Raynaud's Phenomenon: A Current Update on Pathogenesis, Diagnostic Workup, and Treatment. Vascular Specialist International 2024. PMID: 39040029
6. Maverakis E et al. International consensus criteria for the diagnosis of Raynaud's phenomenon. Journal of Autoimmunity 2014. PMID: 24491823
7. Smith V et al. Standardisation of nailfold capillaroscopy for the assessment of patients with Raynaud's phenomenon and systemic sclerosis. Autoimmunity Reviews 2020. PMID: 31927087
8. Bellando-Randone S et al. Progression of patients with Raynaud's phenomenon to systemic sclerosis: a five-year analysis of the VEDOSS registry study. Lancet Rheumatology 2021. PMID: 38287630
9. van den Hoogen F et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an ACR/EULAR collaborative initiative. Annals of the Rheumatic Diseases 2013. PMID: 24092682
10. Belch J et al. ESVM guidelines: the diagnosis and management of Raynaud's phenomenon. VASA 2017. PMID: 28895508
11. Rirash F et al. Calcium channel blockers for primary and secondary Raynaud's phenomenon. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29237099
12. Roustit M et al. Phosphodiesterase-5 inhibitors for the treatment of secondary Raynaud's phenomenon: systematic review and meta-analysis of randomised trials. Annals of the Rheumatic Diseases 2013. PMID: 23426043
13. Su KY et al. Vasodilators for primary Raynaud's phenomenon. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33998674
14. Curtiss P et al. A systematic review and meta-analysis of the effects of topical nitrates in the treatment of primary and secondary Raynaud's phenomenon. Journal of the American Academy of Dermatology 2018. PMID: 29408338
15. Del Galdo F et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2025. PMID: 39874231
16. Denton CP et al. The 2024 British Society for Rheumatology guideline for management of systemic sclerosis. Rheumatology 2024. PMID: 39255973
17. Campochiaro C et al. Recommendations for the local management of digital ulcers in systemic sclerosis: A report from the World Scleroderma Foundation Ad hoc committee. Journal of Scleroderma and Related Disorders 2025. PMID: 40385097
18. Matucci-Cerinic M et al. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases 2011. PMID: 20805294
19. Hachulla E et al. Efficacy of sildenafil on ischaemic digital ulcer healing in systemic sclerosis: the placebo-controlled SEDUCE study. Annals of the Rheumatic Diseases 2016. PMID: 25995322
20. Żebryk P, Puszczewicz MJ. Botulinum toxin A in the treatment of Raynaud's phenomenon: a systematic review. Archives of Medical Science 2016. PMID: 27478469