Jones-kriterier for diagnose af akut reumatisk feber

Klinisk baggrund

Akut reumatisk feber (ARF) har ingen enkeltstående test, som kan stille diagnosen. Kombinationen af et varierende klinisk billede, manifestationer som overlapper med andre inflammatoriske tilstande, og at op mod en tredjedel af patienterne ikke angiver en forudgående halsinfektion, gør den kliniske vurdering vanskelig [2]. Jones-kriterierne, oprindeligt udarbejdet i 1944 og revideret af American Heart Association (AHA) i 1956, 1965, 1984 og 1992, har længe været det internationale standardværktøj til at strukturere diagnostikken [1].

Den seneste store revision blev publiceret i 2015 og var den første siden 1992 [1]. Den blev drevet af tre problemer: den globale epidemiologi havde ændret sig, så ARF i høj grad er en sygdom i lav- og mellemindkomstlande, ekkokardiografi var blevet tilgængeligt verden over og viste sig at kunne påvise hjertepåvirkning også uden auskultatoriske fund, og kriterierne fra 1992 var for stive i deres ensartethed på tværs af populationer med meget forskellig sygdomsbyrde [3]. Revisionen stratificerer nu kriterierne efter populationsrisiko og integrerer Doppler-ekkokardiografi som et fuldgyldigt diagnostisk værktøj.

Beregning af Jones-kriterierne

Diagnostikken følger to veje afhængigt af, om det er et første sygdomstilfælde eller et recidiv:

Første ARF: To majorkriterier eller ét majorkriterium plus to minorkriterier kombineret med holdepunkter for forudgående gruppe A-streptokokinfektion (GAS).

$$\text{Diagnose ved første ARF} = \begin{cases} 2,\text{major} \ \text{eller} \ 1,\text{major} + 2,\text{minor} \end{cases} + \text{holdepunkter for GAS}$$

Recidiverende ARF hos en patient med kendt tidligere ARF eller reumatisk hjertesygdom: Samme kombination som ovenfor eller alene tre minormanifestationer. Der kræves ikke holdepunkter for GAS ad recidivvejen med tre minor, hvis sådanne holdepunkter ikke kan skaffes.

$$\text{Diagnose ved recidiverende ARF} = \begin{cases} 2,\text{major} + \text{GAS} \ 1,\text{major} + 2,\text{minor} + \text{GAS} \ 3,\text{minor (uden krav om GAS)} \end{cases}$$

Kriterierne stratificeres efter populationens risikokategori. Som lav risiko defineres populationer, hvor ARF-incidensen er $\leq 2/100,000$ skolebørn, eller hvor RHD-prævalensen er $\leq 1/1,000$ i alle aldre. Alle øvrige populationer klassificeres som moderat/høj risiko [1]. Stratificeringen påvirker tærskler og definitioner for flere manifestationer, hvilket er en central forskel fra kriterierne fra 1992.

Majorkriterier (uændrede mellem risikogrupperne bortset fra artritis):

• Carditis, klinisk og/eller subklinisk ved ekkokardiografi. Subklinisk carditis defineres som ekkokardiografisk påvist klappåvirkning uden auskultatoriske fund og regnes nu som et fuldgyldigt majorkriterium i begge risikogrupper [1, 3].
• Artritis: Ved lav risiko kræves polyartritis. Ved moderat/høj risiko er monoartritis, polyartritis eller polyartralgi tilstrækkeligt.
• Sydenhams chorea
• Erythema marginatum
• Subkutane noduli

Minorkriterier (tærsklerne varierer med risikogruppen):

• Artralgi: monoartralgi ved moderat/høj risiko, polyartralgi ved lav risiko. Kan ikke tælles med, hvis artritis allerede er anvendt som major.
• Feber: $\geq 38{,}0,^\circ\text{C}$ ved moderat/høj risiko, $\geq 38{,}5,^\circ\text{C}$ ved lav risiko.
• Forhøjet SR ($\geq 30$ ved moderat/høj risiko, $\geq 60$ ved lav risiko) og/eller CRP $\geq 3{,}0,\text{mg/dL}$.
• Forlænget PR-interval for alderen, hvis carditis ikke allerede tælles som major.

Grundlaget er AHA's ekspertkomité, som gennemførte en systematisk oversigt over publicerede studier om Doppler-ekkokardiografi ved ARF og om populationsafhængige forskelle i den kliniske præsentation [1]. Det er ikke en klassisk prædiktionsmodel udledt af en enkelt kohorte, men en konsensusbaseret klassifikation med ACC/AHA's system for anbefalingsklasse og evidensniveau.

Fortolkning i praksis

Beregneren giver en binær diagnose og ikke en risikoprocent. Pointen er, at kriterierne er struktureret sådan, at de forskellige risikogrupper optimerer mod forskellige mål: i lavrisikopopulationer prioriteres specificitet (undgå overdiagnostik), i populationer med moderat/høj risiko prioriteres sensitivitet (ikke at overse tilfælde) [3].

Ekkokardiografi anbefales til alle patienter med mistænkt eller bekræftet ARF, uanset om der er auskultatoriske fund [1, 3]. En patient med normal auskultation, men ekkokardiografisk påvist klapinsufficiens, opfylder majorkriteriet carditis.

Validering og performance

Da Jones-kriterierne er en konsensusbaseret klassifikation og ikke en statistisk model, findes der ikke traditionelle mål som c-statistik og kalibrering fra udledningen. Derimod findes der systematiske oversigter, som sammenligner kriteriernes diagnostiske nøjagtighed med forenklede algoritmer og med endepunktet reumatisk hjertesygdom (RHD).

En systematisk oversigt fra 2025 identificerede kun tre studier (fire rapporter), som opfyldte inklusionskriterierne for at vurdere den diagnostiske testnøjagtighed af forenklede algoritmer sammenlignet med de modificerede Jones-kriterier [2]. En fuldstændig udredning med samtlige laboratorieprøver og ekkokardiografi, svarende til et nationalt referencehospital, havde en AUC på 0,91 med en sensitivitet på 84 % og en specificitet på 87 %. Når de modificerede Jones-kriterier blev anvendt uden ekkokardiografi, faldt sensitiviteten til 79 % med uændret høj specificitet (100 %, AUC 0,90). Forenklede algoritmer med kun kliniske data præsterede betydeligt dårligere (AUC 0,69, sensitivitet 66 %, specificitet 68 %) [2].

Et vigtigt fund var, at 2,5 til 5 % af børn og unge voksne i højprævalensområder, som ikke opfyldte de fuldstændige modificerede Jones-kriterier, alligevel udviklede RHD under opfølgningen [2]. Det indikerer, at kriterierne, selv i deres mest komplette form, ikke opfanger alle, som senere udvikler hjerteskade, særligt i endemiske populationer.

Oversigten belyser også, at adgangen til ekkokardiografi er den enkeltvis vigtigste faktor for den diagnostiske performance. Uden ekkokardiografi overses subklinisk carditis, og sensitiviteten falder mærkbart [2].

Begrænsninger

Anvendelse på populationen: Kriterierne er udformet til en global sammenhæng, hvor epidemiologien for ARF varierer dramatisk. I lavrisikopopulationer, hvortil størstedelen af Europa og Nordamerika hører, er tærsklerne højere (strengere feberkrav, højere SR-grænser, krav om polyartritis) for at minimere antallet af falsk positive diagnoser [1, 3]. Det er rationelt ud fra et folkesundhedsperspektiv, men kan medføre, at enkelte reelle tilfælde i lavrisikopopulationer overses, særligt hvis patienten præsenterer sig atypisk, eller hvis holdepunkter for GAS er vanskelige at skaffe.

Afhængighed af ekkokardiografi: At subklinisk carditis nu tælles som majorkriterium, er en styrke, når ekkokardiografi er tilgængelig, men et problem, når den ikke er det. I ressourcesvage områder, hvor ARF er hyppigst, mangler der ofte adgang til ekkokardiografi, hvilket fører til systematisk underdiagnostik [2, 3].

Holdepunkter for GAS: Kravet om holdepunkter for en forudgående GAS-infektion kan være vanskeligt at opfylde. Svælgpodning har en betydelig falsk negativ frekvens, og antistoftitre kan være stigende uden at nå diagnostisk niveau på det aktuelle tidspunkt [2]. For recidiverende ARF har beregneren en lempelse: tre minormanifestationer kan stille diagnosen recidiv uden holdepunkter for GAS, hvilket er en vigtig forskel fra det første sygdomstilfælde.

Manifestationer må ikke tælles dobbelt: En given manifestation kan ikke tælles som både major og minor. Artritis som major udelukker artralgi som minor hos den samme patient. På samme måde udelukker carditis som major et forlænget PR-interval som minor. Det er en hyppig fejlkilde i den kliniske anvendelse.

Chorea som undtagelse: Sydenhams chorea kan være den eneste manifestation af ARF og kan debutere måneder efter den udløsende infektion, hvorved holdepunkter for GAS kan være negative. AHA's kriterier tillader i praksis, at chorea alene kan stille diagnosen, hvilket beregnerens strenge formel ikke helt opfanger.

Begrænset evidensgrundlag: Den systematiske oversigt fandt kun tre studier med brugbare data for diagnostisk testnøjagtighed [2]. Evidensgrundlaget for kriteriernes performance er dermed tyndt, og størstedelen af anbefalingerne hviler på ekspertkonsensus og indirekte evidens snarere end på prospektive valideringsstudier.

Anvendelse i en lavrisikopopulation

Danmark tilhører per definition en lavrisikopopulation for ARF med en incidens, som ligger et godt stykke under tærsklen på $\leq 2/100,000$ skolebørn. Det betyder, at de strengere tærskler for lavrisikopopulationer skal anvendes: feber $\geq 38{,}5,^\circ\text{C}$, SR $\geq 60$, polyartritis som major og polyartralgi som minor. I skandinavisk sammenhæng er ARF en sjælden diagnose, og mistanken bør først og fremmest vækkes hos børn med nyligt overstået halsinfektion og artritis eller carditis. WHO publicerede i 2024 en global retningslinje for forebyggelse og diagnostik af reumatisk feber og reumatisk hjertesygdom, som bygger på og understøtter Jones-kriterierne fra 2015 som diagnostisk ramme [4].

Kilder

1. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, m.fl. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015. PMID: 25908771
2. Providencia R, Aali G, Zhu F, m.fl. Diagnostic test accuracy of simplified algorithms for diagnosing acute rheumatic fever: a systematic review. Communications Medicine 2025. PMID: 40796655
3. Beaton A, Carapetis J. The 2015 revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever: implications for practice in low-income and middle-income countries. Heart Asia 2015. PMID: 27326214
4. World Health Organization. WHO guideline on the prevention and diagnosis of rheumatic fever and rheumatic heart disease. Geneva: WHO 2024. PMID: 39631006