Atrieflagren: mekanismer, EKG-genkendelse og håndtering

Definition og patofysiologi

Atrieflagren (atrial flutter) er en makroreentrant atriel takykardi, hvis definerende træk er organiseret atrieaktivitet på et EKG, klassisk set som savtakkede flagrebølger med en hastighed, der typisk overstiger 200 slag/minut. Reentry er den mest sandsynlige årsag til den almindelige form for atrieflagren.

Der skelnes overordnet mellem to hovedtyper: cavotricuspid isthmus (CTI)-afhængig flagren og non-CTI-afhængig (atypisk) flagren.

Typisk atrieflagren

Typisk atrieflagren er den hyppigste form for CTI-afhængig flagren. Reentry-kredsløbet er placeret i højre atrium og cirkulerer omkring den tricuspidale ring, hvor det bruger CTI som en kritisk passage ved den nedre grænse. Aktiveringen forløber nedad i højre atries frie væg, gennem CTI, og stiger opad i højre septum. Aktiveringen af venstre atrium er passiv. Kredsløbets øvre del kan være placeret foran eller bag for den øvre vena cava. Dette aktiveringsmønster kaldes mod-uret (counter-clockwise), når det betragtes fra apex. Når kredsløbet aktiveres i den modsatte retning (med-uret, clockwise), resulterer det i et andet EKG-mønster, som kaldes typisk reverseret flagren.

I det typiske kredsløb er der et område med langsom ledning i den posterolaterale til posteromediale nedre del af højre atrium. Dette område er ret konstant og udgør stedet for succesfuld ablation af typisk atrieflagren. Sammen med et centralt blokområde, som kan omfatte både en anatomisk (nedre vena cava) og en funktionel komponent, understøtter resultaterne af ablation tilstedeværelsen af et makroreentry-kredsløb.

Non-CTI-afhængig makroreentrant atrie takykardi

Termerne non-CTI-afhængig makroreentrant atrie takykardi (MRAT) og atypisk flagren bruges i flæng og beskriver flagrebølger på EKG, der ikke er suggestive for typiske kredsløb. Sand atypisk flagren er reelt en post hoc-diagnose, der stilles, når kredsløbet er kortlagt, og afhængighed af CTI er blevet udelukket. Forskellige reentry-kredsløb eksisterer hos patienter med andre typer af atrieflagren, såsom dem der opstår efter kirurgi, ablation eller i forbindelse med atrie septumdefekt. MRAT med en betydelig del af aktiveringen i beskyttede områder kan dog vise et fokalt atrie takykardi-mønster med diskrete P-bølger.

Klinisk billede og symptomer

Patienterne præsenterer sig med symptomer relateret til høj frekvens og tab af det atrielle bidrag til ventrikulær fyldning. Den øgede ventrikulære frekvens og det manglende atrielle kick kan reducere hjerteminutvolumenet betydeligt. Ud over de umiddelbare symptomer er reversibel systolisk dysfunktion og efterfølgende takykardiompati (TCM) ikke ualmindelige komplikationer til tilstanden.

Atrieflagren er tæt relateret til atrieflimmer (AF) i klinisk praksis, idet begge er associeret med lignende kliniske situationer og sameksisterer hos de samme patienter. AF kan udløse atrieflagren, og efter ablation af typisk flagren er forekomsten af AF hyppig. Atrieflagren kan også opstå hyppigt hos patienter, der behandles for AF med klasse IC-lægemidler eller amiodaron. I disse tilfælde kan flagrefrekvensen reduceres til under 200 slag/minut, hvilket faciliterer 1:1 AV-ledning. Lægemidlernes effekt på ventrikulær aktivering kan resultere i bred-QRS-takykardi.

Vurdering og klinisk undersøgelse

Den fysiske undersøgelse kan afsløre variable intensitet af første hjertelyd (S1) som følge af skiftende PR-intervaller, samt manglende konsistent relation mellem a- og v-bølger i den halsvene puls. Intermitterende store (kanon) a-bølger kan ses i den halsvene puls, når atrie- og ventrikelkontraktioner opstår samtidig. Anden hjertelyd (S2) kan spaltes normalt eller paradokst, afhængigt af den ventrikulære aktiveringsmåde. En for tidlig slag, der repræsenterer ventrikulær "capture", kan afbryde en regelmæssig hjerterytme. Når den ventrikulære frekvens overstiger den atrielle, produceres en cyklisk stigning i intensiteten af S1, efterhånden som PR-intervallet forkortes, hvilket kulminerer i en meget høj lyd ("bruit de canon"), efterfulgt af et pludseligt fald i intensiteten og fremkomst af gigantiske a-bølger.

Diagnostik

Diagnosen atrieflagren stilles primært ud fra EKG, men elektrofysiologiske undersøgelser spiller en central rolle i kortlægningen af komplekse kredsløb.

EKG

EKG viser kontinuerlig regelmæssig elektrisk aktivitet, oftest med et savtakket mønster, i modsætning til diskrete P-bølger med en isoelektrisk linje imellem.

Ved mod-uret (counter-clockwise) typisk flagren resulterer kredsløbet i regelmæssig atrieaktivering fra 250-330 slag/minut, med negative savtakkede bølger i de inferiore afledninger og positive bølger i V1. Ved med-uret (clockwise) flagren ser flagrebølgerne i de inferiore afledninger positive og brede ud, og de er ofte bimodale og negative i V1.

Den typiske atrieflagren har en stærk reproducerbar anatomisk afhængighed, hvilket resulterer i morfologisk reproducerbarhed på EKG. Dette velkendte EKG-mønster kan dog ændres markant, når den atrielle aktivering er blevet modificeret, som det ses ved hjertekirurgi involverende atrievæv, efter omfattende radiofrekvensablation eller ved fremskreden atriesygdom. Antiarytmiske lægemidler kan også ændre det typiske EKG-mønster. I disse situationer udelukker et atypisk EKG ikke et kredsløb af typisk flagren, der benytter CTI. Omvendt kan "upper-loop re-entry" efterligne et typisk flagren-EKG-mønster uden at være CTI-afhængig.

I nogle tilfælde, hvor patienten præsenterer sig med 2:1 AV-blok, er diagnosen atrieflagren ikke altid indlysende på EKG. Her kan intravenøs adenosin øge graden af AV-blok og afsløre det typiske EKG-mønster. Adenosin kan dog producere en rebound-stigning i AV-ledning til 1:1 og kan også udløse AF. Det bør derfor kun anvendes, hvis det anses for nødvendigt for diagnosen, og genoplivningsudstyr er tilgængeligt.

Elektrofysiologi

Ved CTI-afhængig flagren påvises makroreentry ved hjælp af elektroanatomisk kortlægning, hvor aktiveringen cirkulerer omkring den tricuspidale ring. Kortlægningen viser, hvor "tidlig møder sen" (rød-lilla). Ablation i CTI kan terminere flagren til sinusrytme.

Non-CTI-afhængig flagren kræver mere omfattende elektroanatomisk kortlægning end CTI-afhængig flagren. Det kan være nødvendigt med detaljeret aktiverings- og entrainment-kortlægning af takykardien for at identificere kredsløbet. Der kan eksistere multiple kredsløb, herunder dual-loop reentry (f.eks. et kredsløb omkring tricuspidalringen og et omkring et ariotomi-arr efter ASD-lukning). Flagrebølgens morfologi har lav følsomhed og specificitet for lokalisering af atypiske flagren-kredsløb, især ved strukturel hjertesygdom og tidligere ablation. Epikardiale strukturer som Bachmanns bundt, vena of Marshall og septopulmonære bundter kan fungere som kritiske ledningsveje, der muliggør, at kredsløbet "hopper over" endokardiale ablationslinjer.

Behandling og håndtering

Håndteringen af atrieflagren involverer en trinvis tilgang, der omfatter antikoagulation, frekvenskontrol og rytmekontrol, hvor kateterablation i stigende grad foretrækkes som førstelinjebehandling for langvarig rytmekontrol.

Akut håndtering

Det første skridt bør være frekvenskontrol, når den ventrikulære frekvens er høj, selvom dette kan være vanskeligt at opnå. Hvis patienten er hæmodynamisk ustabil, er synkroniseret kardioversion indiceret. Lav-energi elektrisk kardioversion er almindeligt anvendt ved hæmodynamisk kompromis eller efter fejlslagne farmakologiske forsøg, men kan også være førstevalg på grund af dens høje effektivitet. Elektrisk kardioversion for atrieflagren er mere effektiv og kræver mindre energi sammenlignet med AF.

Ved hæmodynamisk stabile patienter kan elektrisk kardioversion foretrækkes, alternativt kan intravenøs ibutilide eller oral dofetilide afprøves. Disse bør administreres på hospital med omhyggelig overvågning for potentiel risiko for ventrikulær proarytmi, en risiko der øges ved nedsat venstre ventrikulær funktion.

Frekvenskontrol kan opnås med orale eller intravenøse betablokkere eller non-dihydropyridin calciumkanalblokkere (verapamil eller diltiazem). Kombinationen af AV-node-blokkerende lægemidler (digoxin, betablokkere og calciumkanalblokkere) kan fejle, hvilket gør kardioversion til sinusrytme nødvendig. Intravenøs amiodaron kan være nyttig til akut frekvenskontrol, specielt hos patienter med hjertesvigt eller kritisk sygdom, hvor det kan hjælpe med at kontrollere den ventrikulære frekvens, selvom det akut måske ikke er meget effektivt til at genetablere sinusrytme.

Hos patienter med implanterede tokammerenheder kan højfrekvent atriel overdrive-pacing forsøges, forudsat at passende ekspertise er tilgængelig. Når atrielle elektroder er på plads, kan højfrekvent stimulation bruges til at konvertere flagren, nogle gange via AF. Hvis pacing udløser AF, kan det tillade bedre kontrol af den ventrikulære frekvens end flagren. Atriel stimulation kan også udføres perkutant med endokardielektroder eller fra øsophagus; dette gøres dog for det meste i pædiatrien. Forbehandling med procainamid kan lette konvertering af atrieflagren ved atriel pacing.

Lægemidler og kontraindikationer

Klasse IC antiarytmiske lægemidler (propafenon, flecainid) bør ikke anvendes hos patienter med atrieflagren i fravær af AV-blokkerende midler, på grund af risikoen for at nedsætte den atrielle frekvens, hvilket kan resultere i 1:1 AV-ledning med samtidig dybgående ledningshæmning i ventriklen. Klasse IA og IC lægemidler har generelt lille eller ingen effekt på at afbryde atrieflagren.

Intravenøs verapamil og diltiazem er kontraindiceret ved tilstedeværelse af hypotension eller hjertesvigt med nedsat ejektionsfraktion (HFrEF). Intravenøse betablokkere er kontraindiceret ved dekompenseret hjertesvigt. Intravenøs ibutilide samt intravenøs og oral dofetilide er kontraindiceret hos patienter med forlænget QTc-interval. Intravenøs amiodaron forlænger QTc, men torsades de pointes er sjælden.

Langsigtet håndtering og kateterablation

Kateterablation repræsenterer nu hjørnestenen i håndteringen af patienter med atrieflagren og kan overvejes efter en første episode eller ved tilbagevendende eller persistierende episoder. Det er særligt indiceret hos patienter, der udvikler takykardiompati.

Ved CTI-afhængig flagren udføres ablation på tværs af CTI fra annulus til eustachian ridge ved den forreste margin af nedre vena cava. Endpunktet er demonstration af bidirektionel ledningsblok tværs over denne linje. Den akutte succesrate er over 97%, og recidivraten er nu cirka 5% til 10%. Risikoen for alvorlige bivirkninger er under 1%.

Ved atypisk eller non-CTI-afhængig flagren er succesraten mere variabel og afhænger af den underliggende hjertesygdom. Ved simple former for arr-relateret flagren (f.eks. efter ASD-reparation eller mitralklapreparation) kan succesraten nærme sig 90%. Behovet for multiple procedurer er dog hyppigere end ved CTI-afhængig flagren (>20% til 30%), og den sene incidens af AF er høj (>30% efter 2 år). Hos patienter med mere avancerede former af medfødte hjertesygdomme (som Fontan eller Mustard/Senning) er akutte succesrater lavere, behovet for multiple procedurer er højere, og langsigtede recidiver er almindelige. En almindelig form for atypisk flagren i æraen med AF-ablation skyldes kredsløb, der opstår efter AF-ablationsprocedurer, hvilket kan forekomme i op til 20% af patienterne.

For patienter, hvor kateterablation er kontraindiceret eller ikke gennemførlig, kan antiarytmiske midler som sotalol, dofetilide eller amiodaron overvejes for at opretholde sinusrytme. Hvis lægemiddelterapi er mislykket eller dårligt tolereret, og den ventrikulære responsrate forbliver høj, kan pacing (sædvanligvis biventrikulær eller His-bundle pacing) efterfulgt af AV-node-ablation overvejes.

Antikoagulation

På grund af den hyppige sameksistens af AF og atrieflagren følger antikoagulant håndtering af patienter med atrieflagren generelt de samme anbefalinger som for AF, både ved reversion og under kronisk håndtering. Beslutninger bør dikteres af CHA2DS2-VASc-scoren frem for tilsyneladende rytmekontrol. Antikoagulation er afgørende, før man overvejer konvertering til sinusrytme, medmindre elektrisk kardioversion er begrundet ved hæmodynamisk ustabilitet eller alvorlige symptomer. Postablation antikoagulation er et emne under debat og afhænger af sandsynligheden for at udvikle AF.

Anbefalinger i henhold til retningslinjer

Nedenstående tabel opsummerer anbefalinger for håndtering af atrieflagren i henhold til gældende retningslinjer.

Prognose og opfølgning

Selvom kateterablation har en høj succesrate og lav recidivrate for CTI-afhængig flagren, udvikler op til halvdelen af patienterne, der gennemgår CTI-ablation, efterfølgende atriearytmier, hvor AF er den hyppigste. Profylaktisk CTI-ablation hos patienter med AF kan muligvis ikke være gavnlig, men nyere studier har antydet, at behandling af atrieflagren med pulmonal vene isolation (PVI) som førstelinjebehandling kan forhindre tilbagevendende atrieflagren og reducere risikoen for nydebuteret AF.

For patienter med non-CTI-afhængig flagren er prognosen mere variabel og afhænger af den underliggende strukturelle hjertesygdom. Selv når kontrol kan opnås, er langtidsoverlevelse fri for AF høj, men behovet for multiple procedurer er udbredt, specielt hos patienter med fremskreden atrie-remodellering eller kompleks medfødt hjertesygdom. Langtidsopfølgning bør inkludere klinisk monitorering og arrytmi-overvågning for at vurdere behovet for fortsat antikoagulation, især med henblik på risikoen for udvikling af AF.