HCM Risk-SCD

Klinisk baggrund

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) er en af de hyppigste arvelige hjertesygdomme og en væsentlig årsag til pludselig hjertedød hos unge voksne. Beslutningen om primærprofylaktisk implanterbar defibrillator (ICD) er central, men vanskelig: den årlige incidens af pludselig hjertedød ligger i gennemsnit på 0,5 til 1 procent, hvilket betyder, at de fleste patienter aldrig rammes, samtidig med at ICD-implantation indebærer reelle risici i form af uhensigtsmæssige stød, infektioner og procedurekomplikationer. Den tidligere risikostratificering byggede på en binær model med et begrænset antal risikofaktorer, hvilket resulterede i, at alt for mange patienter havnede i en gråzone, hvor beslutningen blev vilkårlig. HCM Risk-SCD blev udviklet for at erstatte denne model med et kontinuert, individualiseret sandsynlighedsestimat og blev optaget som primært risikostratificeringsværktøj i ESC's retningslinjer fra 2014. I ESC-retningslinjerne for kardiomyopatier fra 2023 fastholdes HCM Risk-SCD som anbefalet værktøj (klasse I, evidensniveau B) [1,4].

Beregning af HCM Risk-SCD

Modellen beregner den individuelle 5-årige sandsynlighed for pludselig hjertedød defineret som et sammensat effektmål af pludselig død eller relevant ICD-stød. Det prognostiske indeks beregnes som:

$$\text{PI} = 0{,}15939858 \times \text{MWT} - 0{,}00294271 \times \text{MWT}^2 + 0{,}0259082 \times \text{LAD} + 0{,}00446131 \times \text{LVOT}$${\max} + 0{,}4583082 \times \text{FH}{\text{SCD}} + 0{,}82639195 \times \text{NSVT} + 0{,}71650361 \times \text{synkope} - 0{,}01799934 \times \text{alder}

hvor MWT er den maksimale vægtykkelse i venstre ventrikel (mm), LAD er venstre atriums diameter (mm), LVOTmax er den maksimale LVOT-gradient i hvile eller ved Valsalva (mmHg), FHSCD er arvelig disposition til pludselig hjertedød (0 eller 1), NSVT er ikke-vedvarende ventrikulær takykardi ved ambulant monitorering (0 eller 1), synkope er uforklaret synkope (0 eller 1), og alder er alderen ved vurderingen (år). Den 5-årige sandsynlighed fås som:

$$P_{\text{SCD, 5 år}} = 1 - 0{,}998^{\exp(\text{PI})}$$

Udledningskohorten bestod af 3.675 konsekutive patienter med HCM fra seks europæiske centre, rekrutteret retrospektivt. I løbet af en medianopfølgning på 5,7 år (24.313 patientår) indtraf 198 hændelser (5 procent), defineret som pludselig død eller relevant ICD-stød. Af otte prædefinerede prædiktorer blev én forkastet (abnormt blodtryksrespons ved anstrengelse) på grund af manglende association på 15-procentsniveauet; de resterende syv udgør modellens variable. Den interne validering skete med bootstrapping. Kalibreringshældningen var 0,91 (95 procent KI 0,74 til 1,08), C-indekset 0,70 (95 procent KI 0,68 til 0,72) og D-statistikken 1,07 (95 procent KI 0,81 til 1,32) [1].

Fortolkning i praksis

ESC's retningslinjer definerer tre risikointervaller ud fra den beregnede 5-årsrisiko. Hvert interval svarer til en anbefalingsklasse for ICD, men beslutningen skal altid træffes i dialog med patienten efter en samlet klinisk vurdering.

En vigtig tilføjelse er, at ESC-retningslinjerne fra 2023 formelt anerkender yderligere risikomodifikatorer, som kan påvirke ICD-beslutningen uafhængigt af scoren, først og fremmest omfattende late gadolinium enhancement (LGE udgør 15 procent eller mere af venstre ventrikels masse) og nedsat ejektionsfraktion i venstre ventrikel (under 50 procent) [4].

Validering og performance

Den første eksterne validering blev publiceret af Vriesendorp m.fl. i 2015 og omfattede 706 patienter fra to tertiære henvisningscentre i Holland og Belgien. I løbet af en opfølgning på 7,7 plus minus 5,3 år indtraf 42 hændelser (5,9 procent). C-statistikken var 0,69 (95 procent KI 0,57 til 0,82), hvilket var signifikant bedre end de ældre risikofaktorbaserede modeller (C-indeks henholdsvis 0,55 og 0,60) [2].

I en brasiliansk kohorte med 187 patienter (gennemsnitsalder 41,5 år, opfølgning 8,3 år, 16 hændelser) var HCM Risk-SCD's diskriminerende evne markant dårligere. AUC var 0,58 ved både 4- og 6-procentsgrænsen, og Kaplan-Meier-analysen viste ingen signifikant forskel i hændelsesfri overlevelse mellem risikogrupperne. Ved 4-procentsgrænsen var sensitiviteten 65 procent og specificiteten 54 procent; ved 6-procentsgrænsen faldt sensitiviteten til 44 procent. Den amerikanske ACC/AHA-model præsterede lidt bedre i denne population (AUC 0,63, sensitivitet 81 procent) [3].

En kinesisk validering fra Fuwai-hospitalet omfattede 534 patienter rekrutteret fra 1992 til 2010 med en opfølgning på i gennemsnit 6,96 år og 31 SCD-hændelser. Gruppen med en beregnet risiko på 4 procent eller derover havde en signifikant højere incidens af SCD (8,68 procent mod 3,42 procent, p = 0,01), og den faktiske 5-årsrisiko (4,31 procent) stemte godt overens med den forudsagte (4,65 procent). AUC var dog kun 0,660 i hele populationen, og den optimale tærskel blev beregnet til 3,23 procent, altså lavere end ESC's 4-procentsgrænse [4].

Et stort japansk multicenterstudie (REVEAL-HCM) med 3.611 patienter viste, at ESC-modellens risikostratificering mellem intermediær og høj risiko var problematisk: den 5-årige incidens af SCD-hændelser var 2,9 procent i klasse IIa (risiko 6 procent eller derover) og 9,3 procent i klasse IIb (risiko 4 til under 6 procent), altså omvendt af det forventede. ACC/AHA-retningslinjerne stratificerede bedre mellem de tilsvarende klasser [5].

Sammenfattende præsterer HCM Risk-SCD med moderat diskrimination (C-indeks omkring 0,70) i europæiske populationer, men performance falder i ikke-kaukasiske kohorter, og sensitiviteten ved de anbefalede tærskler er ofte lav, særligt ved 6-procentsgrænsen.

Begrænsninger

Modellen er ikke valideret til patienter under 16 år, til tidligere overlevere af pludseligt hjertestop (hvor sekundær profylakse gælder uanset score) eller til infiltrative eller metaboliske fænokopier af HCM såsom amyloidose eller Fabrys sygdom. Patienter, som har gennemgået septumreduktion (septal myektomi eller alkoholablation), blev ekskluderet fra udledningskohorten, og modellens pålidelighed efter sådanne indgreb er uafklaret.

HCM Risk-SCD inddrager ikke late gadolinium enhancement ved MR-skanning af hjertet, apikalt aneurisme i venstre ventrikel, genetisk information eller ejektionsfraktion som variable, selv om disse faktorer har vist prognostisk værdi. Det er en bevidst afvejning for at holde modellen anvendelig med de data, som foreligger ved en standardudredning, men det betyder, at scoren kan undervurdere risikoen hos patienter, hvor disse faktorer er udtalte.

Det kvadratiske led for den maksimale vægtykkelse i venstre ventrikel betyder, at risikobidraget fra vægtykkelsen flader ud og med tiden aftager ved meget høje værdier, hvilket er biologisk rimeligt, men kan virke kontraintuitivt ved ekstrem hypertrofi.

At scoren er udledt retrospektivt fra tertiære henvisningscentre medfører en selektionsskævhed: kohorten repræsenterer en mere symptomgivende og sværere patientpopulation end den, man ser i almen kardiologisk praksis, hvilket kan overdrive den beregnede risiko, når modellen anvendes på bredere populationer.

Kilder

1. O'Mahony C, Jichi F, Pavlou M, m.fl. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD). Eur Heart J. 2014;35(30):2010-20. PMID: 24126876
2. Vriesendorp PA, Schinkel AF, Liebregts M, m.fl. Validation of the 2014 European Society of Cardiology guidelines risk prediction model for the primary prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(4):829-35. PMID: 25922410
3. Oliveira Antunes M, Fernandes F, Arteaga-Fernandez E, m.fl. Validation of ACC/AHA and ESC Sudden Cardiac Death Risk Guidelines in Diverse Hypertrophic Cardiomyopathy Cohort: Stratification HCM Study. Glob Heart. 2024;19(1):94. PMID: 39713197
4. Hang F, Fan C. Validation of the HCM Risk-SCD Model in a Chinese Hypertrophic Cardiomyopathy Cohort. J Clin Med. 2025;14(20):7355. PMID: 41156225
5. Amano M, Kitaoka H, Yoshikawa Y, m.fl. Validation of Guideline Recommendation on Sudden Cardiac Death Prevention in Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2025;13(6):1014-1026. PMID: 40088231