Traume på akutmodtagelsen: initial håndtering

Sammenfatning

Den initiale håndtering af en svært tilskadekommen patient skal identificere og behandle umiddelbart livstruende tilstande samtidigt. Arbejd struktureret efter <C>ABCDE, hvor <C> står for katastrofal ydre blødning. Aktivér traumeteamet tidligt, fordel roller før ankomst, og gentag vurderingen efter hver intervention. Prioritér øjeblikkelig blødningskontrol, frie luftveje med beskyttelse af halshvirvelsøjlen, tilstrækkelig iltning og ventilation samt behandling af trykpneumothorax og massiv hæmothorax. Ved mistanke om større blødning skal massiv blødningsprotokol aktiveres tidligt, krystalloider begrænses, tranexamsyre gives inden for 3 timer, og patienten holdes varm. En patient in extremis med åbenlys eller stærkt mistænkt blødningskilde skal direkte til operation eller intervention og må ikke forsinkes af CT-skanning. Hos en patient, der er tilstrækkeligt stabil til transport, giver kontrastforstærket traume-CT den bedste kortlægning af skader. eFAST er hurtig og specifik, men en negativ undersøgelse udelukker ikke abdominal skade. Efter den primære vurdering følger en fuldstændig sekundær undersøgelse, målrettet diagnostik, en definitiv behandlingsplan og senere en tertiær undersøgelse for at mindske risikoen for oversete skader.

Afgrænsning og formål

Artiklen omhandler den initiale hospitalshåndtering af voksne med mistænkt alvorligt traume på akutmodtagelsen, fra forberedelse før ankomst til beslutning om operation, intervention, intensiv behandling eller fortsat observation. Fokus er på tidskritiske skader og multitraume. Detaljeret definitiv behandling af enkelte organskader, forbrændinger og traumer hos børn behandles ikke udtømmende.

Målet er ikke at stille samtlige diagnoser i traumestuen. Målet er at:

1. identificere og behandle umiddelbare dødsårsager
2. standse igangværende blødning
3. forebygge sekundær hjerne- og rygmarvsskade
4. vælge den rette diagnostiske og definitive behandlingsvej
5. undgå, at undersøgelser forsinker blødningskontrol

Organisation før patientens ankomst

Aktivering af traumeteam

Traumeteamet bør aktiveres ved fysiologisk instabilitet, anatomisk alvorlig skade, gennemført præhospital livreddende intervention eller en skademekanisme, der stærkt tyder på svær skade. Fysiologiske og anatomiske fund har generelt højere specificitet end skademekanisme alene. Skademekanisme som eneste kriterium giver betydelig overtriage, men kan være vigtig, når den kliniske information er begrænset [1].

Særligt stærke aktiveringsgrunde er:

• systolisk blodtryk under 90 mmHg
• hjertefrekvens over 120 slag i minuttet
• truet luftvej, intubation eller assisteret ventilation
• penetrerende skade på hoved, hals, truncus eller proksimale ekstremiteter
• ustabil thorax, mistænkt trykpneumothorax eller større hæmothorax
• mistænkt ustabil bækkenring
• proksimal amputation eller ukontrolleret ekstremitetsblødning
• fokal neurologi eller GCS højst 13 efter traume
• præhospital hjerte-lunge-redning
• behov for massiv transfusion
• flere skadede kropsregioner

Hos ældre er hypotension ofte et sent fund. En lavere tærskel for traumeteam er berettiget, især ved systolisk blodtryk under 100 mmHg, GCS højst 14 ved mistænkt hovedtraume, mindst to skadede kropsregioner eller fraktur af rørknogle efter trafikulykke [1].

Roller og forberedelser

En tydelig teamleder bør ikke samtidig være optaget af en teknisk krævende procedure. Mindst følgende funktioner bør være defineret:

• teamleder
• luftvejsansvarlig
• undersøgende læge
• proceduransvarlig kirurg
• sygeplejersker til adgange, lægemidler og transfusion
• dokumentationsansvarlig
• ultralydsansvarlig
• kontakt til operation, intervention, radiologi og blodbank

Før ankomst skal teamet have en kort struktureret rapport om skademekanisme, tidspunkt, fysiologi, givne behandlinger, mistænkte skader og ændringer under transporten. Klargør sug, udstyr til vanskelig luftvej, thoraxdræn, tourniquet, bækkenbælte, ultralyd, blodvarmer, massiv blødningspakke og transportvej til operation eller CT.

Traumepatienten skal eksponeres på et opvarmet underlag. Fjern vådt tøj, og anvend varme tæpper, varmluftstæppe samt opvarmede infusionsvæsker og blodprodukter. Hypotermi forringer koagulationen og skal forebygges fra begyndelsen, ikke først korrigeres, når den er blevet udtalt [2].

Primær vurdering efter <C>ABCDE

Vurdering og behandling foregår parallelt. Hvis patienten forværres, skal undersøgelsen straks begynde forfra fra <C>. En handling betragtes ikke som afsluttet, før dens effekt er verificeret.

flowchart TD
A["Patienten ankommer<br>traumeteamet modtager"] --> B["<C> Stands katastrofal<br>ydre blødning"]
B --> C["A Sikr luftvejen<br>beskyt halshvirvelsøjlen"]
C --> D["B Vurdér ventilation<br>behandl thoraxtrusler"]
D --> E["C Vurdér cirkulation<br>aktivér blødningsprotokol"]
E --> F["D GCS, pupiller<br>glukose og neurologi"]
F --> G["E Eksponér helt<br>forebyg hypotermi"]
G --> H["Umiddelbart behov for<br>blødningskontrol?"]
H -->|"Ja"| I["Direkte til operation<br>eller intervention"]
H -->|"Nej"| J["eFAST og målrettet<br>initial diagnostik"]
J --> K["Tilstrækkeligt stabil<br>til traume-CT?"]
K -->|"Ja"| L["Kontrastforstærket<br>traume-CT"]
K -->|"Nej"| M["Fortsat resuscitation<br>og øjeblikkelig handling"]
L --> N["Sekundær undersøgelse<br>og definitiv plan"]
I --> N
M --> N

<C>, katastrofal ydre blødning

Livstruende ydre blødning behandles før luftvejen. Anvend i rækkefølge:

1. direkte manuel kompression
2. trykforbinding
3. sårpakning, ved behov med hæmostatisk forbinding
4. tourniquet ved ukontrolleret ekstremitetsblødning

Tourniquet anlægges proksimalt for skaden, strammes, indtil blødningen ophører og den distale puls forsvinder, og tidspunktet dokumenteres. Den skal være synlig og blive siddende, indtil kontrolleret kirurgisk håndtering kan finde sted. Løsn den ikke rutinemæssigt i traumestuen. Kompression og tourniquet anbefales ved livstruende ekstremitetsblødning, og komplikationer er sjældne, når anvendelsen er korrekt og tiden til definitiv kontrol minimeres [2].

Ved penetrerende skade skal fastsiddende fremmedlegemer ikke fjernes på akutmodtagelsen. Stabilisering, ikke ekstraktion, mindsker risikoen for, at en tamponerende effekt ophæves.

A, luftvej med beskyttelse af halshvirvelsøjlen

Vurdér, om patienten kan tale, om stemmen er ændret, og om der foreligger stridor, gurglen, blod, opkastning, ansigtsskade, halshæmatom eller subkutant emfysem. Sug og kæbeløft udføres straks. Oropharyngeal tube kan anvendes hos en bevidstløs patient uden svælgrefleks. Nasopharyngeal tube bør undgås ved mistænkt kraniebasisfraktur eller omfattende midtansigtsskade.

Indikationer for definitiv luftvej omfatter:

• apnø eller agonal respiration
• mekanisk obstruktion
• utilstrækkelig iltning trods ilttilskud og behandlet thorakal årsag
• hypoventilation
• GCS højst 8
• hurtigt progredierende ansigts- eller halsskade
• forventet klinisk forværring eller lang transport til definitiv behandling

Endotrakeal intubation med hurtig sekvensinduktion er førstevalg, når kompetencen er til stede. Halskraven åbnes fortil, og en medhjælper udfører manuel stabilisering i neutral stilling. Undgå gentagne langvarige forsøg. Videolaryngoskopi er ofte velegnet, og en supraglottisk luftvej kan fungere som redningsmetode. Ved umulig intubation og umulig iltning kræves akut forreste luftvej, sædvanligvis kirurgisk krikotyreotomi.

Kapnografi skal anvendes til at bekræfte tubens placering og derefter kontinuerligt til at opdage dislokation eller ventilationsproblemer [3]. Intubation af en hypovolæmisk patient kan udløse hjertestop via anæstesimidler og positivt intrathorakalt tryk. Blodprodukter, vasopressor til kortvarig støtte og beredskab til thoraxindgreb skal derfor være til stede ved induktionen.

B, respiration og thorax

Inspicér respirationsarbejde, symmetri, sår og paradoksale bevægelser. Palpér trachea, ribben og subkutant emfysem. Auskultér, men lad ikke vanskeligt vurderbare eller bilaterale respirationslyde forsinke behandlingen. Pulsoksimetri, kapnografi og blodgas supplerer undersøgelsen.

Umiddelbart behandlingskrævende tilstande er:

Ved klinisk mistænkt trykpneumothorax skal behandlingen ikke afvente røntgen eller ultralyd. Fingerthorakostomi er et alternativ i et miljø med umiddelbar mulighed for thoraxdræn. Nåledekompression kan mislykkes på grund af brystvæggens tykkelse, kateterlængde eller knæk på kateteret.

Efter intubation tilstræbes normoventilation, PaCO2 omkring 4,7 til 5,3 kPa. Tidalvolumen omkring 6 ml/kg beregnet idealvægt er et rimeligt udgangspunkt [2]. Hyperventilation nedsætter den cerebrale blodgennemstrømning og skal undgås, undtagen kortvarigt ved tydelige tegn på inkarceration, mens definitiv neurokirurgisk behandling organiseres.

Giv initialt høj iltkoncentration til den kritisk tilskadekomne, og titrér derefter mod normoksi. Hypoksæmi skal undgås, især ved hovedtraume. Langvarig udtalt hyperoksi bør også undgås, når stabil iltning er opnået [2].

C, cirkulation og blødning

Vurdering af shock

Normalt blodtryk udelukker ikke alvorlig blødning. Vurdér:

• bevidsthed og uro
• hudtemperatur og perifer perfusion
• puls og pulstryk
• systolisk tryk og middelarterietryk
• shockindeks
• eFAST
• bækken og lange rørknogler
• laktat og baseoverskud
• respons på initial behandling

Shockindeks beregnes som hjertefrekvens divideret med systolisk blodtryk. Normalværdien er sædvanligvis 0,5 til 0,7. En værdi omkring 0,9 eller højere tyder på betydelig risiko for transfusionsbehov og blødningskontrollerende intervention. Et smalt pulstryk, især under 30 mmHg, er også bekymrende [2].

Blødning skal aktivt eftersøges i fem områder: ydre blødning, thorax, abdomen og retroperitoneum, bækken samt lange rørknogler. Samtidig hovedskade kan forklare bevidsthedssvækkelse, men forklarer ikke hæmoragisk shock hos voksne.

Adgange og prøvetagning

Anlæg to grove perifere venekanyler. Hvis dette ikke hurtigt lykkes, anvendes intraossøs adgang. Centralt venekateter må ikke forsinke transfusion. Arteriekanyle er værdifuld ved svær shock, men må ikke forsinke blødningskontrol.

Tag tidligt:

• blodtypebestemmelse og forligelighedsundersøgelse
• hæmatologisk status
• blodgas med laktat, baseoverskud og ioniseret calcium
• INR, APTT og fibrinogen
• elektrolytter, kreatinin og glukose
• graviditetstest, når det er relevant
• alkohol og målrettet toksikologi, når det påvirker håndteringen
• tromboelastografi eller tromboelastometri, hvis tilgængeligt

Et tidligt normalt hæmoglobin udelukker ikke akut blodtab. Følg i stedet fysiologi, laktat, baseoverskud, koagulation og dynamisk behandlingsrespons.

Massiv blødning og transfusion

Aktivér den lokale massive blødningsprotokol ved mistanke om igangværende større blødning, ikke først når laboratorieværdier eller et bestemt antal erytrocytportioner bekræfter behovet. Tidlig balanceret transfusion med erytrocytter og plasma samt tidlig tilførsel af trombocytter tilstræbes, indtil laboratorie- eller viskoelastisk styret behandling kan tage over.

PROPPR-studiet fandt ingen statistisk sikker forskel i total mortalitet mellem plasma, trombocytter og erytrocytter i forholdet 1:1:1 og 1:1:2. Strategien 1:1:1 gav dog flere patienter med opnået hæmostase og færre dødsfald af forblødning [4]. En senere Cochrane-oversigt vurderede, at ingen specifik transfusionsstrategi sikkert reducerer total mortalitet, blandt andet på grund af heterogene studier og få direkte sammenlignelige randomiserede forsøg [5]. I praksis bør den lokale massive blødningsprotokol følges med hurtig overgang fra empirisk balanceret transfusion til målstyret behandling.

Begræns krystalloider. Hvis blodprodukter endnu ikke er tilgængelige, kan små gentagne bolusdoser af balanceret krystalloid anvendes som bro. Store krystalloidvolumener bidrager til hæmodilution, hypotermi, vævsødem og koagulopati. Restriktiv resuscitation kan være fordelagtig før blødningskontrol, men evidensen er heterogen [6].

Ved blødning uden svær traumatisk hjerneskade kan et systolisk blodtryk omkring 80 til 90 mmHg accepteres, indtil hæmostase er opnået, forudsat at patienten har tegn på tilstrækkelig central perfusion. Permissiv hypotension skal ikke anvendes ved svær hovedskade, rygmarvsskade, graviditet eller anden situation, hvor organperfusionen kræver højere tryk.

Tranexamsyre

Tranexamsyre skal gives så tidligt som muligt til voksne med igangværende eller sandsynlig betydelig traumatisk blødning og senest inden for 3 timer efter skaden. CRASH-2 viste lavere total mortalitet og lavere blødningsmortalitet. Behandling inden for den første time gav størst effekt, mens behandling efter 3 timer var forbundet med øget blødningsmortalitet [7]. En Cochrane-oversigt understøtter tidlig behandling og fandt ingen sikker stigning i vaskulære okklusive hændelser [8].

Ved isoleret traumatisk hjerneskade tyder CRASH-3 på gavn primært ved let til moderat skade og behandling inden for 3 timer. Der sås ingen tydelig effekt hos patienter med meget svær skade og ringe mulighed for neurologisk overlevelse [9].

Svenske regionale protokoller kan anvende en anden formulering eller tilpasning af indikationen, men tidsgrænsen på 3 timer og vigtigheden af tidlig administration bør ikke gå tabt.

Fibrinogen, trombocytter og calcium

Følg fibrinogen tidligt og gentagne gange. Ved større blødning anbefaler den europæiske guideline behandling, hvis fibrinogen er højst 1,5 g/l, eller hvis viskoelastisk undersøgelse viser funktionel fibrinogenmangel. Initial substitution svarende til 3 til 4 g fibrinogenkoncentrat eller 15 til 20 enheder kryopræcipitat angives, efterfulgt af kontrol og fortsat målstyret behandling [2]. Kryopræcipitat anvendes ikke rutinemæssigt på alle svenske sygehuse, hvor fibrinogenkoncentrat ofte er det praktiske produkt.

Tilstræb trombocytter over 50 x 10^9/l ved større blødning og over 100 x 10^9/l ved traumatisk hjerneskade eller igangværende blødning i centralnervesystemet [2].

Mål ioniseret calcium under massiv transfusion, og hold det inden for normalområdet. Hypokalcæmi er hyppig allerede før transfusion og har i observationelle studier været associeret med mortalitet, koagulopati og større transfusionsbehov [10]. Citratholdige blodprodukter kan forværre tilstanden. Den præcise empiriske calciumdosis varierer mellem massive blødningsprotokoller og skal følge lokal instruks, blodgas og den givne mængde blodprodukter.

Definitiv blødningskontrol

Resuscitation erstatter aldrig hæmostase. En patient med åbenlys blødningskilde og shock in extremis skal straks til operation, intervention eller hybridstue [2].

Eksempler:

• positiv eFAST og behandlingsrefraktær shock: laparotomi
• penetrerende abdominal skade med shock eller peritonitis: laparotomi
• større intrathorakal blødning: thoraxkirurgisk indgreb
• ustabil bækkenring med shock: bækkenbælte, massiv blødningsprotokol og øjeblikkelig lokal algoritme for bækkenpakning, embolisering eller begge
• aktiv arteriel blødning fra parenkymatøst organ hos en tilstrækkeligt stabil patient: embolisering

Kontrastforstærket CT er central for at påvise arteriel ekstravasation og karskade. Embolisering kan være effektiv ved blødning fra milt, lever, nyre og bækken, men forsinkelse til embolisering er skadelig, og de lokale ressourcer afgør, om kirurgi er hurtigere [11].

REBOA kan i særligt trænede systemer anvendes som en kortvarig bro ved ukontrolleret blødning under diafragma. Evidensen bygger primært på observationelle studier og viser ingen sikker overlevelsesgevinst sammenlignet med håndtering uden REBOA. Komplikationer omfatter iskæmi, pseudoaneurisme, hæmatom og amputation [12]. Metoden bør derfor ikke indføres som en improviseret redningsmanøvre uden et etableret program, umiddelbar definitiv blødningskontrol og kompetence til at håndtere komplikationer.

D, neurologisk vurdering

Dokumentér før sedation, hvis muligt:

• GCS med delkomponenter
• pupilstørrelse og lysreaktion
• lateraliserende fund
• motorik og sensibilitet i samtlige ekstremiteter
• tegn på rygmarvsskade
• blodglukose

GCS skal følges over tid. Et faldende GCS, ny anisokori, hemiparese eller ekstensionsrespons er et akut forværringstegn. Udeluk samtidig hypoksi, hyperkapni, hypotension, hypoglykæmi, lægemiddeleffekt og kramper.

Ved svær traumatisk hjerneskade skal hypoksi og hypotension især undgås. Brain Trauma Foundations guideline anbefaler, at det systoliske blodtryk holdes på mindst 100 mmHg hos personer på 50 til 69 år og mindst 110 mmHg hos personer på 15 til 49 år eller over 70 år [13]. Målene er vejledende og må afvejes mod igangværende ukontrolleret blødning, men permissiv hypotension er uhensigtsmæssig ved svær hovedskade.

Tegn på inkarceration kræver øjeblikkelig neurokirurgisk kontakt, optimeret iltning og cirkulation, eleveret hovedgærde, hvis cirkulationen tillader det, kortvarig kontrolleret hyperventilation og lokal behandling af intrakraniel trykstigning. Disse tiltag må ikke forsinke akut kraniel kirurgi.

Ved akut traumatisk rygmarvsskade skal hypotension korrigeres. En aktuel guideline foreslår aktivt middelarterietryk på mindst 75 til 80 mmHg, men ingen aktiv øgning over 90 til 95 mmHg, i 3 til 7 dage. Evidensen er meget svag [14]. I traumestuen prioriteres først blødningskontrol og årsagsdiagnostik, da neurogent shock er en udelukkelsesdiagnose hos en tilskadekommen patient med hypotension.

E, eksponering og omgivelseskontrol

Afklæd patienten fuldstændigt, og undersøg også ryg, aksiller, perineum, glutealregion og hudfolder. Log roll skal udføres koordineret og kun, når den tilfører information eller muliggør nødvendig forflytning. Hos en fysiologisk ustabil patient må rutinemæssig vending ikke forsinke operation.

Mål kernetemperatur. Aktiv opvarmning fortsætter under hele forløbet. Opvarm blod og infusionsvæsker. Minimér unødig eksponering og kolde transporter.

Billeddiagnostik

eFAST

eFAST undersøger perikardiet, pleura og de abdominale standardvinduer. Den kan udføres samtidig med andre tiltag og gentages ved ændret fysiologi. Et positivt fund hos en ustabil patient kan hurtigt styre mod thoraxdræn, laparotomi eller anden intervention.

I en Cochrane-oversigt af 34 studier var den samlede sensitivitet 74 procent og specificiteten 96 procent for thorakoabdominale skader. For abdominale skader var sensitiviteten 68 procent, mens specificiteten var 95 procent [15]. En negativ eFAST udelukker derfor ikke intraabdominal blødning, retroperitoneal skade, hulorganskade eller parenkymskade uden fri væske. Randomiserede studier har ikke vist, at FAST-baserede algoritmer forbedrer mortaliteten [16].

Konventionel røntgen

Portabel røntgen af thorax kan påvise større pneumothorax, hæmothorax, fejlplaceret tube og udtalt mediastinal udvidelse, men har utilstrækkelig sensitivitet til at udelukke thoraxskade. Bækkenoversigt kan være berettiget hos en ustabil patient, når traume-CT ikke skal udføres umiddelbart, og fundet påvirker blødningsstrategien.

Hvis patienten går direkte til traume-CT, og CT-resultatet hurtigt er tilgængeligt, kan rutinemæssig røntgen af thorax og bækken ofte udelades, forudsat at ingen umiddelbar handling behøver vejledning.

Traume-CT

Kontrastforstærket CT fra hoved til bækken er den vigtigste kortlæggende undersøgelse ved mistænkt multitraume eller svært traume, når patienten ikke har behov for øjeblikkelig operation. Indikationen styrkes af:

• fysiologisk påvirkning
• bevidsthedssvækkelse
• mistænkt skade i flere kropsregioner
• højenergitraume med kliniske skadesfund
• ufuldstændig klinisk undersøgelsesmulighed
• sandsynlig thorax-, abdominal-, bækken- eller rygskade

Traume-CT skal ikke udføres udelukkende på grund af mekanisme hos en helt stabil patient, der kan undersøges klinisk, og som er uden kliniske skadesfund. En systematisk guidelineoversigt vurderer, at traume-CT skal udføres hurtigt ved svært traume, hvis patienten ikke kræver øjeblikkelig intervention. Patienter in extremis eller med systolisk blodtryk under omkring 60 mmHg har sædvanligvis behov for blødningskontrol før CT [17].

Hos mindre svært tilskadekomne patienter kan selektiv billeddiagnostik reducere stråledosis. NEXUS Chest CT-Major anvender abnorm røntgen af thorax, distraherende skade samt palpationsømhed over brystvæg, sternum, thorakal columna eller scapula. Fravær af samtlige kriterier havde en sensitivitet på 99,2 procent og en negativ prædiktiv værdi på 99,9 procent for større thoraxskade i valideringskohorten [18]. Reglen er beregnet til at identificere patienter, hvor thorax-CT kan undlades, ikke til at gøre hvert positivt kriterium til en automatisk CT-indikation.

Sekundær undersøgelse

Den sekundære undersøgelse begynder først, når umiddelbare trusler er behandlet, og den primære vurdering er gentaget. Den omfatter en struktureret undersøgelse fra top til tå samt fuldstændig anamnese.

Anamnese

Spørg til:

• allergier
• lægemidler, især antikoagulantia, trombocythæmmere, betablokkere og insulin
• tidligere sygdomme og graviditet
• seneste måltid
• hændelsesforløb og præcist skadestidspunkt
• givet væske, blod, tranexamsyre, analgetika og anæstesimidler
• stivkrampevaccination

Antikoagulationsbehandling skal identificeres straks. Ved livstruende blødning eller intrakraniel blødning skal reversering startes efter lokal protokol parallelt med diagnostikken. Det specifikke præparat, seneste dosis, nyrefunktion og tilgængelige antidoter afgør behandlingen. Svensk tilgængelighed og tilskud til reverseringsmidler kan afvige fra internationale guidelines.

Undersøgelse fra top til tå

Undersøg skalp, ansigtsskelet, øjne, ører, mundhule og hals. Palpér hele rygsøjlen og thorax. Undersøg abdomen gentagne gange, da tidlige fund kan være diskrete. Inspicér perineum og urethraåbning. Vurdér bækkenet forsigtigt én gang, da gentagen kompression kan løsne koagler og sjældent tilfører information.

Undersøg hver ekstremitet for deformitet, åbne sår, fejlstilling, kompartmentspænding, puls, kapillærrespons, motorik og sensibilitet. Dokumentér neurovaskulær status før og efter reposition eller immobilisering.

Åbne frakturer dækkes sterilt efter grov kontaminationskontrol. Giv tidlig intravenøs antibiotikaprofylakse efter lokal ortopædkirurgisk protokol, og vurdér stivkrampebeskyttelse. Internationale guidelines adskiller sig med hensyn til præparat og behandlingsvarighed, hvilket understreger behovet for lokal instruks [19].

Analgesi

Smertebehandling skal gives under, ikke efter, diagnostikken. Utilstrækkelig analgesi vanskeliggør ventilation, undersøgelse, reposition og samarbejde. Intravenøs fentanyl, morfin og ketamin er alle anvendelige hos spontant respirerende traumepatienter, uden klar generel overlegenhed for ét præparat [20]. Titrér små doser til effekt under kontinuerlig monitorering. Regionalanæstesi kan være værdifuld ved isolerede ekstremitets- eller ribbensskader, men må ikke forsinke tidskritisk behandling.

Præcise analgetikadoser påvirkes af alder, shock, tidligere opioidbrug og lokal lægemiddelinstruks. Hos en patient med hæmoragisk shock skal standarddoser ikke gives ukritisk.

Særlige patientgrupper

Ældre

Ældre kan have alvorligt shock trods tilsyneladende normale vitalparametre. Betablokade kan maskere takykardi, og hypertension kan gøre et systolisk tryk på 110 mmHg relativt hypotensivt. Spørg til antikoagulantia, skrøbelighed, kognitivt udgangsniveau og funktionsniveau. Tærsklen for traume-CT, observation og traumeteam skal være lavere [1].

Gravide

Moderens luftvej, iltning og cirkulation prioriteres, da dette også er den vigtigste behandling af fosteret. Efter halvdelen af graviditeten skal uterus aflastes fra vena cava ved venstresidig forskydning, samtidig med at rygsøjlens neutrale aksestilling bevares. Nødvendig traume-CT må ikke tilbageholdes ved mistanke om alvorlig maternel skade. Obstetriker og pædiater involveres tidligt, og rhesusprofylakse vurderes efter obstetrisk instruks.

Børn

Børn kræver vægtjusterede lægemidler, udstyr og transfusionsvolumener. Hypotension er et sent shocktegn. eFAST har lavere sensitivitet hos børn end hos voksne, og en negativ undersøgelse er særligt utilstrækkelig til at udelukke abdominal skade [15]. Evidensen for kliniske regler for halshvirvelsøjlen hos børn, især yngre end 8 år, er utilstrækkelig [21]. Pædiatrisk traumeteam og særlige børneprotokoller bør derfor anvendes.

Videre håndtering og disposition

Patienten forlader ikke traumestuen, før følgende er klart:

• hvilke umiddelbare livstruende tilstande der er behandlet
• om blødningen fortsat er i gang
• destination og ansvarligt speciale
• behov for operation, intervention eller neurokirurgi
• transfusionsplan og aktuelle koagulationsmål
• plan for luftvej og ventilation
• restriktioner for rygsøjlen
• behov for intensiv behandling
• hvilke kropsregioner der endnu ikke er tilstrækkeligt undersøgt

En ustabil patient må ikke sendes til et behandlingsniveau, der mangler umiddelbar mulighed for luftvejsstøtte, transfusion og kirurgisk eskalering.

Tertiær undersøgelse

Når patienten er stabiliseret, sædvanligvis inden for det første døgn, udføres en tertiær traumeundersøgelse. Den omfatter fornyet anamnese, fuldstændig kropsundersøgelse, neurologisk vurdering samt gennemgang af al billeddiagnostik og dokumentation. Undersøgelsen gentages, når sedationen er lettet, og patienten kan medvirke.

En metaanalyse af syv kohortestudier med 12 581 patienter viste, at tertiær undersøgelse forbedrede opdagelsen af tidligere oversete skader og reducerede andelen af skader, der forblev uopdagede [22]. Særlig opmærksomhed bør rettes mod ekstremiteter, ryg, ansigt, små pneumothoraces, ligamentære skader og abdominale skader med forsinket klinisk billede.

Kvalitetsindikatorer

Lokale traumeforløb bør regelmæssigt monitorere:

• tid fra ankomst til traumeteamets samling
• tid til tranexamsyre
• tid til første blodprodukt
• tid til operation eller embolisering
• temperatur ved ankomst og efter afsluttet initial håndtering
• andel patienter med dokumenteret primær, sekundær og tertiær undersøgelse
• uventet overflytning til højere behandlingsniveau
• oversete skader
• undertriage og overtriage
• dødsfald vurderet som potentielt forebyggelige

Afvigelser skal gennemgås tværfagligt. Fokus bør ligge på systemfejl, såsom forsinket aktivering, uklar ledelse, utilgængelige blodprodukter eller transportforsinkelse, snarere end alene på enkeltbeslutninger.

Kilder

1. Kühne et al. Criteria for trauma team activation and staffing requirements for the management of patients with suspected multiple and/or severe injuries in the resuscitation room: a systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2025. PMID: 40102273
2. Rossaint et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
3. Matthes et al. Emergency anesthesia, airway management and ventilation in major trauma. Background and key messages of the interdisciplinary S3 guidelines for major trauma patients. Unfallchirurg 2012. PMID: 22406918
4. Holcomb et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 25647203
5. Brunskill et al. Blood transfusion strategies for major bleeding in trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40271704
6. Albreiki och Voegeli. Permissive hypotensive resuscitation in adult patients with traumatic haemorrhagic shock: a systematic review. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2018. PMID: 29079917
7. Roberts et al. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technology Assessment 2013. PMID: 23477634
8. Ker et al. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25956410
9. CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019. PMID: 31623894
10. Vasudeva et al. Hypocalcemia in trauma patients: a systematic review. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2021. PMID: 33196630
11. Wagner et al. Endovascular management of haemorrhage and vascular lesions in patients with multiple and/or severe injuries: a systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2025. PMID: 39820621
12. Castellini et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in patients with major trauma and uncontrolled haemorrhagic shock: a systematic review with meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2021. PMID: 34384452
13. Carney et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery 2017. PMID: 27654000
14. Kwon et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on Hemodynamic Management. Global Spine Journal 2024. PMID: 38526923
15. Stengel et al. Point-of-care ultrasonography for diagnosing thoracoabdominal injuries in patients with blunt trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30548249
16. Stengel et al. Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26368505
17. Huber-Wagner et al. Imaging strategies for patients with multiple and/or severe injuries in the resuscitation room: a systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2025. PMID: 40172649
18. Rodriguez et al. Derivation and validation of two decision instruments for selective chest CT in blunt trauma: a multicenter prospective observational study. PLoS Medicine 2015. PMID: 26440607
19. Berner et al. Standardising the management of open extremity fractures: a scoping review of national guidelines. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2023. PMID: 35819519
20. Häske et al. Analgesia in Patients with Trauma in Emergency Medicine. Deutsches Ärzteblatt International 2017. PMID: 29229039
21. Tavender et al. Triage tools for detecting cervical spine injury in paediatric trauma patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38517085
22. Hajibandeh et al. Meta-analysis of the effect of tertiary survey on missed injury rate in trauma patients. Injury 2015. PMID: 26517956